Anamnese in der Klinischen Psychologie

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1 Anamnese in der Klinischen Psychologie Nathalie Hauk Zusammenfassung: Bei der Anamnese handelt es sich um ein diagnostisches Verfahren zur Datengewinnung. Datengewinnung wird hier als Sammlung typischerweise mit dem gegebenen Sachverhalt in Verbindung stehenden Informationen (Kubinger & Deegener, 2001) verstanden. Speziell werden die Biographie, die individuelle Entwicklungs- und Krankengeschichte des Betroffenen erhoben, dokumentiert, ausgewertet und interpretiert. Die Anamnese hat einen wichtigen Stellenwert bei der Beantwortung psychologischer Fragestellungen und hat einen wesentlichen Einfluss auf die Gestaltung des weiteren Behandlungsverlaufs, sowie die Auswahl von eingesetzten diagnostischen Verfahren. Das anamnestische Gespräch kann standardisiert, halbstrukturiert oder unstandardisiert erfolgen, wobei der Grad der Strukturierung einen Einfluss auf die Güte hat (im Sinne der klassischen Testtheorie). Um Beobachtungs- und Bewertungsfehler zu vermeiden, erfordert die Durchführung eines Anamnesegesprächs klinisch-psychologisches Fachwissen sowie Training in den Bereichen Gesprächsführung, Frage- und Beobachtungstechniken. 1 Einführung Unter den klinisch-psychologischen Erhebungs- und Untersuchungsmethoden gehört die Anamnese zu den diagnostischen Verfahren. Speziell handelt es sich um ein Interviewverfahren zur Datengewinnung mit dialogischer Ausrichtung (Daseking & Petermann, 2006). Als diagnostische Methode ist die Anamnese, d.h. Sammlung typischerweise mit dem gegebenen Sachverhalt in Verbindung stehenden Informationen (Kubinger & Deegener, 2001), unerlässlich. Sie steht stets am Beginn eines diagnostischen Prozesses. Die Anamnese wird im Rahmen des Erstgesprächs durchgeführt und dient dem Zweck... persönliche Informationen zum Erleben, Verhalten und zur Biografie... (Keßler, 2005) des Klienten zu erheben. Laut Kubinger und Deegener (2001) ist der diagnostische Prozess entscheidungsorientiert ausgerichtet, das heißt es geht immer um die Beantwortung einer konkreten Fragestellung. Bei der Beantwortung von Fragestellungen, wie zum Beispiel Sorgerechtsentscheidungen oder dem Festlegen einer geeigneten Behandlungsmethode, ist es essentiell, die in der Anamnese erhobenen Informationen unterstützend in die Entscheidungsfindung mit einzubeziehen - denn nur durch ein vollständiges Bild des Sachverhalts ist es möglich zu einer richtigen Entscheidung zu gelangen. Dazu ist es notwendig [...] die entscheidenden Bedingungen für vergangenes, gegenwärtiges und zukünftiges Verhalten [...] (Westhoff & Kluck, 1995, zitiert nach Kubinger & Deegener, 2001, S.9) eines bestimmten Sachverhalts zu klären und nach bestem Wissen und Gewissen abzuwägen (Kubinger & Deegener, 2001). Inhalte der Anamnese sind demnach alle relevanten Themen und denkbar möglichen Faktoren in der Vorgeschichte eines Menschen, die auf den gegebenen Sachverhalt Einfluss nehmen könnten. 2 Begriffserklärung und Abgrenzung Das Wort Anamnese stammt aus dem griechischen anámnēsis und bedeutet soviel wie Erinnerung. Das trifft in sofern auf die Anamnese zu als durch sie die Biographie, die individuelle Entwicklungsund Krankengeschichte erhoben wird (Daseking & Petermann, 2006). Informationen aus der Anamnese können wichtig für die Hypothesengenerierung in Bezug auf die Prädisposition, die Entstehung und die Aufrechterhaltung einer klinischen Störung sein. Die Anamnese ist im Vergleich zur Exploration eher breit gefächert und bezieht sich auf die gesamte Vorgeschichte eines Menschen. Das Klinische Interview ist nur schwer von der Anamnese zu unterscheiden, da es bei beiden um die Sammlung und Systematisierung biografischer Informationen, sowie Informationen über vergangene und gegenwärtige Sachverhalte geht (Keßler, 2005). Der Unterschied zwischen den beiden besteht in erster Linie in der Zielsetzung. Bei der Exploration geht UTB facultas.wuv

