Wundmanagement in der Klinik

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1 René Bostelaar (Hrsg.) Ellen Schaperdoth Laura Lunau Sabine Eming Tobias Beckurts Wundmanagement in der Klinik Ein Ratgeber zum Umgang mit chronischen Wunden

2 Fast fünf Millionen Menschen in Deutschland leiden an einer chronischen Wunde. Für die Behandlung werden fast fünf Milliarden Euro ausgegeben, doch nicht einmal die Hälfte der verwendeten Materialien wird wirksam eingesetzt. Dies liegt an der Vielfalt der Versorgungsprodukte, an unterschiedlichen pflegerischen und ärztlichen Auffassungen und an mangelnder Kontinuität in der Versorgung. Verschiedenste Materialien werden mit unterschiedlichem Erfolg, Zeit- und vor allem unkontrolliertem Kostenaufwand eingesetzt. Am Klinikum der Universität Köln geht man neue Wege: Die Behandlung von chronischen Wunden erfolgt in Teams, um die Qualität der Behandlung auf evidenzbasierten Grundlagen zu sichern. Durch den Einsatz des Wundmanagements werden Behandlungsprozesse optimal aufeinander abgestimmt und die Verweildauer der Patienten in der Klinik verkürzt. Die Kontinuität der Versorgung ist dabei dauerhaft gewährleistet. Der wirtschaftliche und sinnvolle Einsatz der Produkte reduziert die Kosten der Behandlung, verhindert Missmanagement im Umgang mit Versorgungsmaterialien und minimiert Fehler in der Therapie. Dieses Buch macht die Erfahrungen, die Therapien und die Einsatzmöglichkeiten der modernen Wundbehandlung für alle Kliniken nachvollziehbar und anwendbar. Der Herausgeber Diplom-Pflegemanager (FH) René Bostelaar ist Pflegedirektor und Mitglied des Vorstands des Klinikums der Universität Köln. Er ist Mitglied im Beirat der ICW. ISBN-10: ISBN-13:

3 René Bostelaar (Hrsg.), Ellen Schaperdoth, Laura Lunau, Sabine Eming, Tobias Beckurts Wundmanagement in der Klinik

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5 René Bostelaar (Hrsg.), Ellen Schaperdoth, Laura Lunau, Sabine Eming, Tobias Beckurts Wundmanagement in der Klinik Ein Ratgeber zum Umgang mit chronischen Wunden

6 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN-10: ISBN-13: Der Herausgeber: René A. Bostelaar Klinikum der Universität zu Köln Kerpener Str Köln Der Herausgeber: Dipl.-PM (FH) René Bostelaar ist Pflegedirektor und Mitglied des Vorstands des Klinikums der Universität zu Köln. Er ist Mitglied im Beirat der ICW. Die Autoren: Ellen Schaperdoth und Laura Lunau sind Krankenschwestern mit langjähriger Erfahrung und zertifizierter Ausbildung in der Wundversorgung. Sie arbeiten im Wundmanagement des Klinikums der Universität zu Köln. PD Dr. Sabine Eming ist Oberärztin in der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie. Sie leitet die interdisziplinäre Wundambulanz im Klinikum der Universität zu Köln. PD Dr. Tobias Beckurts ist leitender Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie im Klinikum der Universität zu Köln Schlütersche Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7, Hannover Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde. Die beschriebenen Eigenschaften und Wirkungsweisen der genannten pharmakologischen Präparate basieren auf den Erfahrungen der Autoren, die größte Sorgfalt darauf verwendet haben, dass alle therapeutischen Angaben dem derzeitigen Wissens- und Forschungsstand entsprechen. Der Verlag und die Autoren übernehmen keine Haftung für Produkteigenschaften, Lieferhindernisse, fehlerhafte Anwendung oder bei eventuell auftretenden Unfällen und Schadensfällen. Die den Produkten beigepackten Informationen sind unbedingt zu beachten. Jeder Benutzer ist zur sorgfältigen Prüfung der durchzuführenden Medikation verpflichtet. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr. Satz: PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig Druck und Bindung: Sachsendruck GmbH, Plauen

