Abstract Expertenstandard Dekubitusprophylaxe 2010

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1 Abstract Expertenstandard Dekubitusprophylaxe 2010 Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe/ Pflegedienstleiter, ausgebildeter Journalist (DJV), Fachbuchautor, Leiter der Akademie für Wundversorgung Mitglied der Expertengruppen Dekubitusprophylaxe und Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Der erste Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist inzwischen mehr als 10 Jahre alt auch wenn man den Expertenstandard kritisch sieht, eines hat er die letzten 10 Jahre bewirkt: Das Thema Dekubitusprävention ist noch nie so intensiv in den Einrichtungen bearbeitet worden und hat an vielen Stellen tatsächlich erhebliche Verbesserungen bewirkt. Manchmal ist allerdings das Ergebnis aller Arbeit neue Formulare hilft das den Betroffenen? Praktiker sehen die Standards deshalb mitunter als zusätzliche Hürde, dabei sollen sie nur das darstellen, was wissenschaftlich als gesichert gilt. Grund genug, den 10 Jahre alten Standard zu überarbeiten, denn eigentlich sollten wissenschaftliche Ergebnisse nicht älter als 5 Jahre werden, um aktualisiert zu werden. Die neue Expertengruppe besteht aus 5 alten Mitgliedern, die also schon den alten Standard entwickelt hatten und 9 neuen Mitgliedern. Die Anzahl der wissenschaftlich qualifizierten Mitglieder hat freilich zugenommen. Die Leitung der Arbeitsgruppe übernahm Professor Dr. Theo Dassen vom Institut für Pflegewissenschaft der Charitè in Berlin. Von Herbst 2009 bis Herbst 2010 arbeitete die Gruppe alle neuen Studien und Leitlinien durch. Und es hat sich tatsächlich einiges verändert, so dass die neue Dekubitusprävention anders gestaltet werden sollte, vor allem mit weniger Formularen. Im Internet stand der Entwurf des Standards im Sommer 2010 zur Fachdiskussion, so dass jeder seine Meinung und Erfahrung dazu abgeben konnte. Weniger ist mehr?! Im Vergleich zwischen dem alten und dem neuen Standard fällt auf, dass der neue Standard nur noch 6 Aussagen statt bisher 7 Aussagen hat. Weggefallen ist die bisherige 4. Aussage: Weitere geeignete Interventionen zur Gewebserhaltung. Konkret gemeint waren damit Hautpflege und Ernährung. Wegfallen musste diese Aussage, da bereits im alten Standard hierzu ausgeführt wurde, dass nicht nachgewiesen werden kann, dass eine bestimmte Ernährung oder eine bestimmte Hautpflege einen Dekubitus verhindern können. Trotzdem sind sowohl Ernährung als auch Hautpflege wichtig bei Menschen, die Einschränkungen der Ernährung oder des Hauzustandes aufweisen. Achtung: Mangelernährung ist zwar ein Risikofaktor, dann ist eine Substitution notwendig, aber eine bestimmte Ernährung kann eine druckassoziierte Wunde nicht verhindern.

2 Dekubitus richtig erkennen Seit einigen Jahren liegen uns Ergebnisse vor, dass in Europa nicht alles, was nach einem Dekubitus aussieht, auch ein Dekubitus ist. Vielmehr handelt es sich wesentlich häufiger um Mazerationen, also Schädigungen der Epidermis und mitunter der Dermis, die durch Feuchtigkeit und Reibung entstehen zum Beispiel durch Herunterrutschen im Bett. Es ist nicht immer einfach, in der Praxis ein Druckgeschwür von einer Mazeration oder Intertrigo zu unterscheiden. Im Wesentlichen kann man ein Druckgeschwür von einer Mazeration an drei Kriterien unterscheiden: a) Lokalisation: Während das Druckgeschwür an einem darunterliegenden Knochen entsteht, nämlich am Kreuzbein, entsteht die Mazeration häufig in einer Hautfalte (zum Beispiel am Steißbein). a) Wundumgebung: Ein Dekubitus ist scharf abgegrenzt, während bei einer Mazeration auch die Wundumgebung durch die Feuchtigkeit mit geschädigt ist, also diffuse Ausbreitung besitzt. c) Wundgrund: Bei einem Dekubitus ist der Wundgrund schlecht durchblutet, mitunter sogar nekrotisch und eher tief. Bei einer Mazeration ist dagegen die Durchblutung gut, die Wunde sieht also rot aus und ist oberflächlich. Mazerationswunden gehen nicht weiter in die Tiefe als bis zur Dermis. Da das Problem der richtigen Erkennung eines Dekubitus in ganz Europa seit Jahren bekannt ist, gibt es von der EPUAP eine Lernplattform, um die Klassifizierung von Dekubitus zu trainieren: unter Research, dann PUCLAS TOOL. Zurzeit arbeiten wir an einer APP für Smartphone und ipad, die nicht nur die Beurteilung der Wunde zulässt, sondern darüber hinaus auch eine Behandlung ermöglicht. Wenn man die Wunde richtig beschreibt und auch richtig versorgt, gibt es Punkte, so dass man spielerisch in die Versorgung professionell einsteigen kann. Neue Ergebnisse der Pathophysiologie! Seit rund 10 Jahren liegen uns auch Studienergebnisse vor vor allem aus der Darstellung des durch Druck veränderten Gewebes im Kernspintomograph. Diese Ergebnisse verändern die bisherige Prophylaxe gewaltig: Das Sitzen der Betroffenen, die Dauer des Druckes und vor allem Aspekte wie die Temperatur und die Feuchtigkeit an der Haut erhalten völlig neue Bedeutungen für die Praxis der Dekubitusprophylaxe. So weiß man heute, dass der Druck viel wichtiger ist, als bisher ange-

