Infektionen. Patient 1
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- Jörg Baumgartner
- vor 7 Jahren
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1 Infektionen Patient 1 Männlich, Afrikaner aus Ghana, geb Aufnahme am Somnolent, in der Wohnung liegend gefunden, Temp. 31 Grad Im Verlaufe der Nacht: rechtsseitiger Halbseitbefund Sättigungsabfall Intubation 1
2 Patient 1 Lumbale Liquordrainage Liquor: leicht gelblich, Eiweiß 3,8 g / l, Laktat érhöht, Glukose 1 mmol / l 150 Zellen / µl 45 % Granulozyten, 38 % Monozyten, 17 % aktivierte Lymphozyten V.a. Tuberkulöse Meningitis 2
3
4
5 Patientin 2 Ansonsten gesunde Frau, JG 64 Aufnahme am mit starken Kopfschmerzen Liquor Zellen / µl Glukose 0,06 mmol / l Laktat i. Liquor 10,9 mmol / l Protein 4 g / l 5
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7
8 Patientin 2 3 fach Antibiose Kein Keim nachgewiesen Besserung Viral Bakteriell Pilze Einzeller Würmer Infektionen 8
9 Meningitis Enzephalitis Meningoenzephalitis Abszess Radiculitis Polyradiculitis Kraniale Polyneuritis Infektionen Meningitis Meningitisches Syndrom: Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit, Allgemeinerkrankung meningeale Reizzeichen: Meningismus: Nackensteifigkeit Brudzinski-Zeichen: Bei Anheben des Kopfes reflekt. Beugung der Kniegelenke (Entlastung der Meningen) Kernig-Zeichen: Bei Anheben der gestreckten Beine reflekt. Beugung der Kniegelenke Hauterscheinungen 9
10 Meningitis Bakteriell Liquor mit Granulozyten, eitrig Bakterien im Liquor sichtbar Häufige Erreger: Pneumokokken, Meningokokken, Staphylokokken Übertragung: über das Blut, über Eintrittspforten Therapie: sofortige Antibiotika-Therapie Komplikationen: Hirnabszess, Waterhouse- Friedrichsen-Reaktion, Vaskulitis 10
11 Liquorpunktion Wenn immer möglich: zuerst Bild vom Kopf machen Zellen Zahl (normal bis 5/µl) Art Druck Blut Eiweiß Gehalt Verteilung oligoklonale Banden Liquor 11
12 Blut Eiweiß Normal Behandlung I Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine Bewusstseinsstörung, kein fokalneurologisches Defizit) unmittelbar nach der klinischen Untersuchung die lumbale Liquorpunktion Nach Abnahme von Blutkulturen werden sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika i. v. verabreicht 12
13 Behandlung II Bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten und Patienten mit fokalneurologischem Defizit (z. B. Hemiparese), bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht unmittelbar nach der Blutentnahme (für das Anlegen einer Blutkultur) Dexamethason und Antibiotika i. v. anschließend Schädel-Computertomogramm wenn der CT-Befund nicht dagegen spricht: Liquorpunktion 13
14 14
15 Extrazerebrale Komplikationen Septischer Schock Verbrauchskoagulopathie Adult respiratory distress syndrome (ARDS) Arthritis (septisch und reaktiv) Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) Zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes insipidus Rhabdomyolyse Pankreatitis Septische einseitige (selten beidseitige) Endophthalmitis oder Panophthalmitis Blindheit als Folge einer Vaskulitis Spinale Komplikationen (z. B. Myelitis oder spinale Vaskulitis) Letalität Pneumokokken- und Listerienmeningitiden 20 40% Meningokokkenmeningitiden 3 10% 15
16 Liquor 16
17 17
18 Meningitis tuberculosa tuberkulöse Meningitis Sekundärstadium der Tuberkulose typischerweise basale Hirnbereiche betroffen Inzidenz von ca. 1/ Einwohner früher Kinderkrankheit heute oftmals opportunistische Infektion im Zusammenhang mit AIDS, Alkoholismus, Malignomen etc. Migranten 18
