27 c) Auprès de (9) - Bij de (9) - Bei (9) - With the (9)

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1 Service Public Fédéral FINANCES de BELGIQUE Administration générale de la Fiscalité Federale Overheidsdienst FINANCIEN van BELGIE Algemene Administratie van de Fiscaliteit Föderaler Öffentlicher Dienst FINANZEN von BELGIEN Generalverwaltung des Steuerwesens Federal Public Service FINANCE of BELGIUM General Administration of taxation Il est conseillé au requérant de consulter les notices explicatives 276 Div. (Not.) et de conserver une photocopie de sa demande. De aanvrager wordt aangeraden de verklarende nota s 276 Div. (Not.) te raadplegen en een afschrift van zijn aanvraag te bewaren. Dem Antragsteller wird empfohlen, den Erläuterungsvordruck 276 Div. (Not.) zu Rate zu ziehen und eine Abschrift seines Antrags zu behalten. The claimant is advised to refer to the explanatory notes 276 Div. (Not.) and to keep a duplicate of this claim. 1 EXEMPLAIRE DESTINE A L ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FUR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES RECTO DEMANDE DE REDUCTION du précompte mobilier sur les dividendes d origine belge en application de la convention de double imposition conclue entre la Belgique et AANVRAAG OM VEMINDERING van roerende voorheffing op dividenden van Belgische oorsprong ingevolge het dubbelbelastingverdrag tussen België en ANTRAG AUF ERMÄSSIGUNG des Mobiliensteuervorabzugs auf Dividenden belgischen Ursprungs gemäß dem Doppelbetseuerungsabkommen swischen Belgien und CLAIM FOR DEDUCTION of the tax prepayment on personal property income on dividends from Belgian sources under the double taxation convention between Belgium and... I. DENOMINATION OU RAISON SOCIALE DU DEBITEUR BELGE DES DIVIDENDES : BENAMING OF FIRMA VAN DE BELGISCHE SCHULDENAAR VAN DE DIVIDENDEN: BEZEICHNUNG ODER FIRMENAME DES BELGISCHEN SCHULDNERS DER DIVIDENDEN: NAME OF FIRM OF THE BELGIAN DEBTOR OF THE DIVIDENDS:... Adresse ou siège social - Adres of maatschapelijke zetel - Anschrift oder Sitz - Address or registered office:... N TVA (si connu) BTW Nr. (indien gekend) MWSt. Nr. (falls bekannt) VAT Nr. (if known) I. DECLARATION DU REQUERANT (1) (2) - VERKLARING VAN DE AANVRAGER (1) (2) - ERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS (1) (2) - DECLARATION BY THE CLAIMANT (1) (2) Devise - Munteenheid - Währung - Currency unit: Nom et prénoms ou dénomination complète du bénéficiaire effectif des dividendes Naam en voornamen of volledige benaming van de uiteindelijk gerechtigde tot de dividenden Name und Vornamen oder vollständige Bezeichnung des Nutzungsberechtigten der Dividenden Full name of the beneficial owner of the dividends 1 Numéro d identification fiscale dans l état de résidence : Fiscaal identificatienummer in de woonstaat: Steuerliche Identifikationsnummer in dem Wohnsitzstaat: Fiscal identification number in the state of residence: 2. Forme juridique (3) - Rechtsvorm (3) - Rechtsform (3) - Legal Form (3) 3. Adresse (rue, n ) - Adres (straat, nr.) - Anschrift (Straße, Nr.) - Address (street, nr.) Code postal - Postcode - Postleitzahl - Postal code Commune, pays - Gemeente, land - Gemeinde, Land - City, country = 4. Désignation des revenus - Omschrijving van de inkomsten - Bezeichnung der Einkünfte - Description of the income a. Nature et forme des actions (à spécifier) - Aard en vorm van de aandelen (te specifiëren) - Art oder Form der Aktien (zu spezifizieren) - Nature and form of the shares (to be specified) b. Date d émission - Datum van uitgifte - Datum der Ausgabe - Date of issue (4) 11 c. Date de mise en paiement - Datum van betaalbaarstelling - Fälligkeitstag - Payable date (4) 12 d. Numéro de coupon - Nummer van de coupon - Nummer des Kupons - Coupon number 13 e. Nombre de coupons - Aantal coupons - Anzahl der Kupons - Number of coupons f. Dividende net par coupon - Nettodividend per coupon - Nettodividende je Kupon - Net dividend per coupon (5) g. Dividende net total - Totaal nettodividend - Gesamtnettodividende - Total net dividend,, ct ct Modalités de remboursement (6) - Wijze van terugbetaling (6) - Rückzahlungsanweisungen (6) - Procedure of the refund (6) a) L excédent de précompte doit être versé en Belgique (7) / à l étranger (7) De teveel geheven roerende voorheffing is terug te betalen in België (7) / in het buitenland (7) Der Erstattungsbetrag des Mobiliensteuervorabzugs ist in Belgien (7) / ins Ausland (7) zu überweisen The excess tax prepayment on personal property income should be repaid in Belgium (7) / abroad (7) b) Au compte n (8) - Op rekening nr. (8) - Auf das Konto-Nr. (8) - On account Nr. (8) (8) IBAN: 26 (8) BIC: 27 c) Auprès de (9) - Bij de (9) - Bei (9) - With the (9) 23 d) Ouvert