Myokard-Perfusions-Szintigraphie

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1 Handlungsempfehlung 51 Myokard-Perfusions-Szintigraphie Kurzfassung der S1-Leitlinie O. Lindner 1 ; W. Burchert 1 ; M. Hacker 2 ; W. Schaefer 3 ; M. Schmidt 4 ; O. Schober 5 ; M. Schwaiger 6 ; J. vom Dahl 7 ; R. Zimmermann 8 ; M. Schäfers 9 1 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeyn - hausen; 2 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Ludwig Maximilians Universität München; 3 Klinik für Nuklear - medizin, Kliniken Maria Hilf GmbH, Mönchengladbach; 4 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Köln; 5 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster; 6 Nuklearmedizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München; 7 Klinik für Kardiologie, Kliniken Maria Hilf GmbH, Mönchengladbach; 8 Medizinische Klinik, Klinikum Pforzheim GmbH, Pforzheim; 9 European Institute of Molecular Imaging, Westfälische Wilhelms Universität Münster Schlüsselwörter Myokard-Perfusions-Szintigraphie Zusammenfassung Diese Leitlinie ist die Kurzfassung der bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) publizierten Leitlinie zur Myokard-Perfusions-Szintigraphie. Sie soll eine praxisorientierte Hilfestellung zur Indikation, Durchführung und Auswertung der Myokard-Perfusions-Szintigraphie geben und den aktuellen Stand des Verfahrens darstellen. Nach der Einführung in die Grundlagen folgen konkrete und detaillierte Angaben zur Indikationsstellung, zur Untersuchungsvorbereitung, zu Belastungsverfahren, Radiopharmaka, Akquisitionsprotokollen und -techniken, Strahlenexposition, Datenrekonstruktion sowie zur visuellen und quantitativen Bildanalyse und -interpretation. Zusätzlich werden Fehlerquellen behandelt und Grundelemente des Befundberichtes aufgezeigt. Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. Oliver Lindner Herz- und Diabeteszentrum NRW, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Georgstr. 11, Bad Oeynhausen Tel / , Fax / olindner@hdz-nrw.de Internet: 1 Zielsetzung Es ist Ziel dieser Leitlinie, den gegenwärtigen Erkenntnisstand der Myokard-Perfusions-Szintigraphie (MPS) darzulegen, den Keywords Myocardial perfusion scintigraphy Summary This guideline is a short summary of the guideline for myocardial perfusion scintigraphy published by the Association of the Scientific Medical Societies in Ger-many (AWMF). The purpose of this guideline is to provide practical assistance for indication and examination procedures as well as image analysis and to present the state-ofthe-art of myocardial-perfusion-scintigraphy. After a short introduction on the fundamentals of imaging, precise and detailed information is given on the indications, patient preparation, stress testing, radiopharmaceuticals, examination protocols and techniques, radiation exposure, data reconstruction as well as information on visual and quantitative image analysis and interpretation. In addition possible pitfalls, artefacts and key elements of reporting are described. Myocardial perfusion scintigraphy short form of the German guideline Nuklearmedizin 2013;52: DOI: /Nukmed received: December, accepted: January 8, 2013 prepublished online: February 1, 2013 Anwender bei der Indikationsstellung, Durchführung, Auswertung, Interpretation und Dokumentation zu unterstützen und die Standards für die Anwendung und den Einsatz der MPS zu beschreiben. Darüber hinaus soll zuweisenden Ärzten bei der Indikationsstellung und der Interpretation des Untersuchungsergebnisses Hilfestellung gegeben werden. Diese Leitlinie ersetzt die Leitlinie zur MPS aus dem Jahr 1999 (36). Das vorliegende Schriftstück ist die Kurzfassung der Leitlinie. Die Langfassung ist unter AWMF abrufbar: linien/ l_S1_Myokard_Perfusions- Szintigraphie_ pdf 2 Hintergrundinformationen und Definitionen 2.1 Beschreibung des Verfahrens Grundlagen Die MPS ist ein nicht-invasives Untersuchungsverfahren, das die Durchblutung des Myokards bildlich darstellt. Das Ergebnis der MPS, genauer gesagt Ausmaß und Ausdehnung von szintigraphisch nachweisbaren Perfusionsstörungen und Vernarbungen im Myokard, ist von hoher prognostischer Relevanz und für die Therapieplanung (medikamentose Therapie vs. Revaskularisation) bedeutsam. Die Bildgebung wird in 3-dimensionaler Schnittbildtechnik als SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) mit einer rotierenden Ein- oder bevorzugt mit einer Mehrkopfgammakamera oder als PET (Positron Emission Tomography) durchgeführt. Die MPS erfolgt nach i. v.-injektion eines Radiopharmakons, das perfusionsabhängig von den Kardiomyozyten aufgenommen wird. Zur Anwendung kommen die

2 52 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie Tc-Perfusions-Radiopharmaka Sestamibi und Tetrofosmin sowie seltener 201 Tl. 201 Tl hat prinzipiell günstigere biokinetische Eigenschaften als die Tc-Perfusions-Radiopharmaka, ist aber mit einer deutlich höheren Strahlenexposition verbunden und daher nur noch eingeschränkt zu empfehlen. Um eine Koronarstenose zu diagnostizieren oder die Auswirkungen einer bekannten Koronarstenose auf die myokardiale Perfusion nachzuweisen, werden nach Injektion eines geeigneten Radiopharmakons unter körperlicher Belastung (Fahrradergometrie oder Laufband) und im Ruhezustand Aufnahmen erstellt. Sofern eine adäquate ergometrische Belastung nicht möglich ist, kann alternativ die Perfusionssteigerung medikamentös mit einem Vasodilatator oder mit dem Sympathomimetikum Dobutamin erfolgen. Unter Belastung führen hämodynamisch relevante Koronarstenosen zu regionalen Perfusionsstörungen mit einer verminderten Aufnahme des Radiopharmakons im nachgeschalteten Myokard. Im Ruhezustand findet sich in diesen Arealen eine normale oder nur gering verminderte Anreicherung des Radiopharmakons. Zu einer Verminderung der Perfusion im Ruhezustand kommt es erst bei hochgradigen Koronarstenosen > 90%. Die Konstellation einer verminderten Anreicherung unter Belastung und einer normalen Anreicherung in Ruhe wird als reversible Perfusionsstörung beschrieben und entspricht einer belastungsinduzierten Ischämie. Der Ischämie gegenüber steht die nicht-reversible Perfusionsstörung, deren pathologisches Korrelat eine Vernarbung ist. Ein Sonderfall liegt vor, wenn das versorgende Gefäß hochgradig stenosiert (> 90%) oder