Diagnostisch Therapeutisches Seminar Delir. Reicht die Akutbehandlung oder ergeben sich weiterführende Konsequenzen?

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1 Diagnostisch Therapeutisches Seminar Delir Markus Bürge, LA Leiter Ambulatorium Geriatrie / Memory Clinic Geriatrische Universitätsklinik Bern Spital Ziegler Reicht die Akutbehandlung oder ergeben sich weiterführende Konsequenzen? Spätfolgen Delir als Prädiktor einer Demenz Fong TG et al. Neurology 2009 May 5; 72:1570 Lundstrom et al., J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7): n = 408 Alz-Patienten, 5 Jahre nach Schenkelhalsfraktur Postdelirium Gruppe: Kognitiver Abbau in 6 Mt 3x schneller Kein postoperatives Delir 20 % Demenzentwicklung Postoperatives Delir 69 % Grundsatz THERAPIE Immer zuerst die zugrundeliegende Krankheit/Störung behandeln! 1

2 Nicht-medikamentöse Massnahmen Nicht-medikamentöse Massnahmen Gespräch ruhig, einfach und bestimmt / kurz halten Handlungen erklären, keine Entscheidungen verlangen Distanz beachten Ruhige Umgebung schaffen Zimmer, Besuch, Betreuung Tagesstruktur / Tag-Nacht-Rhythmus Orientierungshilfen organisieren (Realitätsbezug!) Hörgerät, Brillen, Kalender, Uhr, Fotos, Licht Prophylaxe: Stürze, Frakturen, Infekte, Dekubitus Sitznachtwache!? Freiheitsbeschränkende Massnahmen Medikamente Zentrale Regeln nach SAMW-Richtlinien Empfehlungen fast ausschliesslich aufgrund klinischer Beobachtungen und Expertenmeinungen! Risperdal (Risperidon) 0,25 1,5 mg/ Tag Als einiziges offizielle Zulassung für Agitiertheit bei Demenz Extrapyramidal- Symptome EPS, obwohl atypisches Haldol (Haloperidol) bis 2 mg (auch i.v. als Kurzinfusion) stark antipsychotisch kaum sedierend EPS! mehr CVIs als bei Atypica? 2

3 Typische vs. atypische Neuroleptika Quetiapin 25 mg Tbl (Seroquel ) initial 2-6 x/ Tag 1.Wahl bei Patienten mit Parkinsonsymptomen sedierend Kaum Extrapyramidal- Symptome (EPS)! BD-Abfall, QT-Verlängerung, CYP3A4 Schneeweiss et al., CMAJ 2007;176(5) Kohortenstudie mit Patienten > 65jährig Diverse Indikationen Mortalität nach 180 Tagen Typische: 14.1% Atypische: 9.6% Typische vs. atypische Neuroleptika CAVE Neuroleptika Arch Intern Med 2008, Rochon et al. Sicherheit von Neuroleptika bei Demenzpatienten Population-based, retrospective cohort study Über Patienten Akuthospitalisation oder Tod innerhalb von 30 Tagen 3,8 x mehr Typische Neuroleptika 3.2 x mehr Atypische Neuroleptika Interaktionen mit anderen Psychopharmaka Kognition, Krampfschwelle Stürze, CVI Parkinsonoid, Dyskinesien (früh / spät) Grundsätze zu Neuroleptika Acetylcholinesterase - Hemmer Niedrige Anfangsdosis Behandlungsdauer bereits initial festlegen Prinzip: Keine Dauerbehandlung Regelmässige Absetzversuche bei Indikation Agitation z.b. vorgängig Aufdosierung mit Memantin (oder nicht-selektivem Betablocker) Studienlage ungenügend 1. randomisierte placebokontrollierte (Pilot-)Studie von Overshott et al., International Psychogeriatrics 2010, n=15 (!), safe Rivastigmin (Exelon ) 1,5 mg Tbl 1-2x/Tag cholinerg Kaum GI- Symptome beim Patch! (Patch 5) 3

4 Hypnotikum Medikamente Clomethiazol (Distraneurin ) 1200mg Kapseln, auch rectal möglich In Kombination mit Seroquel bei nötiger Sedation, Epi Schwelle In sehr hoher Dosierung: bronchiale Hypersekretion, Atemdepression Lorazepam (Temesta ) 1-3 mg, Schnelle Wirkung!!! p.o., i.v. 1.Wahl Sturzgefahr bei Entzugsdelir Protrahiertes Delir Atemdepression Substitution in spezifischer Situation Vd.a. Alkoholmissbrauch oder schwere Malnutrition: Notfallmässig Thiamin = Vitamin B1 z.b. Benerva 100mg in 1 ml langsam i.v. (i.m.) PROPHYLAXE Multifaktorielle Interventionen Einzelinterventionen Diverse positive Studien z.b. Inouye et al NEJM 1999 Kognition, Schlaf, Immobilität, Visus, Gehör, Hydratation, Inkontinenz, Dekubitusprophylaxe, Schmerzbehandlung, v.a. perioperativ O2-Sättigung und Blutdruckregulation Keine sehr hohe Evidenz Perioperativ Hämatokrit auf >30 präoperativ! Sedationstiefe Medikamente? Trotzdem: Multidimensionales Vorgehen wichtig! 4

5 Cholinesterase-Hemmer Neuroleptika Int J Geriatr Psychiatry 2007 Pilotstudie 2a, doppelblind und placebokontrolliert Patienten ohne Demenz Intervention: 5 mg Donepezil (Aricept) nach Hüftoperation Kalisvaart et al., J Am Geriatr Soc, 10/2005 > 70 Jahre, mittleres bis grosses Delirrisiko n = 430 Randomisiert nach u.a. nach Visus und Kognition Prä- und postoperativ 1,5 mg Haloperidol vs. Placebo Delirinzidenz Hospitalisationsdauer ns (p=0.08) ns (p=0.09), 9.9 vs 12.1 Tage Resultate: Delirinzidenz 15,1% (H) vs. 16.5% (P), ns Delir-Dauer 5,4 Tage (H) vs 11,8 (P), p < Hosp-Dauer 17,1 Tage (H) vs 22,6, p < Schlussfolgerungen Das Delir ist unterdiagnostiziert als eigene Diagnose erfassen! Trotz unbefriedigender Evidenzbasis fundierte Behandlungsstrategie erstellen! Komplikationen häufig, kognitiver Abbau beschleunigt präventiv handeln! 5