2 es darum, Informationen über einen bestimmten Sachverhalt zu verdichten. Der Begriff Exploration wurde aus der Medizin übernommen und meint dort das Eruieren psychopathologischer Erscheinungen (Kubinger & Deegener, 2001). In der Psychologie wird der Begriff allerdings auch für nicht pathologische psychische Vorgänge verwendet (Kubinger & Deegener, 2001). In der Exploration wir ein Fokus auf die Entstehungsbedingungen, die aufrechterhaltenden Faktoren und natürlich auch das subjektive Erleben der Problematik gelegt. Bei beiden, der Anamnese und der Exploration, ist es ausschlaggebend, Zusammenhänge aufzudecken und sich ein Bild über den Sachverhalt zu machen. Die Unterschiede liegen im Vorgehen, der Zielsetzung, der spezifischen Fragestellung und dem Grad der Formalisierung (Daseking & Petermann, 2006). Bei der Katamnese handelt es sich um die Dokumentation des Symptomverlaufs vor und nach einer Krankheit in anderen Worten um einen Vergleich von Vorher und Nachher (Daseking & Petermann, 2006). Das Wort Katamnese stammt ebenfalls aus dem griechischen von katamnêsis (kata = gänzlich, mnêsis = das Erinnern) und ist mit anámnēsis verwandt. 3 Themen der Anamnese Die konkreten Inhalte der Anamnese können, je nach therapeutischer Ausrichtung bzw. Schulung des Psychologen leicht variieren. Ganz allgemein werden in der Anamnese Informationen über die Biographie, den Entwicklungsverlauf und die aktuelle Situation, also den Vorstellungsgrund, des Klienten erhoben. Im klinischen Setting ist es wichtig dabei nicht nur auf den Klienten selbst einzugehen, sonder auch Informationen über die familiäre Situation zu sammeln (Familienanamnese). Außerdem werden auch medizinische Befunde, psychologische Gutachten oder andere Dokumente miteinbezogen, wenn diese zu Verfügung stehen (Daseking & Petermann, 2006). Daseking und Petermann (2006) geben mehrere Punkte als Themen in einem Anamnesegespräch an (vgl. Box). a. Allgemeine Angaben und Vorstellungsgrund: Darunter Fallen demographische Angaben wie Alter, Schul- bzw. Ausbildung, Beruf, Familienstand, Geburtsort etc.; warum der Psychologe aufgesucht wurde und ob eventuell eine Zuweisung von einem Arzt oder anderen Psychologen vorliegt. b. Detaillierte Schilderung des Sachverhalts oder der Problematik: Abzuklären sind Art, Dauer, Häufigkeit und Intensität der Problematik sowie subjektiv wahrgenomm-ener Leidensdruck und vorangegangene Versuche einer Problembewältigung. c. Biographische Angaben: Gemeint sind die Lebensumstände (auch die finanzielle Situation) einer Person, einschneidende Lebensereignisse oder Entwicklungsauffälligkeiten (Behinderungen, Krankheiten, Abhängigkeiten etc.). d. Angaben zum Umfeld des Betroffenen: Dazu gehören soziale Kontakte, Beziehung zu Eltern und Geschwistern, Interessen und Hobbies des Befragten, sowie seine Wohnsituation. e. Zukunftserwartungen 4 Durchführung und Auswertung Die Aufzeichnung der Anamnese kann entweder schriftlich oder über Ton- und Videoaufnahmen erfolgen (Daseking & Petermann, 2006). Verhaltensbeobachtungen sollen ebenfalls in die Dokumentation des Anamnesegesprächs einfließen, da sie relevante Informationen über den Sachverhalt liefern können (Keßler, 2005). Die Dokumentation sollte unmittelbar nach der Durchführung der Anamnese erfolgen, da dann die Erinnerung noch am frischsten ist. Dabei ist darauf zu achten, dass die Aussagen des Klienten inhaltlich korrekt und in indirekter Rede wiedergegeben werden (Daseking und Petermann, 2006). Die Auswertung und Interpretation der erhobenen Informationen erfolgt entweder anhand von Auswertungskategorien bei standardisierter Gesprächsführung oder bleibt, bei halbstrukturierter und freier 2 Hauk

