Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe, Mitglied der Expertengruppe.

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1 Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe, Mitglied der Expertengruppe 1 1

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3 New York - Der amerikanische Schauspieler Christopher Reeves, der als Superman Filmgeschichte schrieb, ist tot. Reeves habe bereits am Samstag in seinem Haus überraschend einen Herzstillstand erlitten und sei ins Koma gefallen, teilte sein Agent mit. Am Sonntag sei er schließlich im Northern Westchester Hospital in Mount Kisco gestorben, ohne sein Bewusstsein wiedererlangt zu haben. Ehefrau dankt Fans Reeves war erst Ende September 52 Jahre alt geworden. Der an den Rollstuhl gefesselte Film-Star habe zuletzt an einer schweren Wundinfektion gelitten: Eine Druckwunde hatte sich entzündet und seinen ganzen Organismus in Mitleidenschaft gezogen. 3 3

4 Neue wissenschaftliche Erkenntnisse Erfahrungen aus der Praxis im Umgang mit dem bisherigen Expertenstandard 4

5 es wird immer bei allen Patienten mit Bradenskala o.a. gemessen Gezielte Schulungen zur Erkennung der Dekubitusgefahr finden fast nicht statt! Sitzen wird als Mobilisation falsch verstanden Auf Hautpflege und Ernährung wird viel geachtet Der Fingertest wird kaum durchgeführt 5

6 Druckstelle Motivation Körperform Druck Stoffwechsel Druckdauer Hautveränderungen 6 6

7 Dekubitus Risikofaktoren Alter Geschlecht mehr als 100! Ursachen Druck Zeit Scherkräfte 7

8 Kosiak (1959): Externe Faktoren p x t Pressure = Druck Time = Zeit 8 8

9 Knochen Fersenbein Muskulatur Fett Matratze nach Groth 1942 Le et al

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11 50 kg Druck = 7,5 mmhg Druck = 185 mmhg 11

12 Wenn senkrecht verlaufender Druck auf einen Knochen stößt, entstehen zusätzlich Zug- und Scherkräfte im Gewebe Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International

13 Auch hoher Druck für kurze Zeit kann Dekubitus auslösen! Niedriger Druck für lange Zeit schädigt weniger als man bisher angenommen hatte! 13

14 Beste Sitzposition Nach hinten gelehnt, die Beine aufgelegt und die Fersen frei. Noch akzeptable Sitzposition Gerade sitzend, Füße auf dem Boden und Arme auf den Lehnen

15 Studie im Krankenhaus mit 1617 Patienten über 3 Jahre 2 Gruppen wurden verglichen: Gruppe A: keine Risikoeinschätzung, keine druckreduzierenden Hilfsmittel; Hilfsmittel erst wenn Grad 1 positiv war. Gruppe B: regelmäßige Summenwerte der Braden-Skala, wenn Braden < 17 oder Dekubitus Grad 1 Wechseldruckluftmatratze. Welche Gruppe hatte mehr Dekubitus Grad 2 bis 4? 15

16 Es gibt einen signifikanten Unterschied: In der Gruppe B wurden 7mal mehr Wechseldruckluftmatratzen eingesetzt als in Gruppe A. Hinsichtlich Dekubitusentstehung Grad 2 bis 4 gab es keine Unterschiede! Einsatz der Braden Skala im Vergleich zur regelmäßigen Hautinspektion bringt keine Vorteile! (Vanderwee et al. 2007) 16

17 Patienten mit nicht wegdrückbarer Rötung (n=97) hatten eine 2,4 fach höhere Wahrscheinlichkeit einen Dekubitus Grad 2, 3 oder 4 zu entwickeln als Patienten mit einer wegdrückbaren Rötung. FAZIT: Wegdrückbare Rötungen lassen gut Dekubitus Grad 2 oder höher vermeiden. (Nixon et al. 2007) 17

18 Initialer Ausschluss eines Dekubitusrisikos Gibt es Hinweise auf eine erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften? Nein! Ja! Differenzierte Risikoeinschätzung (klinische Beobachtung) + Hautinspektion, Schmerzen?, vorhandener Dekubitus? Dekubitusrisiko! Erkennen der Risikofaktoren! Keine Risikostufen! 18

19 Kernfrage klären: Kann der Patient Druck spüren und selbst die Lage verändern oder andere bitten, umgelagert zu werden? Wenn NEIN: Hohes Dekubitusrisiko! Weitere Faktoren: Reduzierte Gewebsdurchblutung, schlechte Ernährung, Kachexie usw. 19

20 Wie lange liegt der Patient auf einer Stelle? Bekommt er Schmerzmittel oder sedierende Medikamente? Kann und will er selber einen Dekubitus verhindern? Auf welcher Matratze liegt der Patient? Auf welchem Stuhl sitzt er wie lange? Hat er andere begünstigende Faktoren? - Katheter - Wahrnehmungsstörungen - Mangelernährung - Durchblutungsstörungen? 20

21 Patienten mit depressiven Symptomen Patienten mit Diabetes Patienten kurz nach Aufnahme im Krankenhaus (Smith et al. 2008; Capon et al. 2007) 21