au nom de - Op naam van - Geöffnet auf den Namen von - Opened in the name of 24 e) Communication (10) - Mededeling (10) - Mitteilung (10) - Communication (10) Procuration à mettre à la page 4 - Volmacht aan te brengen op blz 4 - Vollmacht auf Seite 4 - Proxy on page 4 (10) Suite, voir verso - Vervolg, zie ommerzijde - Fortsetzung, siehe Rückseite - Continued overleaf III. CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION BELGE - VAK BESTEMD VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - DER BELGISCHEN VERWALTUNG VORBEHALTENER ABSCHNITT - PART FOR THE BELGIAN AUTHORITIES 1. DAT II.1 = II.5.d TRANSF VE 1 - F/% - BS1/TR II.3 = BEL DP/n Nom 1/TP V/P DP/F COL VI/ES B/M 32A, 38 Renvois : voir notice explicative 276 Div. (Not.) (A) - Verwijzingen: zie verklarende nota 276 DIv. (Not.) (A) N /Nr. 276 Div.-Aut

2 1 EXEMPLAIRE DESTINE A L ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FUR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES VERSO P Le soussigné certifie que le bénéficiaire effectif désigné au recto réunit les conditions suivantes : De ontergetekende bevestigt dat de op de voorzijde vermelde uiteindelijk gerechtigde de volgende voorwaaden vervuit: Der Unterzeichnete erklärt, dass der auf der Vorderseite bezeichnete Nutzungsberechtigte die folgenden Bedingungen erfüllt: The undersigned certifies that te beneficial owner mentioned on the front page fulfils the following conditions: a) Conditions habituelles - Gewone voorwaarden - Gewöhnliche Bedingungen - Usual conditions: 1 il est un résident de... au sens de la Convention en cause; hij is een inwoner van... in de zin van de desbetreffende Overeenkomst; er ist im Sinne des betreffenden Abkommens in... ansässig; he is a resident of... within the meaning of the Convention concerned; 2 il n avait pas en Belgique, à la date d attribution ou de mise en paiement de dividendes mentionnés ci-dessus, d établissement stable ou de base fixe auxquels se rattachaient effectivement les actions génératrices de ces dividendes. Hij bezat in België op de datum van de toekenning of de betaalbaarstelling van de hierboven vermelde dividenden geen vaste inrichting of vaste basis waarmee de aandelen uit hoofde waarvan de dividenden worden betaald, wezenlijk waren verbonden. er hatte am Zuteilungs- oder am Fälligkeitstag der höhergenannten angegebenen Dividenden, keine Betriebsstätte bzw. keine ständige Einrichtung in Belgien, zu der die Aktien, für die die Dividenden gezahlt werden, tatsächlich gehörten. he did not have in Belgium, at the date on which the dividends specified above were made payable, a permanent establishment or a fixed base with which the shares by virtue of which the dividends were paid, were effectively connected. B) Conditions spécifiques éventuelles (cf. 276 Div. (Not.) (B)) - Eventuele bijzondere voorwaarden (cf. 276 Div. (Not.) (B)) Eventuelle Sonderbedingungen (cf. 276 Div. (Not.) (B)) - Possible particular conditions (cf. 276 Div. (Not.) (B)): 1 il est imposable dans l Etat de sa résidence sur le montant total de ces dividendes ou à concurrence de (en toutes lettres) hij is in de Staat waarvan hij inwoner is belastbaar ter zake van het totaal bedrag van die dividenden of ter zake van een bedrag van (voluit) er ist im Staat seines Wohnsitzes in Höhe des Gesamtbetrages dieser Dividenden oder in Höhe von (in Buchstaben) he is liable to tax in the State of his residence on the full amount of such dividends or to the extent of (write out in full) à savoir le montant des dividendes transférés ou perçus dans cet Etat; zijnde het bedrag van de dividenden dat naar die Staat werd overgemaakt of aldaar werd ontvangen; d.h. in Höhe des Betrages der Dividenden die in diesen Staat überwiesen oder dort empfangen wurden, steuerpflichtig; i.e. on the amount of the dividends remitted to or received in that State; 2 il est exonéré d impôt en... sur ces dividendes; hij is ter zake van die dividenden in... vrijgesteld van belasting; für diese Dividenden ist er in... steuerbefreit; he is exempted from tax in... on those dividends; 3 il détient une participation comprenant... actions ou s élevant à...; hij bezit een deelneming van... aandelen of ter waarde van...; er besitzt eine Beteiligung von... Aktien bzw. in Höhe von...; he owns a holding of... shares or amounting to... ; 4 il réunit les autres conditions spécifiques éventuellement prévues par la Convention en cause, notamment quant à sa personne. hij vervult de eventuele andere bijzondere bij de desbetreffende Overeenkomst gestelde voorwaarden, onder meer met betrekking tot zijn persoonlijke status. er erfüllt die andere Sonderbedingungen die ggf. im Abkommen vorgesehen sind, besonders jene die seine Person betreffen. he fulfils the other particular conditions possibly provided by the Convention, especially as regards his status. 