13 Versicherungsschutz auf Reisen K. M. Fajen

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1 13 Versicherungsschutz auf Reisen K. M. Fajen 13 Editoria In Zeiten des wetweiten Tourismus nehmen nicht nur Reisedauer und kosten zu, auch Gefahren durch Unfäe oder Erkrankungen im Ausand soten bedacht werden. Es ohnt sich die verschiedenen Mögichkeiten der Versicherung vor Antritt einer Reise zu prüfen. Das Wichtigste in Kürze Die gesetziche Krankenversicherung bietet nur eingeschränkten Versicherungsschutz. Der Abschuss einer Ausandsreisekrankenversicherung ist gesetzich Versicherten und beihifeberechtigten Beamten, die ins Ausand reisen, genere zu empfehen. Auch privat Versicherte soten überprüfen, inwiefern sie Versicherungsschutz auf Reisen im außereuropäischen Ausand genießen und ob Versicherungsschutz für den medizinisch sinnvoen und vertretbaren Krankenrücktransport in das dem Wohnort des Versicherten nächstgeegene geeignete Krankenhaus besteht. Die Ausandsreisekrankenversicherung sote Beistandseistungen (sog. Assistance-Versicherung oder Notruf-Versicherung mit 24 h-service) und den medizinisch sinnvoen und vertretbaren Krankenrücktransport in das dem Wohnort des Versicherten nächstgeegene geeignete Krankenhaus bieten. Der Abschuss einer Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung ist v. a. bei teureren Reisen zu empfehen Versicherungsschutz der gesetzichen Krankenversicherung Die gesetziche Krankenversicherung bietet nur eingeschränkt Versicherungsschutz in EU Ländern, in Ländern des Europäischen Wirtschaftsraumes sowie in Ländern, die ein Soziaversicherungsabkommen mit der Bundesrepubik Deutschand abgeschossen haben. In EU Ländern muss die sog. Europäische Versicherungskarte oder eine sog. provisorische Ersatzbescheinigung vorgeegt werden. Dann besteht bei staatichen Vertragsärzten und Krankenhäusern Versicherungsschutz nach den dort gütigen Bestimmungen. Dies bedeutet, dass in Einzefäen auch Zuzahungen mögich sind. Wird der Kranke privatärztich behandet oder in ein privates Krankenhaus eingeiefert, sind die dort anfaenden Kosten von dem Kranken sebst zu tragen. Ähnich ist die Lage in den Ländern des Europäischen Wirtschaftsraumes. In den Ländern mit Soziaversicherungsabkommen sind die gesetzichen Krankenkassen in Deutschand verpfichtet, die Krankheitskosten gegen Vorage entsprechender Rechnungen in der Höhe zu erstatten, die die vergeichbare Leistung in Deutschand gekostet hätte. Ist die Rechnung höher, fät der höhere Betrag grundsätzich dem gesetzich Versicherten zur Last. Der Kranke trägt im Übrigen die anfaenden Kosten bei privatärzticher ambuanter Behandung oder Behandung im privaten Krankenhaus. In Ländern, die weder der EU noch dem Europäischen Wirtschaftsraum angehören und mit denen auch kein Soziaversicherungsabkommen abgeschossen wurde, besteht kein Leistungsanspruch gesetzich Versicherter gegenüber ihrer Krankenkasse. Diayse-Patienten soten im Vorfed kären, in wecher Einrichtung am oder in der Nähe des Uraubsortes sie die Diayse vornehmen können. Sie soten auch kären, ob die Leistungen dort von der gesetzichen Krankenversicherung in Deutschand übernommen werden und ob sie die Diayse zu den gepanten Terminen während des Uraubs durchführen können. Informationen agemeiner Art bietet die Deutsche Verbindungsstee Krankenversicherung Ausand (DVKA) unter Diayse.htm. Die DVKA stet auf ihrer Internetseite unter www. dvka.de/oeffenticheseiten/dvka_home.htm. die Leistungen der gesetzichen Krankenversicherung in den einzenen Ländern dar. Achtung: Es besteht im Rahmen der gesetzichen Krankenversicherung genere kein Versicherungsschutz für den Krankenrücktransport, aso für den Krankentransport aus dem Ausand nach Deutschand, in das dem Wohnort nächstgeegene geeignete Krankenhaus. Schon aus diesem Grund empfieht sich für gesetzich Versicherte der zusätziche Abschuss einer sog. Ausandsreisekrankenversicherung, die für eventue notwendige Zuzahungen sowie für den medizinisch notwendigen (besser: medizinisch sinnvoen) Krankenrücktransport aufkommt. Vorzugsweise soten auch Beistandseistungen vom Versicherungsschutz der Ausandsreisekrankenversicherung umfasst sein. 79

2 Versicherungsschutz auf Reisen II 13.2 Versicherungsschutz der privaten Krankenversicherung Aus der privaten Krankenversicherung besteht zunächst Versicherungsschutz für die notwendige Heibehandung in Europa. Durch Vereinbarung kann der Versicherungsschutz auch auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Ausandsaufenthates aso auch auf einer Reise besteht Versicherungsschutz auch ohne Vereinbarung ( 1 Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung). Diese Kause haben viee private Krankenversicherer erweitert, sodass grundsätzich (über den ersten Monat hinaus) Versicherungsschutz besteht, soange sich der Erstwohnsitz oder der gewöhniche Aufenthatsort der versicherten Person in Deutschand befindet. In diesem Fa genießen privat Versicherte auch im Ausand Versicherungsschutz in gewohntem Umfang. Das bedeutet, dass für Schwangere oder chronisch Kranke der geiche Versicherungsschutz besteht wie zu Hause. Die Musterbedingungen sind unter musterbedingungen abgedruckt. Ob der Krankenrücktransport, aus dem Ausand in der privaten Krankenversicherung vertragich gedeckt ist, ist im Einzefa zu prüfen. Nicht immer ist der Krankenrücktransport aus dem Ausand Bestandtei des Versicherungsschutzes aus der privaten Krankenversicherung. Ist