Schutzfaktoren: Was hält uns gesund?

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1 Heike Schäfer, Susanne Döll, Karl-Wilhelm Höffler & Oskar Mittag Schutzfaktoren: Was hält uns gesund? Seminareinheit

2 22 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation Schutzfaktoren: Was hält uns gesund? Sachtext 1 Einleitung Die Problematik der chronischen Erkrankungen Modellvorstellungen zu Gesundheit und Krankheit Das biomedizinische Modell Das Risikofaktorenmodell Das biopsychosoziale Modell Das Modell der Salutogenese Was schützt Gesundheit? Personale Schutzfaktoren Kontrollüberzeugung Selbstwirksamkeitserwartung Widerstandsfähigkeit Positiver Denkstil und dispositioneller Optimismus Der Kohärenzsinn Soziale Schutzfaktoren Soziale Unterstützung Arbeitsbedingungen Lebensstil als Schutzfaktor Wohlbefinden Vorstellungen von Wohlbefinden Zusammenhang zwischen Lebensbedingungen und Wohlbefinden Unabhängigkeit zwischen positiven und negativen Emotionen Aktuelles und habituelles Wohlbefinden Genuss und Genießen Interventionsprogramme Kleine Schule des Genießens Lebenslust statt Alltagsfrust Die Psychoneuroimmunologie Alltagswissen über Gesundheit Literatur Im Text zitierte Literatur Literaturempfehlungen für die Referent(inn)en Literaturempfehlungen für die Rehabilitand(inn)en... 60

3 Schutzfaktoren Sachtext 23 Gesundheit erflehen die Menschen von den Göttern. Das es aber in ihrer Hand liegt, diese zu erhalten, daran denken sie nicht. 1 Einleitung Demokrit ( v. Ch.) Im Rahmen moderner gesundheitswissenschaftlicher Forschungsansätze wird dem theoretischen Konzept der Schutzfaktoren zunehmend Bedeutung beigemessen. Mit der vorliegenden Seminareinheit Schutzfaktoren wird versucht, dieser Weiterentwicklung Rechnung zu tragen, indem neben der Thematisierung von Risikoverhaltensweisen die Diskussion über gesundheitsfördernde Faktoren im Mittelpunkt steht. Ein wesentliches Ziel der Einheit besteht dementsprechend darin, die Rehabilitand(inn)en beim Auf- und Ausbau von Schutzfaktoren zu unterstützen. Grundlage hierfür ist die Kenntnis verschiedener Schutzfaktoren und ihrer Bedeutung für die Gesundheit. Der Sachtext Schutzfaktoren dient der Einführung in die theoretischen Grundlagen des Schutzfaktorenkonzepts. Einleitend wird auf die Problematik der chronischen Erkrankung in der medizinischen Rehabilitation eingegangen (Kapitel 2) und ein kurzer Überblick über verschiedene (Krankheits-)Modelle gegeben (Kapitel 3). Die zum Schutzfaktorenkonzept vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse bilden den Schwerpunkt des Sachtextes (Kapitel 4). Die Themen Wohlbefinden und Genuss im Kontext der Positivforschung sind in Kapitel 5 abgehandelt. Anschließend werden ausgewählte Forschungsergebnisse der Psychoneuroimmunologie zu den zugrunde liegenden physiologischen Zusammenhängen zwischen Schutzfaktoren und Gesundheit (Kapitel 6) sowie Untersuchungen zum Alltagswissen von Laien" über Gesundheit und gesundheitliche Schutzfaktoren dargestellt (Kapitel 7). In Kapitel 8 sind neben der im Sachtext zitierten Literatur Empfehlungen von Fachliteratur für die Referent(inn)en und Vorschläge für Bücher, Broschüren und sonstige Informationsmaterialien, die für die Rehabilitand(inn)en von Interesse sein könnten, aufgelistet. 2 Die Problematik der chronischen Erkrankungen Chronische Erkrankungen mit langfristigem, häufig progredientem Verlauf bilden heute den Schwerpunkt der medizinischen Rehabilitation. Für die meisten chronischen Erkrankungen wird von einer multifaktoriell bedingten Entstehung ausgegangen, in der sowohl die individuelle Disposition wie auch der Lebensstil von Bedeutung sind. Dies gilt sowohl für die Entstehung wie auch den Verlauf der Erkrankungen. Chronische Erkrankungen sind in der Regel gekennzeichnet durch einen schleichenden Beginn. Über einen langen Zeitraum der Krankheitsentwicklung sind bei dem(der) Betroffenen keine Symptome vorhanden (von Stetten 1989). Im Verlauf der Erkrankung treten jedoch zunehmend Beschwerden und Einschränkungen der Funktionsfähigkeit im Beruf, im sozialen Bereich sowie im Umgang mit alltäglichen Belastungen auf. Weiterhin resultieren aus der Krankheitssituation vielfältige psychosoziale Belastungen: Lebensbedrohung, eingeschränkte Mobilität, chronische Schmerzen, Anpassung des Selbstbildes, stigmatisierende Reaktionen im sozialen Umfeld, Abhängigkeit vom medizinischen System etc. (Bengel 1997). Im Hinblick auf die Unterstützung des(der) chronisch Kranken im Rahmen der Rehabilitation bedeutet dies, nicht nur die medizinischen und beruflichen, sondern auch die psychischen und sozialen Bereiche gleichberechtigt nebeneinander zu stellen und in den Rehabilitationsprozess einzubeziehen. Bei chronischen Erkrankungen kann eine völlige Wiederherstellung der Gesundheit in der Regel nicht erreicht werden. Dementsprechend besteht das Ziel der rehabilitativen Behandlung chronisch Kranker u. a. im Lebenlernen mit der Krankheit, im Nutzbarmachen verbleibender Ressourcen, im Auf- und Ausbau von Schutzfaktoren (wie z.b. Entspannungs- und Genussfähigkeit, Fähigkeit zur Offenheit gegenüber anderen Menschen usw.) sowie in der Unterstützung bei Einstellungs- und Verhaltensänderungen. Diese Ziele erfordern viel Selbstverantwortung und Eigendisziplin von Seiten des(der) chronisch kranken Rehabilitanden(in). Die Übernahme der Verantwortung für die eigene Gesundheit setzt aber auch

4 24 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation voraus, dass eine Person der Überzeugung ist, bestimmte Anforderungen aus eigener Kraft meistern zu können. Neben der Förderung der Eigenverantwortung sollte daher im Rahmen gesundheitsbildender Maßnahmen ebenfalls die Stärkung des Selbstvertrauens im Vordergrund stehen. Exkurs: Chronisches Krankheitsverhalten 1 Bei allen Erkrankungen mit chronischem Verlauf sind komplexe psychologische Anpassungsprozesse erforderlich, um mit dieser neuen Situation fertig zu werden (Krankheitsbewältigung). Das Scheitern solcher Anpassungsprozesse sei es z.b. nach einer Krebsoperation oder nach einem Herzinfarkt mit schweren psychosomatischen Reaktionen gewinnt häufig einen größeren Krankheitswert als der organische Defekt selbst (Zielke & Sturm 1994). So entwickeln sich bei vielen chronisch kranken Rehabilitand(inn)en ebenso chronifizierte, festgefahrene persönliche Einstellungen und Verhaltensweisen. In diesem Zusammenhang spricht man von chronischem Krankheitsverhalten. Damit ist gemeint, das das subjektive Krankheitsgefühl einer Person und das daraus resultierende Verhalten in keiner angemessenen Relation zu den medizinischen Befunden steht. Chronisches Krankheitsverhalten geht einher mit Hilflosigkeit und Passivität, geringen Selbsthilferessourcen, ausgeprägter Nutzung von Behandlungsmöglichkeiten und langen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit. Für Rehabilitand(inn)en mit chronischem Krankheitsverhalten sollten daher entsprechende therapeutische Interventionen bereits während der Rehabilitationsmaßnahme eingeleitet werden. Nach Egger (1988) besteht in jeder durch Krankheit bedingten Lebenskrise die persönliche Chance für eine Veränderung des Lebensstils. Die hierfür notwendigen Verhaltensänderungen basieren auf konstruktiven Einstellungen zum Leben als chronisch Kranke(r). Aufgabe der gesundheitsbildenden Maßnahmen ist es, die Patient(inn)en durch entsprechende Information und Beratung bei der Aneignung solcher Einstellungen zu unterstützen. Die einzelnen Angebote sollten dabei nicht nur durch kognitive Lernprozesse über Krankheit und Gesundheit charakteri- 1 Eine ausführliche Darstellung der Thematik des chronischen Krankheitsverhaltens findet sich z.b. bei Broda 1995, Dinger-Broda et al sowie Schmidt et al siert sein. Denn obwohl die Vermittlung von Kenntnissen eine wichtige Grundlage darstellt, auf der das Individuum Entscheidungen für einen gesunden Lebensstil treffen kann (Luber 1997), wird dadurch nicht zwangsläufig der gewünschte Lernprozess bewirkt. Zu berücksichtigen sind ferner auch jene Faktoren, die ein erfolgreiches Lernen fördern und darüber hinaus zu einem produktiven Umgang mit der chronischen Erkrankung beitragen (Josenhans 1995). In der Fachliteratur zum Thema Chronische Erkrankung wird häufig die Frage aufgeworfen, ob chronisch kranke Menschen in jedem Fall und dauernd wie Kranke zu behandeln sind (siehe z.b. Hartmann 1994). Bei der Umsetzung gesundheitsbildender Maßnahmen ist diese Fragestellung unbedingt aufzugreifen und mit den Rehabilitand(inn)en zu diskutieren. Es sollte deutlich werden, das Gesundheit und Krankheit als Pole eines Kontinuums verstanden werden können, auf dem chronische Erkrankungen nicht zwangsläufig auf den Pol Krankheit festgelegt sind (siehe Abschnitt 3.4). Damit ergeben sich in der Rehabilitation vielfältige Ansatzpunkte, um eine gesundheitliche Stabilisierung und Erweiterung der individuellen Kompetenzen bezogen auf Bewältigungsformen und einen gesundheitsförderlichen Lebensstil des chronisch Kranken zu unterstützen. 3 Modellvorstellungen zu Gesundheit und Krankheit 3.1 Das biomedizinische Modell Im Mittelpunkt des biomedizinischen Modells steht die Betrachtung krankheitsverursachender Prozesse im Organismus. Seine impliziten Grundannahmen lassen sich in Anlehnung an Engel (1979, S. 66) wie folgt benennen: Das (biomedizinische) Modell betrachtet Krankheit durch Abweichungen von der Norm messbarer biologischer (somatischer) Variablen als vollständig erklärt. Der Körper eines Individuums wird als eine Art Maschine angesehen, die nach spezifischen Gesetzmäßigkeiten funktioniert. Krankheit ist als Betriebsstörung definiert, die entsprechend medikamentös oder operativ behan-