verschlossen ist und bereits in Ruhe eine Minderperfusion erfolgt, ohne dass es zu einer Vernarbung gekommen ist. Dann kann als Folge des verminderten Blutflusses eine adaptive Reduktion der kontraktilen Funktion auftreten (endogene Protektion). Dieser Zustand wird als hibernierendes Myokard bezeichnet. Da sowohl die Tc-Perfusions-Radiopharmaka als auch 201 Tl abhängig vom Funktionszustand der Kardiomyozyten intrazellulär akkumulieren, sind die Substanzen zur Differenzierung zwischen einer Narbe und vitalem Myokard einsetzbar Gated SPECT Standard der MPS ist die EKG-getriggerte SPECT-Akquisition (so genannte gated SPECT). Mit der gated SPECT wird ein repräsentativer Herzzyklus über die Aufnahmezeit erzeugt. Hieran werden globale und regionale linksventrikulare Funktionsparameter ermittelt. Es wird empfohlen, sowohl die Belastungs- als auch die Ruheaufnahme als gated SPECT durchzuführen. Sofern die LVEF der Belastungsaufnahme, welche 15 bis 60 min nach der eigentlichen Belastung akquiriert wird, > 5% unter der LVEF der Ruheaufnahme liegt, deutet das auf ein myokardiales Stunning (passagere ischämieinduzierte ventrikulare Funktionsstörung) hin. Ein myokardiales Stunning kann auch längere Zeit nach der Belastung nachweisbar sein und sowohl bei ergometrischen als auch bei pharmakologischen Belastungen auftreten (14). Das Ausmaß des LVEF-Abfalls korreliert mit der Schwere der Ischämie. Je früher die Aufnahmen nach der Belastung durchgeführt werden, desto größer ist der ischämieinduzierte Abfall der LVEF (12, 27). Daher sollte das Zeitintervall zwischen Injektion und Post- Belastungsaufnahme dokumentiert werden. Bei koronaren Mehrgefäßerkrankungen mit globaler Minderperfusion und nur geringen regionalen Perfusionsstörungen im Szintigramm kann der Abfall der LVEF eine richtungsweisende Zusatzinformation liefern (50). Darüber hinaus liefern die mit der gated SPECT ermittelten Funktions - parameter Informationen zur Risiko- und Prognoseabschatzung ( 2.1.5). Weiterhin können mit der gated SPECT Schwächungsartefakte in den Perfusionsaufnahmen erkannt werden, wodurch sich die Spezifität der Myokard-Perfusions- SPECT verbessert Absorption und Absorptionskorrektur Die Photonenstrahlung aus dem Myokard wird durch das umliegende Gewebe je nach Emissionsort unterschiedlich geschwächt. In der Bildgebung resultieren hieraus scheinbare Aktivitätsminder - belegungen, die die diagnostische Genauigkeit vermindern. Das Problem der Absorptionsartefakte ist nur durch eine individuell gemessene Schwächungskorrektur grundlegend lösbar. Hierbei wird die Strahlenabsorption durch das Körpergewebe mit radioaktiven Transmissionsquellen oder mit einer CT (Hybrid-Systeme) ermittelt. Mit den errechneten regionalen Absorptionskoeffizienten erfolgt dann die Korrektur der Emissionsaufnahmen. Die Strahlenexposition für eine Transmissionsmessung liegt bei CT-basierten Systemen bei 0,4 bis 0,9 msv, bei Systemen mit Transmissionsquellen deutlich niedriger (46, 49). Eine Schwächungskorrektur erhöht die Spezifität und die Trennscharfe der Myokard-Perfusions- SPECT (30) Diagnostische Genauigkeit Die diagnostische Genauigkeit der Myokard-Perfusions-SPECT bei der koronaren Herzkrankheit wird als Fähigkeit beschrieben, signifikante Stenosen richtig nachzuweisen oder richtig auszuschließen. Als Maßzahlen werden üblicherweise Sensitivität und Spezifität gegenüber dem Referenzverfahren Koronarangiographie angegeben. Die Koronarangiographie selbst ist als Referenzverfahren allerdings nicht ugeschränkt geeignet, da mikrovaskuläre Gefäßerkrankungen und endotheliale Dysfunktionen, die die Perfusion beeinträchtigen können und sich dann szintigraphisch darstellen, nicht erfasst werden. Im Genauigkeitsvergleich mit der Myokard-Perfusions-SPECT werden koronarangiographische Stenosen je nach Studiendesign bereits ab 50% oder erst ab 75% als hämo - dynamisch signifikant gewertet. Entsprechend ändern sich die ermittelten Gütekriterien Sensitivität und Spezifität der Myokard-Perfusions-SPECT. Die Sensitivität und Spezifität der Myokard-Perfusions-SPECT für den Nachweis Nuklearmedizin 2/2013 Schattauer 2013

3 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie 53 einer 50%igen Stenose ist aufgeführt ( Tab. 1). Mit der gated SPECT und/oder einer Schwächungskorrektur erhöht sich die Spezifität des Verfahrens. Durch die gated SPECT ergibt sich eine Zunahme der Spezifität um 8%, mit der Schwächungskorrektur um 17% und mit der Kombination um 22%. Demzufolge kann eine Spezifität von 80 bis 85% erreicht werden (4, 30, 58). Die Normalcy-Rate (Anteil Patienten mit KHK-Wahrscheinlichkeit < 5% und normalem Befund) der Myokard-Perfusions-SPECT beläuft sich auf 91% (12 Studien, 721 Patienten) (35). Bei der diffusen, hochgradigen 3-Gefäß-KHK mit global verminderter Perfusion ist die Genauigkeit der Myokard-Perfusions-SPECT eingeschränkt. In diesem KHK-Stadium fehlt das normal perfundierte Referenzareal, so dass bei balancierten globalen Ischämien das Ausmaß der Ischämie unterschätzt werden kann. Allerdings verbessert die Hinzunahme der Ruhe- und Post-Stress-LVEF die Erkennung einer Mehr-Gefäß-Erkrankung substanziell (50). Da die kardiale Perfusions-PET eine quantitative Perfusionsmessung erlaubt, ist sie gerade bei der 3-Gefäß-KHK oder diffusen Gefäßveränderungen genauer als die Perfusions-SPECT Bewertung der Prognose und therapeutische Entscheidungen Die Myokard-Perfusions-SPECT liefert relevante prognostische Informationen. Bei einem unauffälligen Untersuchungsergebnis ist das Risiko für die kardialen Ereignisse Herztod oder nicht-tödlicher Infarkt mit dem der Normalbevölkerung vergleichbar. Bei einem pathologischen Resultat liegt das Risiko deutlich höher (0,85 vs. 5,9%/Jahr) (54). Bestimmte Untergruppen, z. B. Diabetiker, haben sowohl bei einem normalen als auch bei einem pathologischen Befund ein höheres Risiko. Die kardiale Mortalität und das Infarkt risiko steigen mit dem Ausmaß belastungs induzierter Perfusionsstörungen (20). Die LVEF (aus der gated SPECT) liefert unabhängig von der Perfusion einen weiteren Informationsbaustein zur Risiko- und Prognoseeinschätzung. Das Mortalitäts - risiko steigt mit sinkender LVEF und Tab. 1 Sensitivität und Spezifität der Myokard-Perfusions-SPECT (ohne gated SPECT oder Schwächungskorrektur) zum Nachweis