Instrumentarium zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes:

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1 ART /2015-D Instrumentarium zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes: Doppelbündeltechnik Prof. Wolf Petersen, Berlin, Deutschland, PD Dr. Thore Zantop, Straubing, Deutschland

2 Instrumentarium zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes: Doppelbündeltechnik Die komplexe Anatomie des vorderen Kreuzbandes (VKB) kann in zwei funktionelle Bündel eingeteilt werden. Die ersten Erfahrungen mit einer offenen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes in einer Doppelbündeltechnik stammen aus den 80er Jahren. Aufgrund der damals aufkommenden arthroskopischen Tech niken für die Einbündelrekonstruktion wurde die Doppel bündel technik jedoch nicht weiter verfolgt. Eine Vielzahl an biomechanischen Studien hat jedoch gezeigt, dass bei einer Rekonstruktion der beiden Bündel des vorderen Kreuzbandes (anteromediales und posterolaterales Bündel) die Funktionen des Kniegelenkes besser wiederhergestellt werden kann als bei einer Einbündeltechnik. Sukzessive wurden auch die arthroskopischen Techniken verbessert, um eine Doppelbündeltechnik auch arthroskopisch durchführen zu können. Bei einer Einbündelrekonstruktion wird das reziproke Span nungs verhalten der beiden funktionellen Bündel nicht wiederhergestellt. Bei Beugung spannt sich das anteromediale Bündel an, während sich bei Streckung und in Rotations stellungen das posterolaterale Bündel anspannt. Eine Einbündelrekonstruktion kann jedoch nur einen Teil der komplexen Anforderungen erfüllen. Klinische Vergleichsstudien der Ein- und Doppelbündeltechnik konnten zeigen, dass das Kniegelenk nach einer Rekon struktion in der Doppel bündeltechnik signifikant bessere Stabilitäts resultate bei einem simulierten Pivot-Shift-Mecha nismus sowie eine verbesserte A-P-Stabilität vorzuweisen hatte. Der kontinuierliche Fortschritt in arthroskopischen Techniken sowie neue Erkenntnisse rücken die anatomisch korrekte Position der Bohrkanäle immer mehr in den Mittelpunkt des Interesses. Prof. Dr. med. Wolf Petersen Abteilung für Unfallchirurgie Martin-Luther-Krankenhaus Caspar-Theiß-Straße Berlin-Grunewald PD Dr. med. Thore Zantop sporthopaedicum Straubing Bahnhofplatz Straubing 2

3 Für die arthroskopische Durchführung dieser Technik wurden von KARL STORZ in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. Wolf Petersen und PD Dr. med. Thore Zantop Instru mente und Implantate entwickelt, die den An forde rungen dieser Technik gerecht werden. Das Instrumentarium für die arthroskopische Kreuzband rekonstruktion in der Doppelbündeltechnik zeichnet sich durch seine Genauigkeit aus und berücksichtigt die Variabilität der Anatomie. Es vervollständigt das angebotene Instrumentenportfolio für die Kreuzbandrekonstruktion. Vorteile Vollständig mit dem regulären Instrumentarium für die Kreuzbandrekonstruktion kompatibel Einfache Handhabung Am anatomischen Präparat entwickelt und klinisch getestet Variabilität in der Abstandssetzung der Bohrkanäle 3

4 Operationstechnik Vorteile Anatomische Operationstechnik Nur eine Semitendinosussehne zur Transplantatpräparation erforderlich Mehr Freiheit bei der Wahl der femoralen Tunnelposition, da beide Tunnel über das mediale Portal gebohrt werden Sehr gute Visualisierung der lateralen Kondylenwand und der VKB-Insertion über das anteromediale Portal Reproduzierbare femorale Landmarken: Linea interkondylaris und Knorpel-Knochen-Übergang Indikationen Symptomatische vordere Instabilitäten bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes Kontraindikationen Kinder mit offenen Wachstumsfugen Multiligamenteingriffe Knochendefekte in Revisionssituationen Technik Platzierung der arthroskopischen Portale: Hohes anterolaterales Portal Tiefe anteromediale Bohr-Portale Hautschnitt medial der Tuberositas tibiae für Sehnenentnahme Entnahme und Präparation der Trans plan tate. Beide Transplantate (AM und PL) werden als zwei strängige Transplantate mit einem FLIPPTACK und MINI-ENDOTACK präpariert 4