5 Schutzfaktoren Sachtext 25 delt werden muss. Das kranke Individuum ist dabei Träger von Krankheitssymptomen und wird in der Folge zum Objekt einer Behandlung. Weiter wird im biomedizinischen Modell angenommen, das jede Krankheit eine spezifische Ätiologie aufweist; das heißt, gleiche Ursachen lösen auch gleiche Folgen in Form einer (spezifischen) Krankheit aus. Bei vielen Erkrankungen (z.b. Infektionserkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) hat das Krankheitsverständnis des biomedizinischen Modells Fortschritte gebracht und viele Leben retten oder verlängern können. Mit der Abnahme klassischer Infektionskrankheiten und der Zunahme chronischer Erkrankungen stieß dieses Modell jedoch zunehmend an seine Grenzen. Engel (1979) kritisierte vor allem den Reduktionismus im biomedizinischen Modell, alle Arten von Krankheiten als eine Störung des zugrunde liegenden physikalischen Mechanismus zu verstehen und dabei die sozialen, psychologischen und verhaltensmäßigen Dimensionen zu ignorieren. Er schlug eine Erweiterung des biomedizinischen Modells um diese Dimensionen vor und formulierte ein biopsychosoziales Modell, auf das in Abschnitt 3.3 ausführlicher eingegangen wird. 3.2 Das Risikofaktorenmodell Insbesondere bei chronischen Erkrankungen wie z.b. Bluthochdruck oder koronarer Herzkrankheit zeigte sich, das ein einziger krankheitsverursachender Faktor wie im biomedizinischen Modell beschrieben als Erklärung für die jeweilige Erkrankung nicht ausreicht. Vielmehr ist von einer Vielzahl an krankheitsbegünstigenden Einflüssen auszugehen, die durch intensive epidemiologische Forschung aufgedeckt werden können. Daraus lassen sich Risikofaktoren identifizieren, die einen empirisch nachweisbaren Beitrag zur Entstehung einer Krankheit leisten und daher zur Vorhersage und Prävention dienen können (Epstein 1982). Vor allem in den USA wurden seit den 50er Jahren große epidemiologische Studien durchgeführt. Insbesondere koronare Herzerkrankungen waren Untersuchungsgegenstand, weil diese in allen Industriegesellschaften zum größten Gesundheitsproblem und zur führenden Todesursache geworden sind. Im Rahmen dieser Studien wurden viele Menschen über mehrere Jahre zu verschiedenen Zeitpunkten medizinischen Untersuchungen unterzogen. Es wurden Daten wie Gewicht, Körpergröße, Blutdruck- und Cholesterinwerte erfasst. Außerdem wurden Nikotinkonsum sowie körperliche Passivität als weitere Faktoren in die Analysen einbezogen und zu den übrigen Parametern in Beziehung gesetzt. Eine besonders bekannt gewordene, prospektive Untersuchung ist die so genannte Framingham-Studie (benannt nach einer amerikanischen Kleinstadt). Im Verlauf von vier Jahren wurden alle an Herz und Kreislauf erkrankten Teilnehmer(innen) der Studie unter der Fragestellung untersucht, ob bzw. welche der anfangs erfassten Faktoren mit den aufgetretenen Erkrankungen in Zusammenhang stehen (Haynes et al. 1978). Beispielsweise zeigte sich, das doppelt bis dreimal so viele Raucher koronare Herzerkrankungen hatten und Herzinfarkte erlitten. Neben dem Rauchen erwiesen sich außerdem Bluthochdruck, Übergewicht und ein hoher Cholesterinspiegel als krankheitsbegünstigend und damit als Risikofaktoren. Die einzelnen Risikofaktoren werden in diesem Modell als isolierte Variablen angesehen, die ähnlich wie Krankheitserreger die Gesundheit bedrohen, daher bekämpft und eliminiert werden müssen. Ihre notwendige Einbindung in den jeweiligen Lebenszusammenhang einer Person wird wie in dem im vorherigen Abschnitt beschriebenen biomedizinischen Modell auch ausgeblendet. Faltermaier (1994) versteht daher das Risikofaktorenmodell eher als eine Ausweitung des biomedizinischen Modells denn als eine Überwindung desselben. Das Risikofaktorenkonzept ist inzwischen sehr populär geworden und steht im Mittelpunkt von Maßnahmen der Gesundheitserziehung (Schumacher 1995). Die Erfolge solcher Maßnahmen sind allerdings begrenzt (siehe Grundlagen der Gesundheitsbildung, Abschnitt 2.1). Ihre mangelnde Akzeptanz resultiert nach Faltermaier (1994) daraus, das sie eine Veränderung isolierter Verhaltensweisen anstreben:

6 26 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation Sie fordern vom Individuum oft mit moralischem Zeigefinger einen Verzicht auf eine für ihn positive Aktivität oder eine Gewohnheit, dessen Nutzen in Form des Nichteintretens des negativen Ereignisses einer Krankheit nur unter Verweis auf die Wahrscheinlichkeit begründet werden kann. Die Entscheidung zur Veränderung eines Verhaltens muss aber das Individuum treffen; seine Perspektive ist eine andere als die auf die Bevölkerung gerichtete, aufgrund der die Identifizierung eines Risikoverhaltens erfolgt ist. (S. 140) Risikofaktoren wie z.b. Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, ungesunde Ernährung und mangelnde Bewegung sind deshalb nicht so einfach zu verändern, weil sie in die Lebensgewohnheiten von Individuen, sozialen Gruppen und Kulturen eingebunden sind. Sie sind außerdem nicht unabhängig von psychosozialen Belastungen, weil manche Risikoverhaltensweisen ihre Funktion auch in der Bewältigung von Stress haben (vgl. hierzu die Seminareinheiten Stress und Stressbewältigung sowie Alltagsdrogen: Zwischen Genuss und Sucht ). Das Risikofaktorenmodell führte zwar zu einem Erkenntnisgewinn über krankmachende Faktoren; die einseitige O- rientierung an Krankheit wurde damit jedoch nicht aufgehoben. Darüber hinaus verdeutlichen die Ergebnisse epidemiologischer Studien, das es unter Zugrundelegung der klassischen Risikofaktoren z.b. bei Herz-Kreislauferkrankungen nicht gelingt, mehr als 50% der auftretenden Erkrankungen zu erklären (Mittag 1996). Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund besteht zunehmend die Bereitschaft, das organmedizinische Risikofaktorenmodell zu erweitern und nach zusätzlichen Faktoren bei der Ätiologie verschiedener Erkrankungen zu suchen. 3.3 Das biopsychosoziale Modell In jüngerer Zeit zeichnet sich nunmehr eine Veränderung von der Gesundheitserziehung in Richtung Gesundheitsförderung ab, wodurch neben der biologisch-medizinischen Sichtweise wie bereits von Engel (1979) vorgeschlagen auch psychologische und soziale Aspekte von Krankheit Berücksichtigung finden (biopsychosoziales Modell). Neben Risikofaktoren richtet sich das Interesse gleichzeitig auch auf Schutzfaktoren, d.h. auf solche Faktoren, die dazu geeignet sind, Gesundheit zu erhalten und zu fördern. Eine wichtige Rolle in diesem Prozess der Umorientierung spielte die Weltgesundheitsorganisation (WHO 1986), die mit der Definition von Gesundheit als positivem Zustand zu einem neuen Verständnis von Krankheit und Gesundheit beigetragen hat. Im Rahmen einer internationalen WHO-Konferenz in Ottawa im Jahr 1986 wurde eine Charta zur Gesundheitsförderung verabschiedet, die bis heute richtungsweisend ist und den Rahmen für eine umfassende Orientierung bietet: Ausgangspunkt ist ein positiver Gesundheitsbegriff, der körperliche Fähigkeiten ebenso betont wie die Bedeutung individueller und sozialer Ressourcen. Gesundheit ist danach mehr als nur die Abwesenheit von Krankheit, sie umfasst Handlungs- und Leistungsfähigkeit sowie körperliches und psychisches Wohlbefinden. Gesundheit ist dementsprechend mehrdimensional zu begreifen (vgl. Abb. 1). Über die Ebene der individuell beeinflussbaren Verhaltensweisen hinausgehend (Verhaltensprävention) werden soziale, gesellschaftliche und ökologische Rahmenbedingungen für gesundheitsförderliche Lebenswelten thematisiert (Verhältnisprävention). Durch die Beeinflussung der Lebens- und Umweltbedingungen sollen Entscheidungen, die die eigene Gesundheit unterstützen, in der Bevölkerung erleichtert werden. Die vorstehende Definition enthält ein Element, an dem sich der Perspektivenwechsel von der Gesundheitserziehung zur Gesundheitsförderung gut verdeutlichen lässt: Wenn Gesundheit als psycho-physisches Wohlbefinden verstanden wird, dann fällt die Definition dessen, was Gesundheit ist, nicht mehr ausschließlich in den Bereich des medizinischen und therapeutischen Fachpersonals. Anzustreben ist vielmehr ein Kommunikationsprozess der in der Gesundheitsförderung tätigen Personen (wie z.b. von Ärzt(inn)en und Psycholog(inn)en) mit den jeweils Betroffenen, in den neben medizinischen Parametern das individuelle Befinden ebenso einzubeziehen ist wie persönliche Ressourcen und die Bedingungen der Lebenswelt. Die Maßnahmen zur Gesundheitsförderung sollten daher darauf ausgerichtet sein, den Laien zum Gesundheitsexperten seiner selbst zu machen, um damit ein höheres Maß an Selbstbestimmung und