einer 50%igen Koronarstenose (49) Belastung ergometrisch pharmakologisch Studien Ein hohes Erholungspotenzial nach einer Revaskularisation besitzen Myokardsegmente mit > 55% der maximalen Radiopharmakon-Aufnahme und noch nachweisbarer Wandbewegung (2). Sind 20% des Ventrikels vernarbt, ist die Mortalitätsrate nach einer Revaskularisation niedriger als bei alleiniger medikamentöser Therapie (23). Für die Vitalitätsdiagnostik als Myokard-Perfusions-SPECT realisiert sollte eine optimale Ruhe-Perfusions-Situation vorliegen, d. h. Injektion unter kompletter antianginöser Medikation, ggf. ergänzt durch vorherige (5 bis 10 min) sublinguale Nitratgabe (400 bis 800 μg, 2 Sprühstöße) (1). Für die 201 Tl-Myokard-SPECT mit Injektion in Ruhe und Redistributionsaufgleichzeitig mit der Ischämielast (22). Über das gesamte Ausprägungsspektrum der KHK, d. h. vom Verdacht auf KHK bis zur Mehrgefäßerkrankung, können mit der Myokard-Perfusions-SPECT Niedrig-Risiko- und Hoch-Risiko-Patienten identifiziert werden (54). Das Ausmaß der Ischämie kann für therapeutische Entscheidungsprozesse herangezogen werden. Bei einer Ischämielast < 10 bis 12%, anhand des SDS (summed difference score, 4.7.3) ermittelt, ist die kardiale Sterblichkeit bei einer medikamentösen Therapie geringer als bei einer Intervention. Oberhalb dieses Schwellenwertes, d. h. SDS > 10 bis 12%, kehrt sich dieses Verhältnis um. Aus dem Ergebnis der Myokard-Perfusions-SPECT ist auf der Basis der Risikound Prognosedaten orientierend das Konzept ( Tab. 2) ableitbar. Zu betonen ist, dass für jeden Patienten, von der klinischen Situation und der Symptomatik abhängig, individuelle Entscheidungen zu treffen sind Vitalitätsdiagnostik Patienten Vor Koronarinterventionen (PTCA oder Bypass) ist die Vitalitätsdiagnostik von Sensitivität 87% 89% Spezifität 73% 75% kontraktionsgestörtem Myokard essenziell, da nur vitales Myokard potenziell erholungsfähig ist. Liegt vitales Myokard vor, das technisch revaskularisierbar ist, kann die Mortalität durch eine Revaskularisation im Vergleich zur medikamentösen Therapie deutlich gesenkt werden. Somit liegt der Hauptindikationsbereich für die Vitalitätsdiagnostik bei Patienten mit stabiler chronischer KHK, myokardialer Dysfunktion und klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz (10). Tab. 2 Risikobeurteilung und therapeutisches Konzept an Hand des Ergebnisses der Myokard- Perfusions-SPECT (19) Ergebnis normal patho - logisch gering mäßig bis deutlich Risiko kein erhöhtes Risiko (Risiko entspricht der Normalbevölkerung) niedriges Mortalitatsrisiko mittleres Herzinfarktrisiko mittleres bis hohes Risiko für Herzinfarkt und Herztod Behandlung Risikofaktor modifikation Risikofaktormodifikation medikamentose Therapie Koronarangiographie bei Symptomen Koronarangiographie Revaskularisation Risikofaktormodifikation

4 54 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie nahmen nach 3 bis 4 h, ggfs. nach 24 h, ergibt sich trotz der hohen Strahlenexposition bei dieser speziellen Fragestellung ebenfalls eine Indikation. Die 18 F-FDG PET zeigt bei der Vitalitätsdiagnostik eine höhere Genauigkeit als die Myokard-Perfusions-SPECT und ist besonders bei Patienten mit schlechter LVEF (< 30 bis 40%) sofern verfügbar als nuklearkardiologisches Verfahren her - anzuziehen (5). In Kombination mit einer Ruheperfusions-SPECT oder -PET gelingt so auch in Segmenten mit einer Ruheperfusionsstörung durch eine hochgradige Stenose aber nachgeschaltet vitalem Myokard (hibernierendes Myokard) ein Vitalitätsnachweis. Es zeigt sich bei dieser Konstellation ein so genanntes Perfusions-Vitalitäts-Mismatch. 3 Indikationen 3.1 Indikationen nach der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK Die Indikation fur eine KHK-Diagnostik mit einem bildgebenden Verfahren und damit für die Myokard-Perfusions-SPECT ergibt sich nach der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Chronische KHK in der Vorfelddiagnostik bei (12): Patienten mit mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (10 bis 90%) und nicht ausreichender Belastbarkeit (Herzfrequenz < 0,85 (220 Alter)) oder fehlender Belastbarkeit, fraglichem Befund im Belastungs-EKG, Ruhe-EKG mit Zeichen der links - ventrikularen Hypertrophie, Digitalis- Medikation mit ST-Senkungen > 1 mm, WPW-Syndrom, ST-Senkungen > 1 mm, oder Ruhe-EKG mit Linksschenkelblock oder Schrittmacher-Stimulation. Der Entscheidungsweg ist als Flussdiagramm veranschaulicht ( Abb. 1a). Bei bekannter KHK ergeben sich ähnliche Konstellationen wie bei der Vorfelddiagnostik. Zusätzlich ist die Myokard-Perfusions-SPECT einsetzbar bei Veränderungen der Symptome und Befunde von Patienten, die nicht so weit belastungsfähig sind, dass sich im Belastungs-EKG ein relevanter Befund ergeben würde, Patienten, die trotz Therapie nach symptomfreiem Intervall erneut symptomatisch werden und bei denen die Ischämieregion, die funktionelle Relevanz einer Stenose und/oder die Vitalität von Bedeutung ist. Hinzu kommt die Risikostratifizierung vor Beginn eines Fitnessprogramms und bei Hochrisiko-Patienten die Risikostratifizierung und das Monitoring. Zur Hochrisikogruppe zählen Patienten mit chronischer KHK und eingeschränkter LV-Funktion, Mehrgefäßerkrankung, proximaler RIVA- Stenose, überlebtem plötzlichen Herztod, Diabetes mellitus, suboptimalem Interventionsergebnis, gefahr geneigten Tätigkeiten. Die Indikation fur eine Vitalitätsdiagnostik ist bei Patienten mit myokardialer Dysfunktion und Dyspnoe gegeben (10, 48). Bei der Wahl des bildgebenden Verfahrens ist die Verfügbarkeit und Expertise vor Ort in Betracht zu ziehen. Mit dem gewählten bildgebenden Verfahren soll die bestmögliche Bildqualität erreicht werden (12). Für den Vergleich der verschiedenen bildgebenden Verfahren unter klinischen Bedingungen sei auf die CECaT*-Studie verwiesen (53). 