ykosen Pilzinfektionen bei Sportlern Klinik und Diagnose

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2 ykosen Hausarzt Medizin Pilzinfektionen bei Sportlern Wenn der Lieblingsverein ein Derby bestreitet, dann spielt auch Fußgegen Nagelpilz. Denn Sportlerfüße sind von Pilzinfektionen häufig betroffen. Mit einer Therapie in 3 Schritten bekommen Sie Mykosen in den Griff. Fotos: wellphoto / fotolia, Tietz Etwa jeder 3. Sportler hat eine Infektion zwischen den Zehen, bis zu 17 % beherbergen zusätzlich einen Nagelpilz. Die gute Nachricht ist, dass selbst schwerer Nagelpilz heilbar ist, da er trotz der besonderen Umstände beim Sport eine spezifische Ursache hat: Einen Erreger, der beseitigt werden kann und muss, wonach der Nagel heilt. Neuerdings erkranken auch Kinder, die ansonsten völlig gesund sind, an teils schwerem Nagelpilz, was vor Jahren noch undenkbar war (Abb. 1). Pilzinfektionen nehmen zu, weil die Gesellschaft pilzfreundlicher ist denn je. Das gilt insbesondere für Sportler. Sport und Pilze sind ein Liebespaar: Bei den meisten Sportlern wird der Fuß extrem belastet. Disziplinen wie Tanzen, Tennis, Fußball, Marathon oder Triathlon bieten ideale Bedingungen für die Verbreitung der Erreger. Auch beim Wandern läuft der Pilz stets mit. Im Grunde überall dort, wo der Fuß Sportgerät ist. Richtungswechsel, verschwitzte und enge Schuhe sowie gemeinsam benutzte Umkleiden, Duschen und Bäder bilden ein ideales Milieu und den perfekten Nährboden für eine Infektion. Beim Sport weichen auch oft Haut und Nägel auf, speziell beim Jeder 3. Sportler hat eine Infektion zwischen den Zehen, bis zu 17 % haben zusätzlich einen Nagelpilz. Schwimmen oder in der Sauna, was das Eindringen der Keime erleichtert. Eine große Gefahr besteht durch diese Infektionen nicht, da die häufigsten Erreger Dermatophyten sind, die nicht bei 37 C und nur langsam wachsen, was eine innere Mykose unmöglich macht. Viele Betroffene nehmen die Pilzinfektionen auch deshalb auf die leichte Schulter. Andere geben zu früh auf aus Frust und wegen der Mühsamkeit mancher Behandlung. Unbehandelt kann die Infektion jedoch aufsteigen, vom Fuß bis zum Kopf. Die Patienten bleiben außerdem ansteckend, die Eltern für die Kinder, der Ringkämpfer für den Verein. Gründe genug, um Mykosen gründlich zu behandeln. Klinik und Diagnose Die Onychomykose ist meist eine einfache Blickdiagnose. Der vom Pilz befallene Nagel ist entweder verdickt oder durch die Belastungen beim Sport atrophisch zerstört. Häufig fallen einzelne Nägel ab, insbesondere beim Laufen. Einzelne Nägel widerstehen der Infektion, was für Pilzerkrankungen charakteristisch ist (Abb. 1). Prof. Hans-Jürgen Tietz Institut für Pilzkrankheiten, Berlin tietz@ institut-fuerpilzkrankheiten.de Abb. 1: Onychomykose bei einer 10-jährigen Ballett- und Hip-Hop-Tänzerin (oben) und einer 5-jährigen Schwimmerin (unten). Der Hausarzt 04/

3 Abb. 2: Onychomykose- Therapie in 3 Schritten: Nagelablösung mithilfe von 40-prozentigem Harnstoff (Mitte), danach tägliche Weiterbehandlung mit lokalen Antimykotika bis zur Heilung (unten). Zusätzliche sanfte innere Therapie bei Bedarf. Bestehen Zweifel an der klinischen Diagnose, sollte eine Probe abgenommen werden. Auch dann, wenn eine systemische Therapie notwendig ist. Hierzu genügt es, ohne vorherige Desinfektion, möglichst viele feine Späne von mehreren verdächtigen Nägeln direkt auf ein Blatt Papier zu schneiden und dieses zusammengefaltet in ein Labor zu schicken. Therapie Der Schlüssel zum Erfolg liegt oft im Zusammenspiel von äußeren und inneren Therapien. Eine lokale Therapie ist immer notwendig, weil kein inneres Medikament in der Lage ist, alle Erreger zu erreichen. Sie ist das Fundament jeder Onychomykose-Therapie. Die innere Therapie kommt zur Lokalbehandlung hinzu, wenn ein Nagel über 50 % bzw. mehr als 3 Nägel gleichzeitig betroffen sind. Sie sollte immer auf der Grundlage einer gründlichen Lokalbehandlung erfolgen, da die Heilerfolge mit einer Quote von % bei alleiniger Tablettengabe eher bescheiden sind. Die topische Therapie gleicht dieses Defizit aus. In vielen Fällen ermöglichen erst beide Therapieformen in Kombination einen Heilerfolg. Die Behandlung erfolgt je nach Ausmaß der Erkrankung in 2 oder 3 Schritten. Ist der Nagel verdickt, muss die infizierte Nagelmasse zuerst entfernt werden. Bei einem vom Pilz bereits zersetzten atrophischen Nagel ist dies nicht erforderlich. 