Praxis der Viszeralchirurgie

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1 Praxis der Viszeralchirurgie Endokrine Chirurgie Bearbeitet von D. Bartsch, M. Rothmund, Jörg Rüdiger Siewert, V. Schumpelick überarbeitet 007. Buch. XII, 536 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 19,3 x 7 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 4 Kapitel Schilddrüse.5 Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen ) ) K. Mann, B. Saller Die Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen umfaßt einerseits Verfahren zur Erkennung von subklinischen oder manifesten Funktionsstörungen der Schilddrüse, andererseits Verfahren zum Nachweis und zur weiteren differentialdiagnostischen Einordnung morphologischer Veränderungen (Saller et al. 1997). Die Auswahl der Untersuchungsverfahren, die im Einzelfall zur Anwendung kommen, richtet sich nach der klinischen Fragestellung, d. h. danach, ob eine Schilddrüsenerkrankung lediglich ausgeschlossen werden soll oder ob aufgrund der Symptomatik des Patienten und des klinischen Befundes bereits ein konkreter Anhalt für eine Schilddrüsenkrankheit besteht. Daneben ergibt sich die Notwendigkeit zum Einsatz bestimmter diagnostischer Verfahren im Sinne einer Stufendiagnostik aus den Befunden der im ersten Schritt eingesetzten Untersuchungsmethoden (Hay u. Klee 1993; Dietlein 1997; Saller et al. 1997). Das diagnostische Vorgehen kann nach dem in. Abb..1 dargestellten Schema in eine Basisdiagnostik und in eine spezielle Diagnostik unterteilt werden. Jede Schilddrüsendiagnostik sollte die Bestimmung des basalen TSH zur Erkennung von Funktionsstörungen und eine Schilddrüsensonographie beinhalten. Alle anderen Verfahren werden abhängig von der klinischen Fragestellung und abhängig von den Befunden der Basisdiagnostik mit gezielter Fragestellung eingesetzt. Wichtig für eine richtige Einordnung der Ergebnisse von Untersuchungsverfahren ist neben der Berücksichtigung von gültigen Empfehlungen zur Qualitätssicherung die Kenntnis möglicher Einflussfaktoren beim individuellen Patienten. So ist beispielsweise eine richtige Einordnung von Ergebnissen der In-vitro-Diagnostik oder der Schilddrüsenszintigraphie nur möglich, wenn Informationen über die aktuelle medikamentöse Therapie oder eine vorangegangene Jodkontamination an den befundenden Arzt weitergegeben werden..5.1 Funktionsuntersuchungen der Schilddrüse K. Mann, B. Saller Für die Erkennung von Funktionsstörungen der Schilddrüse werden die Bestimmung des basalen TSH und die Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) herangezogen. TSH zeigt sehr empfindlich Störungen des hypothalamisch-hypophysären Regelkreises an, die Bestimmung der Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut differenziert zwischen subklinischen und manifesten Funktionsstörungen der Schilddrüse (. Abb..13).. Abb..1. Schema zur rationellen Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen. Abb..13. Diagnostik zur Erkennung von Schilddrüsenfunktionsstörungen. Ein normales basales TSH schließt eine Funktionsstörung in der Regel aus. Seltene Ausnahmen sind Patienten mit Erkrankungen der Hypothalamus-Hypophysen-Region, bei denen eine sekundäre Hypothyreose bei noch normalen basalen TSH-Spiegeln vorliegen kann, und Patienten mit TSH-produzierenden Tumoren und mit Schilddrüsenhormonresistenz, bei denen manchmal erhöhte Schilddrüsenhormonspiegel trotz normaler TSH-Werte nachzuweisen sind

3 .5 Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen Basales TSH Das basale TSH stellt heute den zentralen Parameter in der Schilddrüsenfunktionsdiagnostik dar (Nordyke et al. 1998). Die Bestimmung von TSH muss obligat im Rahmen jeder Erstuntersuchung von Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Schilddrüsenkrankheit besteht, oder von Patienten, bei denen eine Funktionsstörung der Schilddrüse ausgeschlossen werden soll, erfolgen. Moderne immunometrische Testverfahren erlauben eine sichere Trennung von euthyreoten, hypothyreoten und besonders auch hyperthyreoten Patientenkollektiven. Entscheidend für eine sichere Abgrenzung erniedrigter von niedrig-normalen TSH-Werten ist eine ausreichend präzise Messung im unteren Messbereich. Von heute eingesetzten Testverfahren wird daher eine funktionelle Sensitivität, definiert als die TSH-Konzentration, die mit einem Interassay-Variationskoeffizienten von 0% bestimmt werden kann, von 0,05 mu/l gefordert (Demers u. Spencer et al. 003; Brabant et al. 006). An einem Referenzbereich zwischen 0,3 und 4 mu/l sollte in Deutchland festgehalten werden. Normale TSH-Spiegel schließen eine Funktionsstörung der Schilddrüse weitgehend aus. Einzige, seltene Ausnahmen sind Fälle mit gestörter hypothalamisch-hypophysärer Funktion. So finden sich Fälle einer sekundären Hypothyreose, bei denen TSH noch im Normbereich liegt, und Fälle mit TSH-produzierenden Hypophysentumoren oder mit Schilddrüsenhormonresistenz, bei denen erhöhte Schilddrüsenhormonspiegel, jedoch noch normale TSH-Spiegel vorliegen. Andere Situationen, in denen die alleinige Bestimmung des basalen TSH zu Fehlbeurteilungen führen kann, sind vorübergehende Zustände wie die Frühphase einer zu hoch dosierten thyreostatischen Behandlung, in der die Schilddrüsenhormonkonzentration bereits erniedrigt sein kann, TSH jedoch noch supprimiert ist, oder der Einfluss von Medikamenten wie die hochdosierte Gabe von Glukokortikoiden TRH-Test Bei intakter hypothalamisch-hypophysärer Funktion findet sich eine gute Korrelation zwischen basalen TSH-Spiegeln und den Werten nach TRH-Stimulation. Es ergibt sich damit heute bei Verwendung von Testverfahren, die auch im unteren Messbereich ausreichend präzise messen, keine Indikation mehr für die Durchführung eines TRH-Tests Bestimmung von Schilddrüsenhormonen Für die Beurteilung der Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut muss die Höhe der freien, nicht an Bindungsproteine gebundenen Schilddrüsenhormone herangezogen werden. Dies gilt obligat für Thyroxin (T4), bei dem die Bestimmung des Gesamthormons bei Veränderungen der Konzentration von Bindungsproteinen zu Fehlbeurteilungen führen kann (z. B. in der Schwangerschaft oder unter der Einnahme von Ovulationshemmern). Bei der Bestimmung von Trijodthyronin (T3) kann aufgrund der geringeren Proteinbindung alternativ das Gesamthormon T3 oder das freie T3 bestimmt werden. Für die Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Am häufigsten eingesetzt werden sog.»einschrittverfahren«, bei denen das freie T4 mit sog. Analog-Tracern, die nicht an Schilddrüsenhormonbindungsproteine binden, um die Bindung an Antikörper konkurriert. Auch wenn diese Verfahren in den letzten Jahren deutlich verbessert wurden, können sie auch heute noch in bestimmten klinischen Situationen (schwerkranke Patienten, Einfluss