auch der Krankenrücktransport versichert, besteht oft edigich Versicherungsschutz für den medizinisch notwendigen Krankenrücktransport d. h. der Krankenrücktransport ist nur dann versichert, wenn vor Ort keine ausreichende medizinische Versorgung gegeben ist. Günstiger für den Versicherten ist die Versicherung des medizinisch sinnvoen und vertretbaren Krankenrücktransportes; dann werden die Kosten bereits übernommen, wenn der Rücktransport der Genesung des Patienten in soziaer Hinsicht (Betreuung durch Verwandte und Freunde, im Heimatand) dienich und er wirtschaftich vertretbar ist. Die Krankenversicherung für das Ausand sote auch Beistandseistungen (sog. Assistance- oder Notruf-Versicherung) enthaten. Dies ist oftmas nicht der Fa. Privat Krankenversicherte soten darauf achten, dass sie tatsächich wetweiten Versicherungsschutz genießen und wenn mögich auch der medizinisch sinnvoe Krankenrücktransport versichert ist. Vorzugsweise soten auch Beistandseistungen vom Versicherungsschutz umfasst sein Versicherungsschutz für beihifeberechtigte Beamte Die Beihifevorschriften sind für die Beamten des Bundes wie der Länder unterschiedich. Genere sind Aufwendungen für Krankenbehandungen im Ausand jedoch nur bis zur Höhe der Aufwendungen beihifefähig, die bei 80 einer Behandung am inändischen Wohnort des Beihifeberechtigten oder in dem am nächstgeegenen geeigneten inändischen Behandungsort beihifefähig wären, vg. z. B. 10 Abs. 1 BVO. Innerhab der EU sowie dem Europäischen Wirtschaftsraum reicht im Agemeinen eine Bescheinigung der ausändischen Krankenanstat oder des ausändischen Arztes, nach der die berechneten Gebührensätze denen für Inänder entsprechen es sei denn, dass gebietsfremden Personen regemäßig höhere Gebühren as ansässigen Personen berechnet werden, sowie bei stationärer Behandung. Krankenbehandungen sind nach 10 Abs. 3 BVO auch ohne diese Einschränkungen beihifefähig, soweit diese 1000 Euro je Krankheitsfa nicht übersteigen. In jedem Fa ist aber der Rücktransport aus dem Ausand wegen Erkrankung während privater Ausandsaufenthate nicht beihifefähig. Für beihifeberechtigte Beamte empfieht sich aus diesen Gründen der zusätziche Abschuss einer sog. Ausandsreisekrankenversicherung, die für eventue notwendige Zuzahungen sowie für den medizinisch notwendigen (besser: medizinisch sinnvoen) Krankenrücktransport aufkommt. Vorzugsweise soten auch Beistandseistungen versichert sein (sog. Assistance-Versicherung, siehe S. 81) Versicherungsschutz der Ausandsreisekrankenversicherung Die Ausandsreisekrankenversicherung wird von einer Viezah privater Krankenversicherungen sowie Reiseversicherern angeboten. Sie bietet Versicherungsschutz für die Behandungskosten von auf der Reise im Ausand akut eintretenden Krankheiten und Unfäen sowie für die Kosten der Überführung bei Tod. Ausand ist dabei meist nicht Deutschand und nicht die Länder, in denen die versicherte Person einen ständigen Wohnsitz hat. Nicht versichert sind i. d. R. Heibehandungen und andere ärztich angeordnete Maßnahmen, die ein Anass für die Reise sind bzw. deren Notwendigkeit der versicherten Person vor Reiseantritt bekannt war oder mit denen sie nach den ihr bekannten Umständen rechnen musste. Damit ist der Versicherungsschutz für chronisch Kranke eingeschränkt. Hintergrund ist der Notfacharakter der Versicherung sie so der versicherten Person in Notfäen zur Seite stehen. Ist bereits vor Reiseantritt davon auszugehen, dass während der Reise eine Behandungsbedürftigkeit der Vorerkrankung zu erwarten ist, besteht kein Anspruch auf Erstattung der Kosten. Die Behandung einer im Zusammenhang mit der Vorerkrankung auftretenden unerwarteten akuten Notfasituation ist jedoch versichert. Der chronisch Kranke sote im Hinbick auf seine Erkrankung geeignete Reiseziee und formen auswähen.

3 Versicherungsschutz aus der Reiserücktritt- und Reiseabbruch-Versicherung Vor der Reisebuchung sote überprüft werden, ob die Impfbestimmungen des Reiseandes eingehaten werden können. Am Reisezie sote es auch die Mögichkeit einer angemessenen medizinischen Versorgung geben. Informationen dazu bieten u. a. das Auswärtige Amt im Rahmen der Informationen über das Land Medizinische Hinweise (www.auswaertiges-amt.de) wie auch das Centrum für Reisemedizin (www.crm.de). Diayse-Patienten soten im Vorfed kären, wo und wann sie die Diayse während des Uraubs durchführen können und wer die Kosten dafür übernimmt. Weitere Ausschüsse sind in der Reisekrankenversicherung normaerweise vereinbart für Zahnbehandungen, die über schmerzstiende Behandungen, Reparaturen von Zahnprothesen und Provisorien hinausgehen, sowie für Behandungen von geistigen und seeischen Störungen (bei einigen Reiseversicherern versichert), von Hypnose und Psychotherapie, von Akoho-, Drogen- und anderen Suchtkrankheiten bzw. für versuchten oder voendeten Suizid und deren Fogen (einschießich Krankenrücktransport). Auch kein Versicherungsschutz besteht gewöhnich für Entbindungen nach der 36. Schwangerschaftswoche sowie Schwangerschaftsunterbrechungen und deren Fogen (einschießich Krankenrücktransport). Schwangere sind daher grundsätzich versichert, wenn eine Behandung im Notfa erforderich ist. Ab der 35. Schwangerschaftswoche nehmen Fuggeseschaften Schwangere meist nicht mehr mit. Auch vorher sind eventue Bescheinigungen erforderich, damit Schwangere mitfiegen können. Eine genaue Aufistung sämticher Ausschüsse ässt sich den Versicherungsbedingungen