3 nommen. Denn die Zellmembran wird durch hohen Druck massiv geschädigt ein weiterer Faktor in der Entstehung eines Dekubitus, neben den bereits bekannten wie Ischämie oder Ödembildung durch eine Azidose des Gewebes. Die ursprüngliche Kurve von Reswick und Rogers aus dem Jahre 1976 zeigt an (blaue Kurve), dass die Zeit der entscheidende Faktor zur Entstehung eines Dekubitus ist also bei kurzem, hohem Druck kein Dekubitus entstehen könnte. Doch die Kurve hatte ein großes Defizit: Sie war nämlich auf der Grundlage einer anderen Studie geschätzt worden, ohne den Nachweis zu haben, ab wann wirklich ein Dekubitus entsteht. Die neue Kurve (rote Kurve) sagt nun folgendes aus: Auch sehr kurzer, hoher Druck kann zu einer Schädigung des Gewebes führen. Für die Praxis bedeutet dies: Bei dekubitusgefährdeten Patienten ist immer hoher Druck zu vermeiden, zum Beispiel ausgelöst durch das Sitzen des Patienten auf einem normalen Stuhl, ohne Antidekubituskissen. Deshalb sollten spezielle Sitzkissen zur Druckverteilung eingesetzt werden, wenn der Betroffene massiv dekubitusgefährdet ist. Auch die Bedeutung der Anti-Dekubitusmatratzen hat an Bedeutung dazugewonnen, wie auch eine Studie zeigt: Krapfl und Gray (2008) haben in einem Review von 5 klinischen Studien und 2 systematischen Übersichtsarbeiten zeigen können: Es gibt keinen Unterschied in der Dekubitusinzidenz von Dekubitus Grad 2 bis 4, ob die Patienten 2-stündlich oder 4-stündlich gelagert werden, wenn die Patienten auf einer viskoelastischen Schaumstoffmatratze liegen. Multifaktoriell ist aktuell! Die Entstehung eines Dekubitus wird heute als ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren gesehen, an dem neben Druck und Zeit vor allem Scherkräfte, Zugkräfte und das Mikroklima mitwirken. Unter Mikroklima versteht man die Temperatur und die Feuchtigkeit an der Haut des Patienten. Dabei sind zwischen den Ursachen und den Risikofaktoren zu unterscheiden. Ursachen sind Druck und Zeit, Risikofaktoren begünstigen den pathologischen Mechanismus der Ursachen, zum Beispiel fehlende Sensibilität oder Mangelernährung. Alleine bewirken die Risikofaktoren kein Dekubitus, weshalb die Maßnahmen (zum Beispiel Ernährung) nur sinnvoll sind, wenn die Risikofaktoren im Einzelfall ein Problem darstellen, zum Beispiel bei Mangelernährung. Eine bestimmte Ernährung bei allen dekubitusgefährdeten Patienten macht keinen Sinn. Genau deshalb ist der Passus aus dem Standard gestrichen worden. Aus Studien ist bekannt, dass eine höhere Hauttemperatur das Auftreten von Dekubitus signalisiert. Das Schwitzen der Haut ist ein Risikofaktor, aber keine Ursache. Allerdings konnte bisher nicht durch Studien bestätigt werden, dass die Auswahl der Matratzenbezüge Einfluss auf die Häufigkeit von Druckgeschwüren hat. Allerdings muss dazu angemerkt werden, dass es in der Studie nur um bislang übliche Bezüge ging wie Frottee u.ä. Professionelle Hersteller von Lagerungssystemen haben sich deshalb inzwischen mit

