Mein Leben geht einen neuen Weg. Ich bin dabei. Erste Schritte. Unterstützung bei chronischer myeloischer Leukämie

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1 Mein Leben geht einen neuen Weg. Ich bin dabei. Erste Schritte Unterstützung bei chronischer myeloischer Leukämie Eine Initiative der Novartis Pharma GmbH

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort Erste Fragen... 6 Was ist CML? Ein Überblick... 6 Welche Ursache hat meine CML-Erkrankung?... 8 In welcher CML-Phase bin ich und was bedeutet das? Wie lässt sich die Diagnose sichern? Welche Prognose habe ich? Welcher Arzt ist ein Fachmann für CML? Wie geht es nun weiter? Checkliste Arztgespräch: Habe ich alles verstanden? Therapiemöglichkeiten bei CML Welche Therapieoptionen gibt es? Wie soll ich mich entscheiden? Teilnahme an einer klinischen Studie Etappenziele der Therapie Checkliste Arztgespräch: Fragen zur Therapie... 18

3 3. CML in den Alltag integrieren Wie überwinde ich meine Hilflosigkeit? Kontrolluntersuchungen Werde ich körperlich wieder belastbar sein? Ist es möglich, dass die Erkrankung trotz Therapie fortschreitet? Wie sage ich es Familie und Freunden? Was kann ich selbst tun? Checkliste Arztgespräch: Fragen zum Alltag Adressen und Links Die Initiative Leben mit CML Lexikon Quellenangaben... 34

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5 die Diagnose chronisch myeloische Leukämie (CML) ist für Sie bzw. Sie als Angehörige sicherlich erstmal erschütternd. Aus eigener Erfahrung als CML-Patient weiß ich, dass besonders die ersten Monate für alle Beteiligten hart sind. Der Schock muss verarbeitet werden und gleichzeitig stürmen viele Informationen zu CML auf Sie ein. Die vorliegende Broschüre möchte Ihnen in dieser Situation helfen, sich in aller Ruhe mit den medizinischen Fakten zu CML und ihrer Behandlung zu beschäftigen. Außerdem enthält sie Informationen, die für Ihren neuen Alltag mit der Erkrankung Orientierung geben können. Gut informiert zu sein, gibt Ihnen Sicherheit und erleichtert Ihnen die Gespräche mit Ihrem behandelnden Arzt. Ich selbst bin seit 15 Jahren CML-Patient und mit meiner Lebensqualität sehr zufrieden. Damit möchte ich Ihnen Mut machen, dass man mit der Erkrankung gut und lange leben kann. Ich wünsche Ihnen, dass Sie diesen tiefen Einschnitt in Ihr Leben annehmen können, eine gute Behandlung erfahren und auch in schwierigen Situationen die Hoffnung nicht verlieren. Ihr Harald Schmidt Wollmershausen, den

6 1. Erste Fragen Bevor die Diagnose chronische myeloische Leukämie (CML) bei Ihnen gestellt wurde, haben Sie vermutlich noch nie etwas von der Erkrankung gehört. Im folgenden Kapitel sollen die Fragen beantwortet werden, die CML-Patienten vor allem in der ersten Zeit häufig beschäftigen. Was ist CML? Ein Überblick Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine seltene Leukämie-Form. In Deutschland gibt es geschätzt ca CML- Neuerkrankungen pro Jahr (Stand 2003). 1 Der Begriff Leukämie (Blutkrebs) bezeichnet ganz allgemein bösartige Erkrankungen des blutbildenden Systems. Die Blutbildung, d. h. die Neubildung von Blutzellen, findet im Knochenmark statt (siehe Abbildung 1 1 ). Blutzellen dazu gehören Blutplättchen, rote und weiße Blutkörperchen haben eine begrenzte Lebensdauer. Daher werden sie ständig aus so genannten Stammzellen nachgebildet. Aus einer Stammzelle entsteht dabei je eine neue Stammzelle und eine Vorläuferzelle (siehe Abbildung 1 2 ). Die Vorläuferzellen reifen dann zu den verschiedenen Blutzellen heran. Beim Gesunden liegen die ausgereiften Zellen in einer bestimmten Anzahl vor, sodass sie ihre Funktionen, wie z. B. Immunabwehr und Sauerstofftransport, optimal erfüllen können. Bei Patienten* mit Leukämie kann häufig eine genetische Veränderung der blutbildenden Stammzelle nachgewiesen werden. Die genetische Veränderung hemmt den normalen Reifungsprozess der Zelle, vor allem den der weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Die bösartigen Zellen vermehren sich übermäßig und es treten auch unreife und damit funktionslose weiße Blutkörperchen ins Blut über. Dort verdrängen sie die gesunden Blutzellen, die dadurch nicht mehr in ausreichender Anzahl vorhanden sind. * Anmerkung der Redaktion: Zur besseren Lesbarkeit wird in der Broschüre nur die männliche Form (Patient, Betroffener etc.) verwendet. Selbstverständlich gelten alle Ausführungen entsprechend auch für Frauen.

7 1 2 Stammzelle Knochen Myeloblast. Vorläuferzellen Lymphoblast. Blut 3 Granulozyten 1 Erythrozyten Blutplättchen Monozyten Abbildung 1: Blutbildung im Knochenmark 1) Blutbildendes Knochenmark findet sich vor allem in den langen Röhrenknochen, den Rippen und platten Knochen wie Schädel- oder Beckenknochen. 2) Die einzelnen Blutzellarten entwickeln sich aus Vorläuferzellen und diese wiederum aus einer gemeinsamen Stammzelle. 3) Bei der CML kommt es zu einer übermäßigen Bildung weißer Blutkörperchen der myeloischen Reihe, vor allem der neutrophile Granulozyten. Je nach Verlaufsform unterscheidet man akute und chronische Leukämien, weiterhin werden my eloische und lymphatische Leukämien unterschieden. Leukämien bei Kindern sind in über 95 % der Fälle akut, an einer CML erkranken sie nur sehr selten. 2 Die CML ist durch übermäßig viele neutrophile Granulozyten im Blut gekennzeichnet eine Untergruppe weißer Blutkörperchen (siehe Abbildung 1 3 ). Die Erkrankung verläuft unbehandelt in drei aufeinanderfolgenden Phasen (chronische Phase, akzelerierte Phase, Blastenkrise, siehe S. 10), die sich über mehrere Jahre erstrecken können. Im Vergleich zu anderen Leukämieformen liegen

