Wundheilungsphasen und...

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1 Wundheilungsphasen und Gewebestrukturen 2 Eine Wunde ist ein durch Zellschädigung, Zerstörung oder Trennung von Körpergewebe bedingter pathologischer Zustand, oft verbunden mit einem Substanzverlust oder einer Funktionseinschränkung. Kerstin Protz in Moderne Wundversorgung

2 Wundarten Klassifikation nach Entstehung Iatrogene Wunden = verursacht durch Ärzte Amputationen Probeexzisionen, z.b. Gewebeentnahme Spalthautentnahme Nahtdehiszenzen nach operativen Eingriffen 4 Thermische Wunden... durch pathologische Temperatureinwirkungen Verbrennungen, Grad I-IV Erfrierungen Strahlenschäden Verbrennungen 2 Tumorwunden 5 Chemische Wunden... durch Säure, Lauge oder Gas Diese Wunden werden nach ihrer Neutralisierung wie Verbrennungswunden eingeteilt und therapiert 6 2

3 Traumatische,- Mechanische Wunden Schürfwunde Schnittwunde Stich-, Pfählungs- und Schusswunden Bisswunden Riss-, Platz-, und Quetschwunden Ablederungen und Amputationen 7 Medizinische Wunddiagnosen 8 Dekubitus Kategorieeinteilung n. EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel Kategorie I-IV 9 3

4 EPUAP Dekubituseinteilung Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenen Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. 10 EPUAP Dekubituseinteilung Kategorie II Gewebe oder Bluterguss (Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin). Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offen/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches 11 EPUAP Dekubituseinteilung Kategorie III Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, die Ohrmuschel und der Hinterkopf haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Ulcera dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen, extrem tiefe Wunde Kategorie III Ulcera auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskel oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebeschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. 12 4

5 EPUAP Dekubituseinteilung Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel und Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe der Kategorie IV Ulcera hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, die Ohrmuschel und der Hinterkopf haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie IV Ulcera dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Ulcera können sich in Muskeln oder unterstützenden Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht eine Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar 13 Ulcus cruris venosum CVI Stadium I III nach Widmer / C. Hampel-Kalthof CVI Stadium I Venenerweiterung / Besenreiser (Corona phlebectatica) in der Knöchelregion und oberhalb des Fußgewölbes, Knöchelödem Besenreiservarizen (Teleangioektasien) 15 5

6 CVI Stadium II Hyperpigmentierung der Haut Unterschenkelödeme Hautverhärtung (Dermatoliposklerose) / Die Haut ist nicht in Falten abhebbar u. zeigt mehr Glanz Ockergelbe Verfärbung infolge von Hämosiderineinlagerung (wasserunlösliches Eisen-Eiweis-Verbindung ( Purpura jaune do cre) Atrophie blanche : weiße atrophische, münz- bis handtellergroße Herde; bevorzugt in der Knöchelregion oder im Narbengewebe abgeheilter Ulcerationen 16 CVI Stadium II / C. Hampel-Kalthof Atrophie blanche 18 6

7 CVI Stadium III Vorhandenes Ulcus oder abgeheiltes Ulcus 19 Klassifikation nach Fontaine Stadium I Symptome asymptomatische AVK II Claudicatio intermittens - bei Gehstrecke > 200 Meter (Stadium IIa) - bei Gehstrecke < 200 Meter (Stadium IIb) III Ruheschmerzen IV Nekrose, Gangrän 20 Einteilung diabetischer Ulcera nach Wagner / Armstrong W a g n e r A r m s t r o n g Ne uro pat hie u/o A ng io pat hie A bgehe ilte s ulkus O b e r fl äc hl i c he Wu n d e W u n d e b i s z u r E b e n e v o n S e h n e o d e r K a p s e l Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes A ohne Infektion B mi t Infe kti o n mi t Infe kti o n mi t Infe kti o n mi t Infe kti o n mit Infektion mit Infektion C mi t Is c hämi e mi t Is c hämi e D mit Infektion und Ischämi e it Infektion und Ischämi e 21 7

8 Wundheilung... ist neben der Entstehung des Lebens, das zweite Mysterium des Lebens! 22 Formen der Wundheilung Epitheliale Wundheilung Wundheilungsform bei oberflächlichen Wunden (z.b. Hautabschürfungen), die nach wenigen Tagen ohne Narbenbildung abheilen 23 Primäre Wundheilung chirurgisch verschlossene Wunde 24 8

9 Sekundäre Wundheilung offen heilende Wunde 25 Definition Chronische Wunde (I) Eine chronische Wunde wird definiert als Integritätsverlust der Haut und einer oder mehrerer darunter liegenden Strukturen mit einer fehlenden Abheilung innerhalb von acht Wochen. AWMF S3 Leitlinie / Seite 32 von 279 aktueller Stand: Definition Chronische Wunde (II) Zeigt eine Wunde trotz kausaler und sachgerechter lokaler Behandlung innerhalb von mehreren Wochen keine Heilungstendenzen, gilt die Wunde als chronisch. Der genaue Zeitrahmen ist nur schwer zu definieren da er von vielen Faktoren abhängt. Probst-Vasel-Biergans, Wundmanagement, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart, 2004 / 18,