1. Entfernen der infizierten Nagelmasse: Dieser Schritt ist wichtig, um den topischen Antimykotika den Weg ins Nagelbett zu ebnen. Es ist eine Illusion, zu glauben, wenn man 1 pro Woche einen Acryllack wie Loceryl oder Batrafen auf den verdickten Nagel aufträgt, dass die darin enthaltenen Wirkstoffe das Nagelbett erreichen und der Nagel dadurch heilt. Auch das Feilen des Nagels vor einer solchen Lack therapie ist bedenklich, da die abgefeilten Nagelspäne infektiös sind und eine ernsthafte Infektionsquelle darstellen. Ebenso kritisch zu beurteilen sind die bei Sportlern beliebten Laserthera pien. Diese erhitzen den Nagel auf 60 C, in der Annahme, dass die Pilze dadurch absterben. Das ist unglaubwürdig, da Sporen bis zu 80 C überleben. Es gibt weitaus mehr Studien, die die Unwirksamkeit dieser teuren Methode belegen, als umgekehrt. Wirksam sind Laser wie der Erbium-Yag-Laser, die den Nagel abtragen, was jedoch schmerzhaft, ebenfalls teuer und mit Nebenwirkungen verbunden ist. Es besteht auch hier das Risiko der Nagelbettzerstörung. Vor der Behandlung muss zudem eine Leitungsanästhesie erfolgen. Tab. 1: Systemische Therapie der Onychomykose Präparat Fluconazol* Terbinafin** Itraconazol*** Erreger rubrum Candida albicans 1) Microsporum canis 1) rubrum interdigitale rubrum Candida albicans 1) Scopulariopsis brevicaulis mentagrophytes 1) Dosierung 150 mg 2) 250 mg 3) 200 mg Anflutphase in Tagen, danach 1 Dosis pro Woche ) 3 1) Diese Erreger treten fast ausschließlich bei Kindern auf und stammen meist von einem Haustier 2) Zu empfehlende Dosisanpassung bei Kindern bis 6 Jahren: 100 mg 3) Zu empfehlende Dosisanpassung bei Kindern unter 40 kg: 125 mg 4) Minimale Anflutung (5 Tage) in leichten Fällen und bei leicht erhöhtem Gamma-GT, maximale Anflutung (14 Tage) bei schwerem Befall Dosierungen gemäß Zulassung: * 150 mg pro Woche ** 250 mg täglich, 3 x 28 Tage *** je 3 Zyklen (400 mg/tag, 7 Tage) Fotos: Tietz 36 Der Hausarzt 04/2015

4 Nicht mehr zeitgemäß ist die chirurgische Nagelextraktion. Sie ist schmerzhaft und erzeugt ein Trauma, bei dem ungewiss ist, ob der Nagel wieder wächst oder ins Gewebe eindringt, was weitere Eingriffe und Vernarbungen des Nagelbetts nach sich ziehen kann. Die einzige Methode, die mit hoher Effi zienz, schmerzfrei und ohne Trauma die pilzkranke Nagelmasse in Eigenregie entfernen kann, ist die Behandlung mit 40-prozentigem Harnstoff. Sie erfolgt in der Regel über 2 Wochen, bis der erkrankte Nagel komplett abgetragen ist (Abb. 2). Die frei käuflichen 40-prozentigen Harnstoffpräparate enthalten entweder reinen Harnstoff oder Ursache für die hohe Rezidivrate bei Onychomykosen ist der Ver- Harnstoff mit Bifonazol (Canesten Extra Nagelset), was bleib von Sporen. den großen Vorteil hat, dass das vom Harnstoff abgelöste Nagelmaterial nicht mehr infektiös ist. Bei Bedarf kann und sollte man die Behandlung mit Harnstoff beliebig oft wiederholen. Stark verdickte Nägel können auch bis zu einem verträglichen Maß steril abgefräst und mit Harnstoff weiter behandelt werden. 1/2 Seite hoch 2. Sporozide Therapie: Die hohe Rezidivrate der Onychomykose liegt meist am Verbleib von Pilzsporen, die nach dem Ende der Therapie für einen Rückfall sorgen können. Der vom Pilz zersetzte Nagel bzw. die nach dem Abtragen freigelegte Nagelwunde müssen daher konsequent mit einem Antimykotikum wie Ciclopirox behandelt werden, das eine sporozide Wirkung besitzt. Ciclopirox ist in zahlreichen Arzneimitteln enthalten, z. B. im Nagellack Ciclopoli. Dieser Lack ist flüssig, wasserlöslich und mit einem Transportsystem ausgestattet, das durch eine tiefe Penetration eine anhaltende und rezidivfreie Heilung ermöglicht. Das Rezidiv ist eines der größten Probleme in der Nagelpilztherapie. Es entsteht, weil Mykosen keine dauerhafte Immunität erzeugen. Daher muss konsequent bis zur letzten Spore behandelt werden. Dies kann auch gelingen, wenn der herauswachsende Nagel Der Hausarzt 04/