8 bei der CML zwar zu viele, aber zunächst noch weitgehend ausgereifte weiße Blutkörperchen im Blut vor. In der chronischen Phase sind deshalb nur leichte, manchmal auch keine Symptome spürund erkennbar. Beim Übergang in die nachfolgenden Phasen verschlechtert sich das Blutbild und damit der Zustand des Patienten. In der Regel lässt sich die CML dank moderner Behandlungsmethoden (siehe S. 14), besonders in der chronischen Phase gut kontrollieren 3, 4 und die Erkrankten können ein weitgehend normales Leben führen. Welche Ursache hat meine CML-Erkrankung? Die CML entsteht aufgrund einer strukturellen Veränderung im Erbgut, die jederzeit während des Lebens auftreten kann: Die Folge ist ein verändertes Chromosom (Philadelphia-Chromosom) und die Bildung eines neuen Gens (BCR-ABL) (Details siehe Abbildung 2). Kann das Philadelphia-Chromosom und/ oder das BCR-ABL-Gen festgestellt werden, gilt dies als eindeutiger Nachweis für eine CML. 5 Abbildung 2 Beim Menschen gibt es zwei Gene, die die Namen ABL und BCR tragen. Sie liegen jeweils auf den Chromosomen Nr. 9 bzw. Nr. 22. Durch die Umlagerung des ABL-Gens von Chromosom Nr. 9 neben das BCR-Gen des Chromosoms Nr. 22 entsteht das BCR-ABL-Gen. Das neue Chromosom Nr. 22 heißt Philadelphia-Chromosom.

9 Warum diese Veränderung auftritt, ist weitgehend ungeklärt. Es wird jedoch ein möglicher Einfluss von übermäßiger radioaktiver Strahlung (z. B. nach Atomunfällen oder bei Patienten nach intensiver Strahlentherapie) diskutiert. 4, 6 Bei der Mehrzahl der Patienten ist jedoch keine Ursache nachweisbar. 4 Ein Einfluss von Ernährungsgewohnheiten oder Lebensstil ist nicht bekannt. 7 Das bedeutet: Sie tragen keine Schuld an der Erkrankung, denn im Prinzip kann jeder CML bekommen. Einige statistische Häufungen werden jedoch beobachtet: Männer sind etwas häufiger betroffen. Im Alter zwischen 45 und 55 Jahren wird CML besonders oft diagnostiziert. Menschen mit Down-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko. 8 Da die Erbgutveränderung in einer Stammzelle der Blutbildung und nicht in einer Eizelle bzw. einem Spermium stattfindet, kann die CML nicht an Kinder vererbt werden. Das BCR-ABL-Protein ist von dem BCR-ABL- Gen zu unterscheiden (zur Erklärung siehe Lexikon unter BCR-ABL). Ein Chromosom besteht aus mehreren Genen. Das BCR-ABL-Gen ist ein Gen des Philadelphia-Chromosoms. In den meisten Fällen kann bei einem CML-Patient beides nachgewiesen werden.

10 In welcher CML-Phase bin ich und was bedeutet das? Bei der CML werden drei aufeinanderfolgende Krankheitsphasen unterschieden. Bleibt die Erkrankung Chronische Phase stabile Erkrankung: Die weißen Blutzellen, vor allem die der myeloischen Reihe, sind zwar vermehrt, aber in der überwiegenden Mehrzahl funktionstüchtig. In der chronische Phase ist die CML mit Medikamenten in den meisten Fällen gut zu beeinflussen, sodass unbehandelt, schreitet die CML fort und führt letztlich zum Tod. die Erkrankung stabilisiert und zurückgedrängt wird und ein Fortschreiten verhindert werden kann. 4 Die Patienten können deshalb bei sorgfältiger Einnahme der verordneten Medikamente in der Regel viele Jahre mit der CML leben. Akzelerierte Phase Fortschreiten der Erkrankung: Das Blutbild und das Allgemeinbefinden verschlechtern sich. Im Blut befinden sich viele unreife und damit nicht funktionsfähige Zellen (Blasten). Die Bildung von Leukämiezellen im Knochenmark verdrängt die Bildung der gesunden Zellen. Durch eine gezielte Therapie kann die CML aber in einigen Fällen wieder zurück in die chronische Phase geführt werden. 9 Blastenkrise schwerwiegendste Erkrankungsphase: Das Krankheitsbild verschlechtert sich weiter. Im Knochenmark werden zu viele Blasten gebildet und ins Blut ausgeschwemmt. Dadurch ist für normale Blutzellen zu wenig Platz und sie können ihre Funktionen nicht ausreichend erfüllen. Unbehandelt führt die Blastenkrise innerhalb von drei bis sechs Monaten zum Tod. Wie lässt sich die Diagnose sichern? Die Diagnose wird bei den meisten Patienten in der relativ stabilen, chronischen Phase (siehe auch oben) gestellt. 4 In dieser Krankheitsphase ist meist kein oder nur ein geringes Krankheitsgefühl vorhanden. Deshalb werden CML-Erkrankungen häufig als Zufallsbefund im