7 Schutzfaktoren Sachtext 27 Eigenverantwortung zu ermöglichen. Dem(der) Patienten(in) werden zwar Informationen zu Gesundheit und Krankheit zur Verfügung gestellt, die Entscheidung über die Umsetzung dieses Wissens liegt jedoch bei ihm (ihr) selbst (Bengel et al. 1998). Die Vorstellungen der WHO zur Gesundheitsförderung bauen auf fünf Grundsätzen auf: 1. Gesundheitsförderung umfasst die gesamte Bevölkerung in ihren alltäglichen Lebenszusammenhängen und nicht ausschließlich spezifische Risikogruppen. 2. Gesundheitsförderung zielt darauf ab, die Bedingungen und Ursachen von Gesundheit zu beeinflussen. 3. Gesundheitsförderung verbindet unterschiedliche, aber einander ergänzende Maßnahmen oder Ansätze, einschließlich Information, Erziehung, Gesetzgebung, steuerlichen Maßnahmen, organisatorischen Regelungen, gemeindenahen Änderungen sowie spontanen Aktivitäten gegen Gesundheitsgefährdungen. 4. Gesundheitsförderung bemüht sich besonders um eine konkrete und wirkungsvolle Teilnahme der Öffentlichkeit. 5. Gesundheitsförderung ist primär eine Aufgabe im Gesundheits- und Sozialbereich und keine medizinische Dienstleistung (WHO 1986). Die dargestellte Perspektive der Gesundheitsförderung reicht weit über Aufgaben und Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation hinaus. Sie schafft jedoch mit dem Konzept gesundheitlich günstiger Lebensbedingungen einen geeigneten Kontext, in den sich die Maßnahmen der Gesundheitsbildung und das Schutzfaktorenkonzept sinnvoll einordnen lassen. So verstanden ist Gesundheitsbildung im Rahmen medizinischer Rehabilitationsleistungen ein Bestandteil umfassenderer Bestrebungen zur Gesundheitsförderung. Definition von Gesundheit Gesundheitserziehung orientiert am medizinischen Modell: Fehlen von Krankheit Gesundheitsförderung vollständiges körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden (umfassender, positiv bestimmter Begriff) Zielrichtung Abbau von Risikofaktoren Aufbau von Schutzfaktoren durch Förderung gesunder Lebensweisen und gesundheitsförderlicher Lebenswelten vorrangige Verantwortung Menschenbild Methodik Einbeziehung von sozialen und Umweltbedingungen Experten des medizinischen Systems Patient(in) als zu behandelndes Objekt Belehrung, Kontrolle, Verhaltenstraining kaum; individuelle Verhaltensänderung steht im Vordergrund Experten und Betroffene (prinzipiell jeder) Patient(in) als mündiges, Selbstbestimmtes Subjekt Information, Beratung und Unterstützung erheblich; soziale, ökonomische und ökologische Veränderung der Lebensverhältnisse wichtig Abb. 1: Perspektivenwechsel von der Gesundheitserziehung zur Gesundheitsförderung (in Anlehnung an Doubrawa 1994 bzw. Hoehle 1996)

8 28 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation 3.4 Das Modell der Salutogenese Ein theoretisch gut ausgearbeitetes Modell gesundheitsfördernder Prozesse und Einstellungen ist das Salutogenese-Konzept des Medizinsoziologen Aaron Antonovsky (1979, 1987, 1993), der als einer der ersten Wissenschaftler die Frage nach gesunderhaltenden Schutzfaktoren untersucht hat (vgl. Abschnitt 4.1.5). Antonovsky geht davon aus, das gegenwärtig das Paradigma der Pathogenese die Krankheitsforschung und die klinische Praxis der Industrienationen dominiert, dieses Paradigma jedoch zunehmend weniger zum Verständnis von Gesundheit und Krankheit von Menschen beitragen kann. Als Alternative zur traditionell pathogenetisch ausgerichteten Denkund Forschungstradition wird ein salutogenetisches Paradigma eingeführt. Die wichtigsten Komponenten des Modells sind die salutogenetische Fragestellung nach den die Menschen gesunderhaltenden Faktoren sowie das Gesundheits-/Krankheitskontinuum (vgl. Abb. 2). Salutogenese Gesundheit Krankheit Pathogenese Abb. 2: Das Gesundheits-/Krankheitskontinuum Gesundheit und Krankheit sind im Kontext der Salutogenese als Pole eines Kontinuums zu verstehen, auf dem das Individuum eine bestimmte Position einnimmt. Chronische Erkrankungen sind nicht zwangsläufig auf den Pol Krankheit festgelegt. Neben der jeweiligen Erkrankung sind gesunde Anteile (Ressourcen oder Schutzfaktoren) vorhanden (Ohm 1997). Ein wesentlicher Vorteil dieser Sichtweise liegt darin, komplexere Einschätzungen des gesundheitlichen Zustands einer Person vornehmen zu können. Unabhängig vom Schweregrad einer Erkrankung stellt sich in der Salutogenese immer auch die Frage, wie und durch welche Unterstützung eine Person gesünder werden könnte. Die salutogenetische Perspektive weist viele Gemeinsamkeiten mit dem in Abschnitt 3.3 beschriebenen biopsychosozialen Modell auf, ist jedoch trotz diverser ungeklärter Fragen und dem heuristischen Charakter des Konzeptes in seiner theoretischen Ausarbeitung differenzierter. Darüber hinaus ist Antonovskys Konzept der empirischen Überprüfung zugänglich (Broda, Bürger & Dinger-Broda 1997; Jahrreis 1996; einen Überblick geben Bengel, Strittmatter & Willmann 1998). Antonovsky selbst äußerte sich gegenüber dem biopsychosozialen Modell kritisch. Seiner Einschätzung nach handelt es sich bei diesem Ansatz lediglich um eine Erweiterung des biomedizinischen Modells um eine psychosoziale Komponente; die Trennung von Gesundheit und Krankheit (dichotomes Verständnis) bleibt jedoch bestehen (Antonovsky 1993).Mit der Salutogenese fordert Antonovsky eine Erweiterung und nicht die Abkehr von der pathogenetischen Sichtweise. Vielmehr könnten durch die salutogenetische Perspektive Krankheits- und Leidenszustände der Menschen effektiver angegangen werden, indem auch gesunde Anteile (Ressourcen) in der Behandlung Berücksichtigung finden. Das Salutogenese-Konzept wurde erst in den letzten Jahren zum Gegenstand wissenschaftlicher Forschungsbemühungen. Dabei stehen vor allem folgende Fragestellungen im Vordergrund: Wie schaffen es gesunde Menschen, gesund zu bleiben? Welche Ressourcen (Hilfsmittel) stehen ihnen zur Erhaltung der Gesundheit zur Verfügung? Durch welchen Umgang mit Belastungen und schädlichen Einflüssen schützen sie ihre Gesundheit? Wie schaffen sie es, mit Beschwerden und Beeinträchtigungen so fertig zu werden, das sie keinen oder nur geringen Schaden nehmen? 4 Was schützt Gesundheit? Obwohl bislang große epidemiologische Studien zu gesundheitsfördernden Bedingungen fehlen (Tietze & Bartholomeyczik 1993), konnte die Gesundheitsforschung eine Vielzahl von Schutzfaktoren identifizieren, denen eine salutogene, d.h. gesundheitsschützende bzw. fördernde Funktion zugeschrieben wird. Unter Schutzfaktoren werden wichtige Ressourcen verstanden, auf die

9 Schutzfaktoren Sachtext 29 Exkurs: Warum bleiben Menschen gesund? Aaron Antonovsky wertete 1970 eine Erhebung über die Adaptation von Frauen verschiedener ethnischer Gruppen an die Menopause aus. Eine Gruppe von ihnen war 1939 zwischen 16 und 25 Jahren alt gewesen und hatte sich zu dieser Zeit in einem national-sozialistischen Konzentrationslager befunden. Ihre emotionale Befindlichkeit wurde mit der einer Kontrollgruppe verglichen. Der Anteil der in ihrer Gesundheit beeinträchtigten Frauen betrug in der Kontrollgruppe 51%, im Vergleich zu 29% der KZ-Überlebenden. Nicht der Unterschied an sich, sondern die Tatsache, das in der Gruppe der KZ-Überlebenden 29% der Frauen trotz der unvorstellbaren Qualen eines Lagerlebens mit anschließendem Flüchtlingsdasein als (körperlich und psychisch) gesund beurteilt wurden, war für ihn ein unerwartetes Ergebnis (Antonovsky 1987, S. XI). Diese Beobachtung führte ihn zu der Frage, welche Eigenschaften und Ressourcen diesen Menschen geholfen hatten, unter den Bedingungen der KZ-Haft sowie in den Jahren danach ihre (körperliche und psychische) Gesundheit zu erhalten. So schuf Antonovsky (im Gegensatz zum Pathogenesekonzept der traditionellen Medizin) das Konzept der Salutogenese der Entstehung von Gesundheit (Antonovsky 1979). ein Individuum zur erfolgreichen Bewältigung aktueller Belastungen zurückgreifen kann. In der wissenschaftlichen Literatur werden sie üblicherweise in personale und soziale Schutzfaktoren eingeteilt. Personale Schutzfaktoren zur Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit sind auf der emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Ebene angesiedelt. Soziale Schutzfaktoren betreffen die sozialen Handlungsmöglichkeiten einer Person. Beispiele für die Stärkung sozialer Schutzfaktoren sind die Erweiterung des Kontrollspielraums sowie der Schutz vor gesundheitlichen Gefahren am Arbeitsplatz, aber auch die Verbesserung sozialer Unterstützungssysteme. Trotz der wachsenden Bedeutung des Schutzfaktorenkonzepts werden zunehmend auch kritische Stimmen laut, die insbesondere die fehlende theoretische Einbindung sowie die mangelnde Abgrenzung zum Risikofaktorenkonzept negativ bewerten. Letzteres bezieht sich überwiegend auf die personalen, verhaltensbezogenen Schutzfaktoren wie z.b. gesunde Ernährung oder Bewegung. Diese Schutzfaktoren seien so die Kritiker nichts anderes als die Kehrseite der Medaille : Protektive Faktoren erfassen lediglich das Gegenteil oder das Fehlen von Risikofaktoren. 2 Nach Laucht und Kollegen (1997) resultieren die Abgrenzungsprobleme zwischen beiden Konzeptionen aus der Unschärfe des Begriffes der Risikofaktoren: Solange Risikofaktoren lediglich deskriptiv bestimmt werden und somit unklar bleibt, worin eine Belastung für das Individuum besteht, können auch Überlegungen zu protektiven Faktoren nicht weiterführen. Erst eine Präzisierung des Risikokonzeptes (...) und eine Spezifikation der Prozesse und Mechanismen, die einem Risikoeffekt zugrunde liegen, erlauben differenzierte Aussagen über das Zusammenwirken von Risiko- und Schutzfaktoren. Ist die Wirkungsweise eines Risikofaktors geklärt, lassen sich auch gezielte Hypothesen darüber formulieren, wie Schutzfaktoren in diesen Prozess eingreifen, um die schädlichen Folgen von Risiken unwirksam werden zu lassen. (Laucht et al. 1997, S. 268) Unterschiede zwischen Risiko- und Schutzfaktorenkonzept lassen sich im didaktisch-methodischen Vorgehen z.b. im Rahmen der Durchführung gesundheitsbildender Maßnahmen aufzeigen: Im Mittelpunkt der Umsetzung stehen neben den Problemen und Defiziten der Teilnehmer(innen) auch ihre persönlichen Ressourcen. Die Referent(inn)en müssen sich auf die Perspektive der Teilnehmer(innen) einlassen, um deren Gründe für das jeweilige Gesundheitsverhalten zu verstehen. Nur auf dieser Basis können die bestehenden Ressourcen in einem gemeinsamen Prozess herausgearbeitet werden. 4.1 Personale Schutzfaktoren Zu personalen (internen) Schutzfaktoren wurden in jüngster Zeit viele Forschungsergebnisse vorgelegt, die verdeutlichen, das verschiedene Persönlichkeitsmerkmale Krankheit und Gesundheit beeinflussen und Hinweise auf individuelle Bewältigungs- und Handlungsmöglichkeiten geben können (Röhrle 1994). In der wissenschaftlichen 2 Zur ausführlichen Kritik am Schutzfaktorenkonzept siehe z.b. McCall 1991; Rutter 1990.