verschiedener Medikamente, Vorliegen von Schilddrüsenhormonantikörpern u. a.) zu unzuverlässigen Ergebnissen führen. Alternativ kommen die wesentlich aufwendigeren sog.»zweischrittverfahren«. Eine Autormatisierbarkeit der Methoden ist heute obligat. Literatur Brabant G, Kahaly GJ, Schicha H, Reiner Chr (006) Milde Formen der Schilddrüsenfehlfunktion: Ursachen, Diagnostik, Vorgehen. Dtsch Ärztebl 103:A-110 Demers LM, Spencer CA (003) Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf) 58: Hay ID, Klee GG (1993) Linking medical needs and performance goals: clinical and laboratory perspectives on thyroid disease. Clin Chem 39: Ladenson PW, Singer PA, Ain KB et al. (000) American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 160: Nordyke RA, Reppun TS, Madanay LD et al. (1998) Alternative sequences of thyrotropin and free thyroxine assays for routine thyroid function testing. Quality and cost. Arch Intern Med 158:66 7 Saller B, Esser I, Horn K et al. (1997) Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenkrankheiten Empfehlungen zur Qualitätssicherung Sektion Schilddrüse d. Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie. Teil I Diagnostik von Schilddrüsenkrankheiten. Internist 38: Saller B, Broda N, Heydarian R et al. (1998) Utility of third generation thyrotropin assays in thyroid function testing. Exp Clin Endocrinol Diabetes 106 (suppl):9.5. Bildgebende Verfahren und invasive Diagnostik ) ) Im Folgenden werden die bildgebenden Verfahren in der Schilddrüsendiagnostik geschildert und ihre Indikation und ihre Wertigkeit definiert. Alle bildgebenden Verfahren können nur Wahrscheinlichkeiten von Benignität oder Malignität abschätzen. Die höchste Aussagekraft hat die Feinnadelpunktionszytologie, vorausgesetzt, dass die Entnahme der Zellen und ihre Untersuchung in optimaler Weise ablaufen. Im 7 Kap..6.1 wird eine sinnvolle Abfolge der Untersuchungen geschildert und eine Empfehlung für die Praxis gegeben Schnittbildverfahren M. Gotthardt, M. Kalinowski, K. Joseph Sonographie ) ) Die Schilddrüse ist durch ihre oberflächliche Lage optimal für die Untersuchung mittels Ultraschall geeignet. Somit sind morphologische Veränderungen der Schilddrüse (wie Knoten, Zysten oder Verkalkungen) einfach, schnell und sicher nachweisbar. Die Dignitätsbeurteilung von Knoten der Schilddrüse ist durch die Sonographie nicht sicher möglich, sodass weitere Verfahren (Szintigraphie und Feinnadelpunktion) eingesetzt werden müssen. 6

4 44 Kapitel Schilddrüse Die Sonographie stellt jedoch die Schlüsseluntersuchung dar, die die Basis für die weitere Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ist. Die CT und die MRT spielen in erster Linie bei der Detektion von Lungenmetastasen bei Schilddrüsenkarzinomen (CT) eine Rolle bzw. bei der Diagnostik von mediastinalen oder zervikalen Raumforderungen (MRT), soweit diese nicht durch Ultraschall darstellbar sind. Die PET als nuklearmedizinisches Schnittbildverfahren wird im 7 Kap..5.. abgehandelt. Die oberflächliche Lage der Schilddrüse ermöglicht den Einsatz hochfrequenter Linearschallköpfe mit Sendefrequenzen über 7,5 MHz, die die morphologischen Strukturen des Organs mit hoher Auflösung darstellen. Die sonographische Untersuchung ist, da für den Patienten ohne Strahlenexposition, beliebig oft und in jedem Lebensalter wiederholbar. Die Schilddrüsensonographie ist die Basisuntersuchung der Schilddrüse, deren Ergebnis das weitere diagnostische Vorgehen bestimmt. Auch wenn in vielen Lehrbüchern die Palpation der Schilddrüse als Basisuntersuchung dargestellt wird, ist es in der Praxis wesentlich zeiteffektiver, die Sonographie als erste Untersuchungsmethode anzuwenden. Die Palpation dient dann nur der genaueren Beurteilung der sonographisch diagnostizierten Veränderungen und hilft bei der Beurteilung dieser Befunde (Schluckverschieblichkeit, Dolenz, Konsistenz etc.). Auf der Basis des in der Sonographie erhobenen Befundes werden weitere Untersuchungen durchgeführt. Lediglich die Diagnose einer Struma oder einer Struma nodosa kann durch die Sonographie zweifelsfrei gestellt werden, alle weiteren Diagnosen bedürfen weiterer Untersuchungen (z. B. Laborparameter bezüglich Funktionszustand/Antikörper, Szintigraphie zur Beurteilung von Knoten oder des Funktionszustandes, Feinnadelpunktion zur Dignitätsbeurtilung etc.). Indikationen. Indikationen für die Schilddrüsensonographie sind (Ziegler et al. 1993): 4 Volumenbestimmung 4 Verdacht auf eine Struma 4 Im Rahmen der Dosiskalkulation vor einer Radiojodtherapie 4 Kontrolle des Therapieerfolges einer konservativen Behandlung der Struma 4 Nachweis der Volumenreduktion nach Radiojodtherapie 4 Verlaufskontrolle nach Operation oder Radiojodtherapie 4 Nachweis von Strukturveränderungen im Organ 4 Morphologische Unterscheidung liquider von soliden Knoten 4 Gezielte Feinnadelbiopsie auch nichttastbarer Strukturveränderungen Untersuchungstechnik. Es wird heute ausschließlich die Real- Time B-Mode-Sonographie eingesetzt, bei der die Amplituden des reflektierten Schalls in Graustufen umgesetzt und als zweidimensionales Schnittbild dargestellt werden. Linearschallköpfe ab 7,5 MHz Sendefrequenz stellen häufig nur Teilbereiche des Organs dar. Inzwischen sind besonders breite Linearschallköpfe erhältlich, die die Darstellung der gesamten Schilddrüse ermöglichen. Bei sehr großen Strumen jedoch sind auch diese nicht mehr in der Lage, das gesamte Organ darzustellen. Hier kommen dann Konvexschallköpfe zum Einsatz, für die aufgrund der oberflächlichen Lage der Schilddrüse eigentlich Vorlaufstrecken nötig wären (um den Abstand zwischen Schallkopf und Schilddrüse zu vergrößern, was auch die Sonographie sehr großer Strumen ermöglicht), die jedoch von vielen Herstellern leider nicht mehr angeboten werden. Auch bei älteren (schlanken) Patienten kann der Einsatz breiter Linearschallköpfe schwierig sein, wenn der Patient den Kopf nicht mehr gut reklinieren kann. Hier ist der Hautkontakt je nach anatomischen Verhältnissen nur schwer aufrecht zu erhalten, der Schallkopf sitzt dann nur im Bereich des Kehlkopfes und der Sternoklavikularregion auf. Wird die Grauwertsonographie mit der Dopplersonographie kombiniert, kann auch der Blutfluss in der Schilddrüse farbkodiert mit der Duplexsonographie (FKDS) dargestellt werden. Der Untersucher wählt ein Areal im B-Bild aus, in dem entlang jeder Ultraschalllinie der Dopplershift in vielen Messpunkten bestimmt und als Farbpixel angezeigt wird. Dadurch wird den unterschiedlichen Gewebsstrukturen der jeweilige Blutfluss zugeordnet. Die Untersuchung des Patienten erfolgt in Rückenlage bei leichter Dorsalflexion des Halses. Ein unter den Schultern des Patienten positioniertes flaches Kissen ist hilfreich. Der Schallkopf wird zunächst von kranial oberhalb des Krikoids