10 chronische Wunden Wundheilungsphasen Exudationsphase Reinigungs- oder Inflammatorische Phase Granulationsphase Proliferationsphase Epithelisierungsphase Regenerationsphase Remodeling 29 Keine Wundheilung! Feste, trockene Nekrosen 30 10

11 Exsudative-/Inflamatorische Phase Wunddilatation um möglichst viel ausschwemmen zu können. Dabei kann sich die Wunde vergrößern!!! Exsudative-/Inflamatorische Phase 1. Tag - ca. 4. Tag Hauptakteure Prozesse Klinisches Bild Erytrozyten Throbozyten Granulozyten Monozyten Makrophagen Blutgerinnung Phagozytose (Aufnahme und Vernichtung von Krankheitserregern) Immunabwehr Proteolyse (Eiweisumbau) Fibroblasteneinwanderung Exsudation (Blut u. Lymphe) Schorf Fibrinbeläge Rötung, Wärme Schwellung / Ödem, Schmerz 33 11

12 Wund-Infektion Die Kontamination einer Wunde bedeutet nicht unmittelbar, dass eine Infektion vorliegt. Entscheidend sind Anzahl, Art und Virulenz der eingedrungenen Keime, die Beschaffenheit der Wunde (Fremdkörper, Wundhöhlen die mit Flüssigkeit gefüllt sind, Nekrosen) sowie der Immunstatus des Klienten 34 Infektionsentstehung & Biofilm G r a m + ( A e r o b e ) A d h ä s i o n Kontamination Kontrolle beim Wirt e x t r a z e l l u l ä r e p o l y m e r e G r a m + S u b s t a n z e n ( E P S ) G r a m ( A e r o b e ) Kolonisation etablierte mikrobielle Population, Kontrolle beim Wirt, mikrobielles Gleichgewicht Resistenz des Wirts P r o g r e s s i o n & A k k u m u l a t i o n G r a m + G r a m Höhepunkt der A e r o b e A n a e r o b e Population H e f e n ( S yn e rg i e, Q u o r u m S e n s in g) Kritische Kolonisation etablierte mikrobielle Population, Stillstand der Wundheilung, mikrobielles Ungleichgewicht, keine Infektionszeichen Mikroorganismen topische Antiseptika Infektion topische Antiseptika & T r e n n u n g & Kontrolle bei Mikroorganismen Ü b e r m i t t l u n g systemische Antibiotika Infektionszeichen! 35 Infektionsanzeichen Functio laesa = Funktionseinschränkung Dolor = Schmerz Tumor = Schwellung Rubor = Rötung Calor = Wärme 36 12

13 Übergang trockene in feuchte Nekrosen 37 Übergang trockene in feuchte Nekrosen 38 Weiche, feuchte Nekrosen 39 13

14 Fibrinbeläge 40 Fibrinbeläge / Biofilm 41 Wunddokumentation Exsudation keine wenig mittel viel Konsistenz serös, schleimig Farbe trüb, gelb/grün, blutig Geruch Ja / Nein 42 14

15 Granulations-/ Proliferative Phase Alle Vorgänge brauchen Feuchtigkeit und Wärme (mind.28 ) Wunde kontrahiert sich sobald sie sauber ist 43 Folie Schorf 44 Granulations-/ Proliferative Phase ca. ab dem 4. Tag Hauptakteure Prozesse Klinisches Bild Fibroblasten Zellproliferation Wundkapillaren differenzieren sich zu echten Gefäßen (Vaskularisation) Nervenbahnen entstehen Kollagenfasern richten sich aus Tiefroter, feuchter, glänzender Granulationsrasen 45 15

16 Subcutangewebe

17 Granulationsgewebe 49 Granulationsgewebe 50 Granulationsgewebe 51 17

18 Granulationsödem 52 T a g 2 Tag 1 Tag 2 53 Muskel 54 18

19 Faszien, Sehnen und Knochen 55 Epithelisierungsphase ca. ab dem Tag 56 Epithelisierungsphase ca. ab dem 5-10 Tag Hauptakteure Prozesse Klinisches Bild Fibrozyten Myofibroblasten Gewebeumbau Wundkontraktion Epithelisierung vom Wundrand her über die Wunde Feine rosa Haut Langsame Umwandlung in weißes glattes Narbengewebe 57 19

20 Epithelisierungsphase / Narbenbildung keine Melanozyten (Pigmentzellen) keine Haare keine Talg- und Schweißdrüsen keine Nerven 58 Epithelgewebe 59 Haben Sie Hunger auf mehr? 60 20