Nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen. über untersuchte Probanden

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1 Nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen über untersuchte Probanden 1

2 Diagnostik Anamnese (Symptome, Medikamente) (Status praesens) Labor (TSH, FT3, FT4) Sonographie (Schallmuster,Volumen, Knoten?) Szintigraphie FNP - Zytologie / Histologie Weitere: Röntgen / PET-CT / MRT Palpation Diagnostisches Vorgehen bei Struma nodosa obligat Struma diffusa - Struma nodosa Sonographie Schilddrüsenvolumen, Knotengröße echoarmer - echoreicher Knoten wenn Knoten > 1 ml Szintigraphie warmer - kalter Knoten wenn Knoten kalt Feinnadelpunktion benigner - maligner Knoten 2

3 Radionuklide zur Schilddrüsen-Diagnostik h Gammastrahlung Iodstoffwechsel in der Schilddrüse I I JI TRIIODTHYRONIN (T 3 ) I I I THYROXIN (T 4 ) I I = Iod 3

4 Szintigraphie der Schilddrüse Iod: natürliches nichtradioaktives Iod ( 127 I) Radioiod: 131 I, 123 I 99m Tc - Pertechnetat Aufnahme in Zelle durch modifizierte Ionenpumpe, weil identischer Ionenradius 4

5 Bestimmung des Iod - Uptake mittels Kamera (Gamma-Kamera und ROI-Auswertung) Messung der Gamma-Strahlung aus der Schilddrüse Auswahl der Impulse im Energiefenster des Iod-Peaks (364 kev ± 20%) und Zuordnung zu den Bildpunkten Berechnung der Gesamtimpulszahl in der Schilddrüse und in der ROI (Region of Interest) 5

6 Sondenmessung zur Uptake - Bestimmung (Radioiod -Test) Abstandshalter Szintillationssonde mit Kollimator (Bleitrichter) 1. Aktivität wird in Phantom in gleicher Position wie später der Patient vor der Sonde gemessen gemessene Impulse entspr. 100% 2. Patient schluckt diese Aktivität die 100% werden im Körper verteilt, ein Teil wandert in die SD. Wieviel? Stativ Patient kommt nach x Stunden zur Messung (mehrfach, versch. Zeiten) gemessene Impulse aus dem Bereich der SD entspr. Uptake nach x Stunden Impulse von SD RIU[%] = 100% Impulse der appl. Aktivität im Phantom Stör- und Einflussgrößen beim 99m Tc-Uptake(TcTU) Störgrößen TcTU TcTU Rebound nach Einnahme von Absetzen von - Levothyroxin - Levothyroxin - Liothyronin - Liothyronin - Perchlorat - Thyreostatika - Iodkontamination Einflussgrößen TcTU TcTU Hyperthyreose Subakute Thyreoiditis Iodmangel Chronisch-athrophische Hypothyreose (primär) Thyreoiditis Lymphozytäre Hypothyreose (sekundär) Thyreoiditis Niereninsuffienz Nach Reiners Chr.: Nuklearmedizinische Diagnostik des hypofunktionellen Strumaknotens, Nuklearmediziner 1992b;15:19 6

7 Untersuchungs-Ablauf der 99m Tc-Pertechnetat-Szintigraphie Aktivität messen Applikation Restaktivität messen Messung 10 Minuten Auswertung Prinzip der Suppressions - Szintigraphie Nachweis einer ( wenn funktionellen TSH > 0,1 mu Autonomie / L ) (TSH >0,1 me/l) 7

8 Quantitative Schilddrüsenszintigraphie Tc-99m Uptake (TcTU in %) (% der applizierten Aktivität in der Schilddrüse) Bifokale Autonomie Durchführung der Feinnadel-Punktion Beispiel: FNP eines Schilddrüsenknotens 8

9 Tc-99m Pertechnetat - Szintigramm Farbkodiertes Sonogramm mit Hyperperfusion des Knotens Unifokale Autonomie rechts Auswertung: Bestimmung des Uptake Aufnahme der SD mit Gamma-Kamera mit festgelegter Messzeit Festlegen einer ROI um die SD Programm addiert alle Zählimpulse in der ROI zur Gesamtimpulszahl Aus Aufnahmen bekannter Aktivitäten ist der Zusammenhang zwischen Aktivität und Impulsrate (Effizienz) in der ROI bekannt (z.b. 7 cps/mbq) Uptake ergibt sich dann zu: Gesamtimpulszahl 100% RIU = Messzeit[s] Effizienz[cps/MBq] appl.aktivität[mbq] 9

