Spitex Burgdorf-Oberburg

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1 Beobachten Zusammenhänge erkennen Professionell handeln der Spitex Burgdorf-Oberburg Farbweg 11, 3400 Burgdorf Tel April 2008 / Spitex Burgdorf-Oberburg

2 Wundkonzept Spitex Burgdorf-Oberburg Inhaltsverzeichnis Vorbemerkungen Zielsetzung Einführung Wunde Definition Wunde Definition akute Wunde Definition chronische Wunden Entstehungsursachen / Ätiologie Traumatische Wunden Iatrogene Wunden (durch Fachpersonal verursachte Wunden) Chronische Wunden Wundanamnese und Ermittlung beeinflussender Probleme Wichtige zu erhebende Befunde bei einer chronischen Wunde Klassifikation der Wunden nach Besiedelung mit Keimen Aseptische Wunden Bedingt aseptische Wunden, potentiell kontaminierte Wunden Kontaminierte / kolonisierte Wunden Infizierte Wunden Klassifikationssystem nach G. Kammerlander Klassifikation des Dekubitus Stadieneinteilung des Dekubitus Klassifikation der Verbrennung Schema der Wund- und Dekubitusgraduierung nach G. Kammerlander Differentialdiagnose: Kolonisation Infektion Wundheilung Grundsätzliches zur Wundheilung Einflussfaktoren der Wundheilung Wundheilungsphasen Exsudative Phase (Entzündungsphase) Wundreinigungsphase Proliferative Phase (Granulationsphase) Epithelisierungsphase (Bildung der Epithelschicht, Vernarbung) Umbauphase Wundheilungsformen Wundbehandlung Trockene oder feuchte Wundbehandlung Prinzip der feuchten Wundbehandlung Okklusion / feuchte Wundbehandlung Pflege von akuten Wunden Pflege von kontaminierten/kolonisierten Wunden Pflege von infizierten Wunden Pflege von übelriechenden Wunden Wundreinigung von sekundär heilenden Wunden Dekontamination Kausale Therapie (Ursachenbehandlung) Auswahlhilfe für Wundauflagen bei chronischen Wunden Wundverbände und Wundreinigungslösungen in der Spitex Burgdorf-Oberburg Seite 1/47

3 Wundreinigungslösungen Antiseptika Wundfüller Sekundärverbände Wundbehandlungsbeispiele bei chronischen Wunden Vakuumtherapie Kosteneffektivität der Wundbehandlung mit modernen Wundauflagen Schmerzen beim Verbandswechsel Einflussfaktoren des Schmerzerlebens beim Verbandswechsel Beurteilung Vorbereitende Massnahmen Systemische Schmerztherapie Lokale Schmerztherapie Geeignete Verbandsmaterialien (EWMA, 2002) Strategien zur Schmerzlinderung beim Verbandswechsel Reinigungsverfahren und Wunddébridement Hautpflege Allgemeine Hinweise Schutz des Wundrandes vor Mazeration Hautpflegeprodukte Ernährung Ernährungsstatus, Checkliste Hilfe bei der Menuauswahl Ergänzungsnahrung Kompressionstherapie Ziel der Kompressionstherapie Abklärungen zur Kompressionstherapie Anlegen eines Kompressionsverbandes Verschiedene Bindentypen Kompressionstherapie mit Kompressionsstrumpf Klasse II Wunddokumentation Instrumente Vorgehen bei der Fotodokumentation Wundversorgung bei Übertritt ins Spital oder Heim Psychosoziale Situation des Wundklienten Allgemeine Prinzipien zum Verbandswechsel Hygiene Pflege von Klienten mit MRSA Aufgaben, Weiterbildung und Erfahrungsaustausch Weiterführende Literatur Anhänge Seite 2/47

4 Vorbemerkungen Das vorliegende Konzept hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Insbesondere in Angaben von Medikamenten wurde jeweils nur eine Auswahl getroffen. Zur besseren Lesbarkeit des Wundkonzeptes wird im Allgemeinen die weibliche Form verwendet. Die Ausführungen gelten natürlich auch für Männer. 1 Zielsetzung Versorgung und Zusammenarbeit im Wundnetz Hausarzt Angiologe Diabetologe Gefässchirurg Klientin Orthopädietechniker Radiologe Neurologe Pflegende/Wundmanager Physiotherapie Dr. Thomas Nolte 2006 für Akademie für Zertifiziertes Wundmanagement-KAMMERLANDER WFI Das Wundkonzept der Spitex Burgdorf-Oberburg ist ein für alle Mitarbeitende verbindliches Arbeitsinstrument. Dieses umfasst: Leitlinien für die ganzheitliche Abklärung und Therapie von Klienten mit chronischen Wunden. Standardempfehlungen zur Behandlung von Klienten mit akuten Wunden. Ein definiertes Basissortiment der Materialien, das nach den Kriterien, Qualität, Handhabung und Kosteneffizienz ausgewählt ist. Eine einheitliche Wunddokumentation, der Eintrittszustand, Verlauf und Austrittszustand erfasst. Regelung der Weiterbildung und Fortbildung der Mitarbeitenden Wundversorgung im Betrieb. Regelung der Anstellung Pflegefachperson mit Zusatzausbildung Wundexpertin in beratender Funktion. Regelung für Austausch mit andern Stellen zur Vernetzung und Aktualisierung des Wissens. Regelung der Betriebsstrukturen mit Prozessschemen zur Erfassung und Behandlung von Wunden. Regelung Controlling des Wundkonzeptes. Seite 3/47

5 2 Einführung Wunde 2.1 Definition Wunde Unter dem Begriff Wunde verstehen wir eine Durchtrennung oder eine umschriebene Schädigung von Gewebe, verbunden mit einem mehr oder weniger grossen Substanzverlust, welche eine entsprechende Funktionseinschränkung nach sich zieht. Dabei können die äusseren Schichten der Haut durchtrennt oder die Zerstörung unter der Haut sein. Wir sprechen dann von einer offenen oder geschlossenen Wunde Definition akute Wunde Die Ursache ist eine äussere Verletzung und nicht eine zugrunde liegende Pathologie. Die Wunde ist umschrieben, begrenzt und sie heilt schnell Definition chronische Wunden Definition nach der Entstehungsart: Chronische Wunden entstehen durch eine gestörte Mikro- oder Makrozirkulation des Gewebes, also als Folge einer Mangelversorgung der Haut und des subkutanen Gewebes (Knapp, 1999) und / oder Definition nach Dauer: Eine Wunde, die trotz fachgerechter, systemischer und lokaler Behandlung makroskopisch innerhalb von 8 Wochen keine Tendenz der Heilung aufweist (Winter, 1999). Eine chronische Wunde ist mit Bakterien besiedelt. Sie ist immer kolonisiert. 2.2 Entstehungsursachen / Ätiologie Traumatische Wunden mechanisch (Schürf-, Stich-, Schnitt-, Riss-, Quetsch-, Biss-, Schusswunden, Ablederung, Amputation) thermisch (Verbrennungen, Erfrierungen) durch elektrischen Strom chemisch (Verätzungen) Strahlen (Radiotherapie, Sonne) Iatrogene Wunden (durch Fachpersonal verursachte Wunden) Inszision Punktion Verätzung Spalthaut- oder Thierschentnahme Chronische Wunden Dekubitus Nekrosen 1 Ulcus cruris ulcerierende Tumore 1 Abgestorbenes Gewebe. Farbe: schwarz-grau-gelb. Eine feuchte Nekrose muss entfernt werden, da sie Nährboden für Infektionen sein kann und auf der Nekrose kein neues Gewebe wachsen kann. Eine trockene Gangrän aufgrund einer Ischämie darf nicht abgetragen oder okkludiert werden (Infektionsgefahr! Demarkation abwarten und trocken verbinden). Seite 4/47