19 19
20 20
21 Borreliose Lyme-Disease Ixodes rhicinus Spirochaeten-Infektion (Borrelien) Zum Teil sind mehr als 50 % aller Zecken sind mit Borrelien verseucht Übertragung durch Zeckenbiß Waldarbeiter sind zu einem großen Teil positiv Borreliose Verschiedene Stadien Hautmanifestation Herz Gelenk Nervensystem Meningitis Polyradiculitis (Morbus Bannwarth) Enzephalitis, Vaskulitis Hirnnervenlähmungen 21
22 22
23 Liquor: Neuroborreliose /3 Zellen (Lymphozyten), erhöhtes Eiweiß und IgG, positive oligoklonale Banden, positiver Borrelien Titer Therapie: Penicillin / Cephalosporine 23
24 Borreliose / Empfehlungen Die Diagnose der Neuroborreliose ergibt sich aus der Kombination einer typischen klinischen Symptomatik, entzündlicher Liquorveränderungen und dem Nachweis einer intrathekalen Borrelien-spezifischen Antikörperproduktion. Ceftriaxon, Cefotaxim und Penicillin G sind wirksam. Doxycyclin ist ebenfalls wirksam Langzeit- oder Dauerbehandlungen mit Antibiotika sind nicht zu empfehlen. Die Entität eines Post-Lyme-Disease-Syndroms mit unspezifischen Beschwerden ist nicht belegt. Die Borrelienserologie sollte nur bei begründetem klinischem Verdacht auf eine Borrelienätiologie durchgeführt werden. 53 jährige Frau, fokale Epilepsie, Neurolues 24
25 Lues Stadien der Syphilis 25
26 Meningitis Viral Liquor klar, viele Lymphozyten Viren nicht sichtbar Häufige Erreger: Echo-Viren, Coxsackie-Viren, FSME-Viren, Masern, Mumps Häufig wird Erreger nicht identifiziert Übertragung: häufig im Rahmen einer Allgemeinerkrankung Therapie: symptomatisch Ausnahme: Herpes 26
27 Enzephalitis Infektion der Hirnsubstanz meistens viral häufig Herpes simplex Virus auch: Cytomegalievirus (auch intrauterin) auch: Herpes zoster Virus (Gürtelrose, Windpocken) 27
28 Enzephalitis Klinik Prodromalstadium, neuropsycholog. Veränderungen, Halluzinationen, Aggressivität neurologische Herdsymptome fokale / generalisierte Anfälle Bewußtseinstrübung Liquor: >400 Zellen EEG: Allgemeinveränderung, temporaler Herdbefund, periodische Komplexe Enzephalitis Pathologie temporaler / frontaler Cortex befallen Therapie Aciclovir, Behandlung schon bei Verdacht 28
29 Herpes simplex Virus Herpes Enzephalitis 29
30 30
31 31
32 32
33 Herpes Encephalitis Früher in bis zu 50 % tödlich Schwere Defektheilungen (Amnesien) Heute: Letalität unter 20 % Defektheilungen seltener Fall Frau, 39 J, mit Kopfschmerzen und erstmaligem Krampfanfall 33
34
35
36 3-fach Antibiose Behandlung Abszess 36
37 Hirnabszess Bakteriell Abgekapselt Dehnt sich aus Teilweise auch über Jahrzehnte Symptome ähnlich wie bei Tumoren Fokale Ausfälle Epileptische Anfälle Therapie Chirurgisch Antibiose Hirnabszess 37
38 HIV HIV-Epidemiologie 1981: PCP Pneumonie 1983: Retrovirus wurde identifiziert 38
39 Das Endstadium einer chronischen Infektion mit HIV. AIDS Symptome der HIV Infektion Initial: Fieber, Übelkeit, Grippeähnliche Symptome Antikörper: 1-3 Monate später. 39
40 Symptome der HIV Infektion Immunfunktion reduziert sich langsam in der asymptomatischen Phase antiretrovirale Therapie wenn CD4+ unter < 500/µl. Klinische Manifestationen Neurologisch: ZNS Komplikationen: diffus oder fokal Myelopathie Neuromuskuläre Komplikationen Autonome Neuropathie HIV wasting syndrome AIDS dementia complex (ADC) Nicht-Neurologisch: Lunge Herz Rheumatologisch Ermüdbarkeit 40