10 30 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation Literatur 3 werden derzeit am häufigsten folgende Konzepte als Schutzfaktoren genannt: Kontrollüberzeugung ( Locus of Control ) Widerstandsfähigkeit ( Hardiness ) Selbstwirksamkeitserwartung (oder auch Kompetenzerwartung) Optimismus sowie Kohärenzsinn ( Sense of Coherence ). Im Folgenden werden einige wichtige empirische Befunde zu diesen Schutzfaktoren diskutiert Kontrollüberzeugung Das theoretische Konzept der Kontrollüberzeugungen hat in den vergangenen Jahren insbesondere im Zusammenhang mit dem Begriff des Krankheitserlebens und der Krankheitsverarbeitung an Beachtung gewonnen (z.b. Faller 1997, Nentwig & Windemuth 1992). Der Begriff Kontrollüberzeugung hat sich als Übersetzung für den Terminus Locus of control of reinforcement durchgesetzt, der von Rotter (1966) im Rahmen seiner sozialen Lerntheorie geprägt und später von Levenson (1973) weiter differenziert wurde. Rotter unterscheidet zwischen einer internalen und einer externalen Dimension. Unter internaler Kontrollüberzeugung versteht er generalisierte Erwartungshaltungen eines Individuums darüber, das es durch eigenes Verhalten wichtige Ereignisse in seinem Leben kontrollieren kann (vgl. hierzu auch Krampen 1987). 4 Demgegenüber liegt bei einer externalen Kontrollüberzeugung die subjektive Auffassung vor, das eigene Schicksal sei durch äußere Faktoren beeinflusst. Eine ausführliche Darstellung des Konzeptes der Kontrollüberzeugung findet sich bei Lefcourt (1976), Pha- 3 4 Als wichtige Autoren in der gegenwärtigen Diskussion um personale Schutzfaktoren sind zu nennen: Antonovsky (1979, 1987); Beutel (1989); Blaney & Ganellen (1990); Kobasa (1979); Kobasa et al. (1982); Mittag (1996); Rotter (1966); Scheier & Carver (1985, 1987, 1992); Schwarzer (1990, 1992); Schwarzer & Leppin (1989) sowie Schwenkmezger (1991). Ein ähnliches, in diesem Zusammenhang häufig genanntes Konzept wird mit dem Begriff Selbstvertrauen umschrieben und meint die Überzeugung, Probleme und Schwierigkeiten aus eigener Kraft meistern zu können (z.b. Holahan & Moos 1985). Eng damit verbunden sind ein positives Selbstwertgefühl sowie emotionale Stabilität (Beutel 1989). res (1976), Mielke (1982) sowie Krampen (1982). 5 Für die gesundheitsfördernde Wirkung internaler Kontrollüberzeugungen liegen inzwischen zahlreiche Belege vor (vgl. z.b. Greve & Krampen 1991; Strickland 1978; Wallston & Wallston 1982). Bei Auftreten negativer Lebensereignisse entwickeln Menschen mit externaler Kontrollüberzeugung eher Angst und Depression (Schwarzer & Leppin 1989; Schwarzer 1990) bzw. umgekehrt psychische Symptome wie Angst und Depression sind bei internaler Kontrollüberzeugung deutlich geringer ausgeprägt (Benecke-Timp et al. 1995). Darüber hinaus werden durch externale Kontrollüberzeugungen Stresserleben und Krankheitsverlauf negativ beeinflusst, während eine internale Kontrollüberzeugung als Puffer gegenüber Stress zu wirken scheint oder sogar die Einschätzung einer Situation als bedrohlich unterbinden kann, wodurch von vornherein keine Stressreaktion ausgelöst wird. Personen mit ausgeprägter internaler Kontrollüberzeugung sind bemüht, ihre soziale Umwelt aktiv zu beeinflussen und Verantwortung zu übernehmen (vgl. Muthny et al. 1994). Nach Diener (1984) tendieren glückliche Menschen zu internalen Kontrollüberzeugungen. Im Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit stehen weniger allgemeine Kontrollüberzeugungen als gesundheitsbezogene Kontrollüberzeugungen im Vordergrund (vgl. z.b. Barth & Härter 1996; Ferring & Fillipp 1989; Wallston et al. 1978). Die hierzu durchgeführten Studien brachten folgende Ergebnisse: Personen mit internalen Kontrollüberzeugungen fühlen sich für die eigene Gesundheit mitverantwortlich und handeln entsprechend präventiv (z.b. Krampen & Ohm 1979, Lohaus 1992). Mit der Arbeit von Wagner (1995) konnte gezeigt werden, das der Zusammenhang zwischen internalen Kontrollüberzeugungen und präventivem Handeln dann hoch ist, wenn die Behandlungsvorstellungen von Arzt bzw. Ärztin und Patient(in) übereinstimmen. 5 Gemessen werden Kontrollüberzeugungen mit einem Fragebogen (deutsche Bearbeitung von Krampen 1981). Beispiel-Item für internale Kontrollüberzeugung: Jeder hat es selbst in der Hand, wie sein Leben verläuft.

11 Schutzfaktoren Sachtext 31 Gibt es dagegen unterschiedliche Auffassungen, so löst sich der korrelative Zusammenhang auf oder kehrt sich in der Richtung um. Falls eine Person der Überzeugung ist, ihren Gesundheitszustand im wesentlichen selbst beeinflussen zu können, zeigt sie bei Bedrohung ihrer Gesundheit im Vergleich zu Personen mit externalen Kontrollüberzeugungen ein angemesseneres Bewältigungsverhalten, das mit einer verstärkten Informationssuche sowie mit der Befolgung professioneller Anweisungen einhergeht. Benecke-Timp und Mitarbeiter(innen) (1995) konnten im Rahmen einer Evaluationsstudie zu den Effekten stationärer medizinischer Rehabilitation von Patient(inn)en mit Diabetes mellitus die Relevanz der Kontrollüberzeugungen für den Langzeitverlauf in Verbindung mit einer Diabetesschulung aufzeigen: Die gesundheitsbezogene Kontrollüberzeugung stellte sich bei dieser Untersuchung als ein wichtiger Faktor dar, der den Effekt einer Gesamtbehandlung nachhaltig verbessern kann Selbstwirksamkeitserwartung In neuerer Zeit wird eine andere Form der Kontrollüberzeugung stärker betont: die Selbstwirksamkeitserwartung 6 (self-efficacy). Dieses Konzept ist zentraler Bestandteil der sozial-kognitiven Lerntheorie, die von Bandura (1977, 1986) entwickelt wurde. Selbstwirksamkeitserwartung beschreibt die spezifische Überzeugung einer Person, das sie durch ihr eigenes Verhalten Einfluss auf gesundheitliche Belange ausüben kann. Erfahrungen in der Auseinandersetzung mit der Umwelt lösen kognitive Prozesse aus, durch die die Grundlage für den Erwerb neuer Verhaltensweisen geschaffen wird. Es wird zwischen externer Verstärkung und Selbstverstärkung unterschieden, wobei insbesondere die Fähigkeit, sich selbst bewerten, verstärken und gezielt regulieren zu können, eine wesentliche Grundlage der Verhaltensmodifikation darstellt (Schwarzer 1993). Generalisierte, d.h. nicht situationsspezifische Überzeugungen und Erwartungen (Kognitionen) über den Ausgang von Ereignissen und die eigenen Handlungsmöglichkeiten nehmen Einfluss darauf, ob und wie alltägliche Belastungssituationen bewältigt werden (Kaluza 1996). Dabei sind grundsätzlich drei Arten von Kognitionen zu unterscheiden: 1. Allgemeine Erwartungen darüber, welchen Ausgang bestimmte Situationen nehmen werden (Situationserwartungen, z.b. Das dicke Ende kommt bestimmt ) 2. Überzeugungen darüber, das es prinzipiell Handlungen gibt, durch die eine bestimmte Situation beeinflusst, eine Gefahr bewältigt bzw. ein Problem gelöst werden kann (Ergebniserwartung, z.b. Wenn man regelmäßig joggt, steigert man sein Wohlbefinden ) 3. Schließlich die Überzeugung, das man selbst in der Lage ist, die jeweilige Handlung durchzuführen (Kompetenz- oder Selbstwirksamkeitserwartung, z.b. Ich bin mir sicher, das ich es schaffe, jeden Tag zu joggen ). Bandura (1977) geht davon aus, das die Kompetenz- oder Selbstwirksamkeitserwartung für eine mögliche Verhaltensänderung von großer Bedeutung ist: Die Erwartung, das man in einer (problematischen) Situation überhaupt in der Lage ist, effektives Verhalten zu zeigen (z.b. Nikotinabstinenz trotz einer Prüfungssituation), bildet einen wichtigen kognitiven und motivationalen Faktor, dieses Verhalten auch umzusetzen. Das Ziel therapeutischer Interventionen besteht diesem Konzept folgend darin, die Selbstwirksamkeitserwartung der Klient(inn)en in Risikosituationen zu erhöhen. In konstruierten Stresssituationen sollen die Klient(inn)en erleben können, das sie dieser nicht hilflos ausgeliefert sind. Vielmehr wird ein aktiver Umgang mit Belastungssituationen eingeübt. 6 Zur Messung konstruierten Jerusalem und Schwarzer (1986) in Anlehnung an Banduras Konzept eine 20-Item- Skala Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung. Seit mehr als einem Jahrzehnt liegt eine revidierte 10-Item- Skala vor. Beispiel-Items sind: In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich mich verhalten soll. ; Für jedes Problem habe ich eine Lösung. ; Was auch immer passiert, ich werde schon klar kommen. Insgesamt geht es bei diesem Konzept nicht um die realen Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Person im Umgang mit Belastungen, sondern darum, ob jemand glaubt, mit den wahrgenommenen Anforderungen umgehen zu können. Die Selbstwirk-