nach kaudal über den jeweiligen Schilddrüsenlappen geführt, wobei die transversale Schnittebene eingestellt wird. Nach Drehung des Schallkopfes um 90 erfolgt anschließend die Untersuchung im Längsschnitt (sagittale Ebene). Entsprechend der Lage der Schilddrüse steht der Schallkopf dabei entlang der Schilddrüsenlängsachse medial des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus kranial etwas weiter nach lateral als kaudal. Eine Beeinträchtigung benachbarter Strukturen wie Gefäße, Trachea und Ösophagus sowie vergrößerte Lymphknoten werden dokumentiert. Ebenfalls festgehalten werden neben der genauen Lage, Ausdehnung und Abgrenzung von Strukturveränderungen auch die größte Lappenhöhe (H), -breite (B) und -dicke (D) auf jeder Seite, sodass unter der Modellannahme eines rotationssymmetrischen Ellipsoids das Volumen jedes Lappens aus dem Produkt von H B D multipliziert mit dem Faktor 0,5 errechnet werden kann (Brunn et al. 1981). Als obere Grenzwerte des normalen Schilddrüsenvolumens gelten für Frauen 18, für Männer 5 ml. Bei größeren Strumen, die nicht mehr dem Ellipsoidmodell entsprechen, wird die Volumetrie, die bei Schilddrüsen mit einem Volumen bis zu 40 ml mit einem Messfehler von etwa 10% behaftet ist, erheblich ungenauer. Bei starken Abweichungen der Form vom Rotationsellipsoid oder großen Knoten, die die Konturen der Schilddrüse deutlich überschreiten, sind auch bei kleineren Strumen erhebliche Abweichungen möglich. Befundung. Normal große Follikel ergeben ein homogenes Echomuster, das sich deutlich vom Schallmuster der echoärmeren Halsmuskulatur unterscheidet. Strukturveränderungen verursachen charakteristische Änderungen des Echomusters, die als echonormal, echoreich oder echoarm bis echofrei beschrieben werden. Dichtgepackte kleine kolloidarme Follikel führen zu vermehrter Streuung und ergeben echoärmere bis echoarme Bilder. Größere Follikel, die reich an Kolloid sind, enthalten mehr Grenzflächen, an denen der Schall reflektiert wird, sodass sie echoreicher erscheinen. Läsionen, die nebeneinander Strukturen unterschiedlicher Echogenität enthalten, werden als echokomplex bezeichnet. Beschrieben werden die Lage der Strukturanomalien (in Bezug auf die Schilddrüse, also z. B. im oberen Lappendrittel links oder etwa in der unteren Lappenhälfte rechts), die Schärfe der Abgrenzung gegenüber der Umgebung und ihre Zahl. Wichtig sind auch Angaben über die Echogenität von Läsionen (echonormal, echoarm, echoreich, echodicht, echokomplex). Die Größe der Veränderungen sollte wenn möglich als

5 .5 Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen 45 a. Abb..14a,b. Echoarmer Knoten am Oberpol des rechten Schilddrüsenlappens. Dieser Knoten war szintigraphisch kalt und wurde punktiert. Es fand sich ein papilläres Schilddrüsenkarzinom. In diesem Falle ist das einzige sonographische Kriterium für Malignität die Echoarmut, Zeichen b des invasiven Wachstums oder ein inhomogenes Echomuster fehlen. Solche Knoten sind in Strumaendemiegebieten häufiger zu beobachten und stellen, wenn sie szintigraphisch nicht kalt sind, lediglich einen beobachtungswürdigen Befund dar Volumen angegeben werden, da die Angabe eines einzigen Durchmessers schlechter reproduzierbar sein kann. Alle diese Angaben sollten systematisch für alle gefundenen Veränderungen angegeben werden, sodass auch ein anderer Untersucher aufgrund eines schriftlichen Befundes die Veränderungen reproduzierbar kontrollieren kann. Ungenaue Angaben, z. B. über eine Gesamtzahl von Knoten unterschiedlicher Echogenität bis zu einem bestimmten Volumen ohne Einzelbeschreibung der Läsionen sind nicht lege artis und stellen einen letztlich wertlosen Befund dar, auch wenn dies aus Gründen der Zeitökonomie eine häufig geübte Praxis ist. Kleine Bezirke mit gegenüber der Umgebung verändertem Echomuster sind auch in normal großen Schilddrüsen bei 14 7% der Patienten nachzuweisen, häufiger bei Frauen und mit dem Lebensalter zunehmend (Mazzaferri et al. 1993). Selbst unter den Bedingungen einer supraoptimalen Jodzufuhr in den USA kann die Prävalenz sonographisch nachgewiesener Knoten in der Schilddrüse mit bis zu 45% hoch sein (Ezzat et al. 1994). In Deutschland als Jodmangelgebiet ergab sich bei einer aktuellen Querschnittstudie eine Inzidenz von Schilddrüsenknoten von 3,4% (Reiners et al. 004). Echofreie Strukturen mit dorsaler scheinbarer Schallverstärkung entsprechen reinen Zysten, die zwar immer gutartig sind, jedoch nur selten angetroffen werden. Nur bei reinen Zysten darf auf weitere diagnostische Maßnahmen verzichtet werden! Meist haben Läsionen mit liquiden Anteilen jedoch einen komplexen Aufbau: Septen und solide Gewebsanteile wechseln mit echoarmen oder echofreien, Flüssigkeit enthaltenden Hohlräumen ab. Solche zystisch-degenerativen Veränderungen finden sich bei 33% aller gutartigen Knoten, jedoch auch bei 3% aller Schilddrüsenkarzinome, sodass eine Dignitätsbeurteilung allein durch die Sonographie unmöglich und die weitere Abklärung durch die Feinnadelbiopsie notwendig ist (. Abb..14). Adenomatöse Knoten, die kolloidreich und zellarm sind, imponieren als solide echoreiche oder echonormale Areale. Manche grenzen sich durch einen echoarmen Randsaum auch Halo genannt gegen die Umgebung ab, doch ist dies ein unspezifisches Zeichen, das sowohl bei gutartigen Adenomen als auch bei Karzinomen vorkommt. Durch die farbkodierte Duplexsonographie kann zwar abgeklärt werden, ob das Halozeichen durch eine vermehrte Randvaskularisation bedingt ist, doch gestattet auch dieser Befund keine Dignitätsbeurteilung (Saleh et al. 1998). Häufig finden sich in Knotenstrumen auch echodichte Strukturen mit dorsaler Schallauslöschung, die durch Kalkablagerungen bedingt sind. Ein Rückschluss auf die Dignität in diesen Bereichen ist ebenfalls nicht möglich, da solche Befunde in Karzinomen wie in regressiv veränderten Adenomen gefunden werden (. Abb..15). Volumetrie. Die Inzidenz von Schilddrüsenkarzinomen ist unabhängig von der Zahl der Knoten, sodass die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms in jedem einzelnen Knoten beurteilt werden muss. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass alle sonographisch abgrenzbaren Knoten im Verlauf volumetrisch überwacht werden. Die häufig geübte Praxis, ab einer Anzahl von etwa 3 5 Knoten auf die Volumetrie einzelner Knoten zu verzichten und stattdessen nur das Volumen des größten Knotens und das gesamte Schilddrüsenvolumen anzugeben, mag zwar sehr zeitökonomisch sein, entspricht aber nicht einer ausreichend sorgfältigen Vorgehensweise. Nur bei Strumen mit multiplen Knoten, die sonomorphologisch nicht gegeneinander abgrenzbar erscheinen, kann auf die Volumetrie der Einzelknoten verzichtet werden, da diese keine verlässlichen und reproduzierbaren Ergebnisse erbringt.