7 Inhalt Vorwort des Herausgebers... 9 Vorwort Sabine A. Eming Wundheilungsstörungen Eine interdisziplinäre Herausforderung René Bostelaar 1 Wundmanagement am Klinikum der Universität zu Köln Die allgemeine Situation Die rechtlichen Grundlagen Die drei Dimensionen der Qualität im Wundmanagement Die Strukturqualität Die Prozessqualität Die Ergebnisqualität Professionalisierungstheorie für die Entwicklung des pflegerischen Handelns Die Problematik in der Wundversorgung Die Relevanz des Pflegeprozesses im Wundmanagement Die Wunddokumentation Rechtliche Aspekte der Wunddokumentation Die schriftliche Dokumentation Die elektronische Dokumentation Fazit Sabine A. Eming 2 Die Wundheilungsphasen Wundheilungsstörungen und ihre Pathophysiologie Ulcus cruris venosum Ulcus cruris arteriosum Ulcera beim Diabetes mellitus Ulcera bei Vaskulitiden Pyoderma gangraenosum Dekubital-Ulcus Neoplastisches Ulcus Der Verbandwechsel Dokumentation des Wundheilungsverlaufs

8 Inhalt Helen Hollinworth 4 Schmerzen bei der Wundversorgung: ein Beurteilungsinstrumentarium Einleitung Begründung für ein Schmerzbeurteilungsinstrument Schmerztypen Schmerzverstärkende Faktoren Schmerzlindernde Strategien Schmerzbeurteilung: der Patient im Mittelpunkt Bestimmung der Schmerzintensität Schlussfolgerung Die Wundbeurteilung (Bestimmung von Wundgröße, -fläche und -tiefe) Das Débridement Chirurgisches Débridement Autolytisches Débridement Physikalisches Débridement Biochirurgisches Débridement Enzymatisches Débridement Die infizierte Wunde Der mikrobiologische Wundabstrich Phasengerechte Wundauflagen Nekrosen und Beläge Granulation Epithelialisierung Dekubital-Ulcus Ursache Risikofaktoren Stadieneinteilung (National Pressure Ulcer Advisory Panel) Therapie... 72

9 Inhalt Druckentlastung Hautpflege Ernährung Schmerzen Phasengerechte Wundbehandlung Diabetisches Fußsyndrom (DFS) Gestörte Gefäßversorgung (pavk) Gestörte Innervation (Diabetische Neuropathie) Infektion Allgemeine Behandlungsprinzipien Druckentlastung Ernährung Hautpflege Komplikationen des DFS Prävention Hinweise und Anmerkungen für die Patienten zur Rehabilitation und Prävention Phasengerechte Wundbehandlung Ulcus cruris Ulcus cruris venosum Ursachen Pathogenese Ulcus cruris arteriosum Ursachen Pathogenese Symptome und Diagnostik Therapie des Ulcus cruris venosum Lokale Therapie Kompressionstherapie Wickeltechniken Operative Therapie Phasengerechte Wundbehandlung Therapie des Ulcus cruris arteriosum Phasengerechte Wundbehandlung Exulcerierende Tumore Auswahlkriterien für Wundversorgungsprodukte

10 Inhalt, Tobias Bechurts 14 Produktinformation: Moderne Wundbehandlung Interaktive Wundauflagen Hydrogele (Gelform oder Kompressenform) Alginate Hydrofaser Hydrokolloide Folienverbände Hydropolymerschaumverbände Schaumverbände Aktivkohleverband mit Silber Silberverbände Gaze Nicht haftende Wundauflagen Vakuumversiegelung (VAC Therapie) Fallbericht: Kombinierter Einsatz von Peritoneallavage und abdomineller Vakuumversiegelung bei nekrotisierender Pankreatitis Aktive Wundauflagen Hyaloronsäure Hyalogran Hyalofill Wundausgleichende Matrix Wachstumsfaktoren Regranex Gel Biochirurgisches Débridement mit Maden (Lucilia sericata) Hintergrund und Indikationen Anwendung Antiseptika Lavasept Lavasept Gel 0,2 bis 0,5 % Octenisept Lösung PVP Jod-Präparate Jodosorb Salbe/Mikro-Pellets Produktübersicht Organisationen Begriffserläuterung Anmerkungen Literatur Register

