Management abnormer zytologischer, histologischer und kolposkopischer Befunde

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1 Management abnormer zytologischer, histologischer und kolposkopischer Befunde Dr. André B. Kind, MPH Leitender Arzt Poliklinik, Vulva- und Dysplasie- Sprechstunde Frauenklinik

2 Nationale Richtlinien für das Screening in der Zervixkarzinomfrüherkennung

3 Oktober 2014 Zervixzytologie Entscheidungshilfe in der Praxis Frauenklinik Baselland Frauenklinik des Universitätsspitals Basel Abteilung für Zytopathologie, Institut für Pathologie, Universitätsspital Basel

4 Vorwort zur 2. Auflage Dieses Handbuch fasst das Vorgehen bei Befunden der Portiozytologie zusammen. Es wurde in Zusammenarbeit der Frauenklinik Baselland, der Frauenklinik des Universitätsspitals Basel und der Abteilung für Zytopathologie des Instituts für Pathologie des Universitätsspitals Basel erstellt. Wir möchten damit eine Orientierungshilfe geben und aufzeigen, wie wir bei spezifischen Zytologiebefunden vorgehen. Persönliche Umstände und spezielle Krankheitssituationen bei der Frau sollten dabei immer berücksichtigt werden. Unsere Empfehlungen basieren auf der flüssigkeitsbasierten Zytologie, lassen sich aber auf die konventionelle Zytologie übertragen. Der HPV-Test muss dann allerdings separat entnommen werden. Die flüssigkeitsbasierte Zytologie und die konventionelle Zytologie sind bei korrekter Abnahme gleichwertig. Wir benutzen das Klassifikationssystem Bethesda Basel, im Oktober 2014 Die Autoren: Dr. med. Brigitte Frey Tirri, Co-Chefärztin, Liestal, FK KSBL Dr. med. André B. Kind, MPH, Leitender Arzt, FK USB PD Dr. med. Ellen C. Obermann, Leitende Ärztin, Pathologie USB

5 Wo finden Sie die Empfehlungen? Frauenklinik Zuweiser ch Frauenklinik Dysplasie

6 Inhaltsverzeichnis Seite 4. Rechtshinweis 5. Abkürzungsverzeichnis 6. Transformationszone: Was bedeutet das? 7. Wichtige Informationen für den Zytopathologen 8. Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung generelle Empfehlungen 9. Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung Zusatzuntersuchungen: p16/ki67, HPV 10. Unverdächtige Zytologie: Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM) 11. Atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz (ASCUS) 12. Niedriggradige intraepitheliale Läsion (LSIL) < 30 Jahre 13. Niedriggradige intraepitheliale Läsion (LSIL) 30 Jahre 14. Hochgradige intraepitheliale Läsion ( HSIL) 15. Atypische Plattenepithelien, hochgradige intraepitheliale Läsion nicht ausgeschlossen (ASC-H) 16. Zytologischer Verdacht auf Karzinom / zytologisch Karzinom 17. Endometriale Zellen 35 Jahre ohne Atypien 18. Atypische endometriale Zellen 19. Atypische glanduläre Zellen (AGC / AGC-NOS) 20. Atypische glanduläre Zellen, am ehesten Neoplasie (AGC-N) 21. Auffällige zytologische Befunde in der Schwangerschaft 22. St.n. Konisation mit histologisch CIN 23. St.n. Konisation mit histologisch AIS 24. HPV high-risk positiv und NILM 30 Jahre 25. Screening bei immunsupprimierten Frauen 26. Atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz (ASCUS), bzw. niedriggradige intraepitheliale Läsion (LSIL) < 21 Jahre 27. Literatur 28. Links

7 WHO-Klassifikation der plattenepithelialenläsionen 2014 p 16-negative CIN II Zytologisch Histologisch (alt) Histologisch (neu) LSIL CIN I LSIL HSIL CIN II HSIL CIN III HSIL p 16-positive CIN II Aetiologie und Entwicklung zervikaler Dysplasien

