Schriftliche Orientierung gemäss 28 der Verordnung zum Sozialhilfegesetz (SHV)

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1 Andelfingerstrasse 3 Tel. 052 / Fax 052 / Herrn Ellikon an der Thur, Schriftliche Orientierung gemäss 28 der Verordnung zum Sozialhilfegesetz (SHV) Die Fürsorgebehörde macht Sie auf Ihre Pflicht aufmerksam, wahrheitsgemäss Auskunft zu geben, Einsicht in die Unterlagen zu gewähren und Änderungen in den Verhältnissen zu melden. Ihre Angaben müssen Sie schriftlich bestätigen. ::: Wer über seine Verhältnisse keine oder falsche Auskunft gibt, die Einsichtnahme in seine Un-. terlagen verweigert, Leistungen trotz Mahnungen unzweckmässig verwendet oder Auflagen o u. und Weisungen missachtet, wird unter Androhung der Folgen schriftlich verwarnt. j8 Bei erfolgloser Warnung können die Leistungen gekürzt oder eingestellt werden..c"' (.) 2.ii Wer unter unwahren oder unvollständigen Angaben wirtschaftliche Hilfe erwirkt, ist zur Rückerstattung (wegen unrechtmässigem Bezug) verpflichtet. Rechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe ist zurückzuerstatten, wenn der Hilfeempfänger aus Erbschaft, Lotteriegewinn oder anderen nicht auf eigene Arbeitsleistung zurückzuführenden Gründen in finanziell günstige Verhältnisse gelangt. Persönliche Bestätigung des/der Hilfesuchenden: Ich habe die oben aufgeführten Informationen zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, pflichtgemäss und wahrheitsgetreu Auskunft zu geben, Einsicht in meine Unterlagen zu gewähren und Änderungen in meinen persönlichen oder finanziellen Verhältnissen sofort und unaufgefordert zu melden. Ort, Datum: Unterschrift: Unterschrift des Ehepartners: Orientierungsschrelben.doc Seite 1 von 1

2 Andelfingerstrasse 3 Tel. 052 / Fax 052 I I i2 J E ::> g "' c3.. 9 "' Gesuch um wirtschaftliche Hilfe Personalien 1.1 Der Gesuchstellerin I des Gesuchstellers Name/ Vorname: Geburtsdatum: Heimatort: Adresse: PLZ/ Ort: Telefon: Zivilstand: Beruf: Arbeitgeber: AHV-Nr.: Zugezogen am / von: Krankenkasse: Der Kinder Name I Vorname I Geburtsdatum und Aufenthaltsort ehelich ausserehelich 1. Kind: a a 2. Kind: a a 3. Kind: a a 4. Kind: a a 1.3 Der Ehegattin I des Ehegatten (sofern nicht im gleichen Haushalt lebend die volle Adressangabe) NameNorname: Geburtsdatum: Heimatort: Adresse: Telefon: Zivilstand: Beruf: Arbeitgeber: AHV-Nr. : Zugezogen von / am : Krankenkasse: Seite 1 von 4

3 Andelfingerstrasse 3 Tel. 052 / Fax 052 I Sonstige im Haushalt der Unterstützten lebende Personen NameNorname: Geburtsdatum: Heimatort: Angemeldet in: Adresse: (sofern nicht am gleichen Wohnort angemeldet)..... PLZ/Ort: l 2 Sonstige Angaben Wann zogen Sie in den Kanton Zürich? (Datum).. Erste Wohngemeinde im Kanton Zürich: (Gemeinde/Jahr) Letzte Wohngemeinde vor dem Zuzug in den Kanton Zürich:... Letzter Arbeitgeber: Vormundschaftliche Massnahmen Art der Massnahme (bitte ankreuzen, wenn Massnahme besteht) Beistandschaft a Beiratschaft a Vormundschaft a Schutzaufsicht a Andere a Für wen besteht eine Massnahme? (Name, Vorname, Geburtsdatum)... Wer führt die Massnahme? (Name und Adresse des BeistandesNormundes etc.). Nehmen Sie bereits ein Beratungsangebot bei einer Beratungsstelle in Anspruch? Wenn ja, bei welcher? Grund für das Stellen eines Gesuches um wirtschaftliche Hilfe? Seite 2 von 4