6 3 Wundanamnese 2 und Ermittlung beeinflussender Probleme 3.1 Wichtige zu erhebende Befunde bei einer chronischen Wunde Um über die Therapie von chronischen Wunden im Allgemeinen und über die adäquate Wundauflage im Besonderen entscheiden zu können, ist die Abklärung der Ätiologie der chronischen Wunde unabdingbar. Insbesondere schlecht heilende Wunden sind häufig durch mehrere Faktoren bedingt. 3.2 Klassifikation der Wunden nach Besiedelung mit Keimen Aseptische Wunden als aseptische Wunden gelten: Operationswunden, die unter möglichst keimfreien Bedingungen in einem nicht infizierten Gebiet angelegt (Primäröffnung) und primär verschlossen worden sind (Primärverschluss) Traumatisch bedingte Verletzungen, die durch Wundausschneidung und Wundverschluss operativ versorgt worden sind (Primärverschluss) Wunden ohne Zeichen von Wundheilungsstörungen Bedingt aseptische Wunden, potentiell kontaminierte Wunden Als bedingt aseptische Wunden gelten: Wunden nach aseptischen operativen Eingriffen an bestimmten Organen definiert, wie Wunden nach Eröffnung des Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes (bei keimfreiem Urin), nach Appendektomie, nach Cholecystektomie ohne Entzündung. Als potentiell kontaminierte Wunden gelten: Wunden nach Eingriffen im Bereich nicht eitriger akuter Entzündungen, Drainageaustrittsstellen zur Entleerung von Hohlorganen, Drainagen im Urogenitaltrakt bei bestehender Bakteriurie oder bei transurethralem Zugang, sowie alle Wundflächen bei intraoperativer Unterbrechung der Asepsis Kontaminierte / kolonisierte Wunden Als kontaminierte / kolonisierte Wunden gelten: offen behandelte Verletzungen. Wundflächen nach operativen Eingriffen, an weniger als 6 Stunden alten Verletzungen, solange keine Zeichen einer Wundinfektion vorhanden sind (beispielsweise offene Frakturen, eröffnete Wundhämatome und Wundserome 3, Verbrennungswunden, Tracheostoma, Drainageaustrittsstellen, Stoma-Austrittsöffnungen). Chronische Wunden solange keine Zeichen einer Wundinfektion vorhanden sind Infizierte Wunden Als infizierte Wunden gelten: Primär verschlossene Operationswunden, die eröffnet worden sind, weil im postoperativen Verlauf Zeichen einer Infektion aufgetreten sind. Wunden nach einer Operation im Bereich des Intestinaltraktes, welche mit Eiter oder Stuhl stark verschmutzt und offen gelassen worden sind. Wunde nach Eröffnung von Eiterherden, wie z.b. Abszesse, Panaritien 4, Phlegmonen 5, infizierte Pilonidalfisteln 6 usw. Offene Verletzungswunden, welche mehr als 6 Stunden unbehandelt geblieben sind. Wunden nach operativer Fremdkörperentfernung. Chronische Wunden, die lokale oder systemische Infektionszeichen zeigen siehe Anhang Nr. 1 Wunddokumentation/Anamnese Verhaltung von Wundsekret im Bereich einer oberflächlich verschlossenen Wunde S Pschyrembel eitrige Entzündung der Finger, seltener der Zehen, mit Gewebeeinschmelzung diffuse, sich infiltrativ ausbreitende Entzündung im interstitiellen Bindegewebe von Plattenepithel ausgekleideter Hohlraum evtl. mit Öffnung nach aussen S Pschyrembel Seite 5/47

7 3.3 Klassifikationssystem nach G. Kammerlander Seite 6/47

8 3.4 Klassifikation des Dekubitus 7 Tiefengrade: I Schädigung der Epidermis intakte Haut, begrenzte Hautrötung, die sich nicht wegdrücken lässt richtungweisend kann eine Verhärtung oder ein Ödem sein bei Personen mit dunkler Hautfarbe zeigt sich eine Hautentfärbung II Teilverlust der Epidermis bis hin zu Teilen der Dermis (Korium) es handelt sich um ein oberflächliches Ulcus und zeigt sich durch Blasen, Abrasion 8 oder flachen Krater III Schädigung aller Hautschichten (Epidermis, Dermis und Subcutis) tiefes Geschwür, evtl. mit Taschen und Fisteln. Keine Beteiligung von Faszien, Muskeln oder Knochen IV Verlust der gesamten Hautdicke mit Schädigung der Muskeln, Sehnen und Knochen. Fisteln und Taschen wahrscheinlich. Gefahr der Osteomyelitis und septischer Komplikation 7 8 nach Phillips, 2001 Abschabung, Ausschabung Seite 7/47

9 3.5 Stadieneinteilung des Dekubitus Stadium 1 Stadium 2 Stadium 4 Stadium3 3.6 Klassifikation der Verbrennung Tiefengrade: I II a II b III IV Schädigung der Epidermis intakte Haut, Hautrötung, Schmerz, Spontanheilung Schädigung oberflächlich dermal Dermis bis zur Basalzellschicht, Rötung, Blasenbildung, starke Schmerzen Schädigung tief dermal Dermis einschliesslich Basalzellschicht, Hautanhangsgebilde (Haarbälge) bleiben bestehen, weisser Wundgrund, wenig Schmerzen bei Berührung Schädigung aller Hautschichten weisser Wundgrund, keine Schmerzen, keine oder verzögerte Blutung Verlust der gesamten Hautdicke mit Schädigung der Muskeln, Sehnen und Knochen, Verkohlung Seite 8/47

10 3.7 Schema der Wund- und Dekubitusgraduierung nach G. Kammerlander Seite 9/47

11 3.8 Differentialdiagnose: Kolonisation 9 Infektion Offen behandelte Wunden sind immer mit Mikroorganismen besiedelt und gelten daher als kolonisiert. Diese Verkeimung ist nicht gleichbedeutend mit einer Wundinfektion. Die Wundheilung wird durch eine normale Kolonisation in der Regel nicht behindert. Eine Wundinfektion ist an den lokalen Infektzeichen (Color, Rubor, Tumor, Dolor, funktio laesio) und im Labor zu erkennen. Sie ist als Reaktion des Wirtes (Mensch) anzusehen. Sie wird neben der lokalen antiseptischen Behandlung auch mit einer systemischen Antibiotikatherapie behandelt, wenn der Infekt auf umliegende Gewebe oder Organe übergeht. Wundexsudat 10 und Geruch Eine starke Exsudation und fauliger Geruch gibt Hinweise auf eine übermässige Verkeimung in der Wunde (hohe Keimzahl, Anaerobier, Mischflora usw.). Stagnierende Wundheilung bei fehlenden klinischen Infektzeichen sind weitere Merkmale. Hier ist der Einsatz lokaler Antiseptika (z.b. Silberprodukte) und eine gründliche Débridement (Wundtoilette) empfohlen. 9 Die Besiedlung der Haut oder Schleimhaut mit der normalen Flora (endogen). Chronische Wunden sind immer kolonisiert. 10 Von der Wunde abgesondertes Sekret, das serös, blutig, eitrig oder gemischt sein kann. Die Exsudatmenge kann mittels der Nässe/Feuchtigkeit des alten Verbandes geschätzt werden. Lymphe hat die gleiche gelbliche Farbe wie Serum, ist aber dickflüssiger. Seite 10/47