8. Nom, qualité et adresse du représentant dûment mandaté qui signe éventuellement la présente demande : Naam, hoedanigheid en adres van de gevolmachtigde vertegenwoordiger ingeval hij deze aanvraag ondertekent: Name, Eigenschaft und Anschrift des ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreters, der diesen Antrag ggf. unterzeichnet: Name, capacity and address of the duly authorised representative eventually signing this claim: Date et signature du bénéficiaire effectif (7) ou de son représentant (7) : Datum en handtekening van de uiteindelijk gerechtigde (7) of van zijn vertegenwoordiger (7): Datum und Unterschrift des Nutzungsberechtigten (7) oder dessen Vertreters (7): Date and signature of the beneficial owner (7) or his representative (7): Documents annexés (nombre et nature) (11) - Bijgevoegde stukken (aantal en aard) (11) - Beigefügte Unterlagen (Anzahl und Art) (11) - Documents attached (number and nature) (11)... IV. ATTESTATION DES AUTORITES FISCALES DE L ETAT DE RESIDENCE DU BENEFICIAIRE BEVESTIGING VAN DE BELASTINGAUTORITEITEN VAN DE WOONSTAAT VAN DE GENIETER BESCHEINIGUNG DER STEUERBEHÖRDEN DES WOHNSITZSTAATES DES EMPFÄNGERS CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE OF THE BENEFICIAL OWNER Le soussigné - De ondergetekende - Der Unterzeichnete - The undersigned certifie que : - bevestigt dat:... erklärt dass: - certifies: 1 les mentions portées par le requérant dans la présente demande sont, à sa connaissance, exactes; de in deze aanvraag voorkomende verklaringen van de aanvrager, naar zijn weten, juist zijn; die Angaben des Antragstellers in diesem Antrag, soweit ihm bekannt ist, zutreffen; that the particulars given by the claimant in this claim are correct to the best of his knowledge; 2 le bénéficiaire effectif des dividendes mentionnés dans la présente demande - de uiteindelijk gerechtigde tot de in deze aanvraag vermelde dividenden: der Nutzungsberechtigte der in diesem Antrag aufgeführten Dividenden - that the beneficial owner of the dividends mentioned in this claim: Numéro d identification fiscale dans l état de résidence - Fiscaal identificatienummer in de woonstaat - Steuerliche Identifikationsnummer in dem Wohnsitzstaat - Fiscal identification number in the state of residence: - est un résident de... au sens de l article... de la convention conclue par la Belgique avec cet Etat; een inwoner is van... in de zin van artikel... van de overeenkomst die België met die Staat heeft gesloten; in... ansässig ist, gemäss Artikel... des Abkommens, das zwischen Belgien und diesem Staat abgeschlossen wurde; is a resident of... within the meaning of Article... of the convention conclued between Belgium and that State; - a souscrit pour l année imposable se terminant le... une déclaration d impôts sur les revenus de... een aangifte voor de inkomstenbelastingen van... voor het belastingjaar eindigend op... heeft overgelegd. für das am... abgeschlossene Veranlagungsjahr eine Erklärung zur Einkommensteuer in... eingereicht hat. has filed a... income tax return for the taxable year ending... Date, signature et sceau du service - Datum, handtekening en stempel van de dienst - Datum, Unterschrift und Dienststempel - Date, signature and official stamp. Suite, à la page suivante - Wordt vervolgd op de volgende blz. - Fortsetzung auf der folgenden Seite - Continued on the next page Renvois : voir notice explicative 276 Div. (Not.) (A) - Verwijzingen: zie verklarende nota 276 Div. (Not.) (A)

3 1 EXEMPLAIRE DESTINE A L ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FUR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES RECTO P. 3 V. CADRE A REMPLIR PAR LA SOCIETE DEBITRICE DES DIVIDENDES EN CAS DE REDUCTION D EMBLEE A LA SOURCE IN TE VULLEN DOOR DE VENNOOTSCHAP DIE DE DIVIDENDEN UITKEERT INGEVAL VAN VERMINDERING BIJ DE BRON ABSCHNITT, DEN DIE AUSSCHÜTTENDE GESELLSCHAFT DER DIVIDENDEN AUSZUFÜLLEN HAT, FALLS DIE STEUER AN DER QUELLE ERMÄSSIGT WIRD PART TO BE FILLED IN BY THE DISTRIBUTING COMPANY OF THE DIVIDENDS WHEN REDUCTION IS APPLIED AT SOURCE 1 Dividende net total (cadre II, ligne 4, g) : Totaal nettodividend (vak, II, regel 4, g): Gesamtnettodividend (Abschrift II, Zeite 4, g): Total net dividend (part II, line 4, g): (a)...,.. 2 Réduction résultant de la convention : Vermindering ingevolge de overeenkomst: Ermäßigung nach dem Abkommen: Reduction under the convention: (a) x... (1) = (b)...,.. Vérifié le... Le chef de service du bureau de recette, Nagezien op... De dienstchef van het ontvangkantoor, Date et signature du débiteur, Datum en handtekening van de schuldenaar, Datum und Unterschrift des Schuldners, Date and signature of the debtor, Geprüft am... Der Dienstleiter des Einnahmeamtes, Renvois : voir notice explicative 276 Div. (Not.) (A) - Verwijzingen: zie verklarende nota 276 DIv. (Not.) (A)