5 Anlage des anteromedialen femoralen Tunnels mit einem regulären femoralen Zielgerät (z. B ZD) durch den medialen anteromedialen Zugang. Knie in mehr als 110 Beugung Vorbohrung mit Spickdraht E, anschließende Überbohrung mit kanüliertem 4,5 mm Bohrer (28729 BA) Zur Anlage des posterolateralen Tunnels wird nun eines der speziellen femoralen Ziel geräte verwendet (z. B WV). So kann in definiertem Ab stand zum AM-Tunnel ein zweiter Spickdraht (28729 E) platziert werden. Das Zielgerät ist in verschiedenen Bohrabständen erhältlich, um der individuellen Anatomie der femoralen VKB-Insertion gerecht zu werden (8-10 mm) Knie in 110 Beugung Zielgerät liegt nahezu horizontal im Gelenk Vorbohrung mit Spickdraht E, an schließende Überbohrung mit kanüliertem 4,5 mm Bohrer (28729 BA) Kontrolle der Tunnelpositionen über das AM-Portal 5

6 Messen der Tunnellänge (AM zwischen 35 und 45 mm; PL zwischen 30 und 45 mm), sowie Bohrung der Sacklöcher gemäß dem Transplantat durch messer (Länge 28 mm) Zur Anlage der tibialen Tunnel wird das Doppelbündel Zielgerät WT verwendet. Das Zielgerät besitzt einen Haken zur Fixierung im Kreuzband stumpf sowie ein Zielloch. Auf Höhe des Spickdrahtaustrittes befindet sich ein kleiner Flügel, der an der anatomischen Land marke für das AM Bündel angelegt werden kann (Außenmeniskus Vorderhorn) Das zweite, längliche Loch kann dann in den gebohrten Spick draht für den AM Tunnel eingehakt werden. Auf diese Weise kann der Spickdraht für den PL Tunnel in definiertem Abstand zum AM-Tunnel gebohrt werden Je nach Größe des Kniegelenkes und der Tunneldurchmesser kann die Posi tion aufgrund der länglichen Form variiert werden 6

7 Kontrolle der Spickdrahtposition. Bei Hin weisen auf ein Impingement sollte die Position der Drähte korrigiert werden Überbohren mit entsprechenden Bohrern ge mäß Transplantatdurchmesser Einzug der Transplantate und femorale Fixa tion durch den FLIPPTACK Tibiale Hybridfixation der beiden Trans plantate mit einer MEGA FIX (Ø 6 mm) und MINI ENDOTACK. Das AM Transplantat wird in 45 Beu gung gespannt und fixiert Das PL-Bündel wird in 15 Flexion ge spannt und fixiert Doppelbündel Transplantat in situ AM PL 7

8 Instrumentarium AB Sehnenstripper, graduiert, Ø 7 mm, Länge 30 cm AC Offener Sehnenstripper, graduiert, Ø 7,5 mm, Länge 30 cm SH Sehnenhaken D Bohrdraht, Spiralanschliff mit Öse, Ø 2,4 mm, Länge 38 cm, zur Verwendung mit Knochenbohrern BA BH, Kragenbohrern BKC BKF/BLC BLF und Bohrern GA GE SB Sehnenboard, einschließlich FLIPPTACK Aufnahme SC SBD Sehnenboard-Erweiterung, für die Doppelbündeltechnik, einschließlich FLIPPTACK Aufnahme SC SC FLIPPTACK Aufnahme SD Sehnenstärketester, zur Ermittlung des Sehnendurchmessers der Größen 4 7 mm im Abstand von 0,5 mm 8

9 28729 FK Fadenklemme FT FLIPPTACK, extrakortikaler Fixationsbutton, 4 x 12 mm, steril FF Fadenfänger, für die Kreuzbandrekonstruktion, Nutzlänge 23 cm NEU WX Einsatz Femorales Zielgerät, für die VKB-Rekonstruktion über das mediale Portal, mit 5-mm-Unterstellung, zur Verwendung mit Handgriff ZG NEU WY Desgleichen, mit 6-mm-Unterstellung WZ Desgleichen, mit 7-mm-Unterstellung VX Desgleichen, mit 8-mm-Unterstellung VY Desgleichen, mit 9-mm-Unterstellung VZ Desgleichen, mit 10-mm-Unterstellung 9

