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1 Fall Als Notfall im Spital und plötzlich verwirrt. Das Delirium, ein häufiges Krankheitsbild im Alter Seniorenuniversität Bern PD Dr. med. Thomas Münzer Chefarzt Geriatrische Klinik Präsident Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter St. Gallen Mann, geb. 1934, Österreicher Lastwagenmonteur, eigene Garage Verheiratet, 1 Sohn Geht regelmässig an den Stammtisch (Wein, Bier) Auf dem Heimweg Sturz auf den Kopf Hirnblutung Keine Operation Fall Im Kantonsspital Wechselnd wach/schlafend Hirnleistung stark schwankend Schwere Gangstörung, Sturzgefahr Kann sich nicht an Abmachungen halten Was ist das? Fall Im Verlauf Hirnleistung besser Gangbild stabiler Macht komische Witze Gedächtnistest bei Eintritt 12/30 Punkten Gedächtnistest im Verlauf 25/30 Punkten Gespräch mit Ehefrau Schon zuhause Gedächtnisprobleme 1

2 Hippokrates schrieb: Obelix sprach : Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis und akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der Wand pflücken. All diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich. Lira: lat. die Ackerfurche Delirant isti Romani de lira esse aus der Furche sein delirare aus der Spur geraten sein, spinnen Definition Delirium Plötzlich einsetzende Hirnfunktionsstörung Bewusstsein schwankend / Halluzinationen Gedächtnis eingeschränkt Störung im Tag Nachtrhythmus Angst (Beissen, Schlagen, Kratzen, Schimpfen) Unruhe (Nesteln), Gehdrang «Plötzlich ein anderer Mensch» Schwankender Verlauf Zahlen generell 1/3 bei Eintritt delirant 1/3 während des Aufenthaltes im Spital 1/3 bei Eintritt oder im Verlauf Bis zu 70% werden nicht erkannt! 2

3 Kosten USA 50% aller Pflegetage bei Personen über Mia USD/a 170 Mia /Jahr in 18 EU Ländern Schweiz 926 Mio CHF/ Jahr Delirpatienten müssen auf die Intensivstation Folgen Das Auftreten eines Delirs bedeutet: mehr Pflegetage höhere Pflegebedürftigkeit anschliessend erhöhtes Risiko für Pflegeheimaufenthalt erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Diagnose Demenz Risikofaktoren Alter männliches Geschlecht vorbestehende Gedächtnisstörung/Demenz Beeinträchtigung im Hören / Sehen Viele Krankheiten Medikamente Psychopharmaka, Schlafmittel Substanzmissbrauch oder Entzug Ursache??? Crit Care Clin 24 (2008)

4 Ursachen Acetylcholin GABA Anfälligkeit und Auslöser Hohe Anfälligkeit Starke Auslöser Dopamin Serotonin Cortisol Sauerstoffmangel Hirnstoffwechsel Durchblutung gestört Verletzung / Operation Fieber Infektionskrankheit Medikamente Medikamentenentzug Niedere Anfälligkeit Schwache Auslöser Lancet 2014; 383: Im Alter SAA und Delir Acetylcholinmangel Abnahme des Hirnstoffwechsels Sauerstoffversorgung des Gehirns Durchblutung des Gehirns Sauerstoff-Radikale Anticholinerge Aktivität (SAA) überwiegend Am J Ger Psychiatry 1998;6(1):

5 Medikamente High Risk Morphium-ähnliche, Parkinson, Schlaf- Beruhigungsmittel, Antidepressiva Medium Risk Alpha-Blocker (Prostata), Mittel gegen Schizophrenie, Digoxin, Rheumamittel Low Risk ACE Hemmer, Antihistaminika, Ca- Kanablocker, Antibiotika, Diuretika Formen des Delirs Hyperaktives Delir, z.b. Alkoholentzug (ca. 15%) Unruhe, erhöhte Irritierbarkeit, Halluzinationen, Angst, schneller Puls, Schweissausbrüche Dopaminexzess Hypoaktives Delir, z.b. nach Hirnschlag (ca. 25%) scheinbare Bewegungsarmut, kaum Kontaktaufnahme, Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen deutlich, kaum schneller Puls, Schweissausbrüche Dopamimangel Gemischtes Delir Crit Care Clin 24 (2008) Was machen wir in unserem Spital? Schläfrigkeit Konzentrationsstörung Beendet Fragen oder Antworten nicht Inadäquate Antworten Reagiert verlangsamt auf Aufträge Örtliche Desorientierung Zeitliche Desorientierung Nesteln Inadäquate Emotion Halluzination Punktesystem 3x / Tag Was es sonst sein kann Demenz Entwicklung über Jahre, selten Halluzinationen, Bewusstseinstrübung und Störungen des zirkardianen Rhythmus treten spät im Verlauf auf Depression allmählicher Beginn, allmähliche Entwicklung, keine Bewusstseinstrübung, normaler zirkardianer Rhythmus, sehr selten Halluzinationen; Gedächtnisstörungen und Wahnerleben bei sehr schweren Erkrankungen 5

6 Therapie Grundlagen Erkennen Ursachenabklärung, Anamnese Betreuen Behandeln Therapie Betreuen Reizabschirmung Realitätsorientierung freundliche und klare Kommunikation Stabilisierung sensorischer Defizite Einbezug und Aufklärung und Betreuung der Angehörigen Kausale Therapie wo möglich Schlaf, Angst und Aggressivität behandeln Medikamente Wir geben Medikamente gegen Delir, die meist nicht hierfür zugelassen sind. Es gibt nur sehr wenige Studien, die die Wirksamkeit von Medikamenten gegen Delirien wissenschaftlich belegen. Lancet 2014; 383: Wenn Medikamente: So wenig und so kurz wie nötig. Angst, Aggressivität, Unruhe, Schlafstörung. Was nun? HELP Hospital Elder Life Program (USA) Multikomponenten Strategie Klinisch und finanziell effektiv Massnahmen bei Patienten Orientierungshilfen Reduktion von Substanzen mit Wirkung im Gehirn Frühmobilisation Adäquate Ernährung und Flüssigkeit Korrektur von sensorischen Defiziten Geriatrische Konsilien 6

7 Zusammenfassung Plötzlich eintretendes Krankheitsbild unterschiedlicher Gestalt und Ausprägung Die Ursachen sind vielfältig und meist multifaktoriell, ein Risikofaktor ist das Alter Bis zu 40% der Patienten erleiden im Spital (und nach Entlassung) ein Delir Bis zu 70% Delirien werden nicht erkannt Rund 40 % sind verhinderbar Medikamente: eher nein! 7

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