4 1 EXEMPLAIRE DESTINE A L ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FUR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES VERSO P. 4 Procuration - Volmacht - Vollmacht - Proxy

5 Service Public Fédéral FINANCES de BELGIQUE Administration générale de la Fiscalité Federale Overheidsdienst FINANCIEN van BELGIE Algemene Administratie van de Fiscaliteit Föderaler Öffentlicher Dienst FINANZEN von BELGIEN Generalverwaltung des Steuerwesens Federal Public Service FINANCE of BELGIUM General Administration of taxation P. 5 Il est conseillé au requérant de consulter les notices explicatives 276 Div. (Not.) et de conserver une photocopie de sa demande. De aanvrager wordt aangeraden de verklarende nota s 276 Div. (Not.) te raadplegen en een afschrift van zijn aanvraag te bewaren. Dem Antragsteller wird empfohlen, den Erläuterungsvordruck 276 Div. (Not.) zu Rate zu ziehen und eine Abschrift seines Antrags zu behalten. The claimant is advised to refer to the explanatory notes 276 Div. (Not.) and to keep a duplicate of this claim. 2 EXEMPLAIRE DESTINE A L ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FUR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES RECTO DEMANDE DE REDUCTION du précompte mobilier sur les dividendes d origine belge en application de la convention de double imposition conclue entre la Belgique et AANVRAAG OM VEMINDERING van roerende voorheffing op dividenden van Belgische oorsprong ingevolge het dubbelbelastingverdrag tussen België en ANTRAG AUF ERMÄSSIGUNG des Mobiliensteuervorabzugs auf Dividenden belgischen Ursprungs gemäß dem Doppelbetseuerungsabkommen swischen Belgien und CLAIM FOR DEDUCTION of the tax prepayment on personal property income on dividends from Belgian sources under the double taxation convention between Belgium and... I. DENOMINATION OU RAISON SOCIALE DU DEBITEUR BELGE DES DIVIDENDES : BENAMING OF FIRMA VAN DE BELGISCHE SCHULDENAAR VAN DE DIVIDENDEN: BEZEICHNUNG ODER FIRMENAME DES BELGISCHEN SCHULDNERS DER DIVIDENDEN: NAME OF FIRM OF THE BELGIAN DEBTOR OF THE DIVIDENDS:... Adresse ou siège social - Adres of maatschapelijke zetel - Anschrift oder Sitz - Address or registered office:... N TVA (si connu) BTW Nr. (indien gekend) MWSt. Nr. (falls bekannt) VAT Nr. (if known) I. DECLARATION DU REQUERANT (1) (2) - VERKLARING VAN DE AANVRAGER (1) (2) - ERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS (1) (2) - DECLARATION BY THE CLAIMANT (1) (2) Devise - Munteenheid - Währung - Currency unit: Nom et prénoms ou dénomination complète du bénéficiaire effectif des dividendes Naam en voornamen of volledige benaming van de uiteindelijk gerechtigde tot de dividenden Name und Vornamen oder vollständige Bezeichnung des Nutzungsberechtigten der Dividenden Full name of the beneficial owner of the dividends 1 Numéro d identification fiscale dans l état de résidence : Fiscaal identificatienummer in de woonstaat: Steuerliche Identifikationsnummer in dem Wohnsitzstaat: Fiscal identification number in the state of residence: 2. Forme juridique (3) - Rechtsvorm (3) - Rechtsform (3) - Legal Form (3) 3. Adresse (rue, n ) - Adres (straat, nr.) - Anschrift (Straße, Nr.) - Address (street, nr.) Code postal - Postcode - Postleitzahl - Postal code Commune, pays - Gemeente, land - Gemeinde, Land - City, country = 4. Désignation des revenus - Omschrijving van de inkomsten - Bezeichnung der Einkünfte - Description of the income a. Nature et forme des actions (à spécifier) - Aard en vorm van de aandelen (te specifiëren) - Art oder Form der Aktien (zu spezifizieren) - Nature and form of the shares (to be specified) b. Date d émission - Datum van uitgifte - Datum der Ausgabe - Date of issue (4) c. Date de mise en paiement - Datum van betaalbaarstelling - Fälligkeitstag - Payable date (4) d. Numéro de coupon - Nummer van de coupon - Nummer des Kupons - Coupon number e. Nombre de coupons - Aantal coupons - Anzahl der Kupons - Number of coupons f. Dividende net par coupon - Nettodividend per coupon - Nettodividende je Kupon - Net dividend per coupon (5) g. Dividende net total - Totaal nettodividend - Gesamtnettodividende - Total net dividend,, ct ct 5. Modalités de remboursement (6) - Wijze van terugbetaling (6) - Rückzahlungsanweisungen (6) - Procedure of the refund (6) a) L excédent de précompte doit être versé en Belgique (7) / à l étranger (7) De teveel geheven roerende voorheffing is terug te betalen in België (7) / in het buitenland (7) Der Erstattungsbetrag des Mobiliensteuervorabzugs ist in Belgien (7) / ins Ausland (7) zu überweisen The excess tax prepayment on personal property income should be repaid in Belgium (7) / abroad (7) b) Au compte n (8) - Op rekening nr. (8) - Auf das Konto-Nr. (8) - On account Nr. (8) (8) IBAN: (8) BIC: c) Auprès de (9) - Bij de (9) - Bei (9) - With the (9) d) Ouvert au nom de - Op naam van - Geöffnet auf den Namen von - Opened in the name of e) Communication (10) - Mededeling (10) - Mitteilung (10) - Communication (10) Suite, voir verso - Vervolg, zie ommerzijde - Fortsetzung, siehe Rückseite - Continued overleaf Renvois : voir notice explicative 276 Div. (Not.) (A) - Verwijzingen: zie verklarende nota 276 DIv. (Not.) (A) N /Nr. 276 Div.-Aut