3.2 Indikationskatalog Appropriate Use Eine detaillierte Analyse und Katalogisierung verschiedener Indikationen wurde vom ACCF (American College of Cardiology Foundation) im Mai 2009 vorgelegt (28). Die als geeignet und als bedingt geeignet bewerteten Indikationen sind in den Tabellen 4.1 bis 4.7 und in Flussdiagrammen in der Langfassung der Leitlinie dargelegt. * cost-effectiveness of functional cardiac testing in the diagnosis and management of coronary artery disease 4. Untersuchungsmethode, Vorgehensweise, Verfahren 4.1 Vorbereitung Aufklärung und Patienteninformation Die Patienten sollten vor der Untersuchung oder bereits bei der Anmeldung ein Informationsblatt oder eine Informations - broschüre über den Untersuchungsablauf erhalten. Am Tag der Untersuchung empfiehlt sich eine mundliche Information. Nach 80 Abs. 2 Satz 2 der StrlSchV sind Patienten über frühere medizinische Anwendungen radioaktiver Stoffe oder ionisierender Strahlung, die für die vorgesehene Anwendung von Bedeutung sind, zu befragen. Nach 85 StrlSchV ist das Ergebnis der Befragung aufzuzeichnen und zehn Jahre aufzubewahren (57). Eine schriftliche Einverständniserklärung ist für normale diagnostische Bildgebungsverfahren in der klinischen Routine nicht erforderlich, wird für eventuelle Beweiszwecke aber dringend empfohlen Patientenvorbereitung Das Ziel der Patientenvorbereitung ist, eine bestmögliche Aufnahme des Radiopharmakons im Myokard und eine nur minimale Anreicherung im umliegenden Gewebe (uberwiegend Gastrointestinaltrakt) zu erreichen. Folgende vorbereitende Maßnahmen sind geeignet (63): Die Belastungsuntersuchung sollte nach mindestens vierstündiger Nahrungskarenz erfolgen. Bei Diabetikern ist ein leichtes Frühstück möglich. Nach der Injektion sollten die Patienten etwas Fetthaltiges essen (z. B. Käse- oder Wurstbrot/-brötchen), reichlich trinken (keine kohlensäurehaltigen Getränke) und sich bewegen (herumgehen) (25). Die Vorbereitungen für die Ruheuntersuchung erfolgen entsprechend. Im Fall einer medikamentösen Belastung mit einem Vasodilatator dürfen mindestens 12 h vor der Belastungsuntersuchung keine koffeinhaltigen Speisen oder Getränke eingenommen werden (8, 55). Koffeinhaltige Medikamente, z. B. Schmerzmittel wie Aspirin forte oder Grippemedikamente wie Grippostad und theophyllinhaltige Medikamente müssen Nuklearmedizin 2/2013 Schattauer 2013

5 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie 55 fur mindestens 24 h pausiert werden (56). Dipyridamolhaltige Medikamente (z. B. Aggrenox ) sollten ebenfalls mindestens 24 h abgesetzt werden. 4.2 Durchführung der Untersuchung Vorbereitende Maßnahmen Der untersuchende Arzt muss sich vor der Belastung ein Bild vom kardiovaskulären Status des Patienten machen. Hierzu gehören: Anamnese mit vorangegangenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, Symptome, Risikofaktoren und Medikation. Bei Einnahme von Beta-Blockern, Nitraten und Calcium-Antagonisten ist der Zeitpunkt der letzten Medikation zu erfragen. Nach 80 und 82 der StrlSchV ist die rechtfertigende Indikation zur Untersuchung von einem Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zu stellen, auch bei Anforderung durch einen überweisenden Arzt (57) Belastungsverfahren Um Koronarstenosen zu detektieren, ist die Myokardperfusion maximal zu steigern. Die Durchblutungssteigerung kann ergometrisch oder medikamentös erfolgen. Jede Belastung sollte mit regelmäßiger Überwachung von Puls, Blutdruck und unter 12-Kanal-EKG-Kontrolle erfolgen. Ein Arzt mit der erforderlichen Kenntnis und Erfahrung in Notfallsituationen muss während der Belastung zugegen sein. Ebenso muss das Notfallinstrumentarium mit Defibrillator und Medikamenten vor Ort einsatzbereit zur Verfügung stehen. Die Häufigkeiten schwerer Nebenwirkungen unterscheiden sich für die verschiedenen Belastungsmodalitaten nicht grundsatzlich. Sie sind selten, so dass sowohl die ergometrische als auch die medikamentöse Belastung sicher und zuverlässig sind. Ergometrische und pharmakologische Belastungen können in vergleichbarer Genauigkeit Perfusionsstörungen detektieren (41). Die Entscheidungspfade für den Einsatz der verfügbaren Belastungsverfahren sind in Abbildung 1b dargestellt ( Abb. 1b). a b Ausgangssituation mittlere KHK-Vortestwahrscheinlichkeit Kontraindikation für Stress-Test? Ruhe-EKG mit Zeichen der LVH. ST-Senkungen > 1 mm. WPW-Syndrom? Ruhe-EKG Linksschenkelblock oder Schrittmacherstimulation? Patient körperlich belastbar? Ergometrie durchführen Ausbelastung erreicht? (85% der altersentsprechenden Herzfrequenz) fraglicher Befund? Auswertung der Ergometrie Ergometrie Bei der Ergometrie wird der Sauerstoff - verbrauch des Myokards erhöht und regulatorisch die Perfusion gesteigert. Die Ergometrie erfolgt als Stufentest beginnend bei Linksschenkelblock, Schrittmacher Patient erscheint ergometrisch belastbar. Ergometrie durchführen Zielfrequenz erreicht? Ende pharmakologische Belastung Dobutamin Belastung ggf. mit Atropin Kontraindikation für Vasodilatator-Belastung? Vasodilatator-Belastung (wenn möglich mit leichter Ergometrie) ggf. Koronarangiographie bildgebendes Verfahren bildgebendes Verfahren (pharmakol. Belastung) bildgebendes Verfahren (pharmakol. Belastung) bildgebendes Verfahren Vasodilatator-Belastung (ohne Ergometrie) Abb. 1 Entscheidungspfad a) für den Einsatz bildgebender Verfahren bei der Diagnostik der chronischen KHK (12) b) zur Auswahl des geeigneten Belastungsverfahrens für die Myokard-Perfusions-Szintigraphie 25 bis 50 W und ein- bis zweiminütlicher Steigerung um 25 bis 50 W. Sofern die Belastung nicht symptom limitiert abgebrochen wird, sollte eine submaximale Aus - belastung mit einer Herzfrequenz von

6 56 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie Kontraindikationen absolute relative Abbruchkriterien absolute relative akutes Koronarsyndrom (abhängig vom klinischen Risiko kann bei stabilen Patienten 24 bis 72 h nach dem Ereignis eine Ergometrie erfolgen) (3) instabile Angina pectoris Herzrhythmusstörungen mit Symptomatik und/oder eingeschränkter Hämodynamik symptomatische schwere Aortenstenose dekompensierte Herzinsuffizienz akute Lungenembolie akute Myokarditis akute Perikarditis akute Aortendissektion Hauptstammstenose Klappenerkrankungen mäßigen Schweregrades bekannte Elektrolytstörungen arterielle Hypertonie: RR > 200 mmhg syst > 110 mmhg diast Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie hypertrophe Kardiomyopathie und andere Formen der Ausflussbahnobstruktion höhergradige AV-Blockierungen physische und/oder psychische Beeinträchtigungen Linksschenkelblock ventrikulärer Schrittmacherrhythmus ST-Strecken-Senkung > 3 mm ST-Strecken-Hebung > 1 mm Blutdruckabfall bei der Ergometrie > 10 mmhg (Vergleich zum Ausgangs-Blutdruck) mit Zeichen