12 4 Wundheilung 4.1 Grundsätzliches zur Wundheilung Für eine normale Wundheilung sind nicht nur eine fachgerechte Behandlung, sondern verschiedene Voraussetzungen des Gesamtorganismus notwendig. Liegt beispielsweise eine Fehl- bzw. Mangelernährung vor, kommt es zu Wundheilungsstörungen. 4.2 Einflussfaktoren der Wundheilung Allgemeine Einflüsse: Ernährungszustand des Klienten Begleiterkrankungen / Grunderkrankungen Immunstatus Mobilität Lokale Einflüsse: Zustand der Wunde (Entstehung, Art, Tiefe, Ausdehnung der Verletzung) Verschmutzungsgrad (Fremdkörper, Keimbesiedlung der Wunde Alter des Klienten Lokalisation der Wunde Psychosoziale Klientensituation Beschaffenheit der Wundumgebung und der Wundränder Medikamente (negativen Einfluss auf Wundheilung haben Immunsuppressiva, Zytostatika, z.t. Schmerzmittel, Glucosteroide, Antikoagulantien usw.) Rauchen, Drogen 4.3 Wundheilungsphasen Durchblutungen des Wundgebietes Feuchte oder trockene Wundverhältnisse Exsudative Phase (Entzündungsphase) Wundreinigungsphase Wundreinigung, Blutgerinnung und Fibrinbildung 11, Keime und untergegangenes Gewebe von Leukozyten und Makrophagen werden durch Phagozytose 12 und Proteolyse 13 abgeräumt Proliferative Phase (Granulationsphase) Beginn der Neoangiogenese 14 und Aufbau von Granulationsgewebe 15, Kollagensynthese durch Fibroblasten und Einsprossen von Kapillaren, langsame Defektauffüllung durch Granulationsgewebe Epithelisierungsphase 16 (Bildung der Epithelschicht, Vernarbung) Epithelisierung und Umbildung des Granulationsgewebes zu Narbengewebe, zunehmende Wundkontraktion Umbauphase Bis zirka zwei Jahre nach der Epithelisierung baut sich das Narbengewebe um. 11 Gelblich bis weisse Beläge, die sich am Wundgrund (aus Wundsekret) bilden. 12 Aufnahme und Eliminieren von Fremdkörpern und Mikroorganismen in speziellen Fresszellen 13 Abbau von Eiweiss 14 Neubildung von Blutgefässen 15 Zell- und gefässreiches, durch oberflächliche Gefässgranula tiefrot gefärbtes, feucht glänzendes, körniges und leicht verletzliches faserarmes Bindegewebe. Aus diesem wird durch Umwandlung (Kollagensynthese) die endgültige Narbe. 16 Epithel = Ein- oder mehrschichtiger Zellverband, der den Abschluss der offenen Wundheilung bildet. Diese zu Beginn sehr verletzliche, mattschimmernde rosa Hautschicht wandert nur auf einer feuchten glatten Wundfläche vom Wundrand ausgehend zur Wundmitte. Seite 11/47

13 4.4 Wundheilungsformen Per primam (p.p.) Heilung = Primärer Wundverschluss Per secundam (p.s.) Heilung = Offene Wundbehandlung bei z.b. chronischen Wunden, Abszessen, Bisswunden Verzögerter primärer Wundverschluss = Die Wunde wird nach vorgehender offener Wundbehandlung primär verschlossen Seite 12/47

14 5 Wundbehandlung 5.1 Trockene oder feuchte Wundbehandlung Trocken sind: Geschlossene Wunden (p.p. Heilung) Bagatellverletzungen Mumifizierte Nekrose (Endglieder = Akren) Feucht sind: Offene Wunden (p.s. Heilung) 5.2 Prinzip der feuchten Wundbehandlung Grundvoraussetzung für das Zellwachstum in einer Wunde ist ein physiologisches (feuchtes und warmes) Milieu. Im Wundsekret sind Substanzen gelöst, die für den Zellstoffwechsel und damit das Wachstum (Wundheilung) unabdingbar sind. Das Exsudat dient als Transportmedium u.a. für Wachstumsfaktoren und Abwehrzellen (Makrophagen). 5.3 Okklusion / feuchte Wundbehandlung Okklusion (lat. occludere) bedeutet verschliessen bzw. Verschluss. Die Begriffe semi-okklusiv, semipermeabel und -okklusiv weisen auf die unterschiedliche Wasserdampfdurchlässigkeit (MVTR = moisture vapor transmission rate) hin. In der Praxis sind diese Unterscheidungen nicht relevant, denn mit allen okklusiven Verbänden wird ein feuchtes Wundmilieu erreicht. Okklusive Verbände fördern eine physiologische Wundheilung indem sie: überschüssiges Exsudat sowie toxische Produkte aufnehmen ohne die Wunde auszutrocknen ein feuchtes Milieu bieten und so die optimale Zellteilung und Zelleinwanderung ermöglichen. ein hypoxisches (sauerstoffarmes) Milieu bieten (daraus folgt ein erniedrigter ph). Dies fördert die Entwicklung des Granulationsgewebes und die Gefässneubildung. Wärme isolieren (Körpertemperatur), die wichtig für die Zellaktivitäten ist. Die Wunde vor Sekundärinfektionen schützen. sich entfernen lassen, ohne das Granulations- oder Epithelgewebe zu schädigen. Wundschmerzen minimieren. Die feuchte Wundbehandlung kann auch durch feuchte Gazekompressen erreicht werden, die jedoch wegen Abdunstung alle 4-6 Stunden gewechselt werden müssen. Dies ist für den Spitex- Bereich nicht geeignet. Kontraindikationen einer okklusiven Behandlung sind: Infektionen (Bakterien inklusive Pilz) Fistel / Vaskulitis 17 / exulcerierende Tumore Freigelegte(r) Knorpel und Sehnen (Gefahr Osteomyelitis) Verbrennungen 2. Grades tief und 3. Grades 17 Oberbegriff für entzündliche Reaktionen, die von der Wand der Blutgefässe ihren Ausgang nehmen. Vaskulitiden sind seltene Gefässerkrankungen mit sehr unterschiedlichem Erscheinungsbild (z.b. Arteriitis temporalis, Panarteriitis nodosa, Wegener-Granulomatose, Schönlein-Hennoch-Purpura, Morbus Behçet, Morbus-Bürger-Syndrom usw.). Seite 13/47

15 Relative Kontraindikationen für eine okklusive Behandlung sind: arterielle Ulcera Ulcera wegen Druck / Polyneuropathie 18 diabetische Ulcera Bei erstmaliger Okklusion einer Wunde erfolgt der nächste Verbandswechsel spätestens nach 48 Stunden. Danach Entscheidung über weitere Wechselintervalle. 18 Typisch bei Diabetikern. Erkrankung der peripheren Nerven mit zunehmendem Verlust der Sensibilität, fehlender neuraler Durchblutungsregulation sowie im weiteren Verlauf schlaffe Lähmung, Muskelatrophie, Verminderung der Talgproduktion und trophische Störungen der Haut. Seite 14/47

16 5.4 Pflege von akuten Wunden Grundlage Adaptierte Wundränder verkleben rasch miteinander und sind nach 24 bis 48 Stunden für Bakterien und Wasser undurchlässig. Die Rissfestigkeit ist jedoch noch gering. Ziele ungestörter Wundheilungsverlauf der Verband bietet einen hohen Komfort und möglichst schmerzlose Verbandswechsel Wunden/ Drainagen Aseptische Wundnaht Drainagen Suprapubischer Katheter Cystofix PEG Sonde Fixateur extern Kirschner Draht Anwendungsempfehlungen 19 (eigene Weisungen sind zu berücksichtigen) Wundnaht ohne klinische Infektionszeichen Eine reizlose, trockene Wundnaht muss nach 48 Stunden nicht mehr zwingend verbunden werden. Eine Desinfektion ist nicht mehr nötig. Bei Bedarf Wundschnellverband. Folienverband (z.b.opsite ) kann bis zur Nahtentfernung belassen werden, wenn er dicht schliesst und sich keine feuchte Kammer bildet. Wundnaht mit nässenden Stellen Siehe Behandlung chron. Wunden Narbenpflege Sobald die Naht trocken ist (zirka 3. postop Tag) ist keine Desinfektion mehr notwendig. Pflege mit Mandelöl, abdecken nach Bedarf. Die Narben benötigen eine ständige langjährige Hautpflege. Eintrittsstelle feucht / entzündet Desinfektion mit Octenisept / Kodan Abdecken mit eingeschnittener Gaze, Mefix Eintrittsstelle trocken Reinigung mit Ringer oder NaCl Desinfektion mit Octenisept Abdecken mit Folie, z.b. IV 3000 oder Gazen und Mefix, Wechsel einmal wöchentlich Krusten Krusten um Fixateurstäbe entfernen evtl. Wasserstoffperoxyd dazu verwenden, mit NaCl neutralisieren Desinfektion mit Octenisept oder Prontosan Bei entzündlichen Stellen Aquacel Ag verwenden Locker aufgeschüttelte Gazen von einer Seite einführen und auflegen (erleichtert den Verbandswechsel) Mit Acrylwatte fixieren Kontraindikationen / Bemerkungen Duschen Nach 48 Stunden postop ist Duschen bei einer trockenen, adaptierten Wundnaht unbedenklich. Duschen Mit Folienverband Duschen Nach ärztlicher Absprache mit Plastiksack Um Pin-Eintrittsstellen Keine Fettgazen (ausser auf ärztliche Verordnung) wie Mepitel, Yelonet diese können den Sekretablauf behindern 19 siehe Anhang Nr. 2 Produkteübersicht alphabetisch mit Firmen und Internetlink Seite 15/47