6 2 EXEMPLAIRE DESTINE A L ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FUR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES VERSO P Le soussigné certifie que le bénéficiaire effectif désigné au recto réunit les conditions suivantes : De ontergetekende bevestigt dat de op de voorzijde vermelde uiteindelijk gerechtigde de volgende voorwaaden vervuit: Der Unterzeichnete erklärt, dass der auf der Vorderseite bezeichnete Nutzungsberechtigte die folgenden Bedingungen erfüllt: The undersigned certifies that te beneficial owner mentioned on the front page fulfils the following conditions: a) Conditions habituelles - Gewone voorwaarden - Gewöhnliche Bedingungen - Usual conditions: 1 il est un résident de... au sens de la Convention en cause; hij is een inwoner van... in de zin van de desbetreffende Overeenkomst; er ist im Sinne des betreffenden Abkommens in... ansässig; he is a resident of... within the meaning of the Convention concerned; 2 il n avait pas en Belgique, à la date d attribution ou de mise en paiement de dividendes mentionnés ci-dessus, d établissement stable ou de base fixe auxquels se rattachaient effectivement les actions génératrices de ces dividendes. Hij bezat in België op de datum van de toekenning of de betaalbaarstelling van de hierboven vermelde dividenden geen vaste inrichting of vaste basis waarmee de aandelen uit hoofde waarvan de dividenden worden betaald, wezenlijk waren verbonden. er hatte am Zuteilungs- oder am Fälligkeitstag der höhergenannten angegebenen Dividenden, keine Betriebsstätte bzw. keine ständige Einrichtung in Belgien, zu der die Aktien, für die die Dividenden gezahlt werden, tatsächlich gehörten. he did not have in Belgium, at the date on which the dividends specified above were made payable, a permanent establishment or a fixed base with which the shares by virtue of which the dividends were paid, were effectively connected. B) Conditions spécifiques éventuelles (cf. 276 Div. (Not.) (B)) - Eventuele bijzondere voorwaarden (cf. 276 Div. (Not.) (B)) Eventuelle Sonderbedingungen (cf. 276 Div. (Not.) (B)) - Possible particular conditions (cf. 276 Div. (Not.) (B)): 1 il est imposable dans l Etat de sa résidence sur le montant total de ces dividendes ou à concurrence de (en toutes lettres) hij is in de Staat waarvan hij inwoner is belastbaar ter zake van het totaal bedrag van die dividenden of ter zake van een bedrag van (voluit) er ist im Staat seines Wohnsitzes in Höhe des Gesamtbetrages dieser Dividenden oder in Höhe von (in Buchstaben) he is liable to tax in the State of his residence on the full amount of such dividends or to the extent of (write out in full) à savoir le montant des dividendes transférés ou perçus dans cet Etat; zijnde het bedrag van de dividenden dat naar die Staat werd overgemaakt of aldaar werd ontvangen; d.h. in Höhe des Betrages der Dividenden die in diesen Staat überwiesen oder dort empfangen wurden, steuerpflichtig; i.e. on the amount of the dividends remitted to or received in that State; 2 il est exonéré d impôt en... sur ces dividendes; hij is ter zake van die dividenden in... vrijgesteld van belasting; für diese Dividenden ist er in... steuerbefreit; he is exempted from tax in... on those dividends; 3 il détient une participation comprenant... actions ou s élevant à...; hij bezit een deelneming van... aandelen of ter waarde van...; er besitzt eine Beteiligung von... Aktien bzw. in Höhe von...; he owns a holding of... shares or amounting to... ; 4 il réunit les autres conditions spécifiques éventuellement prévues par la Convention en cause, notamment quant à sa personne. hij vervult de eventuele andere bijzondere bij de desbetreffende Overeenkomst gestelde voorwaarden, onder meer met betrekking tot zijn persoonlijke status. er erfüllt die andere Sonderbedingungen die ggf. im Abkommen vorgesehen sind, besonders jene die seine Person betreffen. he fulfils the other particular conditions possibly provided by the Convention, especially as regards his status. 