des jeweiigen Versicherers entnehmen. Die Versicherungen müssen nicht eisten, wenn der Arzt vor Ort nicht (nach den entsprechenden Gesetzen des Uraubsandes) zugeassen ist. Einige Versicherer bieten auch im Rahmen der Reisekrankenversicherung mit Beistandseistungen die Erstattung für Such-, Rettungs- und Bergungskosten an; muss die versicherte Person nach einem Unfa gerettet oder geborgen werden oder wird die versicherte Person vermisst und ist zu befürchten, dass ihr etwas zugestoßen ist, so werden die Kosten (meist begrenzt auf eine bestimmte Höhe) übernommen. Gerade im Rahmen von Bergtouren kann dieser Versicherungsschutz wichtig sein, auch im unmittebar benachbarten Ausand. Die Kosten für die zuweien erforderiche Bergung eines Wanderers per Heikopter werden von der gesetzichen und privaten Krankenversicherung nicht übernommen. Bei der Wah der Ausandsreisekrankenversicherung sote darauf geachtet werden, dass auch Beistandseistungen versichert sind (meist as Notruf- oder Assistance-Versicherung bezeichnet). Die Assistance der Versicherung bietet einen 24 h-service, der Versicherte kann sich rund um die Uhr mit der Assistance in Verbindung setzen. Der Versicherte kann eine Beratung durch den Medizinischen Dienst erhaten, ggf. stet der Vertragsarzt der Assistance einen Kontakt zwischen dem behandenden Arzt und dem Hausarzt her. Die Assistance-Ärzte kennen die medizinische Situation im Uraubsand. In Absprache mit dem Betroffenen wird über die weitere Behandung und ggf. über die Organisation eines Rücktransportes entschieden. Bei stationären Aufenthaten werden Kostenübernahmeerkärungen im Namen der Versicherung gegenüber dem Krankenhaus abgegeben. Dies entastet den Versicherten auch in finanzieer Hinsicht, da die Kosten der Behandung im Krankenhaus direkt durch die Versicherung reguiert werden. Darüber hinaus sote die Ausandsreisekrankenversicherung mögichst den medizinisch sinnvoen und vertretbaren Krankenrücktransport versichern. Je nach Zustand des Versicherten und Weg wird dieser mit einem medizinisch adäquaten und wirtschaftich vertretbaren Transportmitte (sei es Krankenwagen, mit Stretcher, in Begeitung eines Sanitäters oder eines Arztes oder mit Ambuanzfugzeug) in das dem Wohnort des Versicherten nächstgeegene geeignete Krankenhaus gebracht. Einige Reisekrankenversicherungen versichern auch den (medizinisch sinnvoen und vertretbaren) Krankenrücktransport wegen auf der Reise akut eintretenden Krankheiten und Unfäen innerhab Deutschands. Für diesen besteht aus der gesetzichen Krankenversicherung kein Versicherungsschutz und er ist auch nicht beihifefähig. Der in Bayern Uraub machende Hamburger hat, wird er nach einem Unfa in eine Kinik in Bayern gebracht, im Rahmen dieser Versicherung grundsätzich einen Anspruch, in das Krankenhaus seiner Wah nach Hamburg gebracht zu werden Versicherungsschutz aus der Reiserücktritt- und Reiseabbruch-Versicherung Die Reiserücktritt- und Reiseabbruchversicherung [1] decken v.a. das Risiko des Verustes des Reisepreises ab. Dabei versichert die Reiserücktritt-Versicherung die bei Nichtantritt der Reise aus dem versicherten Reisearrangement (z. B. Pauschareise, Ferienwohnung, Fug) vertragich geschudeten Stornokosten aus versichertem Grund. Die Reiseabbruch-Versicherung deckt u. a. die bei nicht panmäßiger Beendigung der Reise (aus versichertem Grund) eventue entstehenden zusätzichen Rückreisekosten sowie den anteiigen Reisepreis der gebuchten und nicht genutzten versicherten Reiseeistung vor Ort. Hinter der Reisekrankenversicherung treten sie in ihrer Bedeutung zurück. Das Schadenrisiko ist für den Reisenden verhätnismäßig überschaubar, während aus einer notwendigen Krankenbehandung dem Patienten ein großer finanzieer Schaden entstehen kann

4 Versicherungsschutz auf Reisen II n Versicherte Gründe Versicherungsschutz aus der Reiserücktritt- bzw. Reiseabbruchversicherung besteht, wenn die panmäßige Durchführung oder Beendigung der Reise nicht zumutbar ist, wei die versicherte Person oder eine Risikoperson von einem versicherten Ereignis betroffen wird. Versicherte Ereignisse sind im Regefa Tod, schwere Unfaveretzung, unerwartete schwere Erkrankung, Impfunverträgichkeit, Schwangerschaft, sofern der Reiseantritt infogedessen nicht mögich oder nicht zumutbar ist, etc. Eine genaue Aufzähung der versicherten Ereignisse ist den Versicherungsbedingungen der Anbieter zu entnehmen. Risikopersonen sind v. a. die Angehörigen des Versicherten (Lebenspartner, Kinder, Etern, Geschwister, Großetern etc.). Die meisten Versicherungsfäe aus der Reiserücktrittund Reiseabbruchversicherung sind Stornierungen aufgrund einer Erkrankung vor Reisebeginn. Eine unerwartete schwere Erkrankung tritt ein, wenn bei der versicherten Person aus dem Zustand des Wohbefindens und der Arbeits- und Reisefähigkeit heraus Krankheitssymptome auftreten, die der Nutzung der gebuchten Hauptreiseeistung in diesem Zustand entgegenstehen [2]. Maßgebend sind objektive Kriterien. Kein Versicherungsschutz besteht für Ereignisse, mit denen zur Zeit der Buchung zu rechnen war. Darüber hinaus ist meist der Schub einer chronischen psychischen Erkrankung vom Versicherungsschutz ausgeschossen. Für chronische Erkrankungen besteht grundsätzich Versicherungsschutz, wenn seit Längerem ein stabier Gesundheitszustand voriegt, der Reisen eraubt, und dann unerwartet ein gesundheiticher Einbruch/Schub auftritt. n Unverzügiche Stornierung Die