17 Schürfungen Stark nässende Schürfungen Reinigung: Nass-/Trockenphase bei Bedarf Abdecken mit einem Schaumstoff kann bis zu 7 Tage auf der Wunde belassen werden Mögliche Behandlung: Schürfungen mit mässiger Exsudation Reinigung: Nass-/Trockenphase bei Bedarf Kaltostat (Alginat) oder Aquacel (Hydrofaser) trocken auflegen Abdecken mit Varihesive Extra dünn oder OpSite Folie Schlecht heilende, trockene Schürfungen Reinigung: Nass-/Trockenphase bei Bedarf Varihesive Hydrogel auf die Krusten evtl. Aquacel trocken auflegen Abdeckung mit Varihesive Extra dünn Eine Desinfektion ist nur bei der Erstbehandlung der Wunde nötig Tiefe Schürfungen sind mit feuchten, nicht verklebenden Verbänden zu versorgen Gazen / Vlies nie direkt auf Schürfung Achtung Schürfungen sind häufig sehr schmerzhaft. Reinigungsverfahren und Verband sollen auf diesen Umstand abgestimmt sein! Verbrennungen Grad 1 Verbrennungen Grad 2a (Klassifizierung siehe 3.6.) Verbrennungen ab Grad 2b Thiersch Entnahmestelle Thiersch Oberflächlich, trockene Schürfungen Trockene Wundbehandlung Mit Salbe 3 oder 4 20 geschmeidig halten Kühlende Umschläge Salbenverband mit Flammazine Offene Blasen In den ersten Stunden Salbenverbände mit Flammazine, Melolin und Gazekompressen Ab 2. bis 3. Tag Nässend: Aquacel Ag und Varihesive Extra dünn oder nur mit Aquacel Ag (welches man antrocknen lässt, darauf belassen bis es selber wegfällt) Feucht bis trocken: Aquacel Ag und Varihesive Extra dünn Sind sehr infektanfällig. Flammazine Salbenverbände oder Aquacel Ag bis zur operativen Behandlung zwischen 3. und 5. Tag Nässend Calciumalginat und Schaumstoff Epithelisierte Entnahmestelle Hautpflege mit 21 Nässend Calciumalginat und Schaumstoff Epithelisierter Thiersch Hautpflege Salbe 3 oder 4 22 Keine okklusiven Verbände (z.b. Varihesive ) in den ersten 72 Std. nach der Verbrennung Ab Verbrennung Grad 2a Behandlung mit dem Arzt absprechen Blasen sollen nicht eröffnet werden Das Antrocknen lassen von Fettgaze und Mullgaze ist schmerzhaft und verzögert in den meisten Fällen die Heilung 20 siehe Anhang Nr. 10 Hautpflegeprodukte / Magistralrezepturen 21 siehe oben Fussnote siehe oben Fussnote 20 Seite 16/47

18 Tracheostoma Aseptischer Verbandswechsel mehrmals täglich je nach Sekretion Absaugen Entfernen der Halterung (Fixation) sowie der Kompressen. Kanüle mit einer Hand fixieren Haut um Stoma waschen (keine Seife!), trocknen Hautpflege bei normaler, intakter Haut mit Mandelöl Hautpflege bei geröteter Haut: Dansac lot. oder Zinccream neutral Postoperativ oder bei starker Rötung: Octenisept Schlitzkompresse zwischen Kanüle und Haut Kanüle reinigen, einführen, fixieren 5.5 Pflege von kontaminierten/kolonisierten Wunden Ziel: Verhinderung der Keimvermehrung und Keimübertragung Wunden Massnahmen Kontraindikationen / Bemerkungen Offene Wunden ohne Infektionszeichen Zum Beispiel Ulcus Cruris Dekubitus ab Grad III Sekundär heilende Wunden Dekubitus Grad II sowie oberflächliche Läsionen im Gesässbereich Wundreinigung: Nass-/Trockenphase mit NaCl 0,9% Lösung, Prontosan-W Keine antiseptische Wundbehandlung Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen siehe Hygienerichtlinien Wundfüller / Wundauflagen Folienverband OpSite oder Hydrokolloide Das Infektionsrisiko steigt bei fehlenden natürlichen Abwehrmechanismen und bei Unterbrechung von natürlichen Barrieren, wie des schützenden Epithels. Die kausale Therapie wie Druckentlastung, Kompressionsbandage, Diabeteseinstellung usw. ist von entscheidender Bedeutung. Hydrokolloide (Border oder extra dünn) müssen in diesem Bereich meist täglich gewechselt werden, da undicht oder verrutscht. Folienverband bis 7 Tage belassen Seite 17/47

19 5.6 Pflege von infizierten Wunden Ziele: Reduktion der Keimzahl und verhindern der Verbreitung von Infektionserregern Abfluss des Wundsekretes ermöglichen Wunden Massnahmen Kontraindikationen / Bemerkungen Offene Wunden mit Infektionszeichen Zum Beispiel Dekubitus Ulcus cruris Sekundär heilende Wunden Wundreinigung: Nass-/Trockenphase mit Prontosan-W oder Lavasept, kurzzeitig Betadine Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen siehe Hygienerichtlinien Antiseptische Wundauflage, z.b. Aquacel Ag Sonstige Wundfüller / Wundauflagen Wundöffnung gewährleisten, Wundhöhle nicht vollkommen ausstopfen (Retentionsgefahr) 5.7 Pflege von übelriechenden Wunden Keine lokale Anwendung von Antibiotika Systemische Antibiotika bei systemischen Infektionszeichen (Fieber, Labor) oder bei ausgedehnten lokalen Infektionszeichen. Wundinfektionen sind abhängig von der Art, Pathogenität und Virulenz des Erregers. Massgebend sind allgemeine Konstitution und Abwehrfähigkeit des Betroffenen. Der Ernährung und Diabeteseinstellung kommt eine hohe Bedeutung zu. Ziel: Die Geruchsursache ist abgeklärt und behandelt (z.b. Débridement, Antiseptika) Wunden Massnahmen Kontraindikationen / Bemerkungen Mit Pseudomonas besiedelte Wunden (grünliches Exsudat mit süsslichem Geruch) Faulig riechende, exsudierende Wunden Zum Beispiel Feuchte Gangrän, tumoröse Wunden Wundreinigung: Nass-/Trockenphase mit Octenisept, Betadine Wunddébridement bei feuchter Gangrän Symptomatische / palliative Therapie Aquacel Ag trocken auf die Wunde Oder Rozex Gel mit Kaltostat Alginat kombinieren darüber evtl. Carboflex, kann 5 Tage belassen werden Allgemein Unter okklusiven Verbänden, insbesondere Hydrokolloiden (z.b. Varihesive ) entsteht oft ein unangenehmer Geruch, der jedoch harmlos ist. Achtung Keine okklusiven Verbände! (Varihesive o.ä.) Aquacel Ag (silberhaltige Hydrofaser) ist als Wundfüller geeignet Ionisierendes Silber wird über längeren Zeitraum dosiert abgegeben Rozex Gel (Wirkstoff: Metronidazol) Wirkstoff richtet sich speziell gegen Protozoen und Anaerobier Seite 18/47