8 LSIL 30 Jahre HPV-Test automatisch HPV hr- HPV hr+ Zyto nach 12 Mt. Kolpo + Zyto + ev. Bx nach 6 Mt Falls TZ3, ev. ECC NILM ASCUS NILM/ LSIL/ CIN 1/ p16 neg. CIN2 ASCUS HSIL/ p16-pos. CIN 2/ CIN3 Routinescreening siehe dort Kolpo + Zyto nach 6 und 12 Mt. alternativ HPV-Test nach 6 Mt. siehe dort siehe dort ASCUS und/oder HPV hr+ NILM und/oder HPV hr- siehe dort Routinescreening

9 LSIL < 30 Jahre Kolpo + Zyto + ev. Bx nach 6 Mt Falls TZ3, ev. ECC NILM ASCUS LSIL HSIL Zyto nach 6 und 12 Mt siehe dort Kolpo + Zyto + Bx nach 6 Mt Falls TZ3, ECC siehe dort NILM ASCUS NILM/ LSIL/ CIN 1/ p16 neg. CIN 2 ASCUS HSIL/ p16-pos. CIN 2/ CIN 3 Routinescreening siehe dort Kolpo + Zyto + ev. Bx nach 6 und 12Mt Falls TZ3, ev. ECC siehe dort siehe dort NILM ASCUS Routinescreening siehe dort

10 HSIL Kolpo + Zyto + Bx nach 8-12 Wo Falls TZ3, ECC Diskrepanz von > 2 - Stufen zw. Kolpo, Histo, Zyto ASCUS/ LSIL/ CIN 1/ p16-neg. CIN 2 HSIL/ p16-pos. CIN 2 HSIL/ CIN 3 erneute Begutachtung aller Befunde siehe dort Kolpo + Zyto + Bx. nach 6 Mt Falls TZ3, ECC NILM ASCUS/ LSIL/ CIN 1/ p16-neg. CIN 2 HSIL/ p16-pos CIN 2 HSIL/ CIN 3 Kolpo + Zyto + Bx nach 6 und12 Mt. Falls TZ3, ECC siehe dort FP nicht abgeschlossen FP abgeschlossen Kolpo + Zyto + Bx. nach 6 Mt Falls TZ3, ECC wenn HSIL/ p16-pos CIN 2 über 2 Jahre persistiert Konisation

11 HPV-Infektion Karzinogenese des Zervixkarzinoms CIN I-III invasives Karzinom ~ 10 Jahre Ggf. kontrolliertes Abwarten Möglichkeit der Therapie von Vorstufen

12 Therapie

13 Destruktive Verfahren Kryotherapie Laserevaporisation Nachteil: Keine Histologie!

14 Laserevaporisation Symptomatische Ektopie (Kontaktblutung, vermehrter Fluor vaginalis) Persistierender LSIL in Transformationszone Typ 1 oder 2 Congenitale Transformationszone mit LSIL/HSIL

15 Aufklärungsprotokoll Konisation

16 Operationsmethoden Einsetzbar sind das Skalpell (Messer), der Laser oder die elektrische Schlinge. Jede dieser Methoden hat ihre Vor- und Nachteile. Es ist am besten, wenn der behandelnde Arzt individuell eine dieser drei Methoden bespricht. Der Zugang erfolgt immer von der Scheide her.

17 Messerkonisation

18 Risiken und Komplikationen Während der Operation kann es sehr selten zur Verletzung der Harnblase oder des Mastdarmes oder zu Blutungen kommen. Verbrennungen an Vaginalwand, wenn Metallspekula benutzt werden Intraoperativer Blutverlust (besonders bei MSK)

19 Risiken und Komplikationen Nach der Operation ist die Blutungsgefahr weiterhin vorhanden, insbesondere wenn sich der Schorf von der Wundfläche löst, was einige Tage nach der Konisation möglich ist Die Spätkomplikationen wie die Blutungen, können im Extremfall eine erneute Operation für die Blutstillung sowie eine evtl. Bluttransfusion notwendig machen. Schorf löst sich nach 7-10 Tagen: Blutungsgefahr

20 Risiken und Komplikationen Bei Entzündungen sind möglicherweise Antibiotika notwendig. keine routinemässige Antibiotikaprophylaxe Ausnahme Immunsuppression?