versicherte Person ist nach den Versicherungsbedingungen verpfichtet, die Reise unverzügich nach Eintritt des versicherten Rücktrittsgrundes zu stornieren, um die Rücktrittskosten mögichst gering zu haten. Die Stornokosten werden nach dem Reisevertrag im Regefa umso höher, je später storniert wird. Wartet der Versicherte mit der Stornierung, wei er auf Heiung oder Besserung hofft, und tritt diese nicht ein, kann der Versicherer die Ersatzeistung kürzen. Einige Versicherer haben, um den Versicherten bei der Frage der rechtzeitigen Stornierung zu entasten, eine sog. Stornoberatung eingeführt. Der Versicherte kann sich bei Auftreten der unerwarteten schweren Erkrankung an den Medizinischen Dienst der Assistance wenden. Der Medizinische Dienst unterstützt die versicherte Person bei der Entscheidung, ob und ggf. wann die Reise storniert werden so. Eine Kürzung der Versicherungseistung kommt dann wegen verspäteter Stornierung nicht mehr in Betracht, wenn der Versicherte sich unverzügich nach Eintritt des versicherten Ereignisses an die Assistance wendet, deren Empfehung, an der Reise festzuhaten, Foge eistet und später die Reise doch stornieren muss. Tipp für die Praxis Weisen Sie Ihren Patienten auf die Notwendigkeit hin, seinen Krankenversicherungsschutz (einschießich Krankenrücktransport) auf Reisen zu überprüfen und ggf. eine Ausandsreisekrankenversicherung abzuschießen. Der Abschuss einer Reiserücktritt- und Reiseabbruch-Versicherung ist empfehenswert. Literatur [1] Fajen K. Kap. 18. In: Ham, Engebrecht, Krahe, Hrsg. Handbuch Fachanwat Versicherungsrecht. 4. Auf. Kön: Luchterhand Verag; 2011 [2] Fajen K. In: Ham, Engebrecht, Krahe, Hrsg. Handbuch Fachanwat Versicherungsrecht. 4. Auf. (s. o.). Kapite 18 Rn. 67 mit Hinweis auf Van Bühren, Nies. 3. Auf. München: Beck Verag; VB Rücktritt Rn

5 III Reisemedizinisch reevante Infektionskrankheiten

6 14 Maaria J. May III Editoria Seit der Entdeckung der Maaria im Jahr 1880 wird vergebich versucht diese Parasiteninfektion auszurotten. Trotz erhebichen Aufwandes ist es bis heute nicht geungen, eine Impfung gegen diese Geiße der Menschheit herzusteen. Reisende in Länder, in denen Maaria vorkommt, müssen sich insbesondere gegen die Überträgermücken schützen und eine Chemoprophyaxe einnehmen. Kommt es nach der Reise zu Fieber, ist es v. a. wichtig, an die Mögichkeit einer Maaria zu denken und eine Reiseanamnese zu erheben. Zwar gibt es immer wieder einzene Berichte von in Deutschand übertragener Maaria, die Gefahr einer Rückkehr der Seuche aufgrund der Kimaveränderungen ist aber gering. 84 Das Wichtigste in Kürze Maaria ist eine durch Stechmücken übertragene Infektion mit Parasiten der Gattung Pasmodium und stet aufgrund ihrer hohen Morbidität und Mortaität eine besondere Gefahr für Reisende dar. Diagnostik und Kontroe von Maaria und Pasmodieninfektionen sind unterschiedich für die Bevökerung in endemischen Regionen und Reisende aus maariafreien Gebieten. Für Reisende sind die wichtigsten Maßnahmen zur Vorbeugung von Maaria eine kompetente Reiseberatung, eine sorgfätige Expositionsprophyaxe, eine adäquate Chemoprophyaxe, eventue die Vorbereitung auf eine notfamäßige Sebstbehandung eine Impfung gegen Maaria wird für Reisende in den nächsten Jahren nicht verfügbar sein. Bei Reisenden mit Fieber aus maariaendemischen Ländern muss eine kompetente Diagnostik mit dem Dicken Tropfen unabhängig vom Fieberverauf durchgeführt werden Patienten mit Maaria tropica werden in Deutschand stationär behandet. Die wichtigsten Therapeutika sind neben dem aten Chinin und dem heute wenig wirksamen Choroquin die neueren Medikamente Mefoquin, Atovaquon/Proguani und Artemether-Lumefantrin Einführung Maaria ist eine akute, durch Protozoen der Gattung Pasmodium hervorgerufene Infektionskrankheit. Bezogen auf Mortaität und Morbidität gehört sie zu den wichtigsten übertragbaren Erkrankungen wetweit und verursacht enorme medizinische, soziae und wirtschaftiche Probeme. Während die Maaria bis in das 19. Jahrhundert auch in Nordeuropa vorkam, ist sie heute fast ausschießich in tropischen und subtropischen Regionen verbreitet. Die Bezeichnung Maaria stammt aus dem Itaienischen und refektiert die ursprüngich miasmatische Interpretation der Maariaepidemioogie: maa aria = schechte Luft. Früher gerbräuchiche Synonyme sind Wechsefieber und Sumpffieber Begriffe, die durch kinische und epidemioogische Beobachtungen entstanden sind. Von den fast 120 bekannten Pasmodienarten sind nur 5 humanpathogen: Pasmodium faciparum, Erreger der Maaria tropica Pasmodium vivax und P. ovae, Erreger der Maaria tertiana Pasmodium maariae, Erreger der Maaria quartana Pasmodium knowesi, Erreger der Maaria bei Makaken, der auch Menschen befaen kann Im Jahre 1880 beobachtete der französische Miitärarzt Laveran Parasiten im But eines fiebernden Patienten [1] (Abb. 14.1); 17 Jahre später kärte der junge Tropenarzt Ronad Ross die Übertragung der Parasiten durch Mücken auf [2]. Beide Ärzte schufen mit ihrer Arbeit die Grundage für die voständige Beschreibung des parasitären Entwickungszykus in Mensch und Mücke und erhieten dafür den Medizinnobepreis Epidemioogie Über 2 Mrd. Menschen aus 100 Ländern eben in Regionen, in denen Maaria endemisch oder epidemisch vorkommt [3](Abb. 14.2). Die Anzah der Infektionen pro Jahr wird auf 243 Mio. geschätzt [4]. In einigen hochendemischen Gegenden hat die Maariainzidenz durch Bekämpfungsmaßnahmen und Behandung mit Kombinationspräparaten deutich abgenommen [5]. Der Wet-Maariareport 2009 berichtet von einer Verbesserung der Situation im Jahr 2008 im Vergeich zu 2000: Die Neuerkrankungen