12 32 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation Selbstwirksamkeitserwartung bezieht sich auf die subjektive Verfügbarkeit von Bewältigungshandlungen, die nicht mit den objektiven Handlungsressourcen übereinstimmen müssen. Die erfolgreiche Bewältigung einer kritischen Situation führt nicht zwangsläufig zur Verstärkung der Selbstwirksamkeitserwartung. Es kommt vielmehr darauf an, wie die erzielten Handlungsergebnisse interpretiert, d.h. welche Ursachen ( Glück" versus eigene Fähigkeiten") ihnen zugeschrieben werden (Leppin 1994). Verschiedene empirische Untersuchungen haben gezeigt, das die verhaltensspezifische Selbstwirksamkeitserwartung bei der Bewältigung von Alltagsstress, dem Umgang mit Schmerz, der Entwöhnung von Abhängigkeiten sowie dem Aufbau von Gesundheitsverhaltensweisen eine zentrale Rolle spielt (O Leary 1992; Schwarzer 1993). Menschen mit hoher Selbstwirksamkeitserwartung sind eher in der Lage, Risikoverhaltensweisen abzubauen und gesundheitsförderliches Verhalten über längere Zeit aufrechtzuerhalten, sofern sie erst einmal von der Notwendigkeit überzeugt sind und einen festen Entschluss gefasst haben (Bandura 1992). Inzwischen liegen zahlreiche Arbeiten vor, die nachweisen, das Selbstwirksamkeitserwartungen eine zentrale Rolle bei der Motivation zu Sportausübung und Trainingsausdauer spielen (vgl. z.b. Feltz & Riessinger 1990; Weiss, Wiese & Klint 1989). Die Überzeugung, persönlich in der Lage zu sein, ein anforderungsreiches körperliches Trainingsprogramm zu absolvieren, stellt eine Voraussetzung für die Planung, Ausführung und Aufrechterhaltung solcher Aktivitäten dar (Schwarzer 1993). Chronische Erkrankungen erfordern aktive Bewältigungsversuche, um die Genesung zu beschleunigen bzw. das Ausmaß der Behinderung zu beeinflussen. Der Aufbau des entsprechenden Gesundheitsverhaltens erfordert u. a. die notwendige Selbstwirksamkeitserwartung. Dies konnte am Beispiel der rheumatischen Arthritis (Holman & Lorig 1992), der Herzinfarkt-Rehabilitation (Ewart 1992) und bei Atemwegserkrankungen (Toshima, Kaplan & Ries 1992) empirisch nachgewiesen werden. Das Konzept der Selbstwirksamkeitserwartung entwickelt sich aufgrund seiner empirischen Tragfähigkeit und seiner praktischen Relevanz immer mehr zu einem zentralen Konzept in der Gesundheitsbildung (vgl. Schwarzer 1992, 1993) Widerstandsfähigkeit Als weiteres Beispiel für einen wichtigen Schutzfaktor kann das mittlerweile sehr populär gewordene Konzept Hardiness 7 genannt werden, das von Susanne Kobasa (1979) entwickelt wurde. Darunter wird eine Widerstandsfähigkeit (oder Stärke) verstanden, die aus den Komponenten Kontrolle, Commitment (Verpflichtung, Engagement) und Herausforderung erwächst. Damit wird das in Abschnitt beschriebene Konzept der internalen Kontrollüberzeugung um zwei weitere Komponenten ergänzt: Während Commitment als ein generalisiertes Gefühl (...), sich mit den Ereignissen, Dingen und Personen ihrer Umwelt zu identifizieren und sie als wichtig zu erleben charakterisiert ist (Kobasa et al. 1982, S. 169), beschreiben die Autor(inn)en mit Herausforderung die Überzeugung einer Person, das Veränderungen im Leben normal sind. Sie werden nicht als Bedrohung, sondern als positive Chance zur Weiterentwicklung der eigenen Person wahrgenommen. Eine in diesem Sinne widerstandsfähige Person zeichnet sich durch die Bereitschaft aus, das eigene Schicksal in die Hand zu nehmen, Stress eher als Herausforderung zu erleben und die Dinge zielstrebig sowie mit der Überzeugung von der Kontrollierbarkeit ihrer Umwelt anzugehen. Das Konzept wurde in zahlreichen Studien der Arbeitsgruppe um Kobasa untersucht: In einer retrospektiven Studie, in der 670 hoch stressbelastete Manager bezüglich ihrer Krankheitsrate (hoch versus gering) miteinander verglichen wurden, konnte Kobasa (1979) einen engen Zusammenhang im Sinne positiver Korrelationen zwischen (kritischen) Lebensereignissen, Stressbe- 7 Gemessen wird dieses Konzept mit einer psychometrischen Skala, die aus 36 Items besteht (Hardiness-Skala). Der Fragebogen liegt derzeit nur in der englischen Originalversion vor. Itembeispiele sind (nach Westhoff 1993, S. 415 bzw. Antonovsky 1987, S. 36): I wonder why I work at all. (Commitment) Most of my activities are determined by what Society demands. (Control) Public supported medical care is the right of everyone. (Challenge)

13 Schutzfaktoren Sachtext 33 lastung und Krankheit nachweisen. War das Dispositionsmerkmal Hardiness (gemessen mit der Hardiness-Skala) hoch ausgeprägt, so zeigte sich trotz hoher Stressbelastung eine geringere Krankheitsanfälligkeit. Nach den Ergebnissen eines weiteren Experiments von Kobasa und Mitarbeiter(inne)n (1981) scheint Hardiness den Effekt einer größeren Anzahl kritischer Lebensereignisse auf die Gesundheit im Sinne eines Puffers zu reduzieren, indem Probleme weniger diffus wahrgenommen und schneller erfolgreiche Lösungsstrategien gefunden werden. Kobasa und Mitarbeiter(innen) gehen auch davon aus, das Personen mit hohen Ausprägungen im Merkmal Hardiness von vornherein weniger Anspannung unter Belastungen aufbauen und daher vor negativen Stressfolgen besser geschützt sind. Diese Hypothese konnte in nachfolgenden Untersuchungen bestätigt werden (Kobasa et al. 1982; Kobasa & Puccetti 1983; zusammenfassend vgl. Maddi 1990). Den Einfluss unerwünschter Ereignisse auf die psychische Befindlichkeit in Abhängigkeit von der Hardiness -Ausprägung untersuchten Rhodewalt und Augustsdottir (1984) in einer retrospektiven Studie an 339 Collegestudent(inn)en. Als Ergebnis zeigte sich ein geringerer Einfluss unangenehmer Situationen auf psychische Erkrankungen, wenn das Merkmal Hardiness stark ausgeprägt war. Kobasa (1979, 1982) geht davon aus, das Personen, die den Charakteristika der Persönlichkeitseigenschaft Hardiness entsprechen, ihre sozialen Netze leichter stabilisieren und zugleich ihre sozialen Beziehungen besonders gut pflegen können. Diese Annahme konnte durch eine weitere Studie der Arbeitsgruppe um Kobasa gestützt werden: Belastete, aber zugleich sozial unterstützte Personen waren vergleichsweise gesünder, wenn bei ihnen das Dispositionsmerkmal Hardiness stark ausgeprägt war (Kobasa & Pucetti 1983). Obwohl das Konzept in den letzten Jahren vor allem aus messtheoretischen Gründen heftig kritisiert wird (vgl. hierzu Ganellen & Blaney 1984), sind die Befunde nach Schwarzer und Leppin (1989) dennoch beeindruckend genug, um dieser Variablen auch weiterhin Aufmerksamkeit zu schenken. Hull und Mitarbeiter(innen) (1987) plädieren dafür, anstelle des Globalkonzeptes Hardiness die Einzelkomponenten Commitment und Kontrolle zu untersuchen, da die Autoren in einer kritischen Literaturübersicht verschiedener Studien (z.b. bei Ganellen & Blaney 1984) sowie einer eigenen Untersuchung an Collegestudent(inn)en zeigen konnten, das die dritte Komponente Herausforderung nicht reliabel (zuverlässig) gemessen werden kann. Darüber hinaus dokumentierten sie, das nur Commitment und Kontrolle mit Gesundheit direkt zusammenhängen Positiver Denkstil und dispositioneller Optimismus Das Konzept des positiven Denkstils ist durch die Annahme gekennzeichnet, das Situationen positiv verändert werden können. Dabei werden bei der Beurteilung einer Situation Verallgemeinerungen vermieden und unterschiedliche Situationsgegebenheiten berücksichtigt. Durch einen positiven Denkstil wird das Selbstwertgefühl erhöht. Es können leichter Energien für die Bewältigung von Problemen freigesetzt werden, was sich wiederum günstig auf die Gesundheit auswirkt (Ohm 1990). In diesem Rahmen hat das von Scheier und Carver (1985, 1987, 1992) eingeführte Konzept Dispositioneller Optimismus 8 Beachtung gefunden. Es beschreibt eine durchgängige, auch angesichts von Misserfolgen und Schicksalsschlägen überdauernde, hoffnungsvolle Lebenseinstellung ( Es wird schon alles gut gehen ). 9 Wenn Menschen, die sich aktiv um die Lösung eines Problems bemühen, auf ein Hindernis sto- 8 9 Gemessen wird dieses Persönlichkeitsmerkmal mit einer psychometrischen Skala (Life-Orientation-Test) aus acht Items (Scheier & Carver 1985). Beispiel-Items für die deutsche Version von Wieland-Eckelmann & Carver (1989) sind: Ich blicke stets optimistisch in die Zukunft. ; Ich sehe stets die guten Seiten der Dinge. Neben vier positiv gepolten gibt es vier negativ gepolte Items wie Ich beachte selten das Gute, das mir geschieht. ; Wenn etwas schlecht für mich ausgehen kann, so geschieht das auch. Dem dispositionellen Optimismus verwandte Konzepte sind die positiven Illusionen nach Taylor (1989) bzw. der gelernte Optimismus. Letzteres geht auf den amerikanischen Psychologen Seligman (1991) zurück.

