Umsetzung im Alltag Fehleranalysen nutzen, um Fehler zu vermeiden

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1 tüpass Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum Umsetzung im Alltag Fehleranalysen nutzen, um Fehler zu vermeiden Fachtagung für die Pädiatrische Intensivpflege 2013 Dr. med. Silke Reddersen, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmeidzin

2 Der Alltag Was tun wir, um Fehler zu vermeiden? - Incident Reporting Systeme - Simulationstrainings - Arbeitskreis Patientensicherheit - M&M-Konferenzen - SOPs, Verfahrensanweisungen, Leitlinien - Zertifizierung - Fortbildungen - à Effektivität??? 2

3 Schwierigkeiten/ Hindernisse - Personalknappheit - Steigende Komplexität - Hohe Fluktuation - Burn out bis zu einem Drittel der Pflegenden (Poncht 2007, Embriaco 2007) - Arbeitszeit für Sicherheitskultur??? - Nach wie vor geringe Akzeptanz von Fehlern - Nach wie vor Suche nach Schuldigen 3

4 Patientensicherheit Bericht zum Gutachten des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003

5 Der Rat erkennt Fehler sind allgegenwärtig und häufig In D: Todesfälle /Jahr Notwendigkeit für eine neue Kultur des offenen Umgangs mit Fehlern Intensive Förderung von Projekten zur Erhöhung der Patientensicherheit

6 Fehlerursachen 70% Human Factors Nicht mangelndes Fachwissen Umsetzung des Wissens in die Realität Umgang mit Komplexität Team, Kommunikation 6

7 Fehlerentstehung F U 1 B 1 U 2 F U 3 B 2

8 Zwischenfälle in der Medizin Fehler-Regen bei Notfällen! Routine, gewohnte Tätigkeit 30 Min Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 Min Komplexe Aufgaben MIT Stress 30 Sec Mean Time Between Failure (Human Performance Messungen) 8

9 Wer ist schuld? (Wer war der Esel?) Der Esel? Der Auftraggeber? Die Ladung? Innocent Bystander? Der Arbeiter? Der Wagen (technisches Versagen)? ppt von S. Palm, Tü

10 es passiert überall... Human error im high-tech Bereich Ent-Trivialisierung von Fehlern

11 Sicherheitskultur Was Wer sind die Die Tendenz, Verhalten ohne Berücksichtigung der Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man als fundamentalen Attributionsfehler Schuldigen Ursachen? Verhalten ist nicht das Spiegelbild einer festen Eigenschaft, sondern eine adaptive Reaktion auf die Umgebung. G. Gigerenzer,

12 INCIDENT REPORTING SYSTEME

13 Das Thema in der Öffentlichkeit Dt. Ärzteblatt

14 Patientenrechtegesetz 137 Absatz 1d Als Grundlage für die Vereinbarung von Vergütungszuschlägen nach 17b Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme, die in besonderem Maße geeignet erscheinen, Risiken und Fehlerquellen in der stationären Versorgung zu erkennen, auszuwerten und zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse beizutragen 14

15 Anforderungen an Incident Reporting Systeme (nach WHO) Anonymität Unabhängigkeit Zugänglichkeit Professionalität (zeitnahe Auswertung) Expertenanalyse Freiheit von Strafe und negativen Konsequenzen Organisatorische Einbindung und Unterstützung durch Geschäftsleitung 15

16 Beitragende Faktoren nach NPSA (Vincent Framework) N1 Patient N2 Organisation N3 Aufgabe/Maßnahmen N4 Person / Individuum N5 Kommunikation N6 Arbeitsumgebung N7 Ausrüstung/Geräte/Material N8 Team und soziale Faktoren N9 Ausbildung

17 Fehlerkette bei Fährunglück mit 192 Toten

18 Fehlerkette Medikamentenverwechslung Root-Cause- Müdigkeit Schlechte Beleuchtung Nachtschicht Analyse Perfusorwechsel wird Schichtwechsel nicht übergeben Perfusoren durch andere Person Spritzenbeschriftung? aufgezogen Perfusor wird verwechselt Check noch nicht erfolgt 2. Patient erfordert Aufmerksamkeit Patient schläft Somnolenz und Bradypnoe

19 19 Der PDCA-Zyklus

20 Medikamentenverabreichung auf Intensivstation 1328 Patienten 861 berichtete Fehler 74,5 Ereignisse/ 100 Patiententage 7 Patienten erlitten dauerhaften Schaden 5 Patienten starben Valentin et al, BMJ 2009; 338: b814 20

21 Medikamentenverabreichung auf Intensivstation beitragende Faktoren Negativ: Workload Stress Müdigkeit Hohe Komplexität/ kranker Patient Kürzlich erfolgter Präparatewechsel Kommunikation (verbal/ schriftlich) Positiv: Niedriges Pflege-Patienten-Verhältnis CIRS Sicherheitschecks Valentin et al, BMJ 2009; 338: b814 21

22 Human Factors Incident Reporting If reporting is safe and provides useful information from expert analysis, it can measureably improve safety. Leape, L: Reporting Adverse Events. N Engl J Med, Vol 347, No. 20,

23 Gefahr Luftembolie Kind im AWR 4-jähriges Kind im AWR Bekommt leere 20ml Spritze zum spielen Pflege ist beschäftigt, verabreicht u.a. Injektionen Pflege erkennt in letztem Moment, wie Kind die mit Luft aufgezogene Spritze am Zuspritzventil des eigenen Zugangs ansetzt Spritze wird abgenommen (Kind weint) Keine Spritzen mehr für Kinder mit iv-zugang in der Schweiz?

24 WARUM KANN DAS BEI UNS NICHT PASSIEREN? Prof. Wehner, ETH-Zürich 24

25 SIMULATIONSTRAININGS

26 Gezieltes Training relevanter Ursachen, Faktoren und Fälle

27 CRM und non-technical skills Definition Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen Nach David Gaba, Stanford

28 Die 15 Kernaussagen des CRM 1. Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) 2. Antizipiere und plane voraus 3. Fordere Hilfe an (lieber früh als spät) 4. Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied 5. Verteile die Arbeitsbelastung 6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) 7. Kommuniziere sicher und effektiv 8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen 9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler 10. Habe Zweifel und überprüfe genau 11. Verwende Merkhilfen und schlage nach 12. Re-evaluiere die Situation immer wieder 13. Achte auf gute Teamarbeit 14. Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt 15. Setze Prioritäten dynamisch Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 6th Edition (2005)

29 TüPASS Ablauf CRM-Sim-Training

30 Live-View

31 Debriefing

32 Abteilungstrainings Tübingen CRM Abteilungstraining einen Notfall erfolgreich zu bew ältigen Fähigkeit im Notfall Pläne effektiv zu kommunizieren Fähigkeit im Notfall den Überblick zu behalten 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 vor dem Training nach dem Training

33 Universitätsklinikum Tübingen Kompetenz mit Herz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!