7 Epidemioogie 14 Abb Verbreitung der Maaria um Abb Verbreitung der Maaria heute. 85

8 Maaria III durch Maaria wurde bei ⅓ der Länder um mehr as die Häfte gesenkt [4]. Dennoch sind nach Schätzungen der WHO im Jahr Menschen an einer Maaria gestorben, dabvon 89% aus Afrika und mehrheitich Keinkinder unter 5 Jahren. In einzenen Untersuchungen, wie z.b. aus Indien, wird vermutet, dass die Zahen der WHO die wahre Maaria-Inzidenz sogar unterschätzen [6]. Die Infektion ist auch diapazentar, durch Buttransfusion oder gemeinsame Verwendung nicht ausreichend steriisierter Spritzen und Injektionsnaden mögich. In einem itaienischen Krankenhaus wurden Pasmodien durch den feherhaften Gebrauch eines Butzuckermessgerätes übertragen. n Maaria in endemischen Gebieten Die Maaria ist eine Erkrankung tropischer und subtropischer Regionen aer Kontinente außer Austraien (Abb. 14.2). In einem hochendemischen Gebiet ist ein Großtei der Menschen mit P. faciparum infiziert, ohne Symptome zu zeigen. Diese niedrigen Parasitämien können dennoch zu Gesundheitsbeeinträchtigungen wie einer Anämie führen. Nur ein keiner Tei der Infizierten entwicket eine mide Symptomatik und seten entstehen schwere Kompikationen, die dann aber häufig zum Tod führen. Infektionen durch andere Pasmodienspezies as P. faciparum sind im äquatoriaen Afrika setener und verursachen eine midere Kinik. Maaria tertiana durch eine Infektion mit P. vivax ist die geografisch am weitesten verbreitete Maaria mit geschätzten Mio. akuten Episoden pro Jahr. P. vivax kommt bei Westafrikanern nicht vor, da ihnen das Duffy-Butgruppen-Antigen feht, das für die Invasion der Erreger notwendig ist. Außerhab Westafrikas, zumindest in Madagaskar, wurde P. vivax aerdings auch bei Duffy-negativen Personen nachgewiesen [7]. In Nordafrika und dem Vorderen Orient ausgenommen der Süden der Arabischen Habinse mit hoher P.-faciparum-Prävaenz herrscht P. vivax vor. Dassebe git für Pakistan, Indien, Nepa und Sri Lanka, jedoch nimmt hier die Häufigkeit von P. faciparum zu. In Südostasien und im Pazifik ist P. faciparum der häufigste Erregertyp, gefogt von P. vivax. Außerhab Afrikas findet sich P. ovae in geringem Umfang in Südostasien und in Papua-Neuguinea bis Vanuatu. In Südamerika sind P. faciparum (v. a. Amazonasgebiete) und P. vivax unterschiedich verbreitet, in Mitteamerika kommen z. B. vorwiegend P. vivax und auf Haiti (vereinzet auch in der Dominikanischen Repubik) nahezu ausschießich P. faciparum vor. P. maariae erreicht nur in Afrika Anteie von mehr as 5% der menschichen Pasmodieninfektionen. In hochendemischen Gebieten sind große Teie der Bevökerung mit mehreren der humanpathogenen Pasmodienspezies infiziert. Im südichen Myanmar wurden bei 20% der Maariafäe P. knowesi gefunden, häufig as Koinfektion [8]. P. knowesi ist auch auf Borneo und der Maaischen Habinse, Thaiand und den Phiippinen verbreitet. 86 In den etzten 150 Jahren wurde die Maaria in der Häfte aer endemischen Länder eradiziert [3]. In ⅓ der verbeibenden Länder ist die Endemizität so niedrig, dass dort eine Eimination der Krankheit angestrebt wird. Durch adäquate finanziee Unterstützung aus reichen Industrienationen und internationae Koaborationen könnte dieses Vorhaben geingen. n Reisemedizinische Bedeutung der Maaria Jedes Jahr bereisen mehr as 125 Mio. Urauber und Geschäftseute Länder, in denen Maaria endemisch ist. Schätzungsweise Reisende erkranken jährich an Maaria [9]. Das Risiko für Maaria ag aut einer Studie aus Schweden bei 302/ Reisenden nach Westafrika, bei 46/ Reisenden nach Südafrika, bei 7,2/ Reisenden nach Südamerika, und bei 2/ Reisenden nach Thaiand [10]. Reisende in das äquatoriae Afrika hatten in 22% und Reisende nach Südostasien in 3,4% Kontakt mit Maariaerregern [11]. Im Jahr 2009 wurden dem Robert Koch-Institut im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) 526 Maariafäe einschießich 3 Sterbefäe (0,6%) gemedet [12], im Jahr 2010 waren es 617 gemedete Krankheitsfäe. Damit ag die Zah der Fäe in Bereich der 3 Vorjahre, nachdem sich diese Zah seit der Einführung des IfSG im Jahr 2001 von etwa 1000 jährich verringert hatte (Abb. 14.3). Damit beträgt die kumuative Inzidenz importierter Maariafäe in Deutschand 0,6 pro Einwohner pro Jahr. Am häufigsten werden Maariafäe aus den Stadtstaaten Hamburg, Berin und Bremen gemedet. Stadtstaaten sind überrepräsentiert, da von Stadtbewohnern häufiger Reisen in maariaendemische Regionen durchgeführt werden. Außerdem ist die Verteiung ein Abbid der Medetätigkeit der Labors, des Vorhandenseins von tropenmedizinisch speziaisierten Gesundheitseinrichtungen, der Größe der Krankenhäuser und des Anteis von Migranten. Entsprechend sind die Inzidenzen in Sachsen-Anhat und Sachsen am keinsten. Reisende, die aus Endemiegebieten stammen und einen Heimaturaub antreten, sind besonders gefährdet, da aufgrund der fehenden Reinfektion mit dem Erreger hierzuande ihre spezifische Immunität verschwindet oft, ohne dass dies den Personen bewusst ist [13]. Bei afrikanischen Spieern der Fußba-Bundesiga kann man beobachten, dass dieses Risiko oft unterschätzt wird. Die meisten Fäe wurden aus den Ländern importiert, in denen das Infektionsrisiko am größten ist, aso aus Afrika (92%), insbesondere Westafrika. Die Erkrankten kamen aus Ghana (21%), Nigeria (17%), Kamerun (8%) und Togo (8%). Dies sind keine kassischen Reiseänder und es handete sich bei den Erkrankten meist um unzureichend geschützte afrikastämmige Migranten, die von einer Reise in ihr Heimatand zurückkehren (63%). Dies spieget sich auch darin wider, dass meist Männer zwischen 25 und 39 Jahren betroffen waren. Insgesamt haben Männer nach Reisen doppet so häufig Maaria wie Frauen [14]. Außer-