21 Risiken und Komplikationen Nicht aufgeführt: Risiko der Frühgeburtlichkeit Proportionelle Relation zu Grösse des Konus Konustiefe 15mm Bsp: Konustiefe 20+ mm: OR 3.34, CI , absolutes Risiko für Frühgeburt SSW von 10.2% Konusvolumen > 6cm3 (v.a. grosse TZ 2 oder TZ 3) Nachexzision/Rekonisation

22 Excision treatment types

23 Metaanalyse für schwere geburtshilfliche Komplikationen in Verbindung mit Therapie von CIN - Perinatale Mortalität - Arbyn, BMJ 2008

24 Metaanalyse für schwere geburtshilfliche Komplikationen in Verbindung mit Therapie von CIN Pooled RR CKC Laser cone LEEP Perinatal 2.87 NA 1.17 mortality ( ) ( ) Preterm delivery < wks ( ) ( ) ( ) Preterm delivery 5.33 NA NA < wks ( ) Arbyn, BMJ 2008

25 Geburtshilfliches Outcome abhängig von Methode der Konisation - NNT Perinatal mortality Cold knife conisation 71 Laser conisation 67 Large loop excision 500 Preterm delivery <32/34 weeks Cold knife conisation 30 Laser conisation 167 Large loop excision 143 Preterm delivery <28/30 weeks Cold knife conisation 53 Large loop excision 250 Low birth weight <2000 g Cold knife conisation 16 Laser conisation 14 Large loop excision 106 Low birth weight <1500 g Cold knife conisation 36 Laser conisation 16 Large loop excision 670 Low birth weight <1000 g Cold knife conisation 54 Arbyn, BMJ 2008

26 Geburtshilfliche Risiko nach Konisation schwierig zu evaluieren, aber bei sehr jungen Frauen > als bei älteren Konisation nur wenn dringend indiziert! immer unter kolposkopischer Sicht, Konus so klein wie möglich! Messerkonisation > Laserkonisation > LLETZ Immunfunktion als Ursache? Schwangerschaftsintervall?

27 Nach der Operation entscheidet der behandelnde Arzt, wie lange Sie in der Klinik bleiben werden. Der Klinikaufenthalt kann von wenigen Stunden bis über 5 Tage reichen. Dies ist unter anderem abhängig von der Wahl des Operationsverfahrens und des Befundes. ambulant

28 Nach der Operation Nach der Operation sollen für ca. 3 Wochen keine Vollbäder durchgeführt werden, ebenso sollte bis nach Abheilung bzw. bis zur nächsten Kontrolle kein Geschlechtsverkehr erfolgen. Nach Abschluss der stationären Behandlung empfehlen wir Ihnen die folgenden Verhaltensmassregeln zu beachten: Duschen: ab sofort Baden, Tampons und Geschlechtsverkehr: nach 4 Wochen Sport: nach 2-3 Wochen Nachkontrolle in 2-3 Wochen bei Ihrer nachbehandelnden Ärztin / Arzt Arbeitsunfähigkeit: 5-7 Tage Medikamente bei Austritt (Rezept): Ibuprufen 400mg bis 3x/d b.b.

29 Nachkontrollen

30 St.n. Konisation mit histologisch CIN CIN 1-3, R0; oder CIN 1,R1 CIN 2-3, R1 ektozervikal CIN 2-3, R1 endozervikal Kolpo + Zyto + HPV + ev. Bx nach 6 Mt HPV negativ HPV positiv, Zyto negativ Kolpo + Zyto + HPV + ECC nach 6 Mt bei abgeschlossener FP ggfs. Rekonisation oder Hysterektomie HPV alle 12 Mt Zyto + ggf. ECC + HPV nach 6 Mo

31 Test of Cure Nach Therapie einer CIN (Laser, LLETZ, MSK) 6 Monate postop Wenn HPV nach Monaten negativ, CIN 3 Risiko in nächsten 10 Jahren 0%. Wenn HPV nach 6 Monaten positiv, OR 4.1 (CI ) für erneute CIN. Kocken et al Gynecol Oncol systematic review Positive Exzisionränder OR 2.7 (CI ) Lubrano et al., Eur J Obstet Gyneco Reprod Biol

32 Konisation Zervikale Therapie = zervikales Trauma potentiell negative Folgen für nächste Schwangerschaft Therapie nur wenn indiziert Immer unter kolposkopischer Sicht «so viel wie nötig, so wenig wie möglich» HPV-Test als test of cure

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