einer myokardialen Ischämie (Angina pectoris, ST-Senkung) mäßige bis schwere Angina-pectoris-Symptomatik schwere Dyspnoe klinische Zeichen einer Minderperfusion (Zyanose) anhaltende ventrikulare Tachykardie (Dauer > 30 s) Erschöpfung des Patienten technische Probleme (defekte EKG-Registrierung, Monitor- Ausfall) hypertensive Fehlregulation: RR syst 230 bis 260 mmhg, diast > 115 mmhg) Blutdruckabfall > 10 mmhg (Vergleich zum Ausgangs-Blutdruck) ohne Zeichen einer myokardialen Ischämie (keine Angina pectoris, keine ST-Senkung) polymorphe Extrasystolie, Paare (2 konsekutive VES), Salven (> 3 konsekutive VES) supraventrikuläre Tachykardien Bradyarrhythmien Auftreten von Leitungsstörungen (hochgradiger AV-Block, Schenkelblock) verstärkte Angina-pectoris-Symptomatik Tab. 3 Kontraindikationen für eine Ergometrie oder einen Dobutamin - Stress-Test Tab. 4 Abbruchkriterien bei Belastungs - untersuchungen 0,85 (220 Alter) erzielt werden. Die Injektion des Radiopharmakons erfolgt auf der höchsten Belastungsstufe, die danach für 1 bis 2 min aufrechterhalten wird. Die absoluten und relativen Kontraindikationen sind gelistet ( Tab. 3) sowie die Abbruchkriterien ( Tab. 4). Patienten mit permanentem oder belastungsinduziertem Linksschenkelblock oder mit ventrikularer Schrittmacherstimulation sollten wegen der höheren Rate falsch positiver Befunde bei einer ergometrischen Belastung oder Dobutamin-Belastung rein pharmakologisch mit einem Vasodilatator (ohne zusätzliche Ergometrie) belastet werden (7, 43, 62). Bei einem Rechtsschenkelblock kann eine Ergometrie durchgeführt werden. Hier liegt keine Störung im Kontraktionsablauf vor, die die Perfusion beeinflusst. Sofern adäquat realisierbar, ist einer Ergometrie gegenüber einer medikamentösen Belastung der Vorzug zu geben. Nitrate, Beta-Blocker und Kalzium- Antagonisten sollten vor einer MPS ausreichend lange abgesetzt werden, speziell wenn es um die Erstdiagnostik der KHK geht. Die Karenzzeit sollte mindestens 24 h betragen. Bei Beta-Blockern mit langer Halbwertszeit (z. B. Nebivolol HWZ 10 bis 30 h, Bisoprolol HWZ 6 bis 10 h) sollte bis 48 h pausiert werden. Als Orientierung gilt eine Karenz von drei bis fünf Halbwertszeiten. Sublinguales Nitroglycerin kann bis 2 h vor der Belastung eingenommen werden. Wenn die Effektivitat einer antianginösen Therapie mit der MPS dokumentiert werden soll, ist es sinnvoll, die Untersuchung unter laufender Medikation durchzuführen Pharmakologische Belastungsverfahren Vasodilatatoren Adenosin Pharmakologische Belastungen werden überwiegend mit Adenosin durchgeführt (38). Adenosin bewirkt uber A2a-Rezeptoren eine Vasodilatation im Koronarsystem und dadurch die Perfusionssteigerung. Diese Perfusionssteigerung erfolgt nur in nicht-stenosierten Gefäßabschnitten. Poststenotische Gefäßabschnitte weisen auto - regulatorisch vermittelt bereits eine maximale Weitstellung der Widerstandsgefäße Nuklearmedizin 2/2013 Schattauer 2013

7 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie 57 auf, um den Druckabfall über der Stenose zu kompensieren. Hier können Vasodilatatoren keine weitere Perfusionssteigerung hervorrufen. Adenosin hat mit einer Plasmahalbwertszeit von < 2 s eine kurze Wirkdauer und ist daher gut steuerbar. Symptome und Nebenwirkungen einer Adenosin-Infusion sind nach 1 bis 2 min nahezu komplett reversibel. Adenosin wird mit 140 μg/kg/min über 6 min infundiert. Bewährt hat sich eine Verdünnung mit NaCl auf 40 ml. Die Infusionsrate beträgt dann 400 ml/h. Kürzere Adenosin-Protokolle mit Infusionszeiten von 4 min und Injektion des Radiopharmakons nach 2 min sind möglich. Eine Adenosin-Belastung lässt sich gut mit einer Ergometrie auf einem niedrigen Belastungsniveau (20 bis 60 W) kombinieren. Der Vorteil dieser Kombination liegt in seltener und abgemildert auftretenden Nebenwirkungen und einer günstigeren Bildgebung infolge einer geringeren gastro - intestinalen Anreicherung des Radiopharmakons (26, 44). Ob Beta-Blocker vor einer Adenosin- Belastung pausiert werden müssen, ist zurzeit nicht abschließend geklärt (47, 65). Die Kontraindikationen eines Vasodilatator-Stress-Tests sind dargestellt ( Tab. 5) Dipyridamol Dipyridamol war bis vor einigen Jahren für die Diagnostik bei der MPS zugelassen. Inzwischen ist es in Deutschland nicht mehr im Handel und besitzt keine Zulassung nach dem deutschen Arzneimittelgesetz bei der MPS Regadenoson Regadenoson ist ein selektiver A2a-Antagonist und als Rapiscan in der EU zugelassen. Das Medikament ist seit September 2011 in Deutschland in Handel. Da Regadenoson nur an Adenosin-A2a-Rezeptoren wirkt, ist die Nebenwirkungsrate geringer als bei Adenosin (34). Bei Patienten mit Asthma bronchiale und bei COPD-Patienten hat sich Regadenoson als sicher erwiesen (60). Die Substanz wird als 5 ml Bolus (0,4 mg) über 10 s gewichtsunabhängig injiziert und 30 bis 40 s danach das Radio- Tab. 5 Kontraindikationen für einen Vasodilatator- Stress-Test pharmakon. Regadenoson lässt sich wie Adenosin mit einer Ergometrie auf einem niedrigen Belastungsniveau (20 bis 60 W) kombinieren (37, 61) Katecholamine (Dobutamin) Ein Stress-Test mit Dobutamin wird bei ergometrisch nicht belastbaren oder nicht ausbelastbaren Patienten mit Kontraindikationen für Vasodilatatoren durchgeführt. Die Belastung erfolgt in dreiminütigen Intervallen, beginnend mit einer Infusionsrate von 5 μg/kg/min und Steigerung auf 10, 20, 30 und 40 μg/kg/min. Eine Ziel - frequenz von 0,85 (220 Alter) ist anzustreben. Wird diese auf der höchsten Stufe nicht erreicht, kann zusätzlich Atropin verabreicht werden (4 0,25 mg bis max. 1 mg i. v.) (40). Die Dobutaminwirkung (Plasmahalbwertszeit 120 s) wird mit einem Beta- Blocker antagonisiert. Die Abbruchkriterien und Kontraindikationen entsprechen denen der Ergometrie. 4.3 Vorsichtsmaßnahmen Leitlinie Nuklearmedizinische Bild - gebung, Absatz II C (AWMF-Leitlinien- Register 031/030). 