14 34 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation Exkurs: Zusammenhang zwischen optimistischer Lebenseinstellung und Krankheitsverlauf Im Rahmen der Studie von Scheier und Mitarbeitern (1989) wurden herzkranke Probanden insgesamt viermal untersucht: kurz vor der Herzoperation, eine Woche danach, ein halbes Jahr sowie fünf Jahre nach der Operation. Das Konzept Optimismus war kurz vor der Operation gemessen worden. Schon während der Operation zeigten sich im Vergleich zu den Pessimisten günstigere physiologische Messwerte bei den Optimisten. Eine Woche nach der Operation wurden Verhaltensunterschiede dahingehend beobachtet, das die Optimisten sich schneller erholten, sie verließen das Bett, liefen umher und waren insgesamt mit ihrer Situation zufriedener. Sechs Monate nach der O- peration hatte sich das Leben der Optimisten stärker normalisiert als das der pessimistischen Patienten. Sie arbeiteten bereits ganztags und hatten ihre sportlichen und sonstigen Aktivitäten wieder aufgenommen. Nach fünf Jahren berichteten die optimistisch eingestellten Probanden im Vergleich zu den Pessimisten über eine höhere Lebensqualität. Bei ihnen war außerdem der Anteil an ganztägigen Beschäftigungsverhältnissen höher, während bei den Pessimisten überwiegend Teilzeitbeschäftigungen ausgeübt wurden. Die Untersuchungsergebnisse sind durchgängig signifikant. ßen, dann geraten sie bewusst oder unbewusst in einen Selbstbewertungsprozess, in dem sie eine Reihe von Situations-, Handlungs- und Ergebniseinschätzungen vornehmen. Nach Ansicht von Scheier und Carver (1993) kommt dabei den Ergebniserwartungen die größte Bedeutung zu, da sich die Betroffenen vor Augen führen, was wohl geschehen mag, wenn sie ihre gegenwärtigen Bemühungen fortsetzen. Personen mit einer im Sinne von Scheier und Carver optimistischen Lebenseinstellung haben ihre positiven Ergebniserwartungen auf viele unterschiedliche Situationen generalisiert und vertrauen auf den für die jeweilige Situation bestmöglichen Ausgang. In zwei Studien ist es der Arbeitsgruppe um Scheier und Carver gelungen, einen Einfluss der Persönlichkeit auf den Krankheitsverlauf zu ermitteln. Die erste beschäftigte sich mit der Genesung von herzkranken Männern, die sich einer Bypass-Operation unterzogen hatten (Scheier et al. 1989). Die Untersuchung ist im vorstehenden Kasten ausführlich dargestellt. Die zweite Studie beschäftigte sich mit Patientinnen, die wegen Brustkrebs operiert wurden (Carver, Scheier & Pozo 1991). In beiden Untersuchungen verlief die Genesung bei den Optimisten besser und schneller als bei den pessimistisch eingestellten Patient(inn)en. Als Erklärung für den Zusammenhang zwischen Optimismus als Persönlichkeitsmerkmal einerseits und den positiven Gesundheitsdaten andererseits bieten die Autoren an, das die Wahl der jeweils eingesetzten Bewältigungsstrategien durch die optimistische Einstellung mitbestimmt wird und auf diesem Weg zu den berichteten Verhaltensunterschieden führt. So zeigte sich z.b. auch, das die Optimisten schon vor der Operation Pläne schmiedeten und sich konkrete Ziele für den Genesungsverlauf setzten, während die pessimistisch eingestellten Versuchspersonen stärker auf ihre augenblicklichen Gefühle achteten. Nach der Operation bemühten sich diese, die Gedanken an ihre Symptome zu unterdrücken oder zu ignorieren, während die Optimisten danach strebten, von den Ärzten Informationen und Empfehlungen für ihr zukünftiges Leben zu erhalten. Das Konzept von Scheier und Carver (1992) ist sehr populär, weil sich in vielen Studien erstaunlich gute Vorhersagen über Gesundheit bzw. Krankheit und die Fähigkeit zur Stressbewältigung ergeben haben. Allerdings formulieren die Autoren keine Aussagen darüber, ob die Dinge sich von allein im Sinne von Glück haben positiv entwickeln (externale Kontrollüberzeugung) oder ob eine Person selbst ihr Schicksal kontrollieren und durch eigene Anstrengung in eine für sie positive Richtung verändern kann (internale Kontrollüberzeugung). Wenn sich die Dinge von allein entwickeln, dann handelt es sich nach Krampen (1987) ausschließlich um blindes Vertrauen bzw. Situations-Ergebniserwartungen, die das Individuum zu Passivität verleiten und sich sicherlich nicht günstig auf die Gesundheit auswirken (Kaluza 1997). Auf die eigenen Kompetenzen bezogene, optimistische Kognitionen dagegen wie in der sozial-kognitiven Lerntheorie von Bandura (1977, 1986) postuliert können zu aktivem Handeln anspornen.

15 Schutzfaktoren Sachtext Der Kohärenzsinn Das Konzept des Kohärenzsinns ist eingebettet in das übergreifende Modell der Salutogenese des israelischen Medizinsoziologen Aaron Antonovsky (1979, 1987), das bereits in Abschnitt 3.4 angesprochen wurde. Die Suche nach einer Antwort auf die Frage nach den die Gesundheit erhaltenden Faktoren führte Antonovsky zur Auseinandersetzung mit verschiedenen Schutzfaktoren oder heilsamen Faktoren ( salutary factors ), wie er sie selbst nannte: Faktoren, die Menschen helfen, mit unterschiedlichen, auf sie einwirkenden Stressoren 10 umzugehen. Im Vordergrund stand dabei für ihn die Frage, welche Gemeinsamkeiten bei den einzelnen Faktoren bestehen: Was macht sie alle zu Schutzfaktoren und wie führen sie zu mehr Gesundheit? Nach seinen Überlegungen wird der Gesundheitszustand einer Person durch eine allgemeine Grundhaltung gegenüber der Welt und dem eigenen Leben bestimmt, die er als Kohärenzsinn ( sense of coherence ) 11 beschreibt. Diese Grundhaltung setzt sich aus drei Komponenten zusammen: 1. die Einstellung einer Person, das die Ereignisse des Lebens erklärbar sind und als konsistente und strukturierte Informationen verarbeitet werden können ( Verstehbarkeit comprehensibility ) 2. die Überzeugung einer Person, das Ressourcen zur Verfügung stehen, um mit schwierigen Lebenssituationen und -ereignissen umgehen zu können ( Machbarkeit bzw. Handhabbarkeit manageability ) Eine Person mit dieser Einstellung vertraut auf die an der jeweiligen Situation gemessene Unter Stressoren versteht Antonovsky (1979; Übersetzung von Freidl, Rasky & Noack 1995) (...) eine Anforderung der internen oder externen Umwelt eines Organismus, die dessen Gleichgewicht umwirft, wobei die Wiederherstellung dieses Gleichgewichts auf einer nicht-automatischen und nicht von vornherein zur Verfügung stehenden, energieverbrauchenden Aktivität beruht. Gemessen wird das Konzept mit dem Sense of Coherence Questionaire (SOC-Fragebogen; Antonovsky 1987; deutsche Übersetzung von Noack et al. 1991). Beispiel- items sind: Wenn Sie mit anderen Leuten sprechen, haben Sie das Gefühl, daß Sie nicht verstanden werden? ; Wurden Sie schon von Menschen enttäuscht, auf die Sie gezählt hatten? ; Haben Sie manchmal das Gefühl, nicht genau zu wissen, was demnächst geschehen wird? ; Wie oft haben Sie das Gefühl, daß die Dinge, die Sie täglich tun, eigentlich wenig Sinn machen?. bestmögliche Lösung. 12 Dabei spielt nach Antonovsky nicht nur das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten sondern auch auf die Hilfe und Unterstützung anderer eine wesentliche Rolle. 3. die Einstellung einer Person, das die Bewältigung dieser Anforderungen sinnvoll ist und das sie es wert sind, Energie in sie zu investieren ( Sinnhaftigkeit meaningfullness ). Antonovskys übergreifenden Hypothesen lauten: Je stärker der Kohärenzsinn einer Person ausgeprägt ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, das sich diese auf dem Gesundheits-/Krankheitskontinuum in Richtung des Gesundheitspols bewegt, bzw. desto erfolgreicher sollte diese Person den alltäglichen Anforderungen und Belastungen, z.b. einer chronischen Erkrankung, durch die ihr zur Verfügung stehenden personalen und sozialen Schutzfaktoren begegnen können. Der Kohärenzsinn hat damit eine übergeordnete steuernde Funktion. Das Konzept des Kohärenzsinns fasst wichtige Entwicklungen der Copingforschung 13 zusammen (Broda, Bürger & Dinger-Broda 1997). Gleichzeitig wird jedoch betont, das mit dem Kohärenzsinn kein spezifischer Coping-Stil, sondern eher die Fähigkeit der adäquaten Auswahl und des sinnvollen Einsatzes von Coping-Strategien verbunden ist (Sack, Künsebeck & Lamprecht 1997). Welche Erklärung bietet Antonovsky für den Zusammenhang zwischen Kohärenzsinn als Persönlichkeitsmerkmal einerseits und Gesundheit andererseits? Die erste These von Antonovsky unterstellt, das Personen mit einem hohen Kohärenzsinn dazu tendieren, Belastungssituationen weniger durch riskante Verhaltensweisen, wie z.b. Rauchen, Alkoholkonsum oder die Verleugnung von Krankheitssymptomen, zu bewältigen; Damit hebt sich diese Einstellung von blindem Vertrauen und realitätsfernem Optimismus ab und bleibt an der Wahrscheinlichkeit des Auftretens erwünschter Ereignisse orientiert. Coping ist die Bezeichnung für Strategien, sich mit Stressoren und belastenden Situationen auseinanderzusetzen. Die Coping-Forschung setzt sich entsprechend mit dem Bewältigungsverhalten von (chronisch) Kranken oder allgemeiner formuliert von Menschen in schwierigen Lebenssituationen auseinander.

16 36 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation sie würden in solchen Situationen vielmehr gesundheitsförderliche Verhaltensweisen zeigen und dadurch gesünder bleiben. Schließlich nimmt Antonovsky mit seiner zweiten These einen unmittelbaren Einfluss des Kohärenzsinns auf die Gesundheit an, indem auf dem Weg über komplexe neuroimmunologische und neuroendokrinologische Mechanismen Schädigungen des Organismus durch Stressbelastungen vermieden werden. Im Zusammenhang mit Gesundheitsbildung in der medizinischen Rehabilitation stellt sich die Frage, wie stark der Kohärenzsinn mittels therapeutischer Interventionen beeinflusst werden kann. Antonovsky selbst war bezüglich dieser Frage skeptisch, da er den Kohärenzsinn als eine über die Zeit stabile Persönlichkeitseigenschaft ansah: Es ist utopisch zu erwarten, das eine Begegnung oder eine Serie von Begegnungen zwischen Klient und Therapeut eine signifikante Änderung des Kohärenzgefühls bewirkt. (Antonovsky 1987, S. 124, übersetzt von Jahrreis 1996). Die Untersuchungsergebnisse von Jahrreis (1996) weisen in eine andere Richtung. In ihrer Studie wurde ein Vergleich der Aufnahme- und Entlassungsuntersuchungen von Patient(inn)en mit Abhängigkeits- und psychosomatischen Erkrankungen durchgeführt. Der Kohärenzsinn wurde mit dem SOC-Fragebogen erhoben. Die Autorin konnte bei ihren Patient(inn)en eine Erhöhung der mit dem Kohärenzsinn umschriebenen Widerstandsressourcen bzw. gesundheitsfördernden Schutzfaktoren durch therapeutische Interventionen nachweisen. Es zeigte sich jedoch eine deutliche Altersabhängigkeit des SOC- Wertes sowohl in den Ausgangswerten der verschiedenen Altersgruppen als auch in den Veränderungswerten im Verlauf der Maßnahme innerhalb einer Altersgruppe: Patient(inn)en bis 35 Jahre haben einen niedrigeren Ausgangswert und einen größeren Anstieg des SOC-Wertes im Verlauf der therapeutischen Intervention. Mit zunehmendem Alter zeigen sich höhere Ausgangswerte und geringere Anstiege des Wertes durch die Therapie. Parallel zum SOC-Fragebogen hat Jahrreis (1996) die von ihr in die Studie einbezogene Patientengruppe ebenfalls mit dem Trierer Persönlichkeitsfragebogen (TPF) von Becker (1989) sowie der Allgemeinen Depressionsskala (ADS) von Hautzinger und Bailer (1991) untersucht. Die mit dem SOC-Fragebogen erhobenen positiven Veränderungen des Kohärenzsinns durch die Therapie bilden sich sowohl im TPF als auch im ADS ab. Das heißt, Patient(inn)en mit hohen Werten im SOC-Fragebogen entsprechend einem stark ausgeprägten Kohärenzsinn zeigen auch hohe Werte auf der Skala Seelische Gesundheit und Sinnerfülltheit im TPF und niedrige Werte auf der Depressionsskala des ADS. Die Untersuchungsergebnisse von Jahrreis (1996) zeigen Übereinstimmungen mit denen von Sack und Lamprecht (1994; vgl. hierzu auch Sack, Künsebeck & Lamprecht 1997). Auch diese Autoren fanden bei Patient(inn)en einer psychosomatischen Rehabilitationseinrichtung eine Altersabhängigkeit des mit dem SOC-Fragebogen gemessenen Kohärenzsinns sowie einen Anstieg des SOC-Wertes nach etwa achtwöchiger stationärer Therapie, der sich in der Katamnese leicht zurückentwickelte. Die Ergebnisse beider Arbeitsgruppen sind jedoch insofern nicht vergleichbar, als keine Angaben über Art und Schweregrad der Störungen vorliegen. Darüber hinaus korrelierte der SOC-Gesamtwert in der Studie von Sack und Kollegen hoch negativ mit seelischen und körperlichen Beschwerden. Die Autoren konnten außerdem einen engen Zusammenhang zwischen Veränderungen des Kohärenzsinns und Veränderungen der Beschwerdestärken dokumentieren. Sie argumentieren, das hohe Beschwerden die direkte Folge eines wenig ausgeprägten Kohärenzgefühls und damit Folge geringer salutogenetischer Ressourcen seien. Anhand des SOC-Wertes ließ sich jedoch der Behandlungserfolg nicht vorhersagen. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zu dem einer neuseeländischen Studie von Petrie und Azariah (1990) über die Erfolgsvorhersage eines Schmerzbewältigungstrainings: In dieser Untersuchung war die Ausprägung des Kohärenzsinns ein tauglicher Prädiktor für den Therapieerfolg. In der breit angelegten Katamnesestudie (so genannte Berus-Studie) von Broda und Mitarbeiter(inne)n (1996, vgl. hierzu auch Broda, Bürger