20 5.8 Wundreinigung von sekundär heilenden Wunden Débridement Chirurgisch: Biologisch: Enzymatisch: Autolytisch: immer bei grossen Nekrose-Arealen Madentherapie mit Fliegenlarven (Lucilia sericata) löst nur nekrotisches Gewebe durch ihr Sekret auf sind auch im geschlossenen Gazebeutel (Biobag) erhältlich lose Larven werden mit spezieller Verbandtechnik appliziert keine grosse Bedeutung mehr zum Auflösen von kleineren Belägen, verzögerter Wirkungseintritt durch feuchte Wundbehandlung / Okklusion bei trockenen Wunden durch Hydrogel Reinigen Ziel der Wundreinigung ist die Entfernung von Belägen und Zelltrümmern, sowie der Reduktion von Keimen. Mechanisch: Spülen: Tupfer: Nass/Trocken: Bei oberflächlichen Nekrosen und Belägen mit steriler Pinzette und Fadenschere. Spülen mit NaCl 0,9% / Ringer Bei infizierten Wunden antiseptische Spülung mit Prontosan-W oder Lavasept gebrauchsfertige Lösung Mit Spritze oder Knopfkanüle: Spritzwinkel 45, nie senkrecht, da sonst und Zelltrümmer auf Wundgebiet aufgebracht werden Nur für Grobreinigung der Wunde verwenden, vor Nass-/Trockenphase Schonende Wundreinigung bei allen Wunden und bei schmerzhaften, belegten Wunden (Lösung bei starken Schmerzen temperieren) Nassphase/Trockenphase 23 Verwendung von NaCl 0,9%, Ringer, Prontosan-W oder Lavasept ausduschen ist eine mechanische Reinigung von Wunden. Lose Zelltrümmer und Beläge können so abgespült werden. Problematisch dabei ist die Kontaminationsgefahr 24 von Pflegepersonal und Umgebung durch Aerosole. Das Tragen von Mundschutz und Schürze ist dabei Pflicht. Bei alten und nur selten gebrauchten Duschbrausen besteht die Gefahr von verkeimten Brauseköpfen und somit Kontamination der Wunde. Nachbehandlung der Duschewanne und Ablauf muss sorgfältig mit z.b. Alkohol 70% erfolgen. Hinweis: Pall Medical liefert Filter Pall Aquasafe Nach jedem Ausduschen einer Wunde muss eine Nachbehandlung mit sterilen Lösungen erfolgen. 23 siehe Anhang Nr. 3 Verbandswechsel 24 Kontamination = sichtbare und/oder mikrobiologische Verschmutzung / Verunreinigung (endogen oder exogen). Seite 19/47

21 Bäder sind vor allem dann angezeigt, wenn die Umgebungshaut der Wunde entzündet, nässend und ekzematös verändert ist, verbunden mit starkem Juckreiz. Ichtho-Bad: mit körperwarmen Wasser für Minuten. Bei starkem Juckreiz kann kühleres Wasser < 36 C genommen werden. Ichtho-Bad soll 2-3 mal pro Woche angewendet werden. Hygienische Reinigung der Badewanne mit 70% Alkohol. Umschläge: anstelle eines Bades können Umschläge bei stark juckender und ekzematöser Umgebungshaut helfen. Mittel: Ichthyol, Tannosynt Prontosan-W ist bei kontaminierten und infizierten Wunden auch über längere Zeit anwendbar. Wirkt nicht zelltoxisch! 5.9 Dekontamination Antimikrobiell: bei Wundinfekt Die Desinfektion von chronischen (kolonisierten) Wunden ist umstritten, da die zellschädigenden Nebenwirkungen unvermeidbar sind (Zytotoxizität): Antiseptika ohne zytotoxischer Wirkung: Polihexanid 0,1% (Prontosan-W, Lavasept Lösung) Antiseptische Desinfektionsmittel 25 mit zytotoxischer Wirkung zur kurzzeitigen Anwendung: Octenidin (Octenisept ) gebrauchsfertige Lösung Povidon-Jod (Betadine ) Silbersulfadiazine (Flammazine und Ialugen plus ) eignet sich nur zur kurzfristigen lokalen Anwendung, da systemische Nebenwirkungen beobachtet wurden (max. 1 Woche). Silber-Ionen (Aquacel Ag ) Indikationsbereich lokaler Wundantiseptika bei sekundär heilenden Wunden: Notwendig Sinnvoll Keine Primärversorgung verschmutzter, kontaminierter bzw. infizierter Wunden Verbrennungswunden infizierte Dekubitalulcera Bisswunden chirurgisch eröffnete Abszesse und Phlegmonen sekundär heilende infizierte Wunden grosse Weichteilverletzungen (Débridement + Antiseptik) nach Exzision chronischer Entzündungsherde feuchte Gangrän superinfiziertes Ulcus cruris stagnierende chronische Wunden Wundkolonisation ohne klinische Zeichen einer Infektion heilende Gelegenheitswunden Nicht angewendet werden sollten: Lokale Antibiotika in Form von Salben oder Fettgazen wie z.b. Sofratulle -Gaze (Resistenzbildung und Allergisierung) Bei Wasserstoffperoxyd (H 2 O 2 ) überwiegt die zytotoxische Wirkung die bakterizide Komponente 25 siehe Anhang Nr. 2 Produkteübersicht alphabetisch mit Firmen und Internetlink Seite 20/47

22 5.10 Kausale Therapie (Ursachenbehandlung) Operativ / interventionell Falls eine operative / interventionelle Sanierung möglich ist, steht diese an erster therapeutischer Stelle. Konservative Therapiekonzepte bei: Ulcus cruris mit venöser Beteiligung 26 Dekubitus siehe Auswahlhilfe für die Wundauflage bei chronischen Wunden Diabetisches Fuss-Syndrom DFS 27 Durch Polyneuropathie und Veränderungen des Fussbettes bei Diabetikern, kann es zu einem Fussulcus (häufige Form: Malum perforans) kommen. Aus der Fachliteratur (Kumar 1994, Bouter 1993, Pendsey 1994 ) können alarmierende Zahlen entnommen werden. Zusammenfassend ist festzustellen: 1 von 7 Diabetikern entwickelt ein Fussulcus 2-4% aller Diabetiker erleiden im Verlauf eine Amputation der unteren Extremitäten In über 80% aller Amputationsfälle bei Diabetikern ging ein Fussulcus voraus Allein durch gezielte Fussinspektion und entsprechende Massnahmen kann die Amputationsrate um über 50% reduziert werden. Neben der optimalen Einstellung des Diabetes und der täglichen Fusspflege, sind regelmässige Kontrollen und druckentlastende orthopädische Einlagen und Schuhe von wichtigster präventiver Bedeutung. Orthopädische Einlagen / Schuhe / Orthesen Indikation: Druck / Polyneuropathie-bedingte Ulcera Ziel: Entlastung prophylaktisch oder therapeutisch einer Druckstelle / Malum perforans Bemerkung Sind nicht krankenkassenpflichtig. Bezahlung 2 Paar Schuhe pro Jahr durch Invaliditätsversicherung bei < 65jährigen; 1 Paar pro 2 Jahre bei > 65jährigen. Physiotherapie Indikation: Ziel: Podologin Indikation: Ziel: Druck / Polyneuropathie-bedingte Ulcera; Ulcera bei Gelenksversteifung Bewegungsübungen und Druckentlastung Hyperkeratosen (Hornhaut, Hühneraugen) Abschleifen der Hyperkeratosen, Entfernen der Hühneraugen, Instruktion Fusspflege, Prävention, Nagelpflege Kompressionsstrümpfe siehe Kapitel 9 Kompressionstherapie 26 siehe Kapitel 9 Kompressionstherapie 27 siehe Anhang Nr. 4 Diabetisches Fusssyndrom Seite 21/47