4.4 Radiopharmaka Kontraindikationen absolute relative Für die MPS stehen zurzeit drei kommerziell erhältliche Radiopharmaka zur Ver - fügung: Tc-Sestamibi, Tc-Tetrofosmin und 201 Tl. akutes Koronarsyndrom (abhängig vom klinischen Risiko kann bei stabilen Patienten 24 bis 72 h nach dem Ereignis ein Vasodilatator-Stress-Test erfolgen) (3) mittel- und höhergradige Ventilationsstörung gesichertes Asthma bronchiale theophyllinpflichtige COPD AV-Block zweiten oder dritten Grades (kein implantierter Schrittmacher) Sick-Sinus-Syndrom (kein implantierter Schrittmacher) Hypotension (RR syst < 90 mm Hg) Bradykardie < 40 /min leichte Formen einer COPD (vor Duchführung des Stress- Tests Gabe eines inhalativen beta-mimetikums) (15) rezente zerebrale Ischämie oder rezenter Infarkt In Deutschland werden (Stand 2008) über 85% der MPS mit Tc-Radiopharmaka durchgeführt (38). Es gibt zwischen den Radiopharmaka keine grundsätzlichen Unterschiede in der Genauigkeit, eine > 50%ige Koronarstenose nachzuweisen (17, 35) Tc-Perfusions-Radio - pharmaka (Sestamibi, Tetrofosmin) Tc-Sestamibi und Tc-Tetrofosmin weisen eine geringere Extraktion als 201 Tl auf. Nach der Aufnahme aus dem Blut werden beide Substanzen an den Mitochondrien gebunden und nur zu einem minimalen Anteil ausgewaschen. Wegen der günstigeren Zählstatistik und der höheren räumlichen Auflösung sind die Tc-Perfusions-Radiopharmaka bei der EKG-getriggerten Akquisition (gated SPECT) dem 201 Tl überlegen Thallium-201 ( 201 Tl) 201 Tl verhält sich im Körper wie Kalium und wird nach der Injektion rasch und bis zu einem Blutfluss von 3 ml/min/mg nahezu linear zur Perfusion von der Myokardzelle über die Na-K-ATPase aufgenommen. Auf Grund des entstandenen Konzentrationsgefälles zwischen Zelle und Blut wird 201 Tl anschließend aus der Zelle ausgewaschen (Washout). Da minderperfundierte Myokardareale weniger 201 Tl aufnehmen als normalperfundierte, sind Konzentrationsgradient und Washout entsprechend geringer. Das führt innerhalb eines

8 58 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie Zeitraums von 3 bis 4 h zu einem Angleich der 201 Tl-Nettokonzentrationen (Redistribution) zwischen minder- und normalperfundiertem Myokard Strahlenexposition Das Bundesamt für Strahlenschutz hat auf der Grundlage des 81 Abs. 2 Satz 3 StrlSchV diagnostische Referenzwerte (DRW) für die MPS veröffentlicht, die bei der Untersuchung zugrunde zu legen sind. Eine Überschreitung der DRW ist schriftlich zu begründen. Im Gegensatz zur Röntgendiagnostik sind die DRW in der nuklearmedizinischen Diagnostik keine oberen Richtwerte, sondern Optimalwerte. Sie geben die für eine gute Bildqualität notwendige Aktivität an und sollen bei Standard verfahren und Standardpatienten (70 ± 3 kg) appliziert werden. Die Daten zur Dosimetrie sind für die gebräuchlichen Radiopharmaka und Protokolle dargestellt ( Tab. 6). Nach der Publikation dieser Leitlinie bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) wurden die DRW durch das Bundesamt für Strahlenschutz angepasst und ein Höchstwert eingeführt. Die aktualisierten DRW sind im Addendum aufgelistet. Bei Kindern die extrem selten myokardszintigraphisch untersucht werden ist die zu applizierende Aktivität nach dem Körpergewicht zu dosieren. Die Bruchteile der zu verabreichenden Erwachsenen-Aktivität sind vom Bundesamt für Strahlenschutz in Tabelle 6 der Referenz aufgelistet (9). Empfehlungen zur Anpassung der Dosis bei adipösen Patienten liegen zurzeit nicht vor. Es gibt verschiedene Vorgehensweisen, die Dosis-abhängig vom Körpergewicht bei Patienten > 70 kg anzupassen. Meist wird eine lineare Anpassung gewählt (32, 42, 59). Bei Patienten > 70 kg haben sich beim Ein-Tages-Protokoll mit Tc- Perfusions-Radiopharmaka für die erste Injektion 4 MBq/kg Körpergewicht als routinetauglich erwiesen und 10 MBq/kg Körpergewicht für die zweite Injektion. 4.5 Datenakquisition Protokolle für Tc-Perfusions- Radiopharmaka Zum Nachweis einer Ischämie sind zwei Injektionen notwendig, unter Belastung und in Ruhe. Die Aufnahmen werden im Unterschied zu 201 Tl nach einem längeren Zeitintervall (45 bis 60 min p. i.) angefertigt, um den Einfluss störender Aktivität aus dem Gastrointestinaltrakt gering zu halten. Neue Studien zeigen, dass die Akquisition der Szintigramme insbesondere bei ergometrischer Belastung bereits nach 10 bis 15 min gestartet werden kann (18). Tab. 6 Dosimetrie (33) Radiopharmakon und Protokoll applizierte Aktivität [MBq] nach Dosisrichtwerten kritische Organdosis Organ [mgy/mbq] effektive Dosis [msv/mbq] Patient 70 kg [msv] 201 Tl 75 Ovar Testes 0,73 0,34 0,22 16,5 Tc- Sestamibi Tc- Tetrofosmin Hybrid protokoll nur Belastung Zwei-Tages- Protokoll Ein-Tages- Protokoll (erst Belastung, dann Ruhe) nur Belastung Zwei-Tages- Protokoll Gesamtdosis* Belastung Ruhe 1000 Gesamtdosis 250 Belastung 750 Ruhe Gesamtdosis * Belastung Ruhe Ein-Tages- Protokoll 1000 Gesamtdosis (erst Belastung, dann 250 Belastung Ruhe) 750 Ruhe 75 MBq 201 Tl Ruhe 400** MBq Sestamibi Belastung 75 MBq 201 Tl Ruhe 400** MBq Tetrofosmin Belastung Gallen - blase Gallen - blase *Der DRW beträgt für das Zweitagesprotokoll 600 MBq pro Injektion, Gesamtdosis 1200 MBq. Da je nach Ausstattung und Detektorqualität mit Mehrkopfkameras mit 250 MBq pro Injektion beim Zwei-Tages-Protokoll eine gute Bildqualität erreichbar ist, kann die Gesamtdosis auch nur 500 MBq betragen. **mittlerer Wert Nuklearmedizin 2/2013 Schattauer 2013 Ovar Testes 0,033 0,033 Bel. 0,039 Ruhe 0,027 0,027 Bel. 0,036 Ruhe 0,73 0,45 0,008 0,008 Bel. 0,009 Ruhe 0,007 0,007 Bel. 0,009 Ruhe 0,22 Ruhe 0,008 Bel. 0,22 Ruhe 0,007 Bel. 2,0 4,8 4,3 10,2 8,8 1,8 4,2 4,0 9,6 8,5 19,7 19,3

9 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie Protokolle für 201 Tl Das Thallium-Protokoll besteht aus einer Frühaufnahme, welche wenige Minuten nach der Belastung beginnt, und einer Spät- oder Redistributionsaufnahme, die 3 bis 4 h nach der Injektion erstellt wird. Im Fall hochgradiger Stenosen und prolongierter Ischämien kann die Redistributionsphase deutlich länger als 3 bis 4 h dauern. Dann sind späte Redistributionsaufnahmen bis 24 h p. i. sinnvoll. Nach der 3- bis 4-h-Redistributionsaufnahme kann eine Ruheinjektion erfolgen, um den 201 Tl- Pool aufzufüllen und so die Bildqualität der 24-h-Redistributionsaufnahmen zu verbessern. Diese Protokolle kommen zur Anwendung, wenn das Ausmaß des vitalen Myokards bestimmt werden soll. Für die Vitalitätsdiagnostik wird 201 Tl in Ruhe injiziert Hybridprotokolle Hybridprotokolle werden nur sehr selten durchgeführt (56). Von Nachteil ist die hohe Strahlenexposition ( Tab. 6). Aus diesem Grund sind sie nur mit Einschränkung zu empfehlen Kameraakquisition Qualitätskontrolle von