41 Klassifikation der HIV Infektion Symptomorientiert A: Asymptomatisch B: Symptomatisch aber ohne AIDS-defining illness. C: AIDS CD4+ Zahl 1: 500 oder mehr. 2: : weniger als 200. Klassifikation der HIV Infektion Wenn CD4+ Zahl unter 200, wird AIDS, diagnostiziert, unabhängig von den Symptomen. 41
42 AZT ddi ddc... Protease Inhibitoren (Impfung) Behandlung 42
43 Toxoplasmose PML 43
44 T2-Bild Hyperintensitäten der weißen Substanz im rechten Parietallappen 8 Wochen später T1-Bild Ausgedehnte Hypointensitäten Verlust von Myelin Autopsie zeigt Myelinverlust 44
45 Lymphom Lymphom 45
46 AIDS Dementia Complex Progressive Encephalopathie verlangsamte Kognition Ataxie, Tremor Apathie, Psychose 46
47 Prionkrankheiten beim Mensch Idiopathisch: Sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (scjd) Sporadic fatal insomnia (SFI, sporadische tödliche Insomnie) Erworben: latrogene CJD (icjd) (Neue) Variante der CJD (vcjd) Kuru Hereditär: Familiäre CJD (fcjd) Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom (GSS) Fatal Familial Insomnia (FFI, tödliche familiäre Insomnie) 47
48 Prionkrankheiten beim Tier Scrapie ( Traberkrankheit ): Schaf, Ziege Transmissible Mink Encephalopathy (TME): Mink (nordamerikanischer Nerz) Chronic Wasting Disease (CWD): Hirsche in den Rocky Mountains: Mule Deer (Langohrhirsch) und Elk (Wapiti) Bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE): Rind Feline spongiforme Enzephalopathie (FSE): Hauskatze (auch einzelne Fälle bei Puma und Gepard) Exotic Ungulate Encephalopathy: Kudu, Nyala (aufgetreten in britischen Zoos) Diagnostische Kriterien für die sporadische CJD Die definitive Diagnose CJD kann derzeit nur durch Untersuchung des Hirngewebes erfolgen Nachweis von PrPSc durch immunhistochemische Darstellung mit spezifischen Antikörpern Western-Blot 48
49 Diagnostische Kriterien für die sporadische CJD Kriterien für wahrscheinliche CJD Progressive Demenz und mindestens zwei der folgenden vier Veränderungen Myoklonien Visuelle oder zerebellare Veränderungen Pyramidale oder extrapyramidale Dysfunktion Akinetischer Mutismus und typische EEG- Veränderungen (periodische scharfe Wellen) Protein Nachweis im Liquor Diagnostische Kriterien für die sporadische CJD Kriterien für mögliche CJD Progressive Demenz atypisches oder nicht vorhandenes EEG mindestens 2 der folgenden 4 Myoklonie visuelle oder zerebellare Störung, pyramidale/extrapyramidale Dysfunktion akinetischer Mutismus. 49
50 Diagnostische Kriterien für die neue Variante der CJD I. Gruppe A. Progressive neuropsychiatrische Störung B. Krankheitsdauer über 6 Monate C. Routineuntersuchungen legen keine alternative Diagnose nahe D. Kein Hinweis auf potenzielle iatrogene Exposition Diagnostische Kriterien für die neue Variante der CJD II. Gruppe A. Frühe psychiatrische Symptome B. Persistierende sensorische Symptome C. Ataxie D. Myoklonie oder Chorea oder Dystonie E. Demenz 50
51 Diagnostische Kriterien für die neue Variante der CJD III. Gruppe A. Das EEG zeigt nicht die für die sporadische CJD typischen Veränderungen B. Das MRI zeigt bilateral hohe Signale im Pulvinar Im MRT zeigen sich im Pulvinar bilateral und symmetrisch hohe Signale in axialen T2- und/oder protonengewichteten Aufnahmen 51
52 florider Plaque bei einem Fall der neuen Variante der Creutzfeldt- Jakob-Krankheit (vcjd). Diese floriden Plaques wurden bei allen untersuchten vcjd-fällen gefunden. 52
53 Wie kommen die Prionen in das Nervensystem? 53
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