8. Nom, qualité et adresse du représentant dûment mandaté qui signe éventuellement la présente demande : Naam, hoedanigheid en adres van de gevolmachtigde vertegenwoordiger ingeval hij deze aanvraag ondertekent: Name, Eigenschaft und Anschrift des ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreters, der diesen Antrag ggf. unterzeichnet: Name, capacity and address of the duly authorised representative eventually signing this claim: Date et signature du bénéficiaire effectif (7) ou de son représentant (7) : Datum en handtekening van de uiteindelijk gerechtigde (7) of van zijn vertegenwoordiger (7): Datum und Unterschrift des Nutzungsberechtigten (7) oder dessen Vertreters (7): Date and signature of the beneficial owner (7) or his representative (7): Documents annexés (nombre et nature) (11) - Bijgevoegde stukken (aantal en aard) (11) - Beigefügte Unterlagen (Anzahl und Art) (11) - Documents attached (number and nature) (11)... IV. ATTESTATION DES AUTORITES FISCALES DE L ETAT DE RESIDENCE DU BENEFICIAIRE BEVESTIGING VAN DE BELASTINGAUTORITEITEN VAN DE WOONSTAAT VAN DE GENIETER BESCHEINIGUNG DER STEUERBEHÖRDEN DES WOHNSITZSTAATES DES EMPFÄNGERS CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE OF THE BENEFICIAL OWNER Le soussigné - De ondergetekende - Der Unterzeichnete - The undersigned certifie que : - bevestigt dat:... erklärt dass: - certifies: 1 les mentions portées par le requérant dans la présente demande sont, à sa connaissance, exactes; de in deze aanvraag voorkomende verklaringen van de aanvrager, naar zijn weten, juist zijn; die Angaben des Antragstellers in diesem Antrag, soweit ihm bekannt ist, zutreffen; that the particulars given by the claimant in this claim are correct to the best of his knowledge; 2 le bénéficiaire effectif des dividendes mentionnés dans la présente demande - de uiteindelijk gerechtigde tot de in deze aanvraag vermelde dividenden: der Nutzungsberechtigte der in diesem Antrag aufgeführten Dividenden - that the beneficial owner of the dividends mentioned in this claim: Numéro d identification fiscale dans l état de résidence - Fiscaal identificatienummer in de woonstaat - Steuerliche Identifikationsnummer in dem Wohnsitzstaat - Fiscal identification number in the state of residence: - est un résident de... au sens de l article... de la convention conclue par la Belgique avec cet Etat; een inwoner is van... in de zin van artikel... van de overeenkomst die België met die Staat heeft gesloten; in... ansässig ist, gemäss Artikel... des Abkommens, das zwischen Belgien und diesem Staat abgeschlossen wurde; is a resident of... within the meaning of Article... of the convention conclued between Belgium and that State; - a souscrit pour l année imposable se terminant le... une déclaration d impôts sur les revenus de... een aangifte voor de inkomstenbelastingen van... voor het belastingjaar eindigend op... heeft overgelegd. für das am... abgeschlossene Veranlagungsjahr eine Erklärung zur Einkommensteuer in... eingereicht hat. has filed a... income tax return for the taxable year ending... Date, signature et sceau du service - Datum, handtekening en stempel van de dienst - Datum, Unterschrift und Dienststempel - Date, signature and official stamp. Renvois : voir notice explicative 276 Div. (Not.) (A) - Verwijzingen: zie verklarende nota 276 Div. (Not.) (A)

7 FÖDERALER ÖFFENTLICHER DIENST FINANZEN VON BELGIEN Generalverwaltung des Steuerwesens ERLÄUTERUNGSVORDRUCK 276 Div. (Not.) (A) Der Vordruck 276 Div.-Aut. ist zur Datenverarbeitung angepasst und soll folglich mit der größten Sorgfalt ausgefüllt werden (im Falle eines Gitters: 1 Ziffer oder Buchstabe pro Kästchen). Wenn die Erstattung der Mobiliensteuervorabzugs beantragt wird (s. Nr. 3, a), wird empfohlen, die Weise in der die Erstattung erfolgen soll, mit größter Sorgfalt anzugeben (Rubrik 5, Abschnitt II). 1. Wer muss den Vordruck 276 Div.-Aut. verwenden? Der Vordruck 276 Div.-Aut. ist vom Nutzungsberechtigten der von in Belgien ansässigen Gesellschaften ausgezahlten Dividenden, einschließlich Einkünfte die in dieser Eigenschaft zu versteuem sind, (d.h. vom Eingentümer, Nießbraucher usw. der Aktien oder Anteile, aus denen diese Einkünfte herkommen) zu verwenden falls er eine vertragsmäßige Ermäßigung des gemäß dem innerstaatlichen Recht geschuldeten Mobiliensteuervorabzugs beantragt und falls er alle dafür vorgesehenen Bedingungen erfüllt (siehe Nr. 2 weiter unten). Der Vordruck kann von einem ordnungsgemäß bevollmächtigen Vertreter ausgefüllt werden (siehe ggf. Nr. 3, a, in fine). Der Vordruck 276 Div.-Aut. is nicht zur Verwendung durch ausländische Staaten oder durch einzelne ihre öffentlichen Institutionen bestimmt, die eine vertragsmäßige Steuerbefreiung beanspruchen können; in diesem Falle kann die Befreiung auf einfachen Antrag des Empfängers gewährt werden, wenn dieser die vorgesehenen Bedingungen erfüllt. 