Gammakameras und Hybridgeraten Detaillierte Angaben sind der Leitlinie Nuklearmedizinische Bildgebung (AWMFLeitlinien-Register 031/030) zu entnehmen Patientenlagerung Die Aufnahmen unter der Gamma-Kamera erfolgen überwiegend in Rückenlage. Alternativ können Aufnahmen auch in Bauchlage erfolgen. Die Abschwächung der Strahlung im Hinterwandbereich fällt in dieser Position geringer aus als in Rückenlage, allerdings können häufiger Absorptionsartefakte im Septum (meist durch die linke Mamma bei Frauen) auftreten. Es gibt keine Studien, die einer Lageposition den Vorzug geben (31) EKG-Triggerung (gated SPECT) Alle Aufnahmen sollten EKG-getriggert, als gated SPECT mit 8 Frames (alternativ 12 oder 16 Frames) pro Herzzyklus erfolgen. Sofern akquisitionsseitig umsetzbar, empfiehlt es sich, ein ± 10%-Toleranzfenster zu verwenden und außerhalb dieses Bereichs liegende Herzschläge nicht zu verwerfen, sondern separat abzuspeichern. Für die Auswertung der getriggerten Akquisition werden die Daten aus dem ± 10%-Toleranzfenster herangezogen. Für die Perfusionsbilder werden alle registrierten Herzschläge verwandt und rekonstruiert. Moderne Aufnahmesysteme haben diese Akquisitionsstrategie bereits implementiert. Andernfalls ist das Aufnahmefenster größer zu wählen (mindestens ± 20%), um zu gewährleisten, dass alle registrierten Herzschläge gespeichert werden und insbesondere für die Auswertung der Perfusionsstudie in jeder Kamerakopfstellung eine ausreichende Zahlratenstatistik gegeben ist. Bei absoluter Arrhythmie und mehr als 20% supra- oder ventrikularen Extrasystolen ist die Funktionsauswertung mit der gated SPECT nur eingeschränkt aussagekräftig (16, 24, 31). 4.6 Datenauswertung Begutachtung der planaren Projektionsdaten Vor der Rekonstruktion sollten die Roh - daten (planare Projektionen) überprüft werden. Folgende Punkte sind zu berücksichtigen: technische Qualität der Aufnahmen: Herz während der gesamten Aufnahme im Field-of-View? Patientenbewegung während der Aufnahme? schwächende Objekte? hohe Lungenaktivität, ein dilatierter Ventrikel? parakardiale Anreicherungen? und Rekonstruktion und Reorientierung Vgl. Langfassung Gated SPECT Qualitätskontrolle Die Software ist z. T. mit Kontrolldarstellungen ausgestattet, die die Häufigkeitsverteilung der registrierten und für die gated SPECT akzeptierten Herzschläge liefert. An Hand des Herzschlag-Histogramms (Beat-Histogramm) kann erkannt werden, wie viele Herzzyklen pro Kamerakopfposition registriert wurden und ob größere Abweichungen während der Akquisition vorlagen. Der Verlauf der Volumenkurve erlaubt gleichfalls Rückschlüsse auf die Qualität der gated SPECT. Die Wandkonturfindung sollte genau geprüft werden. Bei größeren Infarkten oder einstrahlender Aktivität aus dem Gastro intestinaltrakt kann diese fehlerhaft sein. Auf Grund des begrenzten Auflösungsvermögens der Kamera wird bei kleinen Herzen das Ventrikelkavum in der Endsystole nicht mehr komplett aufgelöst, so dass ein zu kleines endsystolisches Volumen ermittelt wird. Dies führt nahezu unabhängig vom enddiastolischen Volumen zu einer Überschätzung der LVEF Schwächungskorrektur Qualitätskontrolle Transmissionsbilder sollten bei jeder Patienten studie überprüft werden. Für die Befundung sollten die schwächungskorrigierten und die nicht-schwächungskorrigierten Tomogramme herangezogen werden. 4.7 Befundung, Dokumentation Tomographische Darstellung Die Befundung erfolgt an Hand der drei Schnittebenen (Kurzachse, horizontale und vertikale Längsachse). Belastungs- und Ruhe aufnahmen sollten korrespondierend, am besten untereinander angeordnet werden. Zu bevorzugen ist ein Format, auf dem alle drei Bildebenen dargestellt sind. Für die Bilddarstellung sollte eine kontinuierliche Farbskala verwendet und auf der Schnittbilddarstellung dokumentiert werden Befundung der Belastungsund Ruheaufnahmen Die Beschreibung eines Perfusionsdefektes sollte Lokalisation, Ausdehnung und Ausprägung beinhalten. Für die Lokalisation bietet sich das 17- oder 20-Segment-Mo-

10 60 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie Score SSS Perfusion Beschreibung normal ver - mindert fehlend Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion ist ein zentraler und prognostisch wegweisender Parameter der gated SPECT-Auswertung. Er sollte im Befund aufgeführt werden. Allgemein ist ein Wert > 50% als normal und < 40% als eindeutig pathologisch zu bewerten. Zwischen 40 und 50% liegt eine Grauzone. 20-Segment- Modell < >13 % < gering mäßig > 16 deutlich Aufnahme in % vom Maximum <10 Status normal pathologisch gering mäßig hoch dell an. Als einheitliche Basis und Nomenklatur auch zu anderen bildgebenden Modalitaten empfiehlt sich das 17-Segment-Modell (11, 45). Graduierung von Perfusionsstörungen ( Tab. 7) Quantitative Bewertung der Perfusion Zur quantitativen Perfusionsanalyse wird das Polartomogramm in 17 oder 20 Segmente unterteilt. Die Aktivitätsbelegung in jedem Segment wird semiquantitativ an Hand eines 5er Scores kategorisiert: 0 normal, 1 grenzwertig, 2 gering, 3 mäßig, 4 deutlich vermindert. Die Klassifikation erfolgt automatisch durch den Vergleich mit einem gesunden Normalkollektiv und/oder visuell. Eine Umrechnung der Scores vom 20- auf das 17-Segment-Modell ist für klinische Zwecke möglich (6). Alternativ können die Scores auch prozentual angegeben werden. Prozentwerte erlauben eine leichtere Vergleichbarkeit. Der Score der Belastungs-Perfusions- Studie wird als SSS (summed stress score) Standardabweichungen vom Normal kollektiv < 1,5 1,51 2,1 2,11 4,0 4,1 7 >7 kardiales Risiko und jährliche kardiale Mortalitätsrate niedrig, < 1% mittel, 1 3% hoch, > 3% Tab. 7 Graduierung von Perfusionsstörungen (64, 66) Tab. 8 Risikobeurteilung an Hand des SSS (summed stress score) (20) bezeichnet und der Ruhe-Perfusions-Studie als SRS (summed rest score) bezeichnet. Der SRS ist ein Maß für Infarzierungen (und von hibernierendem Myokard), wohingegen der SSS sowohl das Ausmaß reversibler (ischämischer) als auch irreversibler (auf Infarkten beruhender) Perfusionsstörungen widerspiegelt. Die Zuordnung des SSS zu Risikoklassen ist dargestellt ( Tab. 8). Der SDS (summed difference score) ist die Differenz aus SSS und SRS und das Maß der reversiblen (ischämischen) Perfusionsstörungen. Ein SDS < 3% ist noch normal, Tab. 