6 46 Kapitel Schilddrüse a. Abb..15a,b. Knoten im rechten Schilddrüsenlappen, der szintigraphisch einem autonomen Adenom entspricht. a Echoarmer Randsaum als (unspezifisches) Zeichen der Hypervaskularisation. Das Echomuster ist homogen echonormal, wie das der restlichen Schilddrüse. b 6 Monate b nach Radiojodtherapie. Der Knoten ist kleiner, echoarm, es finden sich echodichte Gebiete. Bei diesem Knoten könnte man sonographisch an ein Malignom denken, es handelt sich jedoch um einen normalen Befund nach einer Radiojodtherapie Dignität. Die eigentliche Risikogruppe stellen die echoarmen Knoten dar, hinter denen sich funktionell inaktive oder funktionell autonome benigne Adenome, aber auch Schilddrüsenkarzinome verbergen können. Hier muss zunächst szintigraphisch zwischen funktionell inaktiven»kalten«und autonomen»heißen«knoten unterschieden werden sowie den sich funktionell vom gesunden Schilddrüsengewebe nicht abhebenden Knoten. Wenn auch die Malignomprävalenz in»kalten«knoten unter 5% liegen dürfte (Hegedüs u. Karstrup 1998), muss ein Schilddrüsenkarzinom in jedem Falle punktionszytologisch ausgeschlossen werden. Meist erscheint ein Malignom echoärmer als das umgebende Gewebe, doch kann es auch als solide Läsion mit zystischen Anteilen auftreten oder als Zapfen in eine Zyste hineinragen. Verkalkungen sind zwar bei 80% der Schilddrüsenkarzinome nachzuweisen, treten jedoch auch in benignen regressiven Veränderungen in Knotenstrumen auf. Die anfängliche Hoffnung, dass der Nachweis einer intranodalen Hypervaskularisation in einem echoarmen»kalten«knoten als Malignitätskriterium zu werten sei, wurde nicht erfüllt, da auch in autonomen Adenomen sowohl eine periphere als auch eine zentrale Hypervaskularisation beobachtet wurde (Becker et al. 1997). Da eine Hypervaskularisation auch bei knotigen Hyperplasien auftreten kann, muss davon ausgegangen werden, dass die farbkodierte Duplexsonographie bei der Dignitätsbeurteilung»kalter«Knoten keine Rolle spielt (Saleh et al. 1998). Nur dann, wenn mehrere Befunde wie Fehlen des Halo, Mikroverkalkungen und intranodale Hypervaskularisation zusammen in einem Knoten gefunden werden, ist die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms höher (Rago et al. 1998). Noch wahrscheinlicher wird die Diagnose eines Malignoms, wenn zugleich Kriterien wie invasives Wachstum in die Umgebung und vergrößerte Lymphknoten entdeckt werden. Aus der mangelnden Spezifität der Sonographie ergibt sich die Notwendigkeit, verdächtige Läsionen durch Feinnadelbiopsie (FNB) zytologisch abzuklären (Mazzaferri et al. 1993). Die Treffsicherheit der FNB steigt, wenn sie durch die Sonographie gezielt eingesetzt wird (Carmeci et al. 1998). Diffuse Veränderungen des Echomusters. Die diffuse Struma hat zunächst noch eine fein granulierte echonormale Struktur. Später vergröbert sich das Echomuster, und kleine echofreie, echoreiche oder echodichte Areale zeichnen sich ab als Ausdruck zunehmender degenerativer Gewebsveränderungen. Die diffuse fleckige Echoarmut, bedingt durch die dichte Packung kleiner kolloidarmer Follikel, ist typisch für den M. Basedow, für den auch die durch die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) nachgewiesene extrem gesteigerte Durchblutung charakteristisch ist. Die FKDS hilft auch bei der Differenzierung des M. Basedow von der lymphozytären Hashimoto-Thyreoiditis, deren sonographisches Erscheinungsbild ebenfalls die diffuse Echoarmut ist, die aber keine vermehrte Vaskularisation aufweist. Weiterhin ist bei der chronisch lymphozytären Thyreoiditis in späten Stadien die gesamte Schilddrüse echoarm, teilweise mit bindegewebigen Septen durchzogen, während beim floriden M. Basedow eher das Vorliegen von sehr vielen über die gesamte Schilddrüse verteilten echoarmen Arealen typisch ist. Für die Differenzialdiagnose liegen aber meistens noch weitere Untersuchungsergebnisse vor, wie z. B. Laborwerte, sodass die Unterscheidung nicht sonographisch getroffen werden muss. In Einzelfällen kann bei therapeutischer Relevanz (z. B. Entscheidung über Thyreostase) eine Szintigraphie über den deutlich erhöhten Uptake bei M. Basedow und den erniedrigten oder niedrignormalen Uptake bei der chronischen Thyreoiditis die Diagnose sichern. Größere echoarme Knoten bei einem Patienten mit einer Autoimmunthyreoiditis sollten den Untersucher veranlassen, an ein malignes Lymphom zu denken, dass mit der Thyreoiditis assoziiert ist (Takeshima et al. 1988) und die Diagnose durch eine FNB zu sichern. Gelegentlich kann auch die Abgrenzung der subakuten Thyreoiditis de Quervain, bei der regellos geformte echoarme Areale über die

7 .5 Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen 47 Sonographie in der Tumornachsorge. Unverzichtbar ist der Einsatz der Sonographie neben der Bestimmung des Tumormarkers htg in der Nachsorge von Patienten nach Behandlung eines Schilddrüsenkarzinoms. Sie weist schon frühzeitig lokale Rezidive als echoarme raumfordernde Prozesse im Schilddrüsenbett oder zervikale Lymphknotenmetastasen nach. Dabei zeigen sich die Lymphknoten bei Befall abgerundet und weisen ein gegenüber den normalerweise echoarmen reaktiv vergrößerten Lymphknoten häufig eher echoreicheres Echomuster auf (bis hin zu fast echonormalen Befunden, die fast wie normales Schilddrüsengewebe imponieren können). Das Hiluszeichen kann dabei anfänglich noch erhalten sein, verschwindet jedoch bei weiterem Wachstum der Lymphknoten. Sonographie zum Nachweis ektopen Schilddrüsengewebes. Bei tastbaren Tumoren im Halsbereich hilft die Sonographie, den Zusammenhang mit der Schilddrüse zu erkennen oder weitgehend auszuschließen. Der spezifische Nachweis ektopen Schilddrüsengewebes wird jedoch erst durch die Szintigraphie mit 13 I-Radiojod erbracht.. Abb..16. Ultraschallbild einer Autoimmunthyreopathie vom Typ Basedow. a Linker Schilddrüsenlappen, oben Quer- und unten Längsschnitt. Im Längsschnitt ist an der Unterkante die A. carotis communis angeschnitten. Insgesamt echoarmes Parenchym. Häufig sieht man anstatt einer diffusen Echoarmut auch viele kleine echoarme Flecken in einem sonst echonormalen Parenchym. b Ultraschallbild einer Autoimmunthyreopathie vom Typ Hashimoto. rechter Schilddrüsenlappen, oben Quer- und unten Längsschnitt. Auch hier eine diffuse Echoarmut. Im Vergleich zum M. Basedow kann man bei der Hashimoto-Thyreoiditis seltener eine kleinfleckige Echoarmut sehen, sondern eher größere echoarme Areale oder eine diffuse Echoarmut Schilddrüse verteilt sind (nicht so diffus wie beim M. Basedow), von einem entdifferenzierten Schilddrüsenkarzinom Schwierigkeiten bereiten, sodass auch hier die FNB zur Diagnosesicherung herangezogen werden kann (. Abb..16). Sonographie in der