3 Gesprächsdurchführung, der Einschätzung des Psychologen mehr oder weniger frei überlassen (Daseking & Petermann, 2006). Das aus der Anamnese gewonnene Wissen bestimmt bis zu einem gewissen Grad die Auswahl der in weiterer Folge eingesetzten diagnostischen Verfahren, die Untersuchungsgestaltung und den Behandlungsablauf. Daher hat die Anamnese eine behandlungssteuernde Funktion (Keßler, 2005). Außerdem lassen sich eventuell erste Arbeitshypothesen (Verdachtsdiagnosen) ableiten, die in weiterer Folge genauer exploriert werden können (Daseking & Petermann, 2006). Die Kommunikationsgeschicklichkeit und damit verbunden ein erfolgreicher oder gescheiterter Beziehungsaufbau zum Befragten, kann sich wesentlich auf seine Zufriedenheit und den weiteren Behandlungsverlauf auswirken - daher kommt der Anamnese zusätzlich eine besondere Rolle zu (Kubinger & Deegener, 2001; Keßler, 2005). 5 Techniken Grundsätzlich werden standardisierte Verfahren, halbstandardisierte Verfahren und freie Verfahren unterschieden. Grad der Strukturiertheit Bei standardisiertem Vorgehen sind die Fragen genau ausformuliert und ihre Reihenfolge vorgegeben. Außerdem sind Antwortformate und Auswertungskategorien festgelegt innerhalb derer der Psychologe die Antworten des Befragten einordnet (Keßler, 2005; Daseking & Petermann, 2006). Dabei soll der genaue Wortlaut der Frage wiedergegeben werden, eine Antwort des Befragten wird erst akzeptiert nachdem die vollständige Frage vorgelesen wurde. Darüber hinaus muss darauf geachtet werden die Frage möglichst verständlich und deutlich zu artikulieren (richtig betont etc.) (Keßler, 2005). Dies soll für alle Befragten dieselben standardisierten Bedingungen sicherstellen und Auswertungen aufgrund von einem persönlichen, subjektiven Eindruck des Psychologen verhindern, wodurch die Objektivität erhöht wird. Durch den hohen Grad an Standardisierung lassen sich die Daten von unterschiedlichen Personen miteinander vergleichen (Daseking & Petermann, 2006). Bei halbstrukturiertem Vorgehen werden lediglich zu klärende Themengebiete vorgegeben, die genaue Fragenformulierung bleibt allerdings dem Psychologen überlassen. Da es auch keine Antwortformate gibt, bleibt dem Befragten Raum für eigene Erklärungen (Daseking & Petermann, 2006). Als Gedächtnisstütze wird ein Leitfaden eingesetzt der den Gesprächsablauf mehr oder weniger bestimmt (Keßler, 2005; Daseking & Petermann, 2006). Dieses Vorgehen ist natürlich anspruchsvoller für den Psychologen, da er sich im Gespräch genau überlegen muss, wie er eine Frage formuliert und wann er sie stellt. Bei unstandardisiertem Vorgehen sind nur Zielsetzungen oder grobe Themen vorgegeben. Nach den weitestgehend freien Ausführungen des Befragten werden dann vom Psychologen nur noch einzelne fehlende Informationen nachträglich erhoben. Häufig werden auch die Begriffe narratives Interview oder qualitatives Interview verwendet (Keßler, 2005). Der Befragte erlebt dieses Vorgehen oft als angenehmer, da er von persönlich wichtigen Ereignissen frei berichten und seine subjektive Interpretation einbringen kann, womit allerdings eine problematischere Auswertung der Daten verbunden ist (Keßler, 2005). Schriftliche versus Mündliche Befragung Es ist möglich die Anamnese schriftlich mit Fragebögen durchzuführen, wobei die mündliche Befragung häufiger durchgeführt wird. Mögliche Gründe für den Einsatz eines schriftlichen Fragebogens können ökonomischer oder organisatorischer Art sein, wobei der Fragebogen dann relativ strukturiert und Fragen unmissverständlich formuliert sein müssen (Daseking & Petermann, 2006). Eigen- versus Fremdanamnese Als Grundlage für die Anamnese können sowohl Informationen von der betroffenen Person selbst verwendet werden (Eigenanamnese), als auch Informationen die über dritten Personen (Fremdanamnese) erhoben wurden. Diese können zum Beispiel Erziehungsberichtigte, Lehrer, Betreuer UTB facultas.wuv