9 Normgrenzen, ermittelt mit dem Auswerte programm QGS (quantitative gated SPECT): Die Grenzwerte für die LVEF entsprechen dem MW 2 SD, für die Volumina dem MW + 2 SD. n LVEF (%) EDV (ml) ESV (ml) EDVi (ml/m 2 ) ESVi (ml/m 2 ) Frauen Männer SDS > 9% entspricht einer deutlichen Ischämie (51). Ein besonderer Stellenwert kommt dem SDS bei der Entscheidung zwischen medikamentöser oder interventioneller Therapie zu ( 2.1.5). Bei einem SDS < 10 bis 12% liegt die kardiale Mortalität mit einer medikamentösen Therapie unter der einer Intervention, bei einem höheren SDS kehrt sich diese Relation um (21). Die quantitative Auswertung sollte als Additivum in die Befundung eingebunden werden. Sie liefert ergänzend zur Beschreibung der Perfusion standardisierte Werte, an Hand derer Risikoklassifizierungen und therapeutische Entscheidungshilfen begründet werden können (20, 21) Transitorische ischämische Dilatation Eine transitorische ischämische Dilatation (TID) liegt vor, wenn das linksventrikulare Cavum in den Post-Stressaufnahmen größer als in den Ruheaufnahmen ist. Der Para meter deutet auf eine belastungsinduzierte ventrikulare Dysfunktion bei Herzinsuffizienz und/oder ausgeprägten Ischämien hin, häufig im Rahmen einer Mehrgefäßerkrankung. Bei subendokardialen Ischämien kann der TID ebenfalls erhöht sein. Der TID-Index wird von vielen Auswerteprogrammen automatisch generiert. Bei Aufnahmen mit Tc-Perfusions-Radiopharmaka oder 201 Tl ist ein TID-Index > 1,12 pathologisch, bei Hybridprotokollen ein Wert > 1,22 (39) Gated SPECT: LVEF und Volumina Nuklearmedizin 2/2013 Schattauer 2013

11 O. Lindner et al.: S1-Leitline Myokard-Perfusions-Szintigraphie 61 Orientierende Normwerte für die LVEF und die linksventrikulären Volumina, mit QGS ermittelt, sind aufgeführt ( Tab. 9) Befundbericht Der Befundbericht ist für den Zu- oder Überweiser das zentrale Ergebnis der Untersuchung. Die grundlegenden Elemente sind der Langfassung zu entnehmen (13, 29). 4.8 Qualitätssicherung und Fehlerquellen Als häufige Fehlerquellen kommen in Betracht: paravasale Injektion, nicht ausreichende Belastung, Patientenbewegung während der Aufnahme, Fehlerhaftes oder gestörtes Trigger - signal, Fehler in der Rekonstruktion und Bildverarbeitung, Schwächungsartefakte, bei Schwächungskorrekturen Misalignement von Transmission und Emission, parakardiale Aktivitätsanreicherungen, ungeeignete Normkollektive bei den Perfusions-Scores. Interessenkonflikt Bzgl. Interessenkonflikte verwiesen die Autoren auf den Anhang: Zusammenfassung der Interessenkonflikterklärungen der beteiligten Autoren des Leitlinienreports: Szintigraphie_2012_04.pdf. Literatur 1. Acampa W, Cuocolo A, Petretta M et al. Tetrofosmin imaging in the detection of myocardial viability in patients with previous myocardial infarction: comparison with sestamibi and Tl-201 scintigraphy. J Nucl Cardiol 2002; 9: Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/ AHA 2007 guidelines for the management of pa- Addendum S1-Leitlinie Myokard-Perfusions-Szintigraphie Nach der Publikation der Leitlinie zur Myokard-Perfusions-Szintigraphie 4/2012 hat es mit Bekanntmachung vom und Veröffentlichung im Bundesanzeiger am eine Aktualisierung der diagnostischen Referenzwerte (DRW) für nuklearmedizinische Untersuchungen durch das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) gegeben. Die aktualisierten Werte ersetzen die bisher gültigen. Unter anderem wurden die DRW für die Myokard-Perfusions-Szintigraphie angepasst und ein Höchstwert eingeführt ( Tab.). Das BfS führt zu den DRW aus: DRW in der nuklearmedizinischen Diagnostik sind keine oberen Richtwerte sondern Optimalwerte. Sie geben die für eine gute Bildqualität notwendige Aktivität bei der Verwendung üblicher Bildgebungssysteme an und sollen bei Standardverfahren und -patienten appliziert werden. Nichtsdestotrotz können und sollen sie unterschritten werden, wenn die erreichte Bildqualität für die diagnostische Bewertung hinreichend gut ist (1). Der neu eingeführte Höchstwert ist wie folgt definiert: Der Höchstwert ersetzt das zur Handhabung der diagnostischen Referenzwerte in der Nuklearmedizin angegebene Toleranzintervall, bei dessen mehrmaliger Überschreitung ohne plausible Begründung weitergehende Maßnahmen durch die zuständige ärztliche Stelle erforderlich sind (1). DRW und Höchstwerte gelten für Standardpatienten. Deshalb sollen diese Werte Tab. Tc-Sestamibi Tc-Tetrofosmin 201 Tl Eintagesprotokoll Zweitagesprotokoll 1 für beide Applikationen zusammen; 2 pro Applikation im Mittel über mindestens zehn unselektierte Patienten eingehalten werden. Eine Überschreitung der DRW bei einzelnen Patienten muss begründet werden (1). Der Terminus Standardpatient wurde in der aktuellen Bekanntmachung des BfS nicht näher erläutert. Verwiesen sei auf die Bekanntmachung des BfS aus dem Jahr 2003 und die Leitlinie der Europäischen Kommission für DRW. Standardpatienten werden dort als Patienten mit einem Gewicht von 70 ± 3 kg definiert (2, 3). Diese Standardwerte reflektieren die tägliche Standardpatienten - situation in Klinik und Praxis jedoch nicht. Literatur 1. Bundesamt für Strahlenschutz. Bekannt - machung der aktualisierten diagnostischen Referenzwerte für nuklearmedizinische Untersuchungen vom 25. September BAnz AT B (Zugriff ). 3. Bundesamt für Strahlenschutz. Bekannt - machung der diagnostischen Referenzwerte für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen. BAnz Nr. 143 vom , S Commission, European. Radiation Protection 10. Guidance on diagnostic reference levels (DRLs) for medical exposures, Luxembourg; Office for Official Publications of the European Communities ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/doc/publication/109_en.pdf (Zugriff ). Diagnostische Referenzwerte (DRW) für die Myokard-Perfusions-Szintigraphie DRW [MBq] bisher aktualisiert Höchstwert [MBq] tients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007; 116: e148 e Bateman TM, Heller GV, Johnson LL et al. Does attenuation correction add value to non-attenuation corrected ECG-gated technetium--sestamibi SPECT? J Nucl Cardiol 2003; 10: S Bax JJ, Wijns W, Cornel JH, et al. Accuracy of currently available techniques for prediction of functional recovery after revascularization in patients with left ventricular dysfunction due to chronic