22 Beobachten der bedrückten Stelle auf Verfärbung Abtasten der bedrückten Stelle auf Veränderungen im Gewebe (weicher, härter, wärmer) Wenn Rötung: rote Stelle 3 Sekunden mit einem Finger bedrücken, dann Finger wegnehmen: Ist es weiß geworden kein Dekubitus. 22

23 Gefährdet oder nicht gefährdet Eine Differenzierung in Gefährdungsgrade wird nicht mehr empfohlen! 23

24 Unterschiede Dekubitus zum Intertrigo Kreuzbein 1. Lokalisation 3. Wundgrund 2. Wundumgebung 24

25 research 25

26 PUCLAS Tool 26

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29 Grad 21 Grad 3 Grad 4 Oberhaut Epidermis Lederhaut Korium Unterhaut Subcutis 29

30 Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. 30

31 Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. 31

32 Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. 32

33 Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar. 33

34 Es muss das jeweils für die Abrechnung relevante Klassifizierungssystem verwendet werden! Krankenhäuser: Klassifizierung nach ICD-10 34

35 Code Bezeichnung L89.0 Dekubitus 1. Grades Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter Haut L89.1 Dekubitus 2. Grades Dekubitus mit: Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/ oder Dermis, Hautverlust o.n.a. L89.2 Dekubitus 3. Grades Dekubitus mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann. L89.3 Dekubitus 4. Grades Dekubitus mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.b. Sehnen oder Gelenkkapseln) L89.4 Dekubitus nicht näher bezeichnet Dekubitus ohne Angabe eines Grades Kann der Grad eines Dekubitus nicht sicher bestimmt werden, ist der niedrigere Grad zu kodieren. 35

36 Eigene Definition Dekubitus Gradeinteilung von ICD-10-GM (L89) 36

37 Leistungsgruppe 2: Versorgung von zwei Dekubiti mit Grad 2 Leistungsgruppe 3: Versorgung von mehr als zwei Dekubiti mit Grad 2 Leistungsgruppe 4: Versorgung mehrerer Dekubiti Grad 3 Versorgung eines Dekubitus Grad 4 Versorgung mehrerer Dek. Grad 4 37

38 Druckentlastung Druckentlastung bedeutet die Entlastung der betreffenden Körperstellen von äußerlich einwirkendem Druck und Scherkräften. Dies ist durch regelmäßige körperliche Bewegung und/oder durch Freilagerung gefährdeter Körperstellen zu erreichen. Druckverteilung Die auf ein bestimmtes Areal einwirkende Belastung wird reduziert, aber nicht vollständig aufgehoben. 38

39 Druckentlastung durch Bewegungsförderung Was fördert Bewegung? Was hemmt Bewegung? 39

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42 Voraussetzung ist Stehen! Bewohner/ Patient muss Kraft haben Es werden die letzten 3 Schritte bis zum Ziel selber gegangen. 42

43 Menschen, die im Bett liegen, können immobil oder mobil sein. Menschen, die im Rollstuhl sitzen, können immobil oder mobil sein. 43

44 Ist jemand weniger bettlägerig, wenn er anstatt im Bett zu liegen immobil in einem Rollstuhl Stunden sitzt? (Ruth Schröck 2004) 44

45 Internationale Leitlinien (Clark 2008): Nicht länger als 2 Stunden, dann 1 Stunde entlasten! DNQP-Standard: Zeitliche Angaben im Entwurf wurden strikt abgelehnt (von Heimbetreibern). Deshalb: Individuell... 45

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48 Sind Schmerzen vorhanden? Werden sedierende Medikamente verabreicht? Welche Bewegungsmöglichkeiten bestehen? Kann der Betroffene Sitzen? Alleine? Auf einem Hocker? Kann er sich im Bett drehen? Hat er Hilfsmittel zur Bewegung? Hat er Angst vor Bewegung? Was ist sein eigener Wunsch? 48

49 Harte Matratze = kleine Oberfläche des Körpers liegt auf. Weiche Matratze = größere Oberfläche des Körpers liegt auf. 49

50 Es gibt keinen Unterschied in der Dekubitusinzidenz von Dekubitus Grad 2 bis 4, ob die Patienten 2-stündlich oder 4-stündlich gelagert werden, wenn die Patienten auf einer viskoelastischen Schaumstoffmatratze liegen. (Krapfl u. Gray 2008 [Review von 5 RCT s und 2 systematischen Übersichtsarbeiten] 50

51 Hilfsmittel müssen von der GKV erstattet werden, wenn der Dekubitus ohne Einsatz des Hilfsmittels unmittelbar droht! Gehören in die Leistungspflicht der GKV, wenn Hilfsmittel eine konkret drohende Erkrankung zu verhindern. Bundessozialgericht vom AZ B 3 KR 15/02 R 51

52 Lagerungsringe Felle Watteverbände Wasserkissen (Gadomski 1978) kleinzellige Wechseldruckmatratzen (< 12 cm Kammergröße; Defloor 2001) 52 52

53 Hilfsmittel = ersetzen nicht das Bewegen/ Lagern haben alle Wirkungen und Nebenwirkungen! wirken nur, wenn wenig Material zwischen Matratze und Patient ist! das Bettlaken nicht spannen und einstecken! 53 53

54 Rötung: Dekubitus? Mit dem Finger in die Rötung drücken und Finger wegnehmen. Ist es weiß geworden: Kein Dekubitus 54 54

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