Therapiekontrolle. Der Erfolg einer konservativen Behandlung von Strumen durch Jodpräparate, Schilddrüsenhormonpräparate oder ein Kombination aus beiden wird durch die sonographische Volumetrie objektiviert. So lassen sich das Gesamtvolumen und Knotenvolumina im Verlauf kontrollieren. Die konventionelle Sonographie kann auch zur Verlaufskontrolle bei der medikamentösen Therapie der immunogenen Hyperthyreose eingesetzt werden, wobei eine Normalisierung des Echomusters als Hinweis auf den Rückgang der Aktivität des Autoimmunprozesses gedeutet wird. Im gleichen Sinne wird die durch die FKDS nachgewiesene Abnahme der Hypervaskularisation unter der Behandlung gewertet (Saleh et al. 1998). Jedoch ersetzt dies nicht die regelmäßige Kontrolle der Laborparameter und liefert damit üblicherweise keine wichtigen therapeutisch relevanten Informationen, wie sie beispielsweise für die Dosierung der thyreostatischen Therapie erforderlich sind. Somit stellt die Sonographie lediglich eine Zusatzinformation dar, wie beispielsweise die Bestimmung der Antikörpertiter, auf die bei Verlaufskontrollen meistens verzichtet werden kann, da sich keine therapeutischen Konsequenzen ergeben. Allerdings sollte gelegentlich das Gesamtvolumen der Schilddrüse kontrolliert werden Computertomographie Die Computertomographie (CT) ist ein röntgenologisches Verfahren zur Erstellung von Transversaltomogrammen. Sie ermöglicht es, eine definierte Zahl von Körperschichten durch eine definierte Zahl an Projektionen als Schwächungsbilder wiederzugeben. Mit einem speziellen Abtastsystem wird die Schwächung einer Körperschicht gemessen. Mittels speziellen Rechenalgorithmen werden die Schwächungswerte in ihrer örtlichen Verteilung rekonstruiert und in Graustufen abgebildet. Die CT stellt Gewebe aufgrund ihrer unterschiedlichen Absorption von Röntgenstrahlen dar, wobei Absorptionsdifferenzen von nur 0,5% gemessen und zur Organdarstellung benutzt werden. Der relativ hohe Jodgehalt der normalen Schilddrüse bedingt ihre Gewebedichte von 70 HU ±10 HU (Hounsfield Units). Damit übertrifft Sie die Radiodensität von Muskelgewebe. Da ihre Dichte dem Jodgehalt proportional ist, kann nach Eichung gegen bekannte Jodkonzentrationen der Jodgehalt der Schilddrüse computertomographisch bestimmt werden (Joseph et al. 1986). Die gute Vaskularisation bewirkt ein starkes Enhancement des Drüsengewebes nach KM-Gabe. Untersuchungstechnik. Der Patient wird in gleicher Lage wie bei der Sonographie untersucht, wobei die kraniale und kaudale Begrenzung schon bei der sonographischen Untersuchung auf der Haut des Patienten markiert werden kann. Je nach geforderter Auflösung werden Serienschnitte von 1,5 4 mm Dicke durch das Organ, bei retrosternalen Anteilen auch im oberen Thoraxbereich bis kaudal der mediastinalen Raumforderung gelegt. Bei Schilddrüsenmalignomen, manifester Hyperthyreose oder szintigraphisch höhergradiger Autonomie ist die Gabe von i.v. Kontrastmitteln nur bei vitaler Indikation zulässig. Auch eine Radiojodtherapie wird durch die Gabe iodhaltiger KM für mehrere Wochen bis Monate unmöglich. Befundung. Die Schilddrüse umgibt ventral konvex-konkav Trachea und Schildknorpel. Sie lässt sich meist als glatte und homogene Weichteilstruktur abgrenzen. Die Schilddrüse grenzt sich scharf von den übrigen Halsorganen mit einer Dichte ab, die 1,5- bis -fach oberhalb der der Muskulatur liegt. Da Erkrankungen auch die Jodaufnahme beeinträchtigen, hat pathologisch

8 48 Kapitel Schilddrüse a. Abb..17a,b. -jährige Patientin, Zustand nach Thyreoidektomie und Kompartimentausräumung beidseits wegen einer follikulären Variante eines papillären Schilddrüsenkarzinoms mit Lymphknotenmetastasen. Spiral-CT: multiple Lungenmetastasen beidseits (Pfeile), keine Radiojodspeicherung b verändertes Schilddrüsengewebe in der Regel eine geringere Dichte, die in reinen Zysten am geringsten ist. Ausnahme ist die durch Jod induzierte Hyperthyreose bei vorbestehender Autonomie, bei der die Dichte sehr hoch sein kann, während sich die vergrößerte jodarme Schilddrüse bei Patienten mit M. Basedow durch geringe Dichte auszeichnet (Joseph et al. 1986). Das gilt auch für die hypertrophe Form der lymphozytären Thyreoiditis, doch ist hier die Struktur inhomogen. Die Abgrenzung gegen ein malignes Lymphom kann schwer bis unmöglich sein (Takashima et al. 1988). Bei der subakuten Thyreoiditis de Quervain finden sich Bezirke mit reduzierter Dichte in multifokaler Anordnung. Knotenstrumen enthalten zahlreiche Areale mit höchst unterschiedlicher Dichte bis hin zu Verkalkungen. Sehr gut zu erkennen sind die Verdrängung und/oder Kompression von Trachea, Ösophagus und großen Gefäßen sowie die Ausdehnung der Struma nach retrosternal bzw. intrathorakal. Schilddrüsenkarzinome haben gewöhnlich eine reduzierte Dichte, sind unregelmäßig begrenzt und weisen zu einem hohen Prozentsatz punkt-oder linienförmig in der Peripherie angeordnete Verkalkungen auf (Psammomkörper). Am häufigsten treten diese beim papillären Schildrüsenkarzinom auf. Solange der Tumor auf die Schilddrüse begrenzt ist, gibt es im CT keinen den malignen Prozess beweisenden Befund. Beweiskraft hat erst der Nachweis infiltrativen Wachstums in umgebende Strukturen. Lymphknoten gelten im Kopf-Hals-Bereich erst ab einem Durchmesser >1 cm als pathologisch. Hierbei neigen Schilddrüsenkarzinome zu einer frühen lymphogenen Ausaat in die regionären Lymphknoten. Im Rahmen der Nachsorge von Patienten nach Behandlung eines Schilddrüsenkarzinoms hat die CT beim Nachweis von Lungenmetastasen (. Abb..17) die höchste Sensitivität (Dietlein et al. 1998) Magnetresonanztomographie Die MRT stellt Gewebe aufgrund ihrer unterschiedlichen magnetischen Eigenschaften dar. Das Verfahren ist nicht invasiv, benutzt keine ionisierende Strahlung und keine jodhaltigen Kontrastmittel, sodass es bevorzugt bei Kindern und Jugendlichen sowie bei Erwachsenen eingesetzt werden kann, die häufiger und ohne jodhaltige Kontrastmittel im Rahmen der Tumornachsorge kontrolliert werden müssen. Dank des großen Weichteilkontrastumfangs und der Möglichkeit der multiplanaren Rekonstruktion können anatomische Strukturen im Halsbereich optimal dargestellt werden. Das gilt besonders für die retrotracheale Region sowie für Strukturen in der oberen Thoraxapertur und im Mediastinum, die sonographisch nicht oder nur schwer zugänglich sind. Untersuchungstechnik. Die Lagerung des Patienten erfolgt wie bei der Sonographie und bei der CT. Der Kopf sollte sich dabei in leichter Retroflexionsstellung befinden. Die Schilddrüse kann sehr gut durch flexible, quer auf der distalen Halsregion aufgelegte Oberflächenspulen dargestellt werden. Für Untersuchungen der Kopf-Hals-Region müssen in Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung individuell adaptierte Sequenzprogramme zum Einsatz kommen. In der Mehrzahl der Untersuchungen stellt der kombinierte Einsatz von T1w- und Tw-Sequenzen das Basisprotokoll dar. Die wichtigste Schnittführung bleibt die transversale (wie bei der CT). Ergänzend folgen Untersuchungen in frontaler Schnittführung. Diese eignet sich besonders zur Identifikation der kraniokaudalen Ausdehnung eines Schildrüsenprozesses. Trotz der exzellenten Weichteildifferenzierung in der nativen MRT werden bei fast allen Untersuchungen paramagnetische