17 Schutzfaktoren Sachtext 37 & Dinger-Broda 1997), in der der Rehabilitationserfolg von Patient(inn)en zwei bis fünf Jahre nach stationärer Rehabilitation beurteilt wurde, konnten keine signifikanten Veränderungen des Kohärenzsinns im Sinne eines Anstiegs des SOC- Wertes nachgewiesen werden, d.h. der Kohärenzsinn blieb über den von der Arbeitsgruppe beobachteten Zeitraum stabil. Allerdings wurde nicht zum Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären psychosomatischen Behandlung untersucht, sondern sechs Monate sowie ein Jahr nach Behandlungsende. Nachgewiesen werden konnten jedoch ausgeprägte (negative) Zusammenhänge zwischen den von der Arbeitsgruppe erhobenen Beschwerdeparametern und dem Kohärenzsinn, welche auf die von Antonovsky postulierte protektive Wirkung dieser Dimension hinweisen. Als zukünftige Aufgaben der medizinischen Rehabilitation beschreiben Bengel, Strittmatter & Willmann (1998, S. 96) die Integration der Salutogenese als Teilaspekt einer Theorie der Krankheitsverarbeitung und -folgen, die Analyse des Kohärenzgefühls im Verlauf des Krankheits- und Rehabilitationsprozesses sowie die Entwicklung von salutogenetischen Therapiezielen. Abschließend soll der Frage nachgegangen werden, welche Gemeinsamkeiten die verschiedenen (personalen) Schutzfaktoren wie internale Kontrollüberzeugung (Rotter 1966), Hardiness (Kobasa 1979), Optimismus (Scheier & Carver 1985) und Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura 1977) mit dem Konzept des Kohärenzsinns aufweisen bzw. wodurch sich Antonovskys Modellvorstellungen von den anderen Konzepten abheben: Alle Autor(inn)en stellen in ihren jeweiligen Konzepten die Wichtigkeit des subjektiven Kontrollerlebens in verschiedenen (belastenden) Lebenssituationen als Schutzfaktor für die Gesundheit heraus. Das Konzept des Kohärenzsinns hebt sich insofern von den in den Abschnitten bis vorgestellten Schutzfaktoren ab, als nach Antonovsky (1979) nicht nur internale Kontrollüberzeugungen, sondern auch das Vertrauen auf die Hilfe und Unterstützung anderer einen wichtigen Schutzfaktor darstellen. Wesentliches Bindeglied zwischen personalen und sozialen Schutzfaktoren ist die Fähigkeit, hilfreiche und vertrauensvolle Beziehungen herstellen, annehmen und aufrechterhalten zu können. 4.2 Soziale Schutzfaktoren Soziale Unterstützung Psychologische Schutzfaktoren gegenüber Krankheit sind nicht auf die Persönlichkeit beschränkt, sondern schließen unter anderem das soziale Netz und das Verhalten anderer Menschen ein. Die Annahme, das Mängel und Probleme der sozialen Integration mit Beeinträchtigungen der Gesundheit einhergehen, hat in der Persönlichkeitspsychologie und in der Psychopathologie eine lange Tradition. Erst seit den frühen 70er Jahren ging man jedoch mit zunehmender Intensität dazu über, die bis dahin vereinzelt vorliegenden Forschungsergebnisse auf eine breitere empirische Basis zu stellen und sie mit größeren theoretischen Konzeptionen in Verbindung zu bringen (vgl. Schwarzer 1990, Schwarzer & Leppin 1989). Um das Begriffsfeld der sozialen Unterstützung besser beurteilen zu können, sollen zunächst die Dimensionen dieses Konzeptes näher erläutert werden. Soziale Unterstützung ist in der epidemiologischen Forschung ein Konzept, das Ausmaß, Art und Herkunft von Unterstützung, die Menschen von ihren Mitmenschen erhalten, beschreibt. Die Zielsetzung besteht darin, soziale Unterstützung zu Stressbelastung und Krankheitsanfälligkeit bzw. Gesundheit in Beziehung zu setzen. Das Interesse der Forschung konzentriert sich dabei auf zwei wesentliche Hypothesen: 1. Soziale Unterstützung steht mit Gesundheit primär in Stresssituationen im Zusammenhang und kann die negativen gesundheitlichen Auswirkungen bei Stressexposition mildern (Stress-Puffer-Hypothese). 2. Soziale Unterstützung hat eine direkte positive Auswirkung auf die Gesundheit, auch wenn keine besondere Stressexposition vorhanden ist (soziale Unterstützung als Schutzfaktor). Es kann weiterhin zwischen sozialer Integration und sozialer Unterstützung unterschieden werden. Soziale Integration meint die Einbettung in

18 38 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation ein soziales Netz und wird durch die Existenz von Freunden und Verwandten bzw. durch die Quantität von Sozialbeziehungen beschrieben, während soziale Unterstützung die Qualität betrifft. Zwei weitere Komponenten der sozialen Unterstützung werden mit objektiv vorhandener und subjektiv wahrgenommener Unterstützung beschrieben. Der überwiegende Anteil vorliegender Forschungsarbeiten beschäftigt sich mit der subjektiv wahrgenommenen Unterstützung. Die Ergebnisse vieler Studien zum Konzept der sozialen Unterstützung zeigen, das soziale Beziehungen und informelle Hilfen zu den wichtigsten Dingen im Leben gezählt werden, grundlegende Bedürfnisse nach Anerkennung und Zuneigung erfüllen und im allgemeinen mit mehr Zufriedenheit, (psycho-physischem) Wohlbefinden und Gesundheit einhergehen. 14 Blöschl (1987) konnte mit ihrer Arbeit zum Zusammenhang zwischen Unterstützungsmerkmalen und Merkmalen des psychischen Wohlbefindens aufzeigen, das Netzwerk- und Unterstützungsdefizite mit einem herabgesetzten Wohlbefinden einhergehen (vgl. hierzu auch Lin & Ensel 1989). Psychische Störungen entstehen besonders in der Kombination von hoher Stressbelastung und einem geringen Ausmaß an sozialer Unterstützung. Bei depressiven Personen konnte nachgewiesen werden, das diese vielfach Probleme mit zwischenmenschlichen Beziehungen haben sowie eine geringe Teilnahme und wenig Spaß an angenehmen sozialen Aktivitäten aufweisen (Lewinsohn, Redner & Seeley 1991). Sind allerdings unterstützende Sozialbeziehungen vorhanden, können dadurch negative Effekte von Stress auf ein Minimum reduziert werden (Argyle 1987; Schumacher & Reschke 1994). In einigen Studien konnte eine protektive (schützende) Wirkung sozialer Unterstützung nachgewiesen werden (vgl. hierzu Goodenow, Reisine & Grady 1990; Sarason et al. 1987). In einer von Berkman & Syme (1979) durchgeführten Unter- 14 Vgl. hierzu z.b. die Untersuchungen von Andrews & Withey 1976; Argyle 1987; Reis 1984; Röhrle 1994; Schwarzer 1990; Schwarzer & Leppin suchung wurden insgesamt Proband(inn)en zu zwei verschiedenen Zeitpunkten, die insgesamt neun Jahre auseinander lagen, hinsichtlich der Größe ihres sozialen Netzwerkes verglichen: Es zeigte sich, das Personen mit einem ausgeprägten sozialen Netzwerk Personen, deren Netzwerk quantitativ kleiner ausfällt, hinsichtlich Gesundheit und Wohlbefinden deutlich überlegen sind. Rintala und Mitarbeiter(innen) (1992) untersuchten den Einfluss wahrgenommener sozialer Unterstützung auf 100 männliche und 40 weibliche Patienten, bei denen eine Verletzung am Rückenmark vorlag. Im Ergebnis zeigte sich ein positiver Einfluss wahrgenommener sozialer Unterstützung auf die (seelische) Gesundheit der untersuchten Personengruppe. Die Ergebnisse von Burckhardt (1985) stützen die Annahme über die von Rintala und Mitarbeiter(inne)n dokumentierten Zusammenhänge im Sinne positiver Korrelationen zwischen wahrgenommener sozialer Unterstützung und Gesundheit. In die Studie einbezogen waren Rehabilitand(inn)en, die an Arthritis erkrankt waren. In zahlreichen Studien wurde die positive Wirkung sozialer Unterstützung auf Mortalität, Morbidität und Krankheitsbewältigung nachgewiesen (z.b. Berkman et al. 1992; House 1995; Waltz 1993). Insbesondere die Ergebnisse der Oldenburger Longitudinalstudie (Badura et al. 1988), in der der Einfluss sozialer Unterstützung auf die Krankheitsbewältigung über einen Zeitraum von viereinhalb Jahren nach einem Erstinfarkt untersucht wurde, unterstreichen den salutogenen Einfluss dieses Faktors in den Phasen der Genesung und Rehabilitation. In dieser Studie wurden neben dem unmittelbaren sozialen Umfeld der untersuchten Rehabilitandengruppe, wie z.b. Familie und Ehepartner(in), auch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie die Arbeitskolleg(inn)en als potentiell wichtige Spender sozialer Unterstützung identifiziert (Badura et al. 1987). In einer neueren Studie aus Belgien konnten Boudrez et al. (1994) die soziale Unterstützung durch Freunde während der Rehabilitationsphase als wesentlichen Einflussfaktor für eine spätere Rückkehr zur Arbeit nachweisen. Soziale Einbettung und Unterstützung durch die Familie in der