4 dem Thema beschäftigt und suchen nach Lösungen. Eine Möglichkeit dazu ist eine Auflage, die dafür sorgt, dass der Betroffene deutlich weniger Feuchtigkeit an der Haut aufweist und somit das Dekubitusrisiko sinkt. Erste Studien dazu liegen vor und die Ergebnisse sind sehr vielversprechend. Risiko bestimmen ohne Skalen?! Im neuen Standard werden die Risikoskalen wie Braden oder Norton nicht mehr ausdrücklich empfohlen. Hintergrund ist die Erkenntnis, dass Ergebnisse zeigen, was auch schon im ersten Standard geschrieben stand, aber offensichtlich wenig umgesetzt wurde: Keine Risikoskala kann zuverlässig das Risiko vorhersagen. Aus wissenschaftlicher Sicht kann die Expertengruppe deshalb zum gezielten Einsatz der Skalen als Risikoerkennung (!) nicht mehr raten. Umgekehrt kann auch nicht festgestellt werden, dass eine Risikoskala dem Betroffenen schadet. Wie soll nun das Risiko festgestellt werden? Das Dekubitusrisiko soll in zwei Schritten festgestellt werden: Der erste Schritt bei allen Patienten, der zweite nur bei denen, die ein Risiko aufweisen können. Initial muss bei jedem Patienten oder Bewohner ein mögliches Risiko ausgeschlossen werden durch die Klärung der Sensibilität und der Mobilität, im Sinne der Frage: Kann der Patient Druck spüren und selbst die Lage verändern oder andere bitten, umgelagert zu werden? Wenn dies nicht mit Ja beantwortet werden kann, ist ein Risiko vorhanden, dann muss der Betroffene näher angeschaut werden, wenn dies nicht der Fall ist, muss nur dokumentiert werden, dass kein Risiko vorhanden ist. Eine Skala kann diese nicht sicher feststellen. Freilich kann man diese zur Dokumentation benutzen, allerdings ohne Zahlenwerte. Ist ein mögliches Risiko vorhanden, empfiehlt der Standard eine genauere Einschätzung des Risikos mittels klinischer Einschätzung und (neu!) der Hautinspektion. Alle Personen mit vorhandenem (und auch abgeheiltem!) Dekubitus gelten als dekubitusgefährdet! Besonderes Augenmerk sollte auch auf mögliche Schmerzen gelegt werden, die der Betroffene angibt, zum Beispiel an den Fersen. Schmerzen können auf die Entstehung eines Dekubitus hinweisen. Bewegungsförderung und Druckverteilung Druckentlastung ist Bewegung, da der Druck durch die Bewegung genommen wird und somit das Gewebe entlastet wird. Die Bewegungsförderung ist wirklich ein Konzept, keine Technik! Hierzu sollte immer am Anfang eine Bewegungsanalyse erstellt werden: Was hemmt die Bewegung, was kann die vorhandenen Bewegungen noch fördern? So stellen bei vielen gefährdeten Menschen Schmerzen eine erhebliche Einschränkung der Bewegungen dar. Aber auch bei älteren Menschen die Angst zu Stürzen kann die Bewegung einschränken. Sitzen erzeugt einen erheblich höheren Druck als Liegen. Deshalb sollte das Sitzen bei massiv dekubitusgefährdeten Menschen auf 2 Stunden am Stück beschränkt bleiben. Danach soll mindestens 1 Stunde nicht mehr gesessen werden. Die bisher bezeichnete Druckreduzierung wird nun mit Druckverteilung bezeichnet, was sowohl dem internationalen Sprachgebrauch entspricht als auch physikalisch korrekter ist: Der Druck kann nicht reduziert werden, er wird auf eine größere Körperfläche verteilt.

5 Da die aktuellen pathophysiologischen Erkenntnisse davon ausgehen, dass vor allem hoher Druck einen Gewebsschaden auslöst, ist es sinnvoll, druckverteilende Systeme frühzeitig einzusetzen. Hautinspektion von Anfang an! Der Standard fordert nicht nur in der Risikoeinschätzung die Beobachtung der Haut, sondern auch in der Bewertung, ob die Maßnahmen nun Erfolg haben oder nicht. Deshalb sollte bei jeder Bewegung/ Lagerung die Haut beobachtet werden. Bei einer vorhandenen Rötung muss der Fingertest durchgeführt werden: Hierzu drückt man mit dem Finger für ca. drei Sekunden in die rote Stelle. Wird es beim Loslassen für einen kurzen Moment weiß, also verschwindet kurz die Rötung, so ist der Fingertest negativ, kein Dekubitus. Bleibt es dagegen rot (Nicht wegdrückbare Rötung), so ist der Fingertest positiv, es liegt ein Dekubitus ersten Grades vor. In solchen Fällen muss die betroffene Stelle druckentlastet werden E N D E ----