Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung im Schwerpunkt KINDER-HÄMATOLOGIE UND -ONKOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Kinderklinik.): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Kinder-Hämatologie und -Onkologie bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Kinder-Hämatologie und -Onkologie wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Bettenzahl der weiterbildenden Organisationseinheit: Spezielle Kinderwachstation ja / nein Betten Kinderintensivabteilung ja / nein Betten Tagesklinik ja / nein Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Kinder-Hämatologie und -Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten in Kinder-Hämatologie und -Onkologie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115 a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben) F. Personelle Besetzung am in der (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: am in der Kinderklinik) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Vollkräfte Soll Vollkräfte Ist Vollkräfte Davon Davon Mit Facharztanerkennung für Kinder und Jugendmedizin Ist Vollkräfte Mit Schwerpunktanerkennung Kinder-Hämatologie und -Onkologie Ist Vollkräfte In Weiterbildung für Kinder-Hämatologie und -Onkologie Ist Vollkräfte Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Kinder-Hämatologie und -Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Pädiatrische Intensivpflege Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften H. Sonstige Einrichtungen am Standort Strahlentherapie Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Einrichtung/Abteilung für Palliativmedizin Welche? Pathologie ja / nein Falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen ja / nein Falls ja, wie häufig? ja / nein ja / nein Labor Röntgen Nuklearmedizin Strahlentherapie Chirurgie Urologie eigene Einrichtung zentrale Krankenhauseinrichtung außer Haus/wo? Kinder-Hämatologie und -Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 3 von 5

4 Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: ÄRZTEKAMMER Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Kinder-Hämatologie und -Onkologie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Kinder-Hämatologie und -Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen KINDER-HÄMATOLOGIE UND -ONKOLOGIE Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Knochenmarkspunktion und Biopsie (Zytologie und Histologie) - mikroskopische Untersuchungen selbst - mikroskopische Untersuchungen Labor Zytochemische Untersuchungen von Blut und Knochenmark Hämostaseologische Untersuchungen Untersuchungen von Zelloberflächenantigenen Sonographien (Stadiumfestlegung bei hämatolog. Systemerkrankungen u. soliden Tumoren) Nuklearmedizinische Untersuchungen Liquorpunktionen Behandlungskurse mit Zytostatikatherapie intravenös - bei hämatologischen und Systemerkrankungen - bei soliden Tumoren Behandlungskurse mit Zytostatikatherapie intrathekal Therapie mit autologen Stammzellen Therapie mit allogenen Stammzellen (Indikation zur) Knochenmark-Tx Behandlung mit Immunsuppressiva Fibrinolytische und Antikoagulantien-Therapie Supportive Therapien 1. Blutzellersatz 1.1 Erythrozyten 1.2 Granulozyten 1.3 Thrombozyten 2. Plasmapheresen 3. Zytopheresen 4. Infektionstherapie und -prophylaxe Kinder-Hämatologie und -Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 5. November 2013 Seite 5 von 5

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