9 .5 Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen 49. Abb..18a,b. 63-jährige Patientin, thyreostatisch behandelte immunogene Hyperthyreose, große Struma nodosa. Konsistenzvermehrter, echoarmer Knoten in den kaudalen /3 des linken Lappens, szintigraphisch»kalt«(a). Sonographisch pathologisch vergrößerte Lymphknoten in den Jugularisstationen links. MRT: zentral zystische Raumforderung links, Verlagerung der Trachea nach rechts mit Kompression, invasives Wachstum in die Umgebung, zervikale vergrößerte Lymphknoten links, Metastase im Lungenapex und im hinteren Mediastinum rechts (b). Histologisch: follikuläres Schilddrüsenkarzinom G, kapselüberschreitend mit mediastinaler Metastase Kontrastmittel zur besseren Diagnostik der Perfusion und Vaskularisation eingesetzt. Befundung. Wie die CT spielt die MRT der Schilddrüse eine untergeordnete Rolle, da Szintigraphie, Feinnadelbiopsie und Ultraschall in der Diagnostik weitgehende Klärung bringen. Die normale Schilddrüse hat auf den T1-gewichteten Bildern eine homogene Signalintensität, die der der Muskulatur ähnelt oder gering darüberliegt (Higgins et al. 1988). Auf T-gewichteten Bildern übersteigt die Signalintensität die der Muskulatur, sie ist jedoch gewöhnlich geringer als die des Fettgewebes. Schilddrüsenzysten zeichnen sich durch eine hohe Signalintensität sowohl im T1- wie im T-gewichteten Bild aus. Dank des hohen Methämoglobingehaltes weisen Blutungszysten die höchste Signalintensität im Vergleich zur Muskulatur auf. Kolloidzysten erscheinen in der T-gewichteten Darstellung signalintensiv, in der T1-gewichteten dagegen häufig signalarm gegenüber normalem Schilddrüsengewebe. Schilddrüsen von Patienten mit M. Basedow haben in beiden Darstellungsarten eine gering heterogene gesteigerte Signalintensität, während die Intensität bei der Hashimoto-Thyreoiditis in der T-gewichteten Darstellung gegenüber Fettgewebe gesteigert und in der T1-gewichteten inhomogen ist. In Knotenstrumen ist das Bild auch mit dieser Technik sehr heterogen: Abwechselnd zeigen sich Areale mit niedriger und angehobener Signalintensität. Adenome sind bereits ab 3 mm Durchmesser als umschriebene Läsionen mit einer Signalintensität zu erkennen, die der normalen Schilddrüsengewebes gleicht oder gering darüber liegt, doch können funktionstüchtige nicht von funktionslosen unterschieden werden. Schilddrüsenkarzinome führen zu Läsionen mit glattem oder unregelmäßigem Rand, die im T1-gewichteten Bild isooder gering hypointens, im T-gewichteten Bild aber hyperintens erscheinen. Eine eindeutige Differenzierung malignen Gewebes von benignem gelingt jedoch nicht. Die größte Bedeutung hat die MRT bei der Operationsplanung, da durch den im Vergleich zur CT besseren Kontrast zwischen Muskulatur und Tumor (Stark et al. 1984) klar zu erkennen ist, ob bereits eine Infiltration in benachbarte Strukturen erfolgt ist (. Abb..18). Auch der Nachweis von Lymphknotenmetastasen wird erleichtert, da befallene Lymphknoten bereits ab einer Größe von 3 mm im T-gewichteten Bild mit hoher Signalintensität zu erkennen sind. Cave Auch bei vermeintlichen Lymphknotenmetastasen ist Vorsicht geboten, da eine floride Lymphangitis zum gleichen MRT-Befund führt. Nach Kontrastmittelinjektion erfolgt in Lymphknotenmetastasen ein zentrales Enhancement, nicht jedoch in fibrös-narbig verändertem Gewebe (Crawford 1989). In der Nachsorge kann die MRT Tumorreste oder Rezidive im Halsbereich nachweisen, die mit anderen Methoden nicht zu entdecken sind (Auffermann et al. 1988). Sie ist gegenüber der CT die überlegene Methode zur Differenzierung zwischen Narbenund vitalem Tumorgewebe. Ein Tumorrezidiv kann vermutet werden, wenn eine Seitendifferenz im Schilddrüsenbett auftritt und wenn die Signalintensität dort bei Verlaufsuntersuchungen ansteigt. Weitere Indizien für ein Rezidiv sind der Nachweis der Infiltration in oder die Verdrängung von Nachbarorganen sowie vergrößerte Lymphknoten mit gesteigerter Signalintensität. Unterlegen ist die MRT der CT im Nachweis kleiner Lungenmetastasen (Webb u. Sostman 199).

10 50 Kapitel Schilddrüse Literatur Auffermann W, Clark OH, Thurner S, Galante M, Higgins M (1988) Recurrent thyroid carcinoma: characteristic on MR images. Radiology 168: Becker D, Bair H, Becker W, Günter E, Lohner W, Lerch S, Hahn EG (1997) Thyroid autonomy with color-coded image-directed doppler sonography:internal hypervascularisation for the recognition of autonomous adenomas. J Clin Ultrasound 5:63 69 Brunn J, Bloch U, Ruf G, Bos I, Kunze WP, Scriba PC (1981). Volumetrie der Schilddrüsenlappen mittels Real-Time-Sonography. D Med Wochenschr 106: Carmeci C, Jeffrey RB, McDougall IR, Nowels KW, Weigand RJ (1998) Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses. Thyroid 8:83 Crawford SC, Harnsberger HR, Lufkin RB, Hanafee WN (1989) The role of gadolinium-dtpa in the evaluation of extracranial head and neck mass lesions. Radiol Clin North Am 7:19 Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD (1994) Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. 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Daraus leitet sich ab, dass man mit Hilfe von radioaktiven Jodisotopen den Funktionszustand der gesamten Schilddrüse oder von Knoten (»heiße«oder»kalte«knoten) ermitteln kann. Nach intravenöser Applikation von Jodisotopen wird mittels Gammakamera eine szintigraphische Aufnahme der Schilddrüse erstellt. Durch die ermittelten Zählraten (also Zerfälle des Radioisotops in einem durch den Untersucher definierten Bereich) lässt sich die Jodaufnahme der Schilddrüse als Abbild ihres Funktionszustandes 6 quantifizieren. Dazu wird der Teil der injizierten Aktivität, der sich in der Schilddrüse oder Teilen davon angereichert hat, als prozentualer Bestandteil der gesamten injizierten Aktivität angegeben. Aus Kostengründen und aufgrund der geringeren Strahlenbelastung verwendet man heute zur Schilddrüsenszintigraphie üblicherweise 99m Tc-Pertechnetat, 13 I kommt nur noch in Ausnahmefällen zum Einsatz. Bei Patienten mit Schilddrüsenkarzinomen wird 131 I als therapeutisches Radionuklid eingesetzt, jedoch dient es auch der Ganzkörperszintigraphie