10 131 I-Therapie bei funktioneller Autonomie Radioiodtherapie Es wird nur krankes (autonomes) Schilddrüsengewebe zerstört Bedingung: TSH < 0,1 mu/l Suppressionstest ( Ziel: TSH < 0,1 me/l ) L-Thyroxin Liothyronin (Thybon) L-Thyroxin µg / die, 14 Tage µg / die, 10 Tage 3 mg einmalig / Szintigraphie nach 7 Tagen TcTU (%) = Schilddrüsenimpulse Untergrundimpulse Nettoimpulse der injizierten Aktivität 10

11 L-Thyroxin 100 µg/d Prämedikation, 14 Tage Vor Suppression unter L-Thyroxin Radioiodtherapie (1022 MBq 131 Iod, 200 Gy) TcTU: 1,49 % TcTUs: 0,51 % TSH 0,8 me/l TSH 0.02 me/l (supprimiert, normal 0,27-4,2) ft3 6,2 pmol/l (normal bis 6,8) ft pmol/l (normal bis 24,5) Unifokale Autonomie links Frau, 48 Jahre M.Basedow Diffuse Anreicherung Frau, 43 Jahre TRAK 5.3 U/l (<1.5) TPO 12.5 U/ml (<60) Radioiodtherapie (105 MBq 131 Iod / 150 Gy) TSH me/l ft3 7.9 pmol/l ft pmol/l 11

12 Wirkungsweise der Thyreostase ohne Thiamazol unter Thiamazol 15 mg/die TcTU : 3.73 % TcTU : 2.61 % 24 Std ITU: 63 % 24 Std ITU: 3.4 % Hormonsynthese intakt Iodidraffung intakt, aber Iodeinbau in Hormon geblockt Szintigraphisch Kalter Knoten rechts (Minderanreicherung im Knoten) 12

13 Durchführung der Schilddrüsenpunktion Schätzwerte zur Treffsicherheit der Malignitätsbeurteilung diagnostischer Verfahren bei Schilddrüsenläsionen Methode Merkmal Sensitivität Spezifität Palpation Knoten ca. 90% ca. 5% Szintigraphie Speicherdefekt ca. 95% ca. 10% Sonographie Echoarmut ca. 99% ca. 25% Zytologie suspekt / positiv ca. 80% ca. 90% Nach Reiners Chr., Becker W., Spiegel W., Börner W., Müller H.A. 13

14 Zytologische Klassifizierung Gruppe 0 Ungenügendes Material (nicht beurteilbarer Ausstrich, keine oder nur vereinzelte Schilddrüsenepithelien nachweisbar) Gruppe I/II Unverdächtige Befunde (unauffällige Thyreozyten, regressive Veränderungen, resorptive Vorgänge) Gruppe IIIa Zellen zweifelhafter Dignität b Tumorzellen zweifelhafter Dignität (follikuläre Neoplasie) Gruppe IV Tumorzellen OP des Schilddrüsenkarzinoms Thyreoidektomie / Thyreoidektomie mit LK-Dissektion Parathyreoidea N.recurrens (Ex- und Re-Implantation) (Neuromonitoring) Metastasektomie Rezidiv-OP (Re-Operation / Metastasektomie) Besonderheit: low-risk Tumore (< 1cm, histologisch papilläres SD-Ca) keine ergänzende totale Thyreoidektomie notwendig 14

15 Differenziertes Schilddrüsen-Karzinom links (pt2n0m / UICC2002) 10/05 Thyroidektomie rechts und subtotale Resektion links 01/06 Restthyroidektomie und Lymphknoten-Dissektion zentral TSH 85 me/l Thyreoglobulin 2 ug/l TSH 51 me/l Thyreoglobulin Frau, 39 Jahre Radioiodtherapie 2 GBq 131 I 0,03 ug/l Radio-Nuklid-Therapie 131 I- Szintigraphie Papilläres Schilddrüsen-Karzinom mit ossärer Metastasierung (pt4bn1bm1 / UICC 1987) Mann 59 Jahre Z.n. Thyreoidektomie und zervikaler Lymphknotendissektion Nach zweimaliger 131 I-Therapie (11 GBq) 15