2. Vom Nutzungsberechtigten zu erfüllende Bedingungen a) Gewöhnliche Bedingungen Der Nutzungsberechtigte der Dividenden (natürliche oder juristische Person): - muss im Sinne des Abkommens zwischen Belgien und dem anderen Vertragstaat in diesem anderen Staat ansässig sein; - darf am Zuteilungs- bzw. Fälligkeitstag der Dividenden keine Betriebstätte bzw. keine feste Niederlassung in Belgien haben, zu der die Aktien oder Anteile, für die die Dividenden gezahlt werden, tatsächlich gehören. b) Sonderbedingungen In bestimmten Abkommen wird vorgesehen, dass auch verschiedene Sonderbedingungen erfüllt werden müssen (siehe Erläuterungen 276 Div. (Not) (B)). 3. Verfahren für die Gewährung der Ermäßigung des Mobiliensteuervorabzugs In jedem der beiden unter den nachfolgenden Nm. 3, a) und 3, b), festgestellten Verfahren muss der Nutzungsberechtigte der Dividenden (oder dessen ordnungsgemäß bevollmächtigter Vertreter) die Abschnitte I und II der beiden Ausfertigungen des Antrags 276 Div.-Aut., ausfüllen und diese zwei unterzeichneten Ausfertigungen dem Steueramt zusenden, das für ihn in dem Staat seines Wohnsitzes zuständig ist. Nachdem dieses Amt die erforderliche Bescheinigung (Abschnitt IV) auf der ersten Ausfertigung des Antrags (für die belgische Verwaltung bestimmte Ausfertigung) ausgefüllt hat, gibt es dem Antragsteller diese Ausfertigung zurück und behält die zweite (Ausfertigung bestimmt für die Verwaltung des Staates in dem der Antragsteller seinen Wohnsitz hat). In Bezug auf Dividenden von Inhaberpapieren muss der Antragsteller auf jeden Fall der ersten Ausfertigung des Antrags (für die belgische Verwaltung bestimmte Ausfertigung) alle Beweisstücke beifügen (z. B. Inkassoverzeichnisse von Kupons), aus denen hervorgeht, dass die im Abschnitt II, 1, dieses Antrags bezeichnete Person der Nutzungsberechtigte der Einkünfte ist, und auf denen der Betrag des ggf. erhobenen Mobiliensteuervorabzugs angegeben ist. a) Übliches Verfahren: Erstattung des zuviel erhobenen Betrags In diesem Fall führt die belgische ausschüttende Geselischaft der Staatskasse den gemäß dem innerstaatlichen Recht geschuldeten Mobiliensteuervorabzug ab; der erwaige Überschuss wird nachträglich erstattet. Zu diesem Zweck ist die beglaubigte erste Ausfertigung des Antrags (für die belgische Verwaltung bestimmte Ausfertigung) an das Amt "Bureau Central de Taxation de Bruxelles-Etranger", boulevard du Jardin Botanique 50, boîte 3429, 1000 Brüssel so schnell wie möglich zuzuleiten und auf jeden Fall vor Ablauf einer Frist von fünf Jahren ab dem 1. Januar des Jahres in dem der Mobiliensteuervorabzug überwiesen würde. Die Entscheidung über den Antrag wird dem Nutzungsberechtigen mitgeteilt. b) Sonderverfahren: Unmittelbare Ermäßigung an der Quelle In diesem Fall darf die Ermäßigung sofort bei Auszahlung der Einkünfte gewährt werden. Ausschließlich auf Verantwortung der ausschüttenden Gesellschaft kann dieses Verfahren nur angewandt werden, wenn es sich um Einkünfte handelt, deren Schuldendienst durch diese Gesellschaft selbst übernommen wird, und die sich entweder auf Namensaktien oder auf eine durch die Gesellschaft für beträchtlich gehaltene Beteiligung beziehen, wenn diese Beteiligung durch Inhaberpapiere dargestelt wird, deren Kupons ihr übergeben werden (z.b. Dividenden, die durch eine belgische Tochtergesellschaft einer Muttergesellschaft des Partnerstaates zugeteit werden). Die beglaubigte erste Ausfertigung des Antrags (für die belgische Verwaltung bestimmte Ausfertigung) ist der ausschüttenden Gesellschaft innerhalb einer Frist von zehn Tagen ab der Auszahlung der Einkünfte, und zwar zusammen mit den Kupons, falls es sich um Inhaberpapiere handelt, zu übermitteln. Falls die Ermäßigung aus irgendeinem Grund nicht sofort an der Quelle gewährt werden konnte, kann die Erstattung des zuviel erhobenen Betrags nach dem unter a) beschriebenen Verfahren erhalten werden. 4. Hinweise 276 Div.-Aut (1) - Dividenden, die dem Satz des Mobiliensteuervorabzugs von 25 % unterworfen sind: je nachdem die belgische Steuer durch das Abkommen auf 20 %, 15 %, 10 % oder 5 % beschränkt wird, beträgt die Ermäßigung 5/75; 10/75; 15/75 oder 20/75 des in Abschnitt II, Zeile 4, g, angegebenen Nettobetrags; - Dividenden, die dem Satz des Mobiliensteuervorabzugs von 10 % unterworfen sind: je nachdem die belgische Steuer durch das Abkommen auf 5 % beschränkt wird, beträgt die Ermäßigung 5/90 des in Abschnitt II, Zeile 4, g, angegebenen Nettobetrags; Falls die Dividenden als aus endgültig besteuerten Rücklagen oder aus im Namen der Gesellschaften besteuerten Rücklagen gezahlt gelten, kann der Betrag der so berechneten Ermäßigung jedoch nicht höher sein als der Betrag der von der ausschüttenden Gesellschaft gemäß dem belgischen innerstaatlichen Recht hinsichtlich der antragsgegenständlichen Dividenden geschuldeten oder gezahlten Mobiliensteuervorabzugs. Nr. 276 Div.(Not.) (A)