11 Vorwort des Herausgebers Krankenhausmanager stehen heute vor der Aufgabe, ein Krankenhaus aus der»planwirtschaft«in die»marktwirtschaft«zu überführen. Diese Veränderung erfolgt in Zeiten knapper finanzieller Ressourcen und eingreifender Umstrukturierungen des Gesundheitssystems. Die Einführung des neuen Entgeltsystems der DRGs mit der Konvergenzphase stellt Krankenhäuser zusätzlich vor große Herausforderungen. Bei der Budgetierung von Leistungen und Abnahme der Einnahmen steigen gleichzeitig die Anforderungen von Gesundheitsleistungen und die Ansprüche an deren Qualität weiter. Ursachen hierfür sind u. a. die Zunahme der chronischen Erkrankungen und die demografische Entwicklung der Gesellschaft. Der medizinische Fortschritt führt zusätzlich zu einer Morbiditätsverschiebung und verschärft zukünftig diese Problematik. Unser staatlich gesteuertes Gesundheitswesen ist für den wachsenden Markt der Gesundheitsleistungen zu unflexibel. Die noch vorherrschenden Strukturen und Prozesse sind überaltert und passen nicht in eine marktwirtschaftlich ausgerichtete Kliniklandschaft. Aufgrund dieser Tatsachen müssen Prozesse reorganisiert und Strukturen angepasst werden. Das Klinikum der Universität zu Köln hat die Notwendigkeit von Re-Engineering- Maßnahmen als strategisches Instrument zur Bewältigung der Herausforderungen erkannt und mit dem Aufbau des Wundmanagements am Klinikum operativ umgesetzt. Zahlreiche Behandlungsstrategien für die Versorgung chronischer Wunden und die Entwicklung von immer komplexeren Produkten seitens der Industrie erschweren den Anwendern die Übersicht. Dadurch treten Unsicherheiten in Bezug auf Indikationen, Kontraindikationen sowie den richtigen Umgang mit den Materialien auf. Die Behandlung von chronischen oder Problemwunden sollte sinnvollerweise in einem Team erfolgen. Mit diesem Buch, das die theoretischen sowie die praktischen Grundlagen und Expertentipps rund um die Wundversorgung beinhaltet, möchten wir Sie an den Erfahrungen unseres Wundmanagements teilhaben lassen. Somit stellt dieses Buch ein unverzichtbares Nachschlagewerk für die Praxis dar und bietet wertvolle Anregungen für den Klinikalltag. Köln, im März 2006 René A. Bostelaar 9

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13 Vorwort Schätzungsweise leiden bis zu fünf Millionen Menschen in Deutschland an einer chronischen Wunde. Die Behandlung dieser Wunden kostet ca. fünf Milliarden Euro pro Jahr. Dabei werden aber nur etwa 30 bis 40 % der Materialien wirksam eingesetzt. Es gibt zahlreiche Behandlungsstrategien für die Versorgung chronischer Wunden. Neue Erkenntnisse aus der Forschung lassen die komplizierten Vorgänge der Wundheilung deutlich werden. Die Industrie nutzt diesen Trend und entwickelt immer komplexere Produkte. Die Vielfalt der Versorgungsprodukte wird dabei für den Anwender immer schwerer überschaubar. Zusätzlich führen unterschiedliche pflegerische und ärztliche Auffassungen im Bereich der Wundversorgung zu unnötigen Störungen. Die Praxis ist geprägt von häufig wechselnden Behandlungsverfahren, woraus eine mangelnde Kontinuität in der Versorgung resultiert. Verschiedenste Materialien werden mit unterschiedlichem Erfolg, Zeit- und vor allem unkontrolliertem Kostenaufwand eingesetzt. Aus diesen Gründen entschloss sich der Klinische Vorstand des Klinikums der Universität zu Köln zur Durchführung des Projekts»Einheitliches Konzept zur Versorgung chronischer Wunden«. Ziel dieses Projektes ist die Sicherung der Qualität durch die Standardisierung der Behandlung, auf der Grundlage von Verfahrensanweisungen. Als weitere Informationsquelle für die Mitarbeiter auf den Stationen erarbeiteten die Autoren eine Wundfibel, die Ihnen mit diesem Buch vorliegt. Dabei wurden nicht nur nationale Literatur, sondern vor allem internationale evidenzbasierte Leitlinien genutzt. Das Buch setzt sich aus zwei Teilen zusammen. Der erste,»strategische«, Abschnitt beschreibt den Prozess der Implementierung des Wundmanagements im Klinikum. Im zweiten Teil steht die Vermittlung von Basis- und speziellem Fachwissen auf der Grundlage von neuesten pflegewissenschaftlichen und medizinischen Forschungsergebnissen im Mittelpunkt, die in Evidenzgrade bzw. Empfehlungsklassen eingestuft sind. Beispielhaft wird die Wundversorgung von chronischen Wunden wie z. B. Dekubitus, Ulcus cruris oder dem diabetischen Fußsyndrom anhand von Verfahrensanweisungen dargestellt. Die Einteilung der Evidenzgrade bzw. Empfehlungsklassen erfolgte in den meisten Leitlinien (Nationaler Expertenstandard Witten/Herdecke, Compliance Netzwerk Ärzte HFI e.v., RNOA assessment & management of stage I to IV pressure ulcers, New Zealand Guideline Group) nach der AHCPR-Klassifikation. 11