bei diesen Patienten, da es aufgrund seiner längeren Halbwertszeit szintigraphische Aufnahmen über mehrere Tage ermöglicht, was bei der Detektion von Metastasen differenzierter Schilddrüsenkarzinome notwendig ist. Liegen Schilddrüsenkarzinome vor, deren Metastasen kein Jod speichern, ermöglich die Positronenemissionstomographie (PET), vorzugsweise mit 18 F-Fluordeoxyglukose, den hochsensitiven Nachweis von Foci Szintigraphie Die Szintigraphie der Schilddrüse ermöglicht Aussagen zur Gesamtfunktion der Schilddrüse und von Knoten, die sonographisch in der Schilddrüse nachgewiesen wurden. Zu einem frühen Zeitpunkt nach Injektion von Jodisotopen oder 99m Tc- Pertechnetat stellt sich die über den Natrium-Jodid-Symporter (NIS) laufende Jodanraffung der Schilddrüse dar (Jodination). Die Organifizierung von Jod (Jodisation) hingegen lässt sich nur mit Jodisotopen darstellen, da 99m Tc nicht in Schilddrüsenhormon eingebaut wird. Mit Hilfe einer Gammakamera werden Szintigramme erstellt, die dann rechnergestützt ausgewertet werden. Dabei wird in einer um die Schilddrüse oder einzelne Knoten gelegten»region of Interest«(ROI) die erzielten Zählraten (also die in diesem Areal stattfindenden Zerfälle in einer bestimmten Zeiteinheit) mit der vor Injektion ermittelten Zählrate der injizierten Aktivität verglichen. Daraus lässt sich die in der Schilddrüse/im Knoten gespeicherte Aktivität in Prozent der injizierten Aktivität angeben, wobei eine Hintergrundkorrektur zur Erfassung des unspezifisch extrathyreoidal befindlichen 99m Tc oder 13 I durchgeführt wird, das ja in die Messung mit eingeht (Joseph 1995). Dieser Werte wird als TcTU (»technetium thyroid uptake«) oder ITU (»iodine thyroid uptake«) bezeichnet und in Prozent angegeben. Er ist immer in Relation zum basalen TSH- Wert zu betrachten. Beispiele für die szintigraphische Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen finden sich in den. Abb..19 bis.. Szintigraphie mit 99m Tc-Pertechnetat. Das am häufigsten verwendete Radionuklid ist das 99m Tc-Pertechnetat, das als Generatorprodukt in jeder nuklearmedizinischen Abteilung stets zur Verfügung steht. Es ist ein reiner Gammastrahler mit kurzer physikalischer Halbwertszeit von 6 h und ebenfalls kurzer biologischer Halbwertszeit, sodass die Strahlenexposition für den Patienten sehr gering ist. Bei Injektion einer Aktivität von ca. 35 MBq (1 Becquerel ist ein Zerfall pro Sekunde) liegt die Strahlenexposition bei einer effektiven Dosis um 0,8 msv. Die Energie der Gammaquanten liegt in einem für die Erfassung mit Gammakameras günstigen Bereich von etwa 140 kev. Das 99m Tc-Pertechnetat-Anion wird zwar wie das Jodid aktiv durch den Natrium-Jodid-Symporter in die Thyreozyten transportiert, jedoch nicht organisch gebunden. Somit ist das Technetiumszintigramm nur ein Funktionstopogramm der regionalen Pertechnetataufnahme, die der Jodid-Clearance äquivalent ist

11 .5 Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen 51. Abb jähriger Patient, klinisch hyperthyreot. Tastbarer Knoten links, sonographisch echokomplex mit Halo, szintigraphisch»heiß«, Suppression der Aktivitätsaufnahme im übrigen Schilddrüsengewebe, Diagnose: unifokale Autonomie (Mahlstedt et al. 1979). Da das Pertechnetat die Schilddrüse rasch wieder verlässt, muss das Szintigramm spätestens 0 min nach der Injektion begonnen werden. Mit der quantitativen Bestimmung der thyreoidalen Pertechnetataufnahme mittels ROI- Technik wie oben beschrieben liefert sie auch den TcTU als validen Schätzer der Jodid-Clearance (Mahlstedt et al. 1979). Bis auf wenige Ausnahmen noch erhaltene Jodid-Clearance, aber bereits gestörte Organifizierung bei entzündlichen oder malignen Schilddrüsenerkrankungen besteht eine enge Korrelation zwischen Jodidaufnahme und übriger Funktion der Thyreozyten. Daher beschreibt das Technetiumszintigramm für klinische Fragestellungen genügend genau auch die regionale Funktion. Als Äquivalent der Jodid-Clearance unterliegt der TcTU sowohl der Stimulation durch TSH wie auch der Autoregulation und hängt von der individuellen Jodversorgung ab. Daher gibt es regional unterschiedliche Normalwerte in Abhängigkeit vom. Abb jährige Patientin mit konsistenzvermehrtem, rasch gewachsenem, echoarmem und szintigraphisch»kaltem«knoten. Histologische Bestätigung der zytologischen Diagnose papilläres Schilddrüsenkarzinom

12 5 Kapitel Schilddrüse alimentären Jodangebot. Während der TcTU in Gebieten mit ausreichender Jodzufuhr unter % liegt, erreicht er in Jodmangelgebieten Werte zwischen und 7% (Bähre et al. 1987; Joseph 1995). Ein erhöhter TcTU kann sowohl durch Jodmangel als auch durch eine gesteigerte Hormonsynthese verursacht werden. Die Differenzierung gelingt in Jodmangelgebieten durch die Messung des TcTU unter Suppression der TSH-Sekretion. Aufgrund der verbesserten Jodversorgung müssen diese Werte beispielsweise in Deutschland nach unten korrigiert werden (Gotthardt et al. 006a).. Abb jährige Patientin mit multiplen Radiojod speichernden Metastasen eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms. Ganzkörperszintigramm mit der Restaktivität nach Radiojodtherapie TcTU unter Suppressionsbedingungen. Unter den Bedingungen des Jodmangels sind die Hormonkonzentrationen einschließlich der des btsh bei einem hohen Prozentsatz der Patienten mit autonomem Schilddrüsengewebe normal. Der Beweis der funktionellen Autonomie kann dann nur durch die Bestimmung des TcTU unter Suppressionsbedingungen (TcTUsupp) erbracht werden (Joseph 1995). Durch Schilddrüsenhormonzufuhr in genügender Höhe und Dauer (z. B. 100 µg LT4/Tag für einen Monat, bei älteren oder sehr leichten Patienten weniger) wird in der Peripherie die Konstellation einer latenten Hyperthyreose erzeugt. Dadurch wird die Jodaufnahme im regelbaren Gewebe unterdrückt, sodass sich im Szintigramm nur noch das weiter Aktivität aufnehmende autonome Gewebe darstellt. Bei Patienten ohne autonome Gewebsanteile sinkt der TcTUsupp auf Werte unter 1% ab. Unter Berücksichtigung eines Graubereiches oberhalb von 1% liegt der Grenzwert für eine klinisch relevante Autonomie derzeit in Deutschland sicherlich bei 1,4%, was deutlich unter dem früher geltenden Grenzwert von % liegt (Joseph et al. 1995; Gotthardt et al. 006a).. Abb..a c. 49-jähriger Patient mit konsistenzvermehrtem Knoten in den kaudalen /3 des rechten Lappens, langsames Wachstum über mehrere Jahre. Sonographisch echokomplex, ohne scharfe Abgrenzung (a), szintigraphisch»kalt«(b), im Ganzkörperszintigramm Anreicherung von 99m Tc-Sestamibi in einem benignen follikulären Adenom (c, Pfeil)