9 Epidemioogie Erkrankte pro Einwohner 2,0 1,5 1,0 0,5 Deutschand gesamt BRD DDR Abb Dem Robert Koch- Institut jährich gemedete Maariafäe von Jahr hab Afrikas kam es nur seten zur Maaria bei Reisenden aus Deutschand, v. a. in Indien (1,8%) und andere Länder Asiens (insgesamt 5,9%). Die Erkrankungen waren deutich setener nach Geschäftsreisen oder im Rahmen einer Ausbidung, bei Forschungsaufenthaten oder humanitären Missionen (34%) as bei privaten Reisen. In den meisten Fäen handete es sich um eine Infektion mit P. faciparum (80%) und P. vivax (8%), setener mit P. ovae und P. maariae (je 3%) oder Mischinfektionen. Beachtenswert ist dabei die Tatsache, dass 78% der Erkrankten keinerei Chemoprophyaxe genommen hatte und bei den übrigen 32% der größte Tei sich nicht an die Empfehungen gehaten hat, aso entweder ein fasches Präparat, eine zu geringe Dosis oder das Medikament über eine zu kurze Dauer oder unregemäßig genommen hat. Ae 3 der in 2009 an Maaria Verstorbenen waren mit P. faciparum infiziert und keiner hatte gesichert eine Chemoprophyaxe eingenommen. Während P. ovae und P. maariae ebenfas v.a. aus dem subsaharischen Afrika eingescheppt werden, wird P. vivax auch häufig aus Ozeanien importiert. Von Infektionen mit P. knowesi bei Reisenden wurde bisher seten berichtet. n Maaria in Deutschand Bis in das 19. Jahrhundert war die Maaria bis hoch in den Norden und weit über Europa, Nordamerika und Russand verbreitet. Durch intensive Bekämpfungsmaßnahmen wurde die Erkrankung aus unseren Breiten verdrängt. Heute kann eine Infektion in Deutschand durch im Fugzeug oder Fuggepäck eingescheppte Mücken (sog. Airport- oder Baggage-Maaria), durch Spritzentausch oder nosokomia durch verunreinigte medizinische Geräte oder Butkonserven vorkommen. In den etzten 60 Jahren wurde nur sporadisch von mögichen autochthonen Fäen berichtet aso Übertragungen, bei denen Mücken die Erreger von einem Infizierten hier aufgenommen und später auf einen anderen Menschen übertragen haben könnten. Meist beiben diese Fäe unvoständig gekärt und in keinem Fa konnte ein voständiger Entwickungszykus zweifesfrei nachgewiesen werden. Bei dem jüngsten pubizierten Fa handet es sich um eine Gynäkoogin einer Kinik, die mit einer schwangeren Maariapatientin Kontakt hatte und 16 Tage später mit dem geichen Parasitenstamm infiziert war [15]. Die Ärztin hatte keine medizinischen Untersuchungen durchgeführt und konnte sich nicht an einen körperichen Kontakt erinnern, hatte aber Butproben transportiert. Letztendich wurde der Übertragungsweg nicht eindeutig identifiziert, da der Abstand des Erkrankungsbeginns bei dem Index- und dem Sekundärfa weder eine direkte Übertragung noch eine moskitoabhängige Transmission oder eine Baggage-Maaria unterstützten. Zwei weitere Fäe kamen in Duisburg bei vermuteter autochthoner Übertragung durch Anophees pumbeus und in einem Wasserwerk in der Umgebung von Berin vor. Es wird immer wieder diskutiert, ob durch die zu erwartende Erderwärmung in den nächsten Jahrzehnten ein Wiederauftreten der Maaria in unseren Regionen befürchtet werden muss. Dabei ist zu bedenken, dass die Maaria noch im 20. Jahrhundert weit in Nordeuropa verbreitet war. Aerdings handete es sich nicht um die besonders gefähriche Maaria tropica. Das Sumpffieber kam besonders in den Marschen vor, aus denen es v.a. durch Trockenegungen verdrängt werden konnte. Unabhängig vom Kima gab es einen Anstieg der autochthonen Fäe am Ende der Wetkriege und noch 1946 wurden über 600 Maariafäe in Berin berichtet. Dass Maaria sich bei günstigen kimatischen Bedingungen und beim Vorhandensein eines geeigneten Vektors in maariafreien Gebiete etabieren kann, haben autochthone Fäe in Trinidad, dem Südwesten der USA und Singapur gezeigt. Unter den gegenwärtigen Umständen ist die Gefahr einer Verbreitung der Maaria in Deutschand gering, obwoh 6 Anopheesarten in Deutschand heimisch sind, davon mindestens eine, die einen Zykus von humanpathogenen Pasmodien zuässt. Neben der Ver- 87

10 Maaria nichtung natüricher Brutpätze wird die Wiedereinscheppung der Maaria v. a. durch eine umfassende Surveiance, schnee Kontromaßnahmen bei einem Verdacht auf autochthone Fäe und rasche adäquate Behandung verhindert. III n Maaria in Europa Innerhab der Europäischen Gemeinschaft wurden in den etzten 10 Jahren nur 6 Fäe in Griechenand, Frankreich und Itaien gemedet (Centraized Information System for infectious Diseases, CISID, cisid, Zugriff ). Informationen über importierte Maariafäe in Europa werden über TropNetEurop (www.tropnet.net) gesammet. Im Jahr 2009 wurden insgesamt 560 Fäe aus 59 Sentine-Institutionen berichtet. In den Jahren 1999 und 2009 wurden in der Europäischen Gemeinschaft zwischen 2600 und importierte Maariafäe mit Todesfäen gemedet (CISID). Ähnich wie bei den gesetzichen Mededaten in Deutschand ist auch hier in den etzten Jahren eine sinkende Tendenz zu verzeichnen. Die meisten Infektionen wurden durch P. faciparum verursacht (84%) und v.a. durch ausändische Bürger aus Endemiegebieten eingescheppt (62%). Die Einscheppung von P. knowesi durch Reisende nach Europa wurde bisher aus Finnand, Schweden und Spanien berichtet Erreger, Vektor, Wirt Die kompexe Entwickung der Maariaparasiten durchäuft unterschiediche Stadien in 3 verschiedenen Organismen (Abb. 14.4). n Parasiten die Erreger Abb Entwickungszykus von Pasmodien. 