16 Radio-Nuklid-Therapie 131 I-Szintigraphie Papilläres Schilddrüsen- Karzinom mit ossärer Metastasierung (pt4bn1bm1/ UICC 1987) Mann 59 Jahre Z.n. Thyreoidektomie und zervikaler Lymphknoten-Dissektion Nach erster 131 I Therapie vor 3 Monaten Lymphknotenmetastase eines gering differenzierten Schilddrüsen-Ca Nachsorge: Ultraschall 131 Iod [ 18 F]FDG Sonographisch echoarmer Knoten Kein Tumormarkeranstieg (Thyreoglobulin) Keine Radioodaufnahme Deutliche [ 18 F]FDG-Aufnahme (PET) Gering differenziertes papilläres Schilddrüsen-Ca Radioiodtherapie nicht möglich 16

17 FDG - PET Koronale Ansichten Präoperativ 17

18 Lokalisation in 3 Ebenen Nachsorge bei 131 I-Therapie (II) Schilddrüsen-Karzinom Nachsorge SD-Hormonsubstitution (T3 besser T4) TSH <1,0 mu/l des differenzierten low-risk Tumoren (pt1 und pt2) sonst TSH suppressiv (<0,1 mu/l) 131 I-Ganzkörper-Szintigraphie (3 Monate nach RIT) entweder SD-Hormonkarenz oder TSH-Stimulation durch rtsh (Thyrogen R ) Sonographie des Halses Thyreoglobulin - Bestimmung - bei negativem TG (<0,4 µg/ml) und 131 I-Szintigraphie negativ) 5 Jahre lang halbjährliche Kontrolle von TG und Sonographie Danach 1x jährlich lebenslang (aber Spätrezidive mgl.!) - Bei Restspeicherung weitere Szintigraphie-Kontrolle nach 1 Jahr (funktionsgemindertes Restgewebe ohne weitere 131 I-Therapie noch bis zu 3 Jahre nachweisbar ) 18

19 Metastasierendes differenziertes Schilddrüsen-Ca 131 Iod HWZ: 8.04 d Beta- und Gamma- Strahlung 24 h p.o. 72 h p.o. Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Rostock R L Follikuläres Schilddrüsen-Karzinom mit pulmonaler Metastase (pt2an1bm1 / UICC 1987) Mann, 43 Jahre 18 FDG-PET 19

20 Hormonsubstitution der SD-Ca Füher: Nach Thyreoidektomie keine Substitution bis zur 131 I-Ablation Neu: Nach Operation L-Thyroxin (2 3 µg/kg Körpergewicht)! TSH <1,0 me/l (pt 1 und pt 2, differenzierte Karzinome) TSH <0,1 me/l (pt 3, pt 4, N1, M1, undifferenzierte Karzinome und Metastasen) ft 3 -Spiegel im Normbereich! Vor 131 I-Ganzkörper-Szintigraphie bzw. -Therapie Thyrogen 0,9 i.m. Indikationen zur Radioiodtherapie bei Struma in Euthyreose sogen. Radioiodverkleinerungstherapie Vorr: TSH i. Normbereich Kein Ansprechen auf konservative Therapie (weiteres Wachstum) Absolute oder relative Kontraindikationen zur Operation Rezidivstruma mit Wachstumstendenz trotz konservativer Therapie Bestehende Reccurensparese Wunsch des Patienten 20

21 Kontraindikationen zur Radioiodtherapie Absolute Kontraindikationen Gravidität Laktation Malignomverdacht Niedrige Radioiodaufnahme im Radioiodtest (< 8 %) Kinderwunsch innerhalb von 4-6 Monaten nach Radioiodtherapie Stark hyperthyreote Stoffwechsellage zwischenzeitllich thyreostatische Überbrückungstherapie dann notw. Relative Kontraindikationen Kinder (Jugendliche), Ausnahme SD-Ca Große Strumen (>60 ml) Mechanische Komplikationen (enge Trachea) Berechnung der Therapieaktivität (Marinelli-Formel) Applikationsdosis (MBq) = Energiedosis (Gy) x Volumen (ml) x Faktor maximaler Uptake (%) x effektivehwz (d) Funktionelle Autonomie Zielherddosis (Gy) Morbus Basedow Adaptiert nach Multifokale/Disseminierte Autonomie Funktion und Unifokale Autonomie 300 Volumen Elimination 400 Verkleinerung Tumorbehandlung Aktivität (GBq) Eliminationsbehandlung (Restgewebe) 3,7 5,5 Metastasenbehandlung 7,5 (bis 11) 21