11 Rahmen von Blutuntersuchungen festgestellt, die aus anderen Gründen oder zur Abklärung unklarer Beschwerden erfolgen. 10 Liegt ein Verdacht auf eine Leukämie vor, wird Ihr Hausarzt folgende Untersuchungen veranlassen: Verschiedene körperliche Untersuchungen, insbesondere die Untersuchung auf eine Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) Welche Prognose habe ich? Dank moderner Therapiemöglichkeiten hat sich die CML von einem lebensbedrohlichen Blutkrebs zu einer chronischen, gut behandelbaren Krankheit gewandelt. Die Erbgutveränderung kann durch die Therapie nicht rückgängig gemacht werden, d. h. eine Heilung der CML ist durch Medikamente nicht möglich. Wie die Krankheit im Einzelfall verläuft, ist von vielen Faktoren wie z. B. der Krankheitsphase bei Diagnosestellung, medizinischen Kriterien und dem Ansprechen auf die gewählte Therapie abhängig. Deshalb sollten Sie Ihre individuelle Prognose mit Ihrem Arzt besprechen. Wichtig ist jedoch grundsätzlich zu wissen: Nach heutigen Erkenntnissen ist die Prognose besser, je früher die Verschiedene Blutuntersuchungen Eine spezielle Knochenmarkuntersuchung Die entnommenen Blut- und Knochenmarkproben werden in spezialisierten Laboren untersucht, um die Diagnose zu sichern und die Leukämieform zu bestimmen. Dabei wird vor allem geprüft, ob das Philadelphia-Chromosom und das BCR-ABL- Gen vorhanden sind, die als Nachweis für eine CML gewertet werden. 4, 5 Krankheit erkannt und mit der Therapie begonnen wird. Anders ausgedrückt: Es ist wichtig, dass zu Behandlungsbeginn eine möglichst geringe Tumorlast vorhanden ist und dass diese schnell auf ein Minimum reduziert wird. 4 Das heißt, dass nach der Diagnose durch die Therapie versucht wird, die Leukämiezellen weitestgehend zu beseitigen, und das Blutbild möglichst schnell zu normalisieren. CML ist heute in den meisten Fällen gut kontrollierbar. 3, 4 Viele Patienten können damit über viele Jahre ein fast normales Leben führen.

12 Welcher Arzt ist ein Fachmann für CML? Nach Sicherung der Diagnose überweist Sie der Hausarzt für die Weiterbehandlung an einen Häma - toonkologen. Er ist Experte für Krebserkrankungen des blutbildenden Systems. Lassen Sie sich am besten an einen Hämatoonkologen mit Schwerpunkt CML überweisen. Achten Sie darauf, dass Sie sich bei Ihrem Hämatoonkologen gut aufgehoben fühlen. Es sollte eine Atmosphäre herrschen, in der Sie Ihre Fragen stellen können und diese ausreichend beantwortet werden. Das Vertrauensverhältnis zu Ihrem behandelnden Arzt ist deshalb so wichtig, weil Sie beide gemeinsam voraussichtlich über viele Jahre Ihre Therapie gestalten. Wichtig ist auch, dass sich Ihr Arzt ausreichend Zeit nimmt und neben den körperlichen Problemen auch Ihre Ängste und Sorgen beachtet und ernst nimmt. Es kann auch sinnvoll sein, dass Sie sich zusätzlich über eine psychoonkologische Begleitbehandlung informieren und ggf. eine solche Behandlung in Anspruch nehmen (siehe S. 20). Wie geht es nun weiter? Die Diagnose Blutkrebs ist erst einmal ein Schock für Sie und Ihre Angehörigen und wahrscheinlich fühlen Sie sich mit der Situation überfordert. Deshalb ist es wichtig, einen Schritt nach dem anderen anzugehen und Prioritäten zu setzen. Ganz oben auf der Liste sollte eine umfassende Aufklärung durch Ihren behandelnden Arzt stehen. Die meisten Patienten können am Anfang nur einen Bruchteil der Information aufnehmen, die sie erhalten. Scheuen Sie sich deshalb nicht nachzufragen, wenn Sie etwas nicht verstanden haben. Bitten Sie Ihren Arzt auch, Ihnen Informationsmaterial mitzugeben, das Sie zu Hause in Ruhe anschauen können. Wichtig ist, dass mit der Behandlung so bald wie möglich begonnen wird, denn dies trägt zu einer besseren Prognose bei (siehe auch S. 11). 4 Die Behandlung soll zum einen verhindern, dass die Erkrankung fortschreitet, zum anderen soll sie die CML aktiv zurückdrängen. Ihr Arzt sollte Sie ausführlich zu den Therapiemöglichkeiten aufklären, die bei Ihnen in Frage kommen.

13 Checkliste Arztgespräch: Habe ich alles verstanden? Da die Zeit für das Gespräch mit dem Arzt häufig knapp ist, hilft es, wenn Sie sich auf den Termin vorbereiten. Notieren Sie sich Ihre Fragen vorab, um nichts zu vergessen. Die nachfolgende Checkliste kann als Anregung dienen. Wenn Sie Ihren Befund noch nicht schriftlich haben: Kann ich diesen für meine Unterlagen erhalten? Machen Sie sich auch während des Gesprächs kurze Notizen zu den Antworten und heften Sie diese in Ihrem Befund- Ordner (siehe S. 25) ab. In meinem Befund gibt es etwas, das ich nicht verstanden habe, und zwar Welche Untersuchung kommt als nächstes auf mich zu? Wie ist meine Prognose? Kann ich meine Partnerin/meinen Partner mit zu den Arztgesprächen bringen, wenn wir das möchten? Folgende Fragen habe ich noch an meinen Arzt: Unter und unter finden Sie Informationen, denen Sie sich optimal auf einen Arztbesuch vorbereiten können.