1. Durch den Stich der Anopheesmücke geangen wenige Dutzend infektiöser Parasitenstadien (Sporozoiten) in die Butbahn, von wo aus sie innerhab der ersten min in Leberzeen eindringen und durch mehrere Hepatozyten wandern, bevor sie endgütig in einer Zee beiben. 2. Innerhab von 5 15 Tagen entwicken sich in dem infizierten Hepatozyten bis zu Merozoiten, die durch Bidung eines Merosoms durch den Disséʼschen Raum freigesetzt werden [64]. 3. Die Merozoiten geangen in die Butbahn und befaen dann rasch Erythrozyten. 4. Über Vermehrungsstadien (Trophozoiten und Schizonten) werden erythrozytäre Merozoiten gebidet, die nach Zerstörung der Zee erneut Erythrozyten infizieren. 5. Schizonten binden an Endotheien kapiarnaher Gefäße (Sequestration). 6. Aus einer Subpopuation der Parasiten entstehen nach mehreren Vermehrungszyken sexuee Stadien Mikrogametozyten (männich) und Makrogametozyten (weibich), die dann von den Überträgermücken aufgenommen werden können. 7. Nach ihrer Aufnahme durch die Überträgermücke und der Fertiisation beginnt die Sporogonie. Pasmodien sind intraerythrozytäre Protozoen, die durch den Stich der weibichen Anopheesmücke übertragen werden. Von den fast 120 bekannten Pasmodienarten sind 5 humanpathogen: P. faciparum, P. vivax, P. ovae, P. maariae, P. knowesi. Während bei P. maariae zusätzich zum Menschen wahrscheinich bestimmte Affenarten Reservoir des Erregers und bei P. knowesi Makaken Hauptwirt sind, ist bei den anderen 3 humanpathogenen Pasmodienarten der Mensch einziger Wirt. Die Entwickung der Pasmodien und ihrer verschiedenen Stadien (Abb. 14.4) dauert unterschiedich ang (Tab. 14.1). Die Dauer der Sporogonie im Vektor ist einerseits abhängig von der Pasmodienart und andererseits von der Umgebungstemperatur. Die Entwickung von P. vivax sistiert unter 15 C und die der anderen menschenpathogenen Pasmodien unter 16 C. Ebenso ist die Dauer der Parasitenpräsenz während einer unbehandeten Infektion unterschiedich für die Pasmodienspezies (Tab. 14.2). P. vivax und P. ovae können für Monate in Leberzeen as Hypnozoiten übereben, ohne Symptome zu verursachen. P. maariae kann auf anderem Wege ebenfas über Monate im Körper verbeiben. Das Auftreten von Gametozyten beginnt entweder früh mit dem Auftreten der asexueen Parasitämie (P. vivax) oder wie bei P. faciparum Tage nach dem ersten Auftreten asexueer Pasmodien im peripheren But. Gametozyten können noch persistieren, wenn die Tropho

11 Erreger, Vektor, Wirt Tab Entwickungsdauer der Pasmodienstadien. Art Sporogonie (Minimum) hepatische Schizogonie Beginn der erythrozytären Schizogonie Auftreten von Gametozyten Tage Tage Tage nach Infektion Tage nach Beginn der erythrozytären Schizogonie P. faciparum P. vivax P. ovae P. maariae Tab Art Persistenz von Pasmodien im Menschen. durchschnittiche Dauer (Jahre) P. faciparum 1 4 P. vivax 3 8 P. ovae 1 5 P. maariae 4 > 50 zoitenzah unter die Nachweisgrenze abgefaen ist. Die Infektiosität für Moskitos hängt ab von Pasmodienstamm, Gametozytendichte, dem inversen Verhätnis von asexueer Parasitämie und Gametozytenzah, Wirtsfaktoren. n Vektoren die Überträger maximae Dauer (Jahre) Die etwa 7 mm angen, weibichen Moskitos (Anopheesarten) benötigen eine Butmahzeit zur Eireifung. Sie eben mehrere Wochen und egen nach der 3 4 Tage dauernden Eireifung Eier meist auf der Oberfäche ruhiger Seen, Tümpe oder Pfützen ab. Nach der Eiabage wird erneut But gesaugt. Die Entwickung vom Ei zur Larve dauert wenige Tage, die der 4 Larvenstadien und des Puppenstadiums insgesamt bis zu 3 Wochen. Die Dauer ist von der Umgebungstemperatur, der Fotoperiode, dem Nahrungsmitteangebot und der Popuationsdichte abhängig und kann bei günstigen Bedingungen auf 1 Woche reduziert sein. Moskitos sind gute Fieger und können viee Kiometer überbrücken. Das Stech- und Ruheverhaten der einzenen Arten ist unterschiedich. Sie können innerhab (endophi) oder außerhab (exophi) von Behausungen stechen. Bis auf wenige Ausnahmen sind die anthropophien Maariaüberträger nur nachts zu bestimmten Zeiten aktiv. Mithife von Geruchssinnesorganen an Antennen und Fühern finden die Mücken den Wirt und durchbohren mit ihrem röhrenförmigen, stiettartigen Stechapparat die Haut und die Gefäßwand. Sie injizieren ein Antikoaguans und saugen etwa 1 3 µ But. Stiche durch die Keidung hindurch sind mögich. n Wirt der Erkrankte Die Schwere der Erkrankung nach einer Infektion mit Pasmodien hängt v. a. vom Grad der Immunität des Infizierten gegen die ungeschechtichen Butstadien ab [16]. Es gibt eine spezies-, stadien- und stammspezifische Immunität. Die Entwickung der Immunität wird erschwert durch eine hohe Mutationsrate während der ungeschechtichen Vermehrung der Pasmodien, woraus ein erhebicher Antigenpoymorphismus resutiert. Dass es eine genetische Disposition für Maaria gibt, zeigen die Beispiee der Sichezeanage HbAS, die vor schwerer Maaria schützt, und von HbAC, das vor bestimmten Veraufsformen der schweren Maaria schützt [17]. In Regionen mit hoher Endemizität sind Erwachsene durch erworbene Teiimmunität und Keinkinder bis zum Ater von 6 