19 Schutzfaktoren Sachtext 39 Zeit vor einem Herzinfarkt (Rost & Smith 1992) oder durch den Hausarzt in einer späteren Phase der Rehabilitation (Trelawny-Ross & Russel 1987) waren ebenfalls wichtige Prädiktoren für die spätere Arbeitsaufnahme. Abschließend lässt sich festhalten, das die Forschungsbefunde einen Einfluss sozialer Unterstützung auf die Gesundheit nahe legen. Trotz zahlreicher Indizien für einen (positiven) Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung und Gesundheit gibt es bis heute jedoch keine Theorie der sozialen Unterstützung, die deren Wirkungsweise spezifizieren könnte (Manz 1997) Arbeitsbedingungen In diesem Abschnitt werden einige theoretische Aspekte sowie Untersuchungsergebnisse zum Zusammenhang von Arbeit und Gesundheit dargestellt, nicht dagegen die gesundheitsschädlichen Aspekte verschiedener Arbeitstätigkeiten. 15 Arbeitsbedingungen und ihre Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden von Arbeitern wurden bereits von Pigou im Jahre 1920 thematisiert. Eine verstärkte wissenschaftliche Beachtung fand die mögliche Verknüpfung von (beruflicher) Arbeit und Gesundheit allerdings erst viele Jahre später, wenn auch eher unter Begriffen wie Arbeits- bzw. Lebenszufriedenheit, Lebensqualität sowie seelische Gesundheit. 16 Nach Mohr (1990, S. 229) beziehen sich die empirischen Befunde der Arbeitspsychologie vorrangig auf den Zusammenhang von Arbeit und körperlichen Beschwerden. Demgegenüber sei der Forschungsstand über gesundheitsförderliche Faktoren einer Arbeitstätigkeit weniger weit entwickelt (vgl. hierzu auch Frese 1990). Häufig wurde in der Arbeitspsychologie die Frage thematisiert, inwieweit verschiedene Aspekte beruflicher Tätigkeit überhaupt einen positiven Einfluss auf Gesundheit und Wohlbefinden arbeitender Menschen aus Hierzu sei auf die Arbeiten z.b. von Mohr 1990; von Ferber 1993; Frese 1981; Frese, Greif und Semmer 1978; Udris 1990 sowie Zapf 1999 verwiesen. Die wissenschaftliche Literatur zu dieser Thematik ist umfangreich, siehe z.b. Becker 1982; Becker & Minsel 1986; Campbell, Converse & Rodgers 1976; Filipp & Ferring 1991; Flanagan 1978, 1982; Frese 1981; Glatzer & Zapf 1984; Glatzer 1991, 1992; Vaitl 1991; Zapf üben können, wenn die Begründung zur Finanzierung des Lebensunterhaltes ausgeklammert wird. Aufschlussreiche Ergebnisse hierzu liefert eine Studie, die mit Hilfe der klassischen Lotteriefrage 17 den finanziellen Aspekt einer Tätigkeit abzuspalten versuchte, um dadurch die positiven Anteile der Berufstätigkeit in den Vordergrund zu stellen (Meaning of Work International Research Team 1987). Hier geben 66-80% der befragten Personen an, das sie auf freiwilliger Basis trotz finanzieller Unabhängigkeit weiter arbeiten würden. Als Begründungen wurden angeführt, aus der Arbeitstätigkeit resultierten positive Gefühle (z.b. durch die soziale und fachliche Anerkennung von Vorgesetzten und Kolleg(inn)en), Freude über eine erbrachte Arbeitsleistung sowie ein allgemein gesteigertes Wohlbefinden. Ein Einfluss der Arbeit auf Gesundheit und Wohlbefinden eines Individuums erscheint unmittelbar einsichtig, da nach verschiedenen Befragungsergebnissen eine berufliche Tätigkeit für die Mehrzahl der Erwachsenen zu den wichtigsten Lebensinhalten überhaupt zählt (z.b. Meaning of Work International Research Team 1987). Diese im Allgemeinen hohe persönliche Relevanz bringt es mit sich, das die (berufliche) Arbeit sowohl zu einem bedeutsamen Stressor, als auch zu einem unverzichtbaren, sinnstiftenden Lebensinhalt und damit zu einem Schutzfaktor für die Gesundheit werden kann. Es ist zu vermuten, das eine Arbeitstätigkeit dann zu positiven Emotionen führt, wenn bestimmte Bedingungen am Arbeitsplatz erfüllt sind. Zu klären ist daher, welche Arbeitsmerkmale sich positiv auf das individuelle Wohlbefinden auswirken und zur Erhaltung der Gesundheit optimiert werden sollten. Aus einer größeren Anzahl theoretischer Modellvorstellungen zum Zusammenhang von Arbeit und Gesundheit werden im Folgenden drei Positionen herausgegriffen, die in Anlehnung an Becker (1986) als motivationstheoretische, kompetenztheoretische sowie passungstheoretische Ansätze bezeichnet werden. Diese drei An- 17 Wenn Sie durch einen Lottogewinn soviel Geld zur Verfügung hätten, daß Sie Ihr ganzes Leben ohne zu arbeiten sorgenfrei und gut leben könnten, würden Sie dann trotzdem weiterarbeiten?.

20 40 Gesundheitsbildungsprogramm für die medizinische Rehabilitation sätze basieren auf unterschiedlichen Grundgedanken, die nachstehend näher erläutert werden (vgl. hierzu auch Zapf 1991). Motivationstheoretiker 18 gehen von den Bedürfnissen (Motiven, Wünschen, Neigungen und Zielen) eines Individuums aus. Diesem theoretischen Ansatz folgend ist das entscheidende Kriterium für die individuelle Arbeitszufriedenheit, inwieweit ein Individuum am Arbeitsplatz Bedingungen antrifft, die geeignet sind, seine wichtigsten Motive zu befriedigen. Gelingt dies, so resultiert daraus eine hohe Arbeitszufriedenheit, Gesundheit und Wohlbefinden. Pathogenen Charakter hingegen haben jene Arbeitsbedingungen, die wichtige Motive nicht ausreichend berücksichtigen. Kompetenztheoretische Ansätze 19 verlagern im Gegensatz dazu ihren Schwerpunkt auf die Ü- bereinstimmung (Kongruenz) von arbeitsbezogenen Anforderungen und individuellen Kompetenzen (Becker 1986, 1991). Psychische Störungen und Missbefinden resultieren dann aus einer quantitativen oder qualitativen Über- oder Unterforderung. Umgekehrt wird angenommen, das sich die erfolgreiche Bewältigung angemessen komplexer beruflicher Anforderungen durch eine Stärkung des Selbstvertrauens positiv auf die Gesundheit auswirkt. Passungstheoretische Ansätze können nach Becker (1986, S. 188) als Synthese der motivations- und kompetenztheoretischen Positionen betrachtet werden. Gesundheit resultiert demzufolge aus einer guten Passung zwischen einem Individuum mit bestimmten Kompetenzen und Bedürfnissen einerseits und der Umwelt mit ihren Anforderungen und Angeboten (z.b. Arbeitsplatz) andererseits. Übereinstimmung betrifft zum einen das Ausmaß, in dem individuelle Fähigkeiten und Fertigkeiten den Anforderungen der Arbeit entsprechen. Zum anderen ist Übereinstimmung charakterisiert durch das Ausmaß, in dem die individuellen Bedürfnisse (z.b. nach Autonomie oder Kom Vertreter der motivationstheoretischen Betrachtungsweise sind z.b. Herzberg (1968) und Maslow (1954). Vertreter dieses Ansatzes sind z.b. Dörner, Kreuzig, Reither & Stäudel (1983) sowie Hacker (1978, 1980). der Kompetenzerweiterung) in der gegenwärtigen Arbeitsumwelt befriedigt werden können. Nach French, Rodgers und Cobb (1974) führen beide Formen von Nichtübereinstimmung zu Arbeitsunzufriedenheit, Depression, physiologischen Stressreaktionen und anderen negativen (psychischen und physischen) Krankheitssymptomen. Die Vorteile des passungstheoretischen Ansatzes liegen in der Möglichkeit, zentrale Variablen aus den Bereichen Arbeit und Gesundheit sinnvoll verknüpfen und quantitative Analysen durchführen zu können. 20 Eine Voraussetzung für Arbeitszufriedenheit und Wohlbefinden scheint die Möglichkeit zu sein, während der Arbeit Kontakte mit anderen Menschen zu haben (z.b. French 1978; Gardell 1978; Qaas, Kubitscheck & Thiele 1997) sowie die Zufriedenheit mit diesen Sozialkontakten (Glatzer & Zapf 1984). Nach Saupe und Frese (1981) sind die tatsächlich stattfindenden Sozialkontakte ein wesentlicher Faktor zur Bewältigung einer konkreten Arbeitssituation. Weitere Ergebnisse zeigen, das unterstützende Beziehungen am Arbeitsplatz häufig als effektiver Puffer zwischen Arbeitsstress und physiologischen Stressreaktionen wirken und so die Gesundheit eines Individuums positiv beeinflussen können. 21 Als positive Gestaltungsmerkmale der Arbeitssituation sind darüber hinaus abwechslungsreiche und komplexe Arbeitstätigkeiten sowie Handlungs-, Entscheidungs- und Gestaltungsspielräume in der Arbeit zu nennen (z.b. Drescher 1993; Quaas, Kubitscheck & Thiele 1997). Je nach beruflichem Qualifikationsniveau und Dispositionsspielraum bietet Arbeit die Gelegenheit zur Weiterentwicklung fachlicher Kompetenzen sowie zur Nutzung kreativer Potentiale. Welche stabilisierende Wirkung Arbeit haben kann, lässt sich ebenfalls an den Auswirkungen des Arbeitsplatzverlustes als kritischem Lebensereignis verdeutlichen: Die Forschungen zur Arbeitslosigkeit demonstrieren, das der Entzug von Zur Kritik vgl. Becker (1986) sowie Harrison (1979). Zum Überblick sei hier auf die folgenden Arbeiten verwiesen: Argyle 1987; Cobb 1976; French 1978; Frese 1981; LaRocco, House & French 1980; McCrae 1984; Mohr 1990; Röhrle 1994; Schwarzer & Leppin 1989; Ulich 1991; Zapf 1991.

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