4 Andelfingerstrasse 3 Tel. 052 I Fax 052 I Erklärung über Einkommen und Vermögen (alle Einkommen!!) 5.1 Einkommen Gesuchsteller/in aus - selbständiger oder unselbständiger Erwerbstätigkeit: - Taggelder von ALV, IV, Unfallversicherung oder Krankenkasse: - Renten von AHV, IV, EL, Pensionskasse und SUV A: - Alimentenansprüche: - andere Einnahmen: Fr Fr Fr Fr Einkommen des Ehegatten/Lebenspartners aus - selbständiger oder unselbständiger Erwerbsarbeit: - Taggelder von ALV, IV, Unfallversicherung oder Krankenkasse: - Renten von AHV, IV, EL, Pensionskasse und SUVA: - Alimentenansprüche: - andere Einnahmen: Fr Ich (und mein Ehepartner) besitze(n) folgendes Vermögen - Barschaft: - Sparguthaben: - Wertschriften: - Andere Guthaben (aus Darlehen, Lohn, usw.): - Motorfahrzeuge: - Lebens- und Risikoversicherungspolicen: - Erbanwartschaften, Anteile an unverteilten Erbschaften: - Wertsachen, Schmuck etc. 16 Verwandtenverzeichnis Gesuchsteller/in I Ehepartner Fr Fr Fr Fr Fr Fr Erwachsene, wirtschaftlich selbständige Kinder der Gesuchsteller NameNorname: Adresse: NameNorname: Adresse: NameNorname: Adresse: NameNorname: Adresse: Seite 3 von 4

5 Andelfingerstrasse 3 Tel. 052 I Fax 052 / Eltern Gesuchsteller/in Eltern Ehepartner NameNorname: Adresse: NameNorname: Adresse: Ort, Datum: Unterschrift: Unterschrift des Ehepartners: Seite 4 von 4

6 Andelfingerstrasse 3 Tel. 052 / Fax 052 / , 25. Februar 2008 Liste über einzureichende Unterlagen Zur Überprüfung Ihrer finanziellen und persönlichen Situation benötigen wir folgende Unterlagen, die Sie zu unserer Besprechung bei Ihnen zu Hause am Tg. Monat 2001 bitte bereit halten werden: 0 Mietvertrag und letzte Anzeige des Vermieters über die Mietzinserhöhung oder -herabsetzung D Ausweis über Grundpfandschulden, Hypothekarzinsen, Wohnnebenkosten 0 Krankenkassenausweis für Sie bzw. die ganze Familie D Versicherungspolicen (z.b. Hausrat- und Haftpflicht-, Lebens- und Unfallversicherung) 0 Ausweise für weitere Sozial- und Privatversicherungsprämien (z.b. AHV-Beiträge für Nichterwerbstätige) D Belege für weitere Aufwendungen (Leasing-Verträge) 0 Bescheinigung für allfällige Arbeitsunfähigkeit D Lehrvertrag oder Schulbestätigung für Ihre Kinder, welche die obligatorische Schulpflicht erfüllt haben D Rentenverfügungen und -abschnitte, wenn Sie und/oder Familienangehörige irgendwelche Renten oder Taggelder erhalten (AHV, IV, EL, ALV, BVG,SUVA, KK-Taggeld usw.) D Detaillierte Konto- und Sparheftauszüge für die Zeit vom 1. Januar bis heute mit aktuellen Saldi; ev. Bank- Depotauszug, wenn Wertschriften bei der Bank hinterlegt sind 0 Kopie der letzten Steuererklärung mit Wertschrittenverzeichnis Wenn jemand im Haushalt arbeitslos ist: D Abrechnungen der Arbeitslosenkasse der letzten 3 Monate für Sie und alle Familienangehörige im gleichen Haushalt 0 Kündigungsschreiben des letzten Arbeitgebers (falls noch keine AL-Taggelder ausbezahlt werden) Wenn jemand geschieden ist oder ein Kind ausserhalb der Ehe geboren wurde: D Scheidungs- bzw. Trennungsurteil, wenn Sie geschieden oder gerichtlich getrennt leben D Unterhaltsvertrag oder Gerichtsurteil für Sie und/oder Ihre Kinder, wenn ein Anspruch auf Unterhaltsbeiträge besteht Wenn Schulden vorhanden sind: 0 Zusammenstellung und Belege über allfällige Schulden (z.b. Mietzins- und Krankenkassenausstände, Kleinkreditschulden, Abzahlungsverträge) D Verzeichnis über hängige Betreibungen und Kopien von Pfändungsurkunden (Diese können beim Betreibungsamt kostenlos verlangt werden) Liste einzureichende Unterlagen.DOC Seite 1 I von 1

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