23 5.11 Auswahlhilfe für Wundauflagen bei chronischen Wunden 28 Nein Nein Nein Nein Nein Nekrose trockener Wundgrund tiefe Wundhöhle Infektion Fistel(n) Knochen/Sehnen sichtbar ja ja ja ja ja Débridement Hydrogel Alginat-Tamponade Nein Ätiologie: ja Nein Nein Nein Nein Nein exulcerierender Tumor Druck / Neuropathie Vasculitis Diabetes arteriell venös ja ja ja ja ja ja Okkulsiver Verband ist erwünscht Okkulsiver Verband ist bedingt möglich je nach Klinik und vorstehender Komponente Kein okkulsiver Verband + Schaumstoff Alginat und/oder Hydrofaser Schaumstoff oder Hydrokolloid + Alginat und/oder Hydrofaser Hydrokolloid + Hydrogel u/o Alginat u/o Hydrofaser Hydrogel + Hydrofaser + Hydrokolloid Hydrogel + Hydrofaser + Folie Fixierung: evtl. zusätzlich mit Folie Exsudatmenge: kein Exsudat + Schaumstoff (nicht klebend) Alginat und/oder Hydrofaser Schaumstoff (nicht klebend) + Alginat und/oder Hydrofaser Hydrogel u/o Alginat u/o Hydrofaser nichtverklebende Gaze und Gazekompresse Fixierung: Gaze/Kompresse/Pflaster keine Folie! 28 siehe Anhang Nr. 9 Produkteübersicht zur Wundversorgung Seite 22/47

24 5.12 Wundverbände und Wundreinigungslösungen in der Spitex Burgdorf-Oberburg Wundreinigungslösungen Zur Reinigung von Wunden Für die Nassphase Zur Befeuchtung von Wunden oder Wundfüller NaCl 0.9 %, Ringerlösung, Prontosan-W Für Umschläge Die Wundreinigungslösungen sind Einwegprodukte. Sie dürfen nach Öffnung der Packung nicht aufbewahrt werden! Antiseptika a) zur Behandlung von primären, infizierten Wunden Betadine Lösung b) als Alternative bei Jod-Unverträglichkeit zur Behandlung von primären, infizierten Wunden, zur Desinfektion der Haut oder Schleimhaut Octenisept Lösung (muss vom Arzt verordnet werden) c) zur Reinigung, Befeuchtung und für Umschläge von chronischen Wunden mit Verdacht auf starke Kolonisation oder Infekt Prontosan-W, evtl. Prontosan Gel Wundfüller a) bei Verdacht auf Infektion einer Wunde Hydrofaser: Aquacel Silber b) als Wundrandschutz, als gut saugende Kompresse unter Sekundärverband Hydrofaser: Aquacel c) zur Reinigung, Blutstillung Alginat: Suprasorb A d) zur Reinigung und Befeuchtung Hydrogel: Suprasorb G Sekundärverbände a) Hydrokolloid bei trockenen bis feuchten Wunden Varihesive extradünn b) Schaumstoff bei exsudierenden Wunden, verhaftet nicht mit Wundgrund 29 siehe Anhang Nr. 2 Produkteübersicht alphabetisch mit Firmen und Internetlink Seite 23/47

25 - Suprasorb P non adhaesiv - Allevyn standard (für schwach exsudierende Wunden) c) atraumatische Wundauflage bei oberflächlichen, empfindlichen Wunden Mepitel Seite 24/47

26 5.13 Wundbehandlungsbeispiele bei chronischen Wunden Seite 25/47

27 5.14 Vakuumtherapie Synonyme: V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), VVS (Vakuumversiegelung) Für die Vakuumtherapie wird die Wunde mit einem Schaumstoff ausgelegt und mit einer Folie abgedichtet. Über einen oder mehrere Schläuche oder Konnektoren wird ein Vakuum erzeugt. Die Vorteile der Vakuumtherapie feuchte Wundheilung Wundkontraktion Reduktion der bakteriellen Kolonisation der Wunde und vermeiden einer Keim- Verschleppung gesteigerte Angiogenese und Bildung von Granulationsgewebe Indikatoren: Stark exsudierende Wunden mit konventionellen Materialien nicht beherrschbar grosse Wundhöhlen oder Wundflächen ein Primärverschluss ist nicht möglich / erwünscht auch bei Infektionen möglich Palliativbehandlung Kontraindikationen: relative Nähe zu Blutgefässen (cave Antikoagulation!!) trockene Nekrosen Wunden bei Malignom Vorsicht bei arteriellen Ulcera Vorsicht bei freiliegendem Darm, Gefahr der Fistelbildung Abdeckung mit Folie Das Vakuum wird mittels der V.A.C. - oder MiniV.A.C. -Therapieeinheit erzeugt. Diese gewährleistet eine konstante, kontrollierte Therapie und deren Überwachung (Alarmfunktionen). Sog von 75 bis 150 mmhg (1mmH 2 = 0.132kPa). Ist vom Arzt oder der Firma festzulegen. Verwendbare Schaumstoffe: Polyurethan (PU): schwarz, grossporig, ermöglicht effektives Absaugen des Wundsekrets starke Stimulation der Granulation verhaftet mit dem Gewebe, sensible Gewebe (Darm, Knochen, Sehnen, Mesh-Graft) mit Silikongaze (Mepithel ) oder Spezialfolie nach Verordnung vor Schaumstoff schützen soll nicht mit intakter Haut in Kontakt kommen, da er die Haut mazeriert / anfrisst benötigt zwischen mmhg für die V.A.C. -Therapieeinheit geeignet Verbandswechsel i.d.r. alle 48 Std. (sonst Einwachsen des Gewebes in den Schaumstoff) Polyvinylalkohol (PVA): weiss, feinporig, verhaftet weniger mit dem Gewebe, dadurch bessere Schmerztoleranz Nachteil gegenüber PU Schaumstoff ist, dass PVA Schaumstoff leichter verstopfen kann benötigt zwischen mmhg Sog Verbandswechsel in der Regel alle 3 5 Tage Wundumgebung schützen (mit Folie oder Cavilon ) es besteht sonst die Gefahr des Aufweichens der Umgebungshaut Seite 26/47