8 (2) In den Fächem nach der vorgedruckten Ziffer 1 ist ihre Identifizierungsnummer bei der auf der Vorderseite Nr. 3, a), bezeichneten Dienststelle anzugeben. Bei Wohnungswechsel kann diesfalls schneller festgestellt werden, ob ihre vollständige Identifizierung neu eingetragen werden muss. Die obengenannte achtstellige Identifizierungsnummer wird erst ab dem zweiten auf Vordruck 276 Div.-Aut. eingereichten Antrag ergänzt werden können. Diese Nummer wird in der Entscheidung (Vordruck 439 D-Aut.) zu ihrem ersten auf Vordruck 276 Div.-Aut. eingereichten Antrag (Erstattungsverfahren) mitgeteilt werden. (3) Falls der tatsächliche Empfänger eine Gesellschaft ist, ist die Abkürzung der Rechsform hier anzugeben. (4) Beispiel: 15. MÄRZ (5) Ungeachtet jeder Abkommensbegrenzung ist hier der Nettobetrag anzugeben, den der Empfänger nach Abzug des Mobiliensteuervorabzugs erhalten hat (Erstattungsverfahren) bzw. erhalten würde (im Falle der Ermäßigung sofort an der Quelle). (6) Nur auszufüllen, falls die Erstattung des zuviel erhobenen Betrags beantragt wird. Die Rückzahlung wird unmittelbar erfolgen, wenn in Rubrik 5, b, des Abschnittes II die Nummer eines Kontos angegeben ist, das bei einem Geldinstitut in Belgien unter Namen des Nutzungsberechtigten bzw. unter Namen eines ordnungsgemäß Bevollmächtigten eröffnet ist (siehe Hinweis Nr. 10). (7) Nichtzutreffendes streichen. (8) Die Überweisung auf ein Konto in Belgien ist kostenlos. Für die Rückzahlungen, die nicht über ein in Belgien eröffnetes Postcheck- oder Bankkonto erfolgen, wird ein Pauschalbetrag für Kosten angerechnet. Zeile 22: Bankkonto außerhalb der SEPA-Zone; Zeile 26: IBAN-Konto in der SEPA-Zone; Zeile 27: BIC-Verbindung. - Länder der SEPA-Zone (Single Euro Payments Area): Es handelt sich um die 27 Länder der Europäischen Union (EU) sowie diejenigen der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA). EU: Belgien, Bulgarien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Österreich, Polen, Portugal (mit den Azoren und Madeira), Rumänien, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien (mit den Kanarischen Inseln, Ceuta und Melilla), Tschechien, Ungarn, Vereinigtes Königreich (mit Gibraltar und Nordirland) und Zypern. EFTA: Island, Liechtenstein, Norwegen und Schweiz. Die französischen Überseegebiete wie Guadeloupe, Martinique, Französisch-Guyana und La Reunion sind ebenfalls beteiligt, die anderen Gebietes nicht. Andorra, die Färöer-Inseln, Grönland, Monaco, San Marino, Vatikanstadt, die Kanalinseln und die Insel Man gehören nicht zur SEPA. - IBAN-Konto: neues Bankkontoformat in der SEPA-Zone. - BIC: Kode, der die Bank identifiziert. (9) Den Namen und die Anschrift der Geldinstitutzweigstelle angeben, bei dem das Konto, dessen Nummer in Rubrik 5, b, des Abschnittes II angegeben ist, geführt wird. (10) Wenn in der Rubrik 5 des Abschnittes II um die Zahlung an eine Drittperson ersucht wird: - kann die Rückzahlung an den Nutzungsberechtigten über das Konto einer Drittperson nur reibungslos erfolgen, wenn in der Rubrik 5, e des Abschnittes II ein entsprechender Vermerk eingetragen ist, der es dem Kontoinhaber möglich macht den Nutzungsberechtigten und/oder den betreffenden Antrag eindeutig zu ermitteln. Im Interesse des Nutzungsberechtigten ist es absolut notwendig, dass dieser Vermek mit der größten Sorgfalt eingetragen wird, um Verzögerungen bei der Übermittlung von Rückzahlungen von der Drittperson an den Nutzungsberechtigten möglichst viel zu vermeiden. Anhand des Vermerks muss die Drittperson ja imstande sein, den Nutzungsberechtigten einfacher zu identifizieren; - ist eine diesbezügliche Vollmacht vorzulegen. Um gültig zu sein: - muss die Vollmacht vom Nutzungsberechtigten der Dividenden handgeschrieben sein, oder andernfalls muss die handschriftliche Angabe "Gültig für Vollmacht" seine Unterschrift vorausgehen; - muss die Unterschrift des Nutzungsberechtigten beglaubigt sein (die Beglaubigung ist nicht erforderlich, falls des Ermäßigungsantrag eine Rückzahlung von weniger als 25 EUR betrifft; ohne Rücksicht auf die Höhe des Betrages ist keine Beglaubigung erforderlich, wenn für die Zahlung eine Drittperson angegeben ist, die zu einer Einrichtung des finanziellen Dienstleistungssektors gehört). Die Vollmacht muss auf Seite 4 der für die belgische Verwaltung bestimmten Ausfertigung wie folgt erteilt werden: Vollmachtsformel Beglaubigung der Unterschrift (11) Der Ausfertigung Nr. 1 (für die belgische Verwaltung bestimmte Ausfertigung) beizufügen.