5 Abb. 3: Zehennägel zweier Kinder (siehe Abb. 1) nach erfolgreicher Therapie. lang genug und breit mit Bifonazol als Spray oder Creme behandelt wird, bis jede Spore auskeimt und dann vom Medikament beseitigt wird. Ratsam ist, die lokale Therapie so lange fortzuführen, bis der Nagel gänzlich gesund herausgewachsen ist. Viele Patienten behandeln danach ihre nunmehrigen Traumnägel über lange Zeit weiter, mit einem sporoziden Lack, 1 pro Woche, was die Rezidivrate zusätzlich weiter senkt. Zur Rezidivprophylaxe gehört auch die Desinfektion des Schuhwerks, z. B. mit Calcifu-Spray, da die dort enthaltenen Pilzsporen mitunter länger als 6 Monate überleben können. Der Schlüssel zum Erfolg liegt oft im Zusammenspiel von äußeren und inneren Therapien. 3. Systemische Therapie: Tabelle 1 enthält die Dosierungshinweise und Anwendungsgebiete der systemischen Präparate. Fluconazol (z. B. Flunazul, Diflucan ) sollte wegen der exzellenten Verträglichkeit bei Kindern und Terbinafin (z. B. Dermatin, Lamisil ) aufgrund fehlender Interaktionen bei älteren Menschen eingesetzt werden. Der Stellenwert von Itraconazol (z. B. Sempera ) liegt in der Therapie spezieller Erreger wie S. brevicaulis. Bei Kindern sollte grundsätzlich keine Therapie ohne Erregerbestimmung durchgeführt werden, da das Erregerspektrum recht breit ist, die systemischen Medikamente dagegen nicht breit wirken, und kindliche Nägel auch von Keimen befallen sein können, die von Haustieren stammen. Bei Erwachsenen kann dagegen eine empirische Therapie mit Terbinafin erfolgen, da die beiden häufigsten Erreger, T. rubrum und T. interdigitale, sehr empfindlich dagegen sind. Eine Neuerung in der Therapie ist die niedrig dosierte Langzeitbehandlung mit Terbinafin (1 250 mg pro Woche) bis zur klinischen Heilung, in Kombination mit der Lokaltherapie. Sie unterscheidet sich fundamental von der zugelassenen und in den Leitlinien noch immer empfohlenen Therapie mit täglich 250 mg Terbinafin über 3 Monate. Angesichts der hohen Wirksamkeit von Terbinafin (Für T. rubrum sind bereits 0,001 µg/ml tödlich) ist eine Hochdosistherapie nicht mehr zeitgemäß und außerdem viel zu kurz, da nach 3 Monaten kein zuvor vollständig befallener Nagel gesund nachgewachsen ist, sondern erst nach etwa 1 Jahr. Die Niedrigdosistherapie ist nahezu frei von Nebenwirkungen, trotz der geringen Dosis hoch wirksam und ganz im Sinn einer patientenfreundlichen schonenden Therapie, auch bei Kindern (Abb. 3). Ein weiterer Effekt der inneren Therapie ist die schnelle Heilung der häufig mitbefallenen Haut der Füße, Zwischenräume oder Hände innerhalb von 2 Wochen. Eine einzeln bestehende Tinea pedis sollte ebenfalls gründlich behandelt werden: 2 Wochen lang, mit den Breitbandantimykotika Bifonazol oder Cilopirox (Abb. 4). Bei Nichtbehandlung kann aus dem anfänglichen Fußpilz eine schwieriger zu behandelnde Onychomykose oder gar Tinea corporis entstehen, die sich über die Haut sogar bis zum Kopf ausbreiten könnte. Literatur beim Verfasser Interessenkonflikte: keine Fazit Abb. 4: Gründliche Fußpilztherapie bis zur physiologischen Hautheilung nach 2 Wochen Wird der Erreger von 2 Fronten, topisch und systemisch, angegriffen, kann jede Nagelmykose geheilt werden. Einen entscheidenden Einfluss auf den Behandlungserfolg haben die Entfernung des infizierten Nagelmaterials und die nachfolgende langzeitige Therapie mit topischen Antimykotika. Je gründlicher lokal behandelt wird, desto schonender kann die innere Therapie erfolgen, bis der Nagel vollkommen gesund herausgewachsen ist. Fotos: Tietz 38 Der Hausarzt 04/2015