10 28729 WU Einsatz Femorales Zielgerät, für die Doppelbündeltechnik, mit 8 mm Unterstellung, zur Verwendung mit Handgriff ZG WV Desgleichen, mit 9 mm Unterstellung WW Desgleichen, mit 10 mm Unterstellung ZG Handgriff, mit Raste, zur Verwendung mit Einsätzen ZM ZQ, WX - WZ, VX VZ, WU WW, WA WD WT Tibiales Zielgerät, für die Doppelbündeltechnik, Austrittspunkt auf dem Tibiaplateau 8 10 mm einstellbar E Spickdraht, Dreikantspitze, Ø 2,4 mm, Länge 32 cm, Packung zu 10 Stück, zur Verwendung mit Knochenbohrern BA BH, Kragenbohrern BKC BKF/BLC BLF und Bohrern GA GE GW Nitinol-Führungsdraht, Ø 1,1 mm, Länge 38,5 cm KW Nitinol-Führungsdraht, kurz, Ø 1,1 mm, Länge 25,5 cm 10

11 28729 BA Knochenbohrer, kanüliert, Ø 4,5 mm, zur Verwendung mit Bohrdraht D und Spickdraht E BB Desgleichen, Ø 5 mm BI Desgleichen, Ø 5,5 mm BC Desgleichen, Ø 6 mm BK Desgleichen, Ø 6,5 mm BD Desgleichen, Ø 7 mm BL Desgleichen, Ø 7,5 mm BE Desgleichen, Ø 8 mm BM Desgleichen, Ø 8,5 mm BF Desgleichen, Ø 9 mm BN Desgleichen, Ø 9,5 mm BG Desgleichen, Ø 10 mm BO Desgleichen, Ø 10,5 mm BH Desgleichen, Ø 11 mm SGN SILGRASP Faden-Fasszange, Maulteile gerade, Schaft Ø 3 mm, gerade, Handgriff mit Reinigungsanschluss, Nutzlänge 14 cm P Pinzette, chirurgisch, 1 x 2 Zähne, mittel, distal nach links gebogen, Länge 14,5 cm L Längenmesser, für die Kreuzbandrekonstruktion, graduiert, Nutzlänge 23 cm 11

12 28729 MT MINI-ENDOTACK, tibialer Fixationsbutton 8 x 12 mm, steril KK Knotenhalter, klein, 1 x 1 mm, Nutzlänge 14,5 cm SM Setzgerät, zur Verwendung mit MINI-ENDOTACK MT, Kennfarbe: rot MM Buttonschlüssel, zur Verwendung mit MINI-ENDOTACK MT, Kennfarbe: rot TM Tensiometer, zum Messen und Kontrollieren der Spannung des Transplantates 12

13 28789 SK CROSSDRIVE Schraubendreher, kanüliert, Größe 8 11, zur Verwendung mit bioresorbierbaren MEGA FIX Schrauben Ø 8 11 mm SK CROSSDRIVE Schraubendreher, kanüliert, Größe 7, zur Verwendung mit bioresorbierbaren MEGA FIX Schrauben Ø 7 mm SK CROSSDRIVE Schraubendreher, kanüliert, Größe 6, zur Verwendung mit bioresorbierbaren MEGA FIX Schrauben Ø 6 mm N Notcher, mit flossenartiger Klinge als Eindrehhilfe für Schrauben, Nutzlänge 15 cm NN Bonewedge Meißel, zum Erzeugen einer Knochenschuppe in der Kreuzbandchirurgie, mit breitem Handgriff, Nutzlänge 13 cm NM Meißel, zum Erzeugung eines Knochenspans in der Kreuzbandchirurgie, Nutzlänge 13 cm Metallhammer, mit auswechselbaren Kunststoff-Schlagflächen, Länge 22,5 cm 13

14 Bioresorbierbare Interferenzschraube Mega Fix B B MEGA FIX B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 6 mm, Länge 19 mm, steril B Desgleichen, Ø 6 mm, Länge 23 mm B Desgleichen, Ø 7 