28 Merkpunkte zur Vakuumtherapie Wundhöhle nicht tamponieren, aber locker mit Schaustoff ausfüllen (Schaumstoff soll mit der ganzen Wundfläche Kontakt haben, sonst Schmerzen und ineffektive Therapie) Schaumstoff (v.a. PU!) nicht über die Wundränder auf die intakte Haut anbringen, Schutz vor dem Schaumstoff durch dünnen Hydrokolloidverband oder Folie (Mepithel, Aquacel ) Folie nicht spannen, sondern dem Schaumstoff nach kleben (Spannungsblasen) bei Gebrauch eines T.R.A.C. Pad diesen immer auf Schaumstoff platzieren, sonst Druckstellen das Vakuum kann konstant gehalten oder intermittierend erzeugt werden Schmerztherapie bei Verbandswechsel: - Stunde vor Verbandswechsel Sog stoppen - Lokal durch Schaumstoff Lidocain 1% einspritzen (Dicke des Schaumstoff beachten, braucht mehr Lidocaine damit es auf Wundgrund gelangt und wirken kann) - siehe auch Kapitel Schmerzen beim Verbandswechsel 5.15 Kosteneffektivität der Wundbehandlung mit modernen Wundauflagen Die Wundauflagen zur okklusiven Behandlung, insbesondere Hydrokolloide und Schaumstoffe, aber auch Hydrofaser und Alginate sind im Vergleich zu konventionellen Wundauflagen (Gazekompresse) nur kosteneffektiv (Materialpreis x Pflegeaufwand), wenn sie mindestens 2 Tage auf der Wunde belassen werden können. Häufig führen jedoch auch Gründe wie Patientenkomfort, schmerzfreies Ablösen usw. zur Wahl einer Wundauflage. Falls ein täglicher Verbandswechsel notwendig ist, sollten jedoch auch günstigere Wundauflagen in Betracht gezogen werden. Es existieren bis dato jedoch keine relevanten vergleichenden Studien zwischen den verschiedenen Marken von okklusiven Wundauflagen. Pflegeaufwand und Pflegekosten Um den Pflegeaufwand und die Pflegekosten für Tätigkeiten bei der Wundversorgung realistisch zwischen traditionellen und modernen Wundversorgungsprodukten vergleichen zu können, sind folgende Variablen von Bedeutung: Häufigkeit der notwendigen Verbandswechsel Zeitbedarf (Zeitaufwand pro Person) der Verbandswechsel Durchschnittliche Dauer der Gesamttherapie bis zur vollständigen Abheilung Art und Verwendung der Materialien Es zeigt sich eine eindeutige Tendenz zu einem selteneren und schnelleren Verbandswechsel bei den modernen Wundversorgungsprodukten im Vergleich zu traditionellen Verbänden. Darüber hinaus haben die Patienten mit modernen Produkten eine vergleichsweise deutlich verkürzte Wundheilungsdauer. Durch die zum Teil erheblich niedrigere Zahl an Verbandswechseln während der Behandlung und den kürzeren Zeitbedarf pro Verbandswechsel kommt es bei den mit modernen Wundversorgungsprodukten versorgten Patienten insgesamt zu einer signifikanten Reduktion der Pflegezeit und damit zu vergleichsweise niedrigen Personal-, Pflege- und somit Gesamtkosten der Wundbehandlung. Seite 27/47

29 Ein Vergleich von unterschiedlichen Behandlungsmethoden, der lediglich die Stückkosten des Verbandsmaterials einbezieht, wird kein reales Bild von den tatsächlichen Kosten für das Wundmanagement von akuten und chronischen Wunden vermitteln. In der Gesamtbetrachtung sollten auch zusätzliche Kriterien einbezogen werden: Schmerzfreiheit Lebensqualität frühe Eingliederung des Patienten in das soziale und berufliche Umfeld Jeder Klient hat einen Anspruch auf eine Versorgung nach dem neuesten Stand der Medizin, Wissenschaft und Technik. Seite 28/47

30 6 Schmerzen beim Verbandswechsel Einführung Schmerz ist ein komplexes und subjektives Wahrnehmungsphänomen, das von physiologischen, psychologischen, emotionalen und sozialen Faktoren beeinflusst wird. Als Grundlage im Umgang mit Schmerzen dient der Leitsatz: Schmerz ist das, was der Patient beschreibt, und existiert wann immer er es sagt. (McCafferey, 1997). Es ist mittlerweile allgemein akzeptiert, dass Schmerzen ein signifikantes Merkmal beim Leben mit einer Wunde darstellen und die Lebensqualität des Patienten negativ beeinflussen. Eine effektive Schmerzbehandlung gehört zu den Grundpfeilern unseres Leistungsauftrages. Dieses Kapitel stützt sich auf ein Positionsdokument 30 (EWMA, 2002) zum Thema Schmerzen beim Verbandswechsel. Aufgrund der Komplexität und des Umfangs dieses Themenbereichs konzentriert sich die folgende Zusammenfassung auf die Behandlung von Schmerzen beim Abnehmen von Wundverbänden und Verfahren zur Wundtoilette bei erwachsenen Patienten. Zielsetzungen Der Klient mit einer Wunde ist in seinem Schmerzerleben ernst genommen Die Schmerzintensität ist erfasst und dokumentiert Schmerzen sind auf ein für den Klienten erträgliches Mass gelindert Der Klient ist vor zusätzlichen Schmerzen geschützt und in seinem Genesungsprozess gefördert Im Bereich der Wundpflege tätiges Personal hat die professionelle Kompetenz und Sachkenntnis, ein breites Repertoire an Methoden und Techniken zur Schmerzlinderung einzusetzen. 6.1 Einflussfaktoren des Schmerzerlebens beim Verbandswechsel Als wichtigste Ursache der Schmerzauslösung gelten ausgetrocknete Wundauflagen, die an Wunden und Wundrändern anhaften. Angst gilt als gravierender Verstärker des Schmerzelebens. Ausgetrocknete Wundauflagen Sensibilisierung wiederholte Reize Anhaftende Produkte Angst Vorherige Erfahrung Mangelnde Information Wundinfektion Brennende Wundlösung Mechanische Manipulation Möglichkeiten zum Angstabbau beim Entfernen des Verbands Feststellen, welche Faktoren der Klient als schmerzauslösend und schmerzverringernd erkennt Dem Klienten die Möglichkeit bieten, den Verband selbst abzunehmen Zu einer langsamen, rhythmischen Atmung während des Verfahrens ermutigen Den Klienten das Tempo, mit dem das Verfahren ausgeführt wird, selbst bestimmen lassen. Anbieten, eine Pause einzulegen. Mit dem Klienten ein Signal z.b. Handzeichen vereinbaren, wenn er während dem Verbandswechsel eine Unterbrechung wünscht 30 siehe / Pbulikationen deutsch / Schmerzen beim Wundverbandwechsel Seite 29/47

31 Leitfaden zum Verbandswechsel Beurteilung Nur die Kombination von verschiedenen Techniken führt zu einer effektiven und dauerhaften Schmerzlinderung. Geeignete Reinigungsund Verbandmaterialien Systemisch und lokale Schmerztherapie Vorbereitende Massnahmen 6.2 Beurteilung Schmerzerfassung Vor dem VW Schmerzintensität erfragen Skala von 0 bis 10 in Ruhe und bei Bewegung Die Schmerzerfassung wird in der Wunddokumentation notiert Inspektion des Verbands Sichtkontrolle des zu wechselnden Verbands Fragestellung nach angetrockneten Wundauflagen Wunddébridement Oder andere voraussichtlich schmerzhafte Handlungen sind geplant z.b. VAC-VW Lokalanästhesierende Massnahmen sind abgeklärt und verordnet? 6.3 Vorbereitende Massnahmen Patient hat Schmerzen Ziel: Schmerzskala 3 Basisanalgesie verabreichen Reservemedikation im Hinblick auf VW anbieten! Angetrockneter Verband Wundbad oder befeuchten mit NaCl 0,9% Anderen Verband in Betracht ziehen (siehe am besten geeignete Verbandsmaterialien) Massnahmen Oberflächliche Ulcera: Xylocain 2%Gel 30 Min. vorher auf Wunde und Wundrand (+ Folie) Tiefe Wunden: Xylocain 2%Lösung 30 Min. vorher mit Tupfern 30 Min. vor VAC-VW in den Schaumstoff spritzen Emla Crème auftragen und Folie 30 Min. einwirken lassen Die Vorbereitung und das Zeitmanagement sind beim Verbandswechsel von zentraler Bedeutung. Seite 30/47