14 2. Therapiemöglichkeiten bei CML Die Therapie soll die CML in der chronischen Phase stabilisieren und die Leukämiezellen dauerhaft zurückdrängen, um dadurch zu verhindern, dass die Erkrankung in die nächste Phase übergeht. Der Arzt wird die Therapie mit Ihnen so auswählen, dass durch die gezielte Behandlung möglichst schnell eine Besserung des Blutbilds erreicht wird. Welche Therapieoptionen gibt es? Im nachfolgenden werden die am häufigsten angewandten Therapieoptionen genannt, die zum Teil auch in Kombination oder nacheinander angewandt 4, 12 werden. Chemotherapien Bei der CML werden die Chemotherapeutika Hydroxyurea und Cytarabin eingesetzt. 12 Hydroxyurea wird vor allem direkt nach der Diagnose kurzfristig eingesetzt, um die stark erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen schnell zu reduzieren. Tyrosinkinasehemmer Die Therapie mit Tyrosinkinasehemmern gilt heute als empfohlene Standardtherapie bei CML. 11, 12 Tyrosinkinasehemmer blockieren in den Leukämiezellen das BCR- ABL-Protein, das für die unkontrollierte Teilung der Zelle verantwortlich ist. Auf die Zellteilung gesunder Zellen haben sie keinen Einfluss und schwere Nebenwirkungen sind selten. 4 Tyrosinkinasehemmer werden in der Regel langfristig eingesetzt. In einigen Fällen geht der Therapie eine Behandlung mit Hydroxyurea voraus. Interferon-alpha (IFN-α) IFN-α ist ein körpereigener Eiweißstoff (Protein), der als Botenstoff des Abwehrsystems dient. Wird IFN-α in entsprechender Dosis als Medikament verabreicht, aktiviert es das Immunsystem gegen die Leukämiezellen und unterdrückt deren Vermehrung. Nebenwirkungen unter einer Therapie mit IFN-α treten besonders unmittelbar nach dem Spritzen des Medikaments auf.

15 Stammzelltransplantation Bei der allogenen Stammzelltransplantation werden die Leukämiezellen vernichtet und anschließend gesunde Stammzellen eines Spenders übertragen. Diese übernehmen dann die Blutbildung. Diese Therapieform bietet nach bisherigen Erkenntnissen die einzige Chance auf komplette Heilung der CML. 4, 13 Stammzelltransplantationen werden meist bei anderen Leukämieformen als der CML als Therapie eingesetzt. Bei der CML stellen Sie oft erst eine Option dar, wenn eine Therapie mit Tyrosinkinasehemmern nicht den gewünschten Erfolg bringt. Wenn Sie Nebenwirkungen feststellen, wenden Sie sich an Ihren Arzt. Die meisten Nebenwirkungen sind bekannt und in der Regel gut behandelbar. Je nach Medikament treten unterschiedliche Nebenwirkungen auf, eventuell kann ein Therapiewechsel sinnvoll sein.

16 Wie soll ich mich entscheiden? Die Wahl der geeigneten Therapie hängt stark von individuellen Faktoren ab wie z. B. körperlichem Zustand oder Stadium der Krankheit. Ihr behandelnder Arzt orientiert sich bei der Planung Ihrer Therapie an medizinischen Leitlinien und an seiner Erfahrung. Möglicherweise schlägt der Arzt auch vor, an einer geeigneten klinischen Studie teilzunehmen. Zusammen mit Ihnen erarbeitet er dann, welche Therapie für Sie die passendste ist. Eine gemeinsam getroffene Entscheidung ist wichtig, denn Sie sollten hinter Ihrer Therapie bzw. Studienteilnahme stehen. Lassen Sie sich deshalb alle in Frage kommenden Therapiemöglichkeiten erklären und fragen Sie nach, wenn Sie die Hintergründe genauer verstehen möchten. Teilnahme an einer klinischen Studie Bevor ein neues Medikament im klinischen Alltag eingesetzt werden darf, muss es zahlreiche Prüfungen bestehen. Bei der letzten Stufe der Entwicklung wird das Medikament im Rahmen von Studien eingesetzt und nochmal genauestens unter die Lupe genommen. Dabei sollen die Wirksamkeit und Sie haben außerdem das Recht, sich eine Zweitmeinung einzuholen also die Empfehlung eines anderen Arztes. 14 In diesem Fall ist es wichtig, dass der zweite Arzt von Ihnen dieselben Informationen und Untersuchungsergebnisse erhält, wie der erste Arzt. Sicherheit des neuen Wirkstoffes im praktischen Gebrauch bestätigt werden, die in vorhergehenden Tests bereits festgestellt wurden. Viele Patienten, die an einer Studie teilnehmen möchten, wollen sich verständlicherweise zuvor ein Bild davon machen, was auf sie zukommt.

17 Die Infografik unter zeigt Ihnen, wie eine Studie im Allgemeinen abläuft. Es wird deutlich, welche Schritte dabei für Sie anstehen und dass Sie auch jederzeit die Möglichkeit haben, sich für einen Abbruch zu entscheiden. Der Einschluss in eine klinische Studie kann große Etappenziele der Therapie Die Therapie mit Tyrosinkinasehemmern gilt heute als empfohlene Standardtherapie bei CML. 11, 12 Das Ziel dieser Therapie ist es, die Leukämiezellen dauerhaft zurückzudrängen. Dabei werden verschiedene Etappenziele angestrebt (siehe Abbildung 3), über die Ihr Arzt auch mit Ihnen sprechen wird: Hämatologische Remission: im Blut sind keine Leukämiezellen mehr nachweisbar Zytogenetische Remission: das Philadelphia-Chromosom ist nicht mehr nachweisbar Molekulare Remission: der BCR-ABL-Wert ist sehr gering, d. h. unter einer bestimmten Grenze Eine Remission (= Krankheitsrückgang bzw. Ansprechen auf die Therapie) kann partiell (teilweise) Chancen für Sie und zukünftige Patienten bedeuten. Denn die neuen Medikamente wurden entsprechend den Bedürfnissen der Patienten nach den neuesten medizinischen Erkenntnissen entwickelt oder weiterentwickelt und sind Patienten oft nur im Rahmen einer Studie zugänglich, bevor sie zugelassen werden. oder komplett sein. Partiell bedeutet, das Ziel wurde noch nicht ganz erreicht, aber es ist schon eine Verbesserung messbar. Komplett heißt, das Ziel wurde vollständig erreicht. Durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen wird der Therapieverlauf beobachtet. Kann die molekulare Remission (MMR, siehe Lexikon unter molekulare Remission) innerhalb von 18 Monaten erreicht werden, wird dies als sicherer Hafen bezeichnet. Das Risiko, dass die Erkrankung fortschreitet, ist dann deutlich geringer als wenn die molekulare Remission später oder gar nicht erreicht wird. 15 Die Prognose für einen stabilen Langzeitverlauf ist in diesem Fall besonders günstig. Die molekulare Remission ist jedoch nicht mit einer Heilung gleichzusetzen.