4 oder andere Vertraute des Betroffenen sein. Die Fremdanamnese wird meistens dann durchgeführt, wenn der Klient zum Beispiel aufgrund akuter psychischer Erkrankung nicht dazu in der Lage ist gewünschte Angaben zu machen (Daseking & Petermann, 2006). Bei Kindern wird die Anamnese in der Regel über die Eltern durchgeführt. 6 Fehlerquellen Kubinger und Deegener (2001) warnen vor einer vereinfachten, dualistischen Sichtweise bei der Beantwortung von Fragestellungen in Form von somatogener (biologisch bedingten) vs. psychogener (psychosozial oder psychisch bedingten) Ursachenzuschreibung. Dies hätte zur Folge, dass nach einem somatischen Befund keine ausreichende diagnostische Abklärung von möglichen psychogenen (Mit-)Bedingungsfaktoren durchgeführt wird. Genauso leicht kann es passieren, dass leichtfertig psychogene Ursachen für einen Sachverhalt angenommen, sogar aktiv gesucht werden, wenn keine somatischen Ursachen gefunden wurden. Kubinger und Deegener (2001) verwenden den Begriff Multidimensionalität von Bedingungsfaktoren, um deutlich zu machen, dass eine Vielzahl von Faktoren zu einem Verhalten führen kann beziehungsweise einen Sachverhalt bedingen kann. Beispiele hierfür sind: somatoforme Faktoren wie genetische und neurologische Auffälligkeiten, psychosoziale und soziale Faktoren, situative Faktoren wie berufliche, familiäre, schulische Belastungen oder die physische Konstitution. In der Anamnese sollten möglichst breit angelegt alle möglichen Ursachen und Zusammenhänge erschöpfend untersucht werden. Gleichzeitig sollte jedoch reflektiert werden [...] welche Fragen tatsächlich zur Klärung des gegebenen Sachverhalts hilfreich sein können[...] (Kubinger, 1998, zitiert nach Kubinger & Deegener, 2001, S.22) und welche nicht. Dies entspricht dem Regelmodell ökonomischer und umfassender Datengewinnung das Innerhofer bereits 1974 formulierte (Innerhofer, 1974, zitiert nach Kubinger & Deegener, 2001, S.22): für einen qualitativ hochwertigen diagnostischen Prozess ist es ausschlaggebend, permanent Hypothesen zu generieren und zu verifizieren. Hierzu ist eine breit angelegte Anamnese nötig, in der man eine Fülle an Informationen aus verschiedensten Lebensbereichen des Betroffenen gewonnen hat. Allerdings muss bei der Informationsgewinnung immer berücksichtigt werden, wozu die Informationen genutzt werden sollen, um willkürliche, nicht zweckmäßige Befragungen zu vermeiden (Kubinger & Deegener, 2001). Leider wird die Anamnese oft als normales Gespräch abgetan und es wird davon ausgegangen, dass jeder die Kompetenz und Fähigkeit besitzen sollte ein Gespräch zu führen. Praktisch ist es aber so, dass professionelle Gesprächsführung gelernt sein will. Kommunikation führt zum Beispiel dann zu Schwierigkeiten, wenn die Sprache nicht angemessen an den Sprachgebrauch des Befragten angepasst wird (Daseking & Petermann, 2006). Genauso muss darauf geachtet werden die Intonation verbaler Äußerungen sowie die eigene Körpersprache zu kontrollieren und zu reflektieren, um das Antwortverhalten des Befragten nicht durch nonverbale Signale nicht zu beeinflussen (Daseking & Petermann, 2006; Keßler, 2005). Außerdem ist das Erleben und Verhalten eines Menschen auch das von Psychologen immer durch seine persönlichen Erfahrungen, Einstellungen oder das aktuelle Befinden (zum Beispiel Hunger oder Müdigkeit) emotional eingefärbt. Somit sind in der Anamnese Beobachtungs- und Beurteilungsfehler seitens