13 .5 Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen 53 Szintigraphie mit Jodisotopen. Spezielle Fragestellungen erfordern die Nutzung der spezifischen Radiojodanreicherung: Als Folge des organischen Einbaus in Schilddrüsenhormon und der Speicherung im Kolloid können Spätaufnahmen nach 6 und 4 h und später durchgeführt werden, die dann mit hohem Kontrast zu der nahezu aktivitätsfreien Umgebung (das nicht thyreoidal gespeicherte Jod ist dann bereits ausgeschieden) speicherndes Schilddrüsengewebe darstellen. So kann dystopes Schilddrüsengewebe am Zungengrund oder in einer mediastinalen oder intrathorakalen Raumforderung spezifisch nachgewiesen werden. Für diese Untersuchungen hat sich der Einsatz von 13 I-Jodid bewährt. Analog zur Bestimmung des TcTU kann mit standardisierter Technik auch die Szintigraphie mit 13 I quantitativ ausgewertet und als ITU in Prozent der injizierten Aktivität angegeben werden. Diese quantitative Jodszintigraphie erfasst, 6 und 4 48 h nach der Injektion durchgeführt, auch die maximale Radiojodaufnahme, die zur Berechnung der für eine Radiojodbehandlung notwendigen Aktivitätsmenge benötigt wird. Gegenüber der mit einer Messsonde im Radiojodtest bestimmten Radiojodaufnahme hat sie den großen Vorteil, dass die Korrektur um die miterfasste extrathyreoidale Aktivität sehr genau ist. Die Verwendung von 13 I setzt jedoch die Verwendung einer standardisierten Halbwertszeit für die Dosimetrie voraus, für längerfristige Messungen für die genaue Bestimmung der effektiven Halbwertszeit muss das längerlebige Jodisotop 131 I verwendet werden. Die Szintigraphie mit Radiojod kann auch dann durchgeführt werden, wenn eine Diskrepanz des TcTU zur Radiojodaufnahme vermutet wird. Szintigraphie mit 131 I-Radiojod. Das 131 I-Radiojod wird zur Diagnostik nur noch im Rahmen der Ganzkörperszintigraphie zum Nachweis von Radiojod speicherndem Restgewebe oder von Metastasen nach Thyreoidektomie wegen eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms und zur Bestimmung der maximalen Radiojodaufnahme vor geplanter Radiojodtherapie im Radiojodtest verwendet. Das 131 I emittiert neben der zur Therapie genutzten Betastrahlung auch Gammaquanten, die die Darstellung speichernden Gewebes im Szintigramm ermöglichen. Routinemäßig wird ein Szintigramm des Halsbereichs bei Patienten mit Restaktivität nach einer Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen vor der Entlassung aus der stationären Behandlung durchgeführt, um die Radiojodaufnahme im zu schädigenden Gewebe zu dokumentieren. Diese Untersuchung wird um ein Ganzkörperszintigramm bei den Patienten erweitert, die wegen eines Schilddrüsenkarzinoms mit Radiojod behandelt wurden. Ein Ganzkörperszintigramm erfolgt 3 Tage nach Gabe einer diagnostischen Menge Radiojod, wenn bei Zustand nach Behandlung eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms durch Anstieg des Tumormarkers htg im Serum der Verdacht auf ein lokales Tumorrezidiv oder Metastasen entsteht. Dazu muss die Behandlung mit L-Thyroxin 4 Wochen vorher abgesetzt und für 14 Tage durch ca. 60 µg L-T3/Tag ersetzt werden. Anschließend wird über weitere 14 Tage völlige Hormonkarenz eingehalten. Alternativ kann rekombinantes TSH eingesetzt werden, um die erforderliche Stimulation der Thyreozyten bzw. der Schilddrüsenkarzinomzellen zu bewirken, sodass die Substitutions- bzw. Suppressionstherapie nicht unterbrochen werden muss (Ladenson et al. 1997). Dies ist insbesondere bei Patienten hilfreich, die unter der Hypothyreose stark leiden oder aus beruflichen Gründen keine Einschränkung der Reaktionszeit aufweisen dürfen. Als diagnostische Aktivität werden zwischen 75 und 400 MBq 131 I eingesetzt, wobei die Ganzkörperszintigraphie mit höherer Aktivität im Nachweis von Metastasen sensitiver sein soll als mit geringeren Aktivitätsmengen (Dietlein et al. 1998). Jedoch ist bislang nicht eindeutig geklärt, in welchem Umfang ein durch die Applikation der diagnostischen Aktivität ausgelöstes»stunning«(verminderung der Radiosensitivität durch Vorbehandlung mit geringen Aktivitäten) eine anschließende hochdosierte Radiojodtherapie in ihrer Wirksamkeit beeinträchtigt (Jeevanram et al. 1986). Daher werden auch geringere Aktivitäten unter 150 MBq für die Diagnostik vorgeschlagen, um diesen Effekt zu vermeiden. Für den Radiojodscan muss der Patient stationär aufgenommen werden. Herde mit Radiojodaufnahme im lateralen Halsbereich zeigen Lymphknotenmetastasen, solche im Schilddrüsenbett ein lokales Rezidiv an, wobei diese bezüglich ihrer Lokalisation nur mittels Ultraschall eindeutig einzuordnen sind. Speichernde Fernmetastasen finden sich meist in der Lunge und im Skelett, seltener in der Leber und im Gehirn. Cave Falsch-positive Befunde können durch Kontamination des Patienten oder seiner Kleidung entstehen, am häufigsten durch radioaktiven Urin. Häufiger sind jedoch falsch-negative Befunde, da bis zu 1/4 aller Metastasen kein Radiojod mehr speichern (Maxon u. Smith 1990). Folglich ergibt sich bei Anstieg des Tumormarkers htg und negativem Radiojodszintigramm die Notwendigkeit, weitere diagnostische Verfahren einzusetzen Positronenemissionstomographie mit 18 F-Fluordeoxyglukose Die Indikation zur PET-Untersuchung ist gegeben, wenn aufgrund des Anstiegs von htg der Verdacht auf ein lokales Tumorrezidiv oder Metastasen besteht und die Ganzkörperszintigraphie mit 131 I negativ ausgefallen ist oder aber nicht mehr jodspeichernde Metastasen vermutet werden. Die PET führt dabei in über 50% der Patienten mit Rezidiven zu einer Änderung des therapeutischen Vorgehens (. Abb..3; Gambhir et al. 001). Für die PET werden Radionuklide verwendet, bei deren Zerfall Positronen freigesetzt werden. Diese rekombinieren fast unmittelbar nach dem Austritt aus dem Kern mit Elektronen. Die Masse beider Teilchen wird dann in Form zweier Gammaquanten abgegeben, die im Winkel von annähernd 180 in entgegengesetzte Richtung abgestrahlt werden. Als Messsystem werden ringförmige Detektoren verwendet, in denen einander gegenüberliegende Detektoren dann gleichzeitig eine Absorption registrieren, wenn die auftreffenden Quanten aus demselben Rekombinationsereignis stammen. In Schnittbildtechnik wird die Aktivitätsverteilung im Körper tomographisch abgebildet mit einer Ortsauflösung im Bereich weniger Millimeter. Als Radiopharmakon wird mit 18 F markierte Deoxyglukose ( 18 F-FDG) verwendet, die wie Glukose in die Zelle transportiert, dort phosphoryliert, jedoch nicht weiter verstoffwechselt wird. Die Anreicherung der markierten Deoxyglukose ist repräsentativ für die intrazelluläre Menge von FDG-6-Phosphat und damit für den Glukoseumsatz. Maligne Zellen mit gesteigerter Proliferationsrate haben einen erhöhten Glukoseumsatz, der sowohl durch eine Überexpression der Glukosetransportproteine als

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