32 6.4 Systemische Schmerztherapie Literatur: Expertenstand Schmerzprophylaxe, Expertenstand Schmerzmanagement, Analgetika verringern im besten Fall die Stärke oder die Dauer der Schmerzen, aber nur eine komplette Leitungsanästhesie der Region können alle Empfindungen ausschalten. Die Weltgesundheitsorganisation hat ein Stufenschema entwickelt, das als nützlicher Leitfaden zur Titrierung der Analgetikastärke und Dosis je nach Schmerzumfang dient. Diese Stufen können angepasst auf den Wundschmerz angewendet werden. Stufe 3 Stufe 2 Stufe 1 Einsatz von nicht opioiden Analgetika + Lokalanästhetikum Lidocain, Bupivacain bei Lidocainunverträglichkeit Hinzunahme eines milden Opioids nach Möglichkeit oral verabreicht Ersatz des milden Opioids durch stärkeres Opioid- Analgetikum Angepasstes WHO- Stufenschema der Analgesie (EWMA 2002) Wirkzeiten der gebräuchlichsten Analgetika nach WHO-Stufen geordnet (auch Standard Palliativpflege) Grundsätze 1. Chronische Schmerzen erfordern eine feste Analgetikaverordnung entsprechend der Wirkdauer der gewählten Substanz. 2. Analgetika sind wenn immer möglich per os oder transdermal zu verabreichen, s.c.- oder i.v.- Applikationen sind Akutsituationen vorbehalten. 3. Ein stufenweises Vorgehen bei der Wahl der Analgetikagruppe ist sinnvoll, Stufe I, II und III können nicht scharf getrennt werden. 4. Kombinationen von Stufe I mit Stufe II und III sind günstig. Kombinationen von Stufe II und III werden nicht empfohlen. 5. Abhängigkeiten z.b. von Morphinen sind in der Schmerztherapie kein Thema, Ziel ist es so rasch als möglich eine Schmerzfreiheit zu erlangen; die Person soll in der Dosierung mitbestimmen und unabhängig werden. Die Schmerztherapie muss regelmässig überprüft und angepasst werden evtl. sind auch andere Therapieformen wie z.b. Physiotherapie, Alternativtherapien beizuziehen. Maximaldosen für starke Opioide gibt es nicht, die Dosis richtet sich nach den Schmerzen und der Verträglichkeit. Reservedosis Bei jeder Dauertherapie mit einem Opiat muss eine Reservedosis für akute Schmerzexazerbationen verordnet werden. Regel: Reservedosis = 1/6 1/10 der täglichen Opiatdosis in rasch wirksamer Galenik (z.b. Morphin- Trpf.), Wiederholung nach 1 Std. möglich. Opiat-Nebenwirkungen Nebenwirkungen sind prophylaktisch von Anfang an zu behandeln. Laxantien sind als Dauertherapie anzuwenden, Antiemetica können dank Toleranzentwicklung nach 5 10 Tagen sistiert werden. Seite 31/47

33 Beispiele Antiemetica: Laxantien: Nausea: Magnesium-Hydroxid (Magnesia S. Pellegrino ) Natriumpicosulfat (Laxoberon Trpf.) Metoclopramid (Paspertin, Gastrosil, Primperan ) Domperidon (Motilium, auch subl.) Haloperidol (Haldol 3x 3-5 Trpf.) Adjuvante Schmerztherapie Diese Medikamente werden zur Verbesserung der Schmerztherapie eingesetzt. Opioidrotation Der Wechsel von einem Opioid zu einem anderen empfiehlt sich bei ungünstigem Verhältnis von Wirkung und Nebenwirkungen (trotz richtiger Therapieeinleitung und Behandlung der NW). Die Äquivalenzdosen pro 24 Std. werden der folgenden Tabelle entnommen (empfohlene Anfangsdosis = 2/3 der Äquivalenzdosis). Eine Auswahl: Morphin (Mo-Trpf. MST) Hydromorphon (Palladon ) Oxycodon (Oxycontin ) Dihydrocodein (Codicontin ) Tramadol (Tramal ) Bupenorphin (Transtec ) Fentanyl (Durogesic ) Methadon (Ketalgin ) 20mg 40mg 60mg 90mg 120mg 240mg 8mg 12mg 16mg 32mg 20mg 30mg 40mg 60mg 120mg 120mg 240mg 200mg 400mg 35 μg/h 35 μg/h 52,5 μg/h 70 μg/h 140 μg/h 12,5 μg/h 25 μg/h 25 μg/h 50 μg/h 100 μg/h 7mg 13mg 20mg 30mg 40mg 80mg Auf dieser Tabelle 31 sind die bekanntesten Original-Medikamente aufgelistet, die stellvertretend auch für Generika stehen. 6.5 Lokale Schmerztherapie Xylocain Gel 2%: Wirkstoffe: Lidocainum 20mg Bei oberflächlichen Ulcerationen Minuten vorher auf Wunde und Wundrand. Mit semipermeabler Verbandfolie überkleben. Spätestens 10 Minuten nach der Entfernung mit dem Débridement beginnen. Wirkdauer zirka 2 Stunden. Beispiele; Lidocain, Bupivacain, Emlacrème 31 siehe Anhang Nr. 5 Beispiele von Produkten zur systemischen Schmerztherapie Seite 32/47

34 6.6 Geeignete Verbandsmaterialien (EWMA, 2002) Es ist schon einige Jahrzehnte bekannt, dass Verbände, die eine feuchte Wundumgebung aufrechterhalten, die Heilung verbessern können und weniger schmerzhaft sind als traditionell verwendete Produkte wie etwa Gazen. Untersuchungen zum Thema Trauma und Schmerzen stützen die Erfahrung, dass Hydrogele, Hydrofasern, Alginate und weiche Silikone am wenigsten Schmerzen beim Verbandswechsel verursachen. Der wahllose Einsatz dieser Wundauflagen allein gibt jedoch noch keine Gewähr für die beste Verbandleistung und schmerzfreies Entfernen. Viel wichtiger ist der Bedarf an Informationen zum Verständnis der Wirkung, die unterschiedliche Wundauflagen auf die unterschiedlichen Wundtypen und -eigenschaften haben. 6.7 Strategien zur Schmerzlinderung beim Verbandswechsel Vermeiden aller unnötigen Reize der Wunde, wie Zug durch offene Fenster, Stechen in die Wunde oder Anstossen der Wunde. Die Wunde sanft behandeln, sich bewusst sein, dass jede leichte Berührung Schmerzen verursachen kann. Einen Verband wählen, der: für den Wundtypen geeignet ist eine feuchte Wundheilung aufrecht erhält, um die Reibung an der Wundoberfläche zu verringern länger an Ort und Stelle bleiben kann, um den Bedarf an häufigen Verbandswechseln zu verringern Einen anderen Verband in Betracht ziehen, wenn: das Abnehmen Schmerz- oder Blutungsprobleme/Trauma für die Wunde oder die sie umgebende Haut verursacht beim Abnehmen ein Einweichen des Verbands erforderlich ist Bitte die Verfahrensangaben des Herstellers oder die Beratung durch eine Fachperson beachten! 6.8 Reinigungsverfahren und Wunddébridement 32 Nass- und Trockenreinigung ist die schonendste Methode der Wundreinigung. Das Ausspülen der Wunde mit zimmerwarmer steriler Spüllösung, wird als am wenigstens traumatisierend angesehen. Der Reinigungseffekt ist bei wenig belegten Wunden ausreichend. Ein Wunddébridement muss mit angepasster Analgesie und Lokalanästhesie gut vorbereitet werden. Wunden werden immer zu einem gewissen Grad schmerzhaft sein, aber wir können viel tun, um die Auswirkungen dieser Schmerzen auf unsere Klienten einzudämmen. Im Bereich der Wundpflege tätiges Personal muss professionelle Kompetenz, Sachkenntnis und Motivation aufweisen, im besten Interesse der Klientenpflege zu handeln. Zwar müssen noch weitere Studien zu spezifischen Wundtypen und den angemessenen Strategien zu ihrer Behandlung durchgeführt werden, aber es gibt bereits einen Schatz an vorhandenem Wissen, der eingesetzt werden muss. 32 siehe Anhang Nr. 3 Verbandswechsel Seite 33/47