des Psychologen niemals auszuschließen (Kubinger & Deegener, 2001). Ein konkretes Beispiel für Beobachtungsfehler ist die unbewusst ablaufende selektive Wahrnehmung, die gelenkt durch eigene Erfahrungen, Bedürfnisse, Motive, Interessen, kulturelle Hintergründe usw. die Aufmerksamkeit auf das subjektiv Relevante lenkt und dabei implizit irrelevante Informationen aus der Wahrnehmung ausschließt. Dies kann dazu führen, dass in der Anamnese spezielle Themen ausgeklammert werden (Kubinger & Deegener, 2001; Daseking & Petermann, 2006). Beispiele für Beurteilungsfehler sind 4 Hauk

5 vorhandene Stereotypien, implizite Persönlichkeitstheorien, Vorurteile des Psychologen oder wieder ganz banal eigene Bedürfnisse, Motive etc. denen entsprechend die Antworten des Klienten interpretiert und bewertet werden (Kubinger & Deegener, 2001). Kommunikation ist immer mit gegenseitiger Beeinflussung verbunden, somit ist innerhalb kommunikativer Prozesse auch mit Phänomenen der Übertragung und Gegenübertragung zu rechnen (Keßler, 2005). Vielen Fehlern kann durch Training, Selbsterfahrung und Supervision vorgebeugt werden. Psychologen sollten lernen, ihre eigene Gefühle und Gedanken zu hinterfragen, zu reflektieren und Informationen so objektiv wie möglich aufzunehmen ohne sie zu bewerten. Es sollte aber auch ein gewisses Feingefühl entwickeln werden, welches ein den Umständen entsprechend adäquates Verhalten ermöglicht (Keßler, 2005). Vor allem Methoden wie die erste Kontaktaufnahme, Gesprächs-, Frage- und Beobachtungstechniken müssen ausreichend geübt werden (Kubinger & Deegener, 2001). Nicht zu vergessen ist auch, dass für eine gute anamnestische Erhebung profundes klinisches Fachwissen nötig ist (Keßler, 2005). 7 Gütekriterien Im Sinne der Objektivität interessiert, ob der Testleiter jeder Person die gleichen Fragen stellt und die Antworten unverfälscht dokumentiert. Validität bezieht sich bei der Anamnese darauf, ob der Testleiter [...]mit seinen Fragen den Fragegegenstand trifft[...] (Keßler, 2005). Die Reliabilität könnte sich über eine zweite Befragung erheben lassen (Retestreliabilität), in der untersucht wird ob der Befragte die selben Angaben macht wie in der ersten Befragung (Keßler, 2005). Darüber hinaus beruht die Anamnese auf Aussagen von Personen, die wiederum verzerrt oder auch absichtlich verfälscht sein können. Dementsprechend erfüllt die Anamnese kaum die Gütekriterien der Klassischen Testtheorie. Andererseits ist es auch fraglich, ob die Anwendung dieser Güte-kriterien auf Interviewverfahren überhaupt sinnvoll ist (Fisseni, 1997). Durch die Anwendung von strukturierten, stand-ardisierten Leitfäden können Objektivität, Reliabilität und Validität jedoch erhöht werden (Salzberger, 2005, zitiert nach Daseking & Petermann, 2006, S.249). Im Vergleich zu objektiven Verfahren ermöglicht die Anamnese einen besseren Einblick in die Wahrnehmung und Gefühlswelt des Klienten. Literatur Fisseni, H. J. (1997). Lehrbuch der psychologischen Diagnostik (2. Aufl.).Göttingen: Hogrefe. Daseking, M. & Petermann, F. (2006). Anamnese und Exploration. In Petermann, F. & Eid, M. (Hrsg.). Handbuch der Psychologischen Diagnostik (pp ). Göttingen: Hogrefe Verlag. Keßler, B. H. (2005). Klinisches Interview und Anamnese. In Petermann, F. & Reinecker, H. (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (pp ). Göttingen: Hogrefe Verlag. Kubinger, K. D. & Deegener, G. (2001). Psychologische Anamnese bei Kindern und Jugendlichen. Göttingen: Hogrefe Verlag. Online Supplement für B. U. Stetina, O. D. Kothgassner, I. Kryspin-Exner (2011). Wissenschaftliches Arbeiten in der Klinischen Psychologie. UTB facultas.wuv Zur Autorin: Nathalie Hauk ist Studentin der Psychologie an der Universität Wien UTB facultas.wuv