14 Vorwort Grad: A B C Empfehlungsklasse: Schlüssige Literatur, die mindestens auf einer randomisierten kontrollierten Studie aufgebaut ist Nicht randomisierte klinische Studien Belegt durch Berichte und Meinungen von Expertenkreisen oder Konsensuskonferenzen Ein anderes Klassifizierungsschema nutzen die Ministry of Health Nursing clinical guidelines, European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Health Service, Wound, Ostomy and Continence Nurses Society: Stufe A Stufe B Stufe C Stufe D Systematische Übersichtarbeiten oder Meta-Analysen, randomisierte kontrollierte Studien (RTCs) oder mindestens eine RTC Mindestens eine kontrollierte Studie ohne Randomisierung oder mindestens eine quasi-experimentelle Studie Alle nicht experimentellen deskriptiven Studien Berichte oder Meinungen von Expertengremien und/oder klinische Erfahrungen anerkannter Institutionen Die Autoren möchten mit diesem Buch Prozesse und Abläufe verdeutlichen und somit eine Brücke zwischen Theorie und Praxis schlagen. Danksagung: Unser besonderer Dank gilt Professor Dr. med. Dr. h.c. T. Krieg, Direktor der Hautklinik Köln, der mit steter Unterstützung und großem Engagement den Fortschritt in der Wundbehandlung vorantreibt und mit vielen wichtigen Hinweisen und Anregungen zum Gelingen dieses Buches beigetragen hat. Danken möchten wir an dieser Stelle auch Carmen Willems, Rudolf Pape, Margaret Bryant und Iris Rosenbaum, ohne deren standhafte und tatkräftige Unterstützung dieses Werk nicht veröffentlicht worden wäre. Köln, im Mai 2006 Ellen Schaperdoth 12

15 Einleitung Wundheilungsstörungen Eine interdisziplinäre Herausforderung Sabine A. Eming Die Wundheilung ist ein komplexer, zellbiologischer Vorgang, der für alle Organismen von lebenswichtiger Bedeutung ist. Wenn normale Wundheilungsmechanismen durch verschiedenste Grunderkrankungen behindert werden, kann sich bereits nach einem Bagatelltrauma eine schlecht heilende Wunde entwickeln. Weltweit leidet ca. ein bis zwei Prozent der Bevölkerung an Wunden mit gestörtem Heilungsverlauf, meist auf dem Boden einer Grunderkrankung. Um kausale Therapien einleiten zu können, ist es notwendig, die Grunderkrankung zu erkennen und zu behandeln. Dies erfordert häufig ausgedehnte differentialdiagnostische Überlegungen, die einen interdisziplinären Ansatz zwischen nicht operativen und operativen Fachdisziplinen erfordern. Aufgrund der Vielfältigkeit der zu Grunde liegenden Ursachen und einer hohen Rezidivrate stellen chronische Wundheilungsstörungen ein großes sozioökonomisches Problem dar. Zusätzlich erschweren uneinheitliche und unkoordinierte Maßnahmen in Diagnostik und Therapie eine ökonomische Vorgehensweise. Neben der Grunderkrankung behindern lokale Störfaktoren den Wundheilungsprozess und können trotz Behandlung der Systemerkrankung zur Therapieresistenz führen. Gerade in den letzten Jahren kam es zu großen Fortschritten im Verständnis von lokalen Störfaktoren auf molekularer und zellulärer Ebene. Aus diesen Erkenntnissen heraus konnten bereits innovative therapeutische Konzepte entwickelt werden. Derzeit stehen zahlreiche Produkte für die lokale Wundtherapie zur Verfügung und schließen neben den Wundauflagen rekombinante Wachstumsfaktoren und zelltherapeutische Ansätze ein. Die moderne Lokaltherapie chronischer Wunden leitet sich somit aus der Kombination der neuen Erkenntnisse der Grundlagenforschung und der klassischen Therapie ab. Die Anwendung erfordert detaillierte Kenntnisse. Aus den Betrachtungen wird deutlich, dass die moderne Wundtherapie komplex ist und eine interdisziplinäre Herausforderung darstellt, die zunehmend unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten betrachtet werden muss. In der nicht spezialisierten Praxis ist es oft schwierig, derart komplexe Handlungsabläufe effizient zu gestalten, so dass es für Patient und Arzt häufig unnötig zu zeit- und kostenintensiven Abwicklungen kommt. 13