12 Monaten durch mütteriche Antikörper und vermehrtes HbF gut vor einer schweren Maaria geschützt. Nach dem Verust der übertragenen maternaen Antikörper erwerben Kinder eine Immunität durch wiederhote Pasmodieninfektionen [18]. Dennoch wird eine voständige sterie Immunität nicht erreicht und geht durch einen mehrjährigen Aufenthat in einem nicht endemischen Gebiet wieder veroren. Teiimmune können zwar immer wieder von Pasmodien infiziert werden, vermögen aber die Parasitenvermehrung einzudämmen und erkranken nicht schwer an Maaria. Eine Lücke in dieser Teiimmunität haben Frauen während ihrer ersten Schwangerschaften. Mit der Entwickung der Pazenta entwicket sich ein immunnaives Organ, in dem sich die Pasmodien nahezu ungehindert vermehren können. Weitere Pathogenitätsfaktoren erhöhen das Risiko für Schwangere für kompizierte Veraufsformen. Zusätzich führen Infektionen mit P. faciparum in der Schwangerschaft zu niedrigem Geburtsgewicht und damit zu höherer Neugeborenensterbichkeit. 89

12 Maaria III P. faciparum ist die einzige Pasmodienspezies, die beim Menschen häufig zu schwerer, potenzie tödicher Maaria führt. Spezifisch für P. faciparum sind die Sequestration (periphere Adhäsion) und die Entwickung sehr hoher Parasitämien. Die über verschiedene Rezeptoren am Endothe haftenden parasitierten Erythrozyten führen durch die Reifung der Parasiten und die damit verbundene Sekretion von Maariatoxinen, Laktatazidose und Hypoxie/Anämie zu immunpathogenetischen Vorgängen in vieen Organen. Nichtimmune erkranken ohne rechtzeitige antiparasitäre Therapie schwer an einer Maaria tropica. Hier ist es edigich die unspezifische Abwehr, die der Parasitenentwickung und deren Fogen entgegengesetzt wird. Die unspezifische Immunabwehr kann aerdings bei überschießender Aktivierung in vuneraben Organen wie Gehirn und Niere zu Organkompikationen führen. Die häufigsten Manifestationen der kompizierten Maaria tropica sind schwere Anämie, zerebrae Maaria, Hypogykämie, Hyperparasitämie, renae Maaria und termina ein Mutiorganversagen. Die Hauptursache der schweren Anämie ist die Hämoyse durch rupturierende infizierte und eine Autoimmunhämoyse von nicht infizierten Erythrozyten. Bei der Entwickung einer Anämie bei ständiger oder häufiger Infektion von Teiimmunen ist eine geichzeitige verringerte Erythropoese, Erythrozytenphagozytose und Dyserythropoese bedeutsam. Bei der zerebraen Maaria kommt es zu Mikrohämorrhagien und die Sequestrierung parasitierter Erythrozyten (und in geringerem Ausmaß Leukozyten) an postkapiären Venoen im Gehirn (Abb. 14.4). Die infizierten Erythrozyten heften sich mittes rezeptorentragender Protrusionen der Membran, den sog. Knobs, an die Endothezeen Individueer Schutz vor Maaria für Reisende Eine individuee Beratung von Reisewiigen sote rechtzeitig durch einen in Reise- und Tropenmedizin geschuten Arzt eingehot werden und sich an agemeinen Empfehungen der Fachgeseschaften orientieren (Deutsche Geseschaft für Tropenmedizin und Internationae Gesundheit, DTG; Centrum für Reise- und Tropenmedizin, CRM). Für Reisende ist es besonders wichtig, dass sie während der Reise prophyaktische Maßnahmen gegen Maaria adäquat durchführen, über die Symptome einer Maaria informiert sind und im Fae socher Symptome schne eine Behandung durchführen bzw. medizinische Hife suchen. Bei der Maaria müssen die Vorbeugung der Infektion und die Verhinderung der Erregervermehrung im Körper im Vordergrund stehen. Um das Erkrankungsrisiko ausreichend zu vermindern, ist eine Kombination aus Expositions- und Chemoprophyaxe notwendig. Grunderkrankungen und Medikamentenunverträgichkeiten müssen in die Beratung einbezogen werden. Auch die korrekte 90 Durchführung der Prophyaxe bietet keinen 100%igen Schutz vor einer Maaria. Webinks Wichtige Informationsqueen zu reisemedizinischen Informationen Deutschand WHO _chap7.pdf _country_ist.pdf CDC wwwnc.cdc.gov/trave Ausbruchsinformationen andere n Expositionsprophyaxe Ohne Mückenstich kann es nicht zu einer Maaria kommen. Dennoch wird die Wichtigkeit der Expositionsprophyaxe von vieen Reisenden, aber auch von Medizinern, unterbewertet. Reisende sind sich häufig nicht über die mögichen schwerwiegenden Fogen einer Infektion im Karen und nicht bereit, sich ausreichend diszipiniert zu verhaten. Es ist daher eine vordringiche Aufgabe der Reiseberatung, den Wert der Expositionsprophyaxe zu betonen und die Gefahr der Maaria zu erkären. Eine konsequente Expositionsprophyaxe ist die einfachste, wirkungsvoste, nebenwirkungsärmste und kostengünstigste Maßnahme zur Vermeidung der Maaria. Maßnahmen zur Verhinderung von Moskitostichen sind hauptsächich in den Abendstunden wichtig, da Anopheesmücken dämmerungs- und v.a. nachtaktiv sind. Oft wird empfohen, den Aufenthat im Freien zu vermeiden, was kaum mögich ist, da die Dämmerung in tropischen Regionen früh eintritt. Das Tragen von heer, hautbedeckender Keidung, insbesondere nach Imprägnierung mit permethrinhatigen Produkten (Ansprühen mit 4%iger Permethrin-Lösung) vermindert das Stichrisiko erhebich. Unbedeckte Körpersteen soten mit moskitoabweisenden Mitten (Repeentien mit 30 50% DEET [1. Wah] oder 10 20% Bayrepe) eingerieben werden. Diese Substanzen sind einige Stunden wirksam [19]. Repeentien werden von Kindern i. d.r. gut vertragen, wenn sie korrekt angewendet werden [20], Schwangere und Stiende soten sie nicht verwenden.

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