18 Abbildung 3 Die Stufen der Remission geben Aufschluss darüber, wie gut Sie auf die Therapie ansprechen. Das Schema zeigt den idealen Verlauf. 11 Zur Erläuterung der Begriffe siehe Text und im Lexikon. Checkliste Arztgespräch: Fragen zur Therapie Sie wissen nun, dass die Therapie für Sie überlebenswichtig ist. Klären Sie daher alle offenen Fragen mit Ihrem Arzt. Eine Checkliste kann Ihnen als Gedankenstütze dienen. Machen Sie sich während des Gesprächs auch kurze Notizen zu den Antworten und heften Sie diese in Ihrem Befund-Ordner (siehe S. 25) ab.

19 Welche Therapieoptionen gibt es? Welche davon kommen für mich in Frage und warum? Welche Nebenwirkungen oder Komplikationen können bei den verschiedenen Therapien auftreten? Falls diese auftreten, was kann man dann dagegen tun? Welche Therapie davon empfehlen Sie mir und warum bzw. warum nicht? Was kann ich von der Therapie erwarten, d. h. was ist unser Therapieziel? Folgende Fragen habe ich noch an meinen Arzt:

20 3. CML in den Alltag integrieren Nach dem Schock der Diagnose und der ersten Orientierungsphase, geht es darum, die Krankheit in Ihren Alltag zu integrieren. Auch wenn das am Anfang vielleicht undenkbar erscheint, kann sich im Lauf der Zeit eine Art Routine entwickeln, sodass Sie besser mit der Erkrankung leben können. Um den Einstieg für Sie leichter zu machen, finden Sie in diesem Kapitel Informationen, die Ihnen bei Ihrem Leben mit CML helfen können. Wie überwinde ich meine Hilflosigkeit? Nach der Diagnose Blutkrebs entstehen bei vielen Patienten Ängste, z. B. vor dem Verlauf der Erkrankung, vor Beeinträchtigungen im Alltag oder vor persönlichen und wirtschaftlichen Folgen. Diese Ängste und die damit einhergehende Hilflosigkeit zu überwinden, ist nicht einfach und es gibt dafür auch kein Patentrezept. Sie können sich aber an Personen wenden, die darin geschult sind, Menschen in einer solchen Situation zu helfen. Allen voran sind dies natürlich Ihr behandelnder Arzt, aber besonders auch Psychoonkologen. Psychoonkologen sind Ärzte, die darauf spezialisiert sind, Krebspatienten und ihren Angehörigen beim Bewältigen der veränderten Lebenssituation zu helfen. Sie können sich auch einer Selbsthilfeorganisation anschließen. Dort können Sie sich mit Menschen austauschen, die vielleicht in einer ähnlichen Situation wie Sie sind oder waren. Unwissen um die Erkrankung verschlimmert die Angst davor oft noch mehr. Deshalb informieren Sie sich, soweit es Ihnen gut tut, um Sicherheit zu gewinnen. Aktiv zu werden, kann stärken und aufrichten. Und nebenbei bemerkt: Sie haben den ersten Schritt bereits getan, indem Sie diese Broschüre lesen!

21 Adressen von Psychoonkologen finden Sie unter Deutschlandweite Adressen von Selbsthilfeinitiativen finden Sie auf der Internetseite der Deutschen Leukämie Hilfe (DLH) unter Kontrolluntersuchungen Kontrolluntersuchungen werden ab sofort ein fester Bestandteil Ihres Lebens sein. Um den Therapieverlauf zu beobachten und Veränderungen frühzeitig zu erkennen, werden nachfolgende Untersuchungen regelmäßig durchgeführt werden (siehe auch Abbildung 4). 4 Zu Beginn werden die Termine enger liegen, später meist im Abstand von drei bis sechs Monaten. 4 Dies kann jedoch individuell unterschiedlich sein. Die hämatologische Untersuchung (Blutbild) Anhand einer Blutuntersuchung werden die Zellzahl sowie der Anteil und Reifegrad einzelner Zellarten bestimmt. Es wird außerdem untersucht, ob die Milz noch vergrößert ist (Splenomegalie). Haben sich das Blutbild und die Milzgröße normalisiert, entspricht dies einer hämatologischen Remission. Die zytogenetische Untersuchung (Chromosomenanalyse) Für die zytogenetische Untersuchung wird eine Probe des Knochenmarks, z. B. am Beckenknochen, entnommen (Knochenmarkpunktion). Die Untersuchung der gewonnenen Zellen gibt Aufschluss darüber, ob das Philadelphia-Chromosom oder andere für die Krankheit verantwortliche Erbgutveränderungen noch nachweisbar sind. Ist dies nicht der Fall, spricht man von einer zytogenetischen Remission.

22 Die molekulargenetische Untersuchung Bei dieser Untersuchung wird geprüft ob oder in welcher Menge sich noch Leukämiezellen im Körper befinden, die das BCR-ABL-Gen tragen. Dazu wird anhand einer Blutprobe, seltener auch einer Knochenmarkprobe, im Labor eine so genannte PCR durchgeführt. Diese Untersuchung ist die feinste und effektivste Nachweismethode. Blutuntersuchung Zytogenetische Untersuchung Molekulargenetische Untersuchung (PCR 2 ) Blutabnahme KMP 1 Blutabnahme Blutzellen Chromosomen BCR-ABL 3 Abbildung 4 1) KMP: Knochenmarkpunktion 2) PCR: Polymerasekettenreaktion 3) BCR-ABL: Steht hier für das bei der CML veränderte Gen Alle Ergebnisse der Kontrolluntersuchungen sollten Sie in einem CML Patienten- Pass eintragen lassen. Der Pass ist kostenlos über die Patienteninitiative Leben mit CML erhältlich. Mehr Informationen dazu finden Sie auf Seite 29.

23 Werde ich körperlich wieder belastbar sein? Viele CML-Patienten in der chronischen Phase können ihren Alltagsaktivitäten in einem normalen Rahmen nachgehen, wenn ihre Erkrankung durch die Therapie stabilisiert wurde. Sie arbeiten, gehen Hobbies nach, treiben Sport und pflegen soziale Kontakte. Je nach individueller Verfassung und eventuell vorhandenen Nebenwirkungen kann es geringe Einschränkungen geben. So kann es z. B. sein, dass der Betroffene schneller ermüdet oder ein sportliches Training langsamer angehen muss. Manche CML-Patienten haben ein erhöhtes Blutungsrisiko und sollten Tätigkeiten vermeiden, bei denen es zu Verletzungen kommen kann. Es gibt gute Gründe, im Rahmen der individuellen Möglichkeiten zu versuchen, ein möglichst normales Leben zu führen: Sport und Bewegung fördern die allgemeine Gesundheit. Erfolgserlebnisse in Beruf und Privatleben stärken das Selbstvertrauen und können bei der Krankheitsbewältigung helfen. 16 Besprechen Sie deshalb mit Ihrem behandelnden Arzt, was es für Sie im Alltag zu beachten gibt. Sprechen Sie insbesondere ungewohnte körperliche Herausforderungen vorher mit ihm ab, z. B. wenn Sie eine neue Sportart beginnen möchten oder einen Aktivurlaub planen. Auf können Sie sich mit anderen Betroffenen in einem Online- Forum austauschen. Dort können Sie auch anonym bleiben, wenn Sie möchten.

24 Ist es möglich, dass die Erkrankung trotz Therapie fortschreitet? Trotz einer zunächst erfolgreichen Behandlung kann es sein, dass die CML fortschreitet und in die akzelerierte Phase oder Blastenkrise übergeht. Der Arzt wird dies dann in der Regel bei einer Kontrolluntersuchung feststellen. Eine Ursache für das Fortschreiten kann sein, dass die Leukämiezellen eine Resistenz gegen das Medikament Wie sage ich es Familie und Freunden? entwickelt haben und die Erkrankung deshalb auf die Therapie nicht mehr ausreichend anspricht. Die Therapie muss dann umgestellt werden. Eventuell kommt auch eine Stammzelltransplantation in Frage, die derzeit die einzige Chance auf Heilung ist, aber auch höhere Risiken birgt (siehe S. 15). 4 Der erste Schritt ist sicherlich der schwerste. In der ersten Zeit nach der Diagnose ist eine gewisse Unsicherheit darüber, wie man über die Erkrankung sprechen soll, ganz normal. Dennoch ist es wichtig, sich gemeinsam mit Angehörigen und engen Freunden mit der neuen Situation auseinanderzusetzen. Denn das Verdrängen der Erkrankung und der dazugehörigen Ängste und Sorgen, kann dazu führen, dass sich Unbehagen und Unsicherheit auf beiden Seiten verstärken. Offene Gespräche helfen also nicht nur Ihnen, sondern geben auch Ihren Angehörigen und Freunden Klarheit.

25 Was kann ich selbst tun? Viele Krebspatienten wollen aktiv werden und trotz der Krankheit selbstbestimmt leben. Hier sind einige Beispiele, was Sie selbst tun können: 1. Falls Sie Medikamente verordnet bekommen, ist die wichtigste Aufgabe für Sie, diese genau nach Anweisung des Arztes einzunehmen auch, wenn Sie vielleicht keine Beschwerden haben. Denn nur so kann die Therapie richtig wirken und die Krankheit bekämpfen. 2. Informieren Sie unbedingt Ihren Arzt, wenn Sie andere Medikamente zusätzlich zu den CML-Medikamenten ein - nehmen. Er kann Ihnen sagen, ob möglicherweise Wechselwirkungen zu erwarten sind. Für die meisten Medikamente zur Behandlung der CML gibt es einen Wechselwirkungspass im Scheckkartenformat, den Sie immer (z. B. im Geldbeutel) bei sich haben sollten. (Bezugsquelle: Initiative Leben mit CML, siehe S. 27). 3. Seit Sie die Diagnose CML erhalten haben, stürzen vermutlich mehr Informationen auf Sie ein, als Sie verarbeiten können. Das ist in dieser außergewöhnlichen Lebenssituation völlig normal. Scheuen Sie sich daher nicht, Ihren Arzt zu fragen, wenn Sie etwas wissen möchten oder nicht verstanden haben. 4. Wenn Sie neben der Aufklärung durch Ihren Arztes noch weitere Informationen sammeln, achten Sie dabei auf seriöse Quellen. Einige empfehlenswerte Möglichkeiten finden Sie in Kapitel 4. Es kann im Verlauf der Therapie immer wieder notwendig sein, Ihre Krankheitsgeschichte nachzuvollziehen. Legen Sie sich daher von Anfang an einen Ordner für alle ärztlichen Befunde und Informationen an. Das erleichtert es Ihnen, den Überblick zu behalten.

26 Checkliste Arztgespräch: Fragen zum Alltag Wie wird sich mein Alltag ändern? Muss ich mich auf dauerhafte körperliche Beschwerden einstellen? Kann ich meinen Beruf ausüben wie bisher? Gibt es etwas, auf das ich dabei achten sollte? Welche Sportarten sollte ich meiden? Welche sind problemlos? Was kann ich selbst tun, um meinen Gesundheitszustand zu verbessern? An wen kann ich mich mit Fragen wenden? Folgende Fragen habe ich noch an meinen Arzt:

27 4. Adressen und Links Im Folgenden finden Sie Adressen einiger qualifizierter Stellen, an die Sie sich wenden können, wenn Sie weiterführende Informationen wünschen: Deutsche Leukämie- & Lymphom-Hilfe Telefon: (0228) info@leukaemie-hilfe.de Homepage: Kompetenznetz Leukämie Med. Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg Telefon: (0621) oder zentrale@kompetenznetzleukaemie.de Homepage: Krebsinformationsdienst (KID) der deutschen Krebshilfe Mo. bis Fr Uhr Telefon: (0800) (innerhalb Deutschlands gebührenfrei) Initiative Leben mit CML Hotline von Novartis Oncology Mo. bis Fr Uhr Telefon: (0800) (kostenfrei aus dem deutschen Festnetz und Mobilfunknetz) Die Angaben entsprechen dem Stand vom 17. März Die aktuellen Daten entnehmen Sie bitte den jeweiligen Internetseiten. Im Internet Initiative Leben mit CML die Internetseite Diese Internetseite von Novartis Oncology informiert über das Krankheitsbild der CML, ihre Diagnose und Therapie. Die Seite bietet außerdem Tipps für ein Leben mit CML:

28 Internetseite der Leukämie-Online e.v. Die Seite stellt Informationen zu Leukämien bereit, darunter auch zu CML. Diskussionsforen bieten die Möglichkeit zum Austausch mit anderen Leukämie-Betroffenen. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie e. V. (dapo e.v.) Auf dieser Seite finden Sie Adressen von Psychotherapeuten, Ärzten, Sozialarbeitern und -pädagogen, Seelsorgern, Supervisoren und Angehörigen anderer Berufsgruppen, die in der dapo e.v. mitwirken. CML bei Kindern Internetseite für Eltern, deren Kinder an CML erkrankt sind. Die Seite wird von einem betroffenen Vater geleitet und bietet Austauschmöglichkeiten und umfangreiche Informationen zu CML im Kindheitsalter. Empfehlenswerte Broschüren Chronische myeloische Leukämie (CML) Informationsbroschüre für Angehörige, Bekannte und Freunde Herausgeber: Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, Nürnberg Die blauen Ratgeber Nr. 20: Leukämie bei Erwachsenen Herausgeber: Deutsche Krebshilfe e. V., Buschstr. 32, Bonn Erhältlich auf de oder direkt bei der CML-Hotline unter Tel. (0800) (kostenfrei aus dem deutschen Festnetz und Mobilfunknetz), Mo. bis Fr Uhr.

29 5. Die Initiative Leben mit CML Die Initiative Leben mit CML der Novartis Pharma GmbH möchte CML- Patienten und deren Angehörige unterstützen, bestmöglich mit der Erkrankung umgehen zu können. In enger Zusammenarbeit mit Fachärzten und Patienten hat die Initiative Materialien entwickelt, die zu Ihrer Information und Unterstützung im Alltag dienen. Die Initiative Informiert CML-Patienten über die Erkrankung Unterstützt den Dialog zwischen Patienten und Ärzten Bietet umfangreiche Materialien zur Therapiebegleitung Auf Wunsch bekommen Sie: Individuelle Informationen zu CML Newsletter per und/oder per Post Einen Erinnerungsplaner für Untersuchungstermine Einen persönlichen SMS- Service zur Erinnerung an die Tabletteneinnahme Informiert über Patientenveranstaltungen und Selbsthilfegruppen Hilft, Kontakte mit anderen Betroffenen herzustellen Die Materialien können Sie online unter oder direkt bei der CML-Hotline bestellen. Die Mitarbeiter der CML-Hotline (0800) (kostenlos aus dem deutschen Festnetz und Mobilfunknetz) sind Mo. bis Fr., 8 18 Uhr persönlich für Sie da, um Ihre individuellen Fragen zu CML zu beantworten.

30 Lexikon Akut: plötzlich einsetzend, heftig; von kurzer Dauer BCR-ABL: Gene enthalten Herstellungsanweisungen für Proteine. Das BCR-ABL-Gen enthält die Herstellungsanweisung für das BCR- ABL-Protein. Das BCR-ABL-Protein gehört zur Klasse der Tyrosinkinasen und kommt nur bei Personen mit CML vor, nicht aber bei Gesunden. Das BCR-ABL-Gen entsteht durch den Austausch von Genmaterial (Translokation, eine Erbgutveränderung) zwischen zwei Chromosomen (siehe auch Philadelphia- Chromosom). Blasten: Blasten sind unreife, nicht vollständig ausgereifte und damit funktionsuntüchtige Zellen. Chemotherapeutika: In der Krebstherapie werden Chemotherapeutika häufig mit Zytostatika gleichgesetzt. Zytostatika sind Medikamente, die das Zellwachstum und die Zellvermehrung hemmen. 13 Streng genommen zählen zu Chemotherapeutika aber auch Medikamente, die Krankheitserreger bekämpfen, wie z. B. Antibiotika. 17 Chromosom: Chromosomen sind die Träger der Erbinformation. Sie befinden sich im Kern einer Zelle und bestehen aus Erbsubstanz (DNA). Chronisch: langanhaltend; sich langsam entwickelnd

31 Granulozyten, neutrophile: Sie sind eine Untergruppe der weißen Blutzellen und dienen vor allem der Infektabwehr. Neutrophile Granulozyten können im Körper vorhandene Krankheitserreger auf - nehmen und abtöten und sind wesentlich an Entzündungsreaktionen im Körper beteiligt. Knochenmarkpunktion: Unter Knochenmarkpunktion versteht man die Entnahme von Knochenmark und/oder Knochengewebe mit einer Hohlnadel. Sie wird häufig am Beckenknochen durchgeführt. Wird nur flüssiges Knochenmark entnommen, spricht man von Knochenmarkaspiration. Wird auch ein Knochenstück entnommen, bezeichnet man dies als Biopsie oder Stanze. Die Proben werden anschließend zur feingeweblichen (histologischen) Untersuchung an ein Speziallabor geschickt. Myeloisch: Myelo- = das (Knochen-)Mark betreffend; Myeloisch bedeutet, vom Knochenmark abstammend. Eine myeloische Leukämie geht von bösartigen Stammzellen im Knochenmark aus. Leitlinien, medizinische: Leitlinien sind Handlungsempfehlungen für den Arzt zu Diagnostik, Behandlung und Nachsorge einer Erkrankung. Sie entstehen auf der Grundlage von Expertenwissen und klinischen Studien und werden gemäß dem Stand der Wissenschaft in regelmäßigen Abständen aktualisiert. Auch für die CML gibt es solche Leitlinien. 11 Lymphatisch: Die Gewebsflüssigkeit (Lymphe) oder ein lymphatisches Organ (z. B. Milz, Lymphknoten, Mandeln) betreffend. Bei einer lymphatischen Leukämie entarten die Zellen, die normalerweise zu Lymphozyten (eine Untergruppe von weißen Blutkörperchen) heranreifen.

32 Philadelphia-Chromosom: Für die Ausprägung einer CML ist in den meisten Fällen ein verkürztes Chromosom 22 verantwortlich, das so genannte Philadelphia-Chromosom. Dieses Chromosom entsteht durch einen Austausch von Teilen des Chromosoms 22 mit denen des Chromosoms 9. Auf diese Weise kommt ein Gen von Chromosom 9, das ABL-Gen, neben dem BCR-Gen auf Chromosom 22 zu liegen. Es bildet sich das Fusionsgen BCR-ABL, das für CML charakteristisch ist und beim Gesunden nicht vorkommt. Remission, hämatologische: Von einer vollständigen hämatologischen Remission (Krankheitsrückgang) spricht man, wenn im Blut keine Leukämiezellen mehr nachweisbar sind und sich die Anzahl der Blutplättchen (Thrombozyten) sowie die Milzgröße normalisiert haben (siehe auch Splenomegalie). Remission, molekulare: Von einer molekularen Remission spricht man, wenn das Gen BCR-ABL unter einer bestimmten Nachweisgrenze liegt. Man unterscheidet dabei das gute molekulare Ansprechen (MMR) und das komplette molekulare Ansprechen (CMR). Remission, zytogenetische: Von einer vollständigen zytogenetischen Remission spricht man, wenn kein Philadelphia-Chromosom mehr nachweisbar ist. Resistenz: Resistenz heißt Unempfindlichkeit, zum Beispiel gegenüber einem Krankheitserreger oder auch dem Wirkstoff eines Medikaments. Splenomegalie: Griech. splen = Milz, mega = groß; Splenomegalie ist der Fachbegriff für eine krankhaft vergrößerte Milz. Kann das Knochenmark nicht mehr ausreichend Blut bilden, ist die Milz in der Lage diese Funktion teilweise zu übernehmen (extramedulläre Blutbildung). Als Folge davon ist sie vergrößert. Stammzellen: Stammzellen sind undifferenzierte und unbegrenzt teilungsfähige Zellen. Aus ihnen gehen durch Teilung jeweils wiederum eine Stammzelle und eine zur Differenzierung (Ausreifung) fähige Zelle hervor. Aus letzteren entwickeln sich die unterschiedlichen Blutzellen.

33 Stammzelltransplantation, al - logene: Bei der allogenen Stamm - zelltransplantation werden Stammzellen eines Spenders auf den Patienten übertragen (Fremdspende). Voraussetzung dafür ist, dass die Gewebemerkmale von Spender und Empfänger weitgehend übereinstimmen. Im Gegensatz dazu steht die autologe Stammzelltransplantation, bei der der Betroffene seine eigenen Stammzellen zurück übertragen bekommt (Eigenspende). Tyrosinkinasehemmer: Tyrosinkinasehemmer sind Medikamente, die bestimmte Enzyme (Tyrosinkinasen) in Zellen blockieren, damit sie nicht mehr wirksam sind. Bei CML wird das BCR-ABL-Protein (eine Tyrosinkinase) blockiert, das für die übermäßige Zellteilung verantwortlich ist. Da die Medikamente direkt am Zielprotein angreifen, werden sie zu den so genannten zielgerichteten Therapien gezählt. Tyrosinkinasehemmer werden in den ärztlichen Leitlinien als Therapie der ersten Wahl bei CML empfohlen, d. h. sie stellen die Standardtherapie dar. Tumorlast: Die Tumorlast entspricht der Tumormasse, bei einer CML also, wie viele Leukämiezellen im Körper insgesamt vorliegen. Je höher die Tumorlast ist, desto stärker ist die Krebserkrankung fortgeschritten und desto schwieriger ist in der Regel die Behandlung.

34 Quellenangaben 1 Rohrbacher et al., Clinical trials underestimate the age of chronic myeloid leukemia (CML) patients. Incidence and median age of Ph/ BCR-ABL-positive CML and other chronic myeloproliferative disorders in a representative area in Germany. Leukemia Mar; 23(3): Epub 2008 Sep Kinderkrebsinfo, Informationsportal für Krebs- und Bluterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen, de (zuletzt besucht am ) 3 Hasford et al., Predicting complete cytogenetic response and subsequent progression-free survival in 2060 patients with CML on imatinib treatment: the EUTOS score. Blood Jul 21; 118(3): Epub 2011 May 2. 4 Hochhaus, Berger, Hehlmann, Chronische myeloische Leukämie Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie. Unimed-Verlag, 2. Auflage, Vardiman et al., The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2009; 114: Hoelzer, Seipelt, Leukämietherapie. Unimed-Verlag, 2. Auflage, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Krebs in Deutschland, Kapitel 3.22 Leukämien [Krebs 2005/06, RKI und GEKID, 2010] 8 Prösch, Stobbe, Cytogenetic findings in chronic myelogenous leukemia. Folia Haematol Int Mag Klin Morphol Blutforsch. 1985; 112(4): Huber, Fischer, Spezifische Tumor- und Leukämietherapie mit Signalübertragungshemmern. Dtsch Arztebl 2001; 98(37): A-2345/B- 2028/C Die blauen Ratgeber Nr. 20, Leukämie bei Erwachsenen. Patientenbroschüre der Deutschen Krebshilfe, Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al. Chronic myeloid leukemia. An update of concepts and management Recommendations of the EuropeanLeukemiaNet. J Clin Oncol. 2009

35 12 Bubnoff, Duyster, Chronic Myelo genous Leukemia Treatment and Monitoring. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(7): (zuletzt besucht am ) 14 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Patientenrechte in Deutschland heute, Hughes, Branford, Monitoring disease response to tyrosine kinase inhibitor therapy in CML. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009: Die blauen Ratgeber Nr. 48, Sport und Bewegung bei Krebs. Patientenbroschüre der Deutschen Krebshilfe, DeGruyter, Klinisches Wörterbuch Pschyrembel. WDEG-Verlag, 261. Auflage, 2007

36 CML-Hotline: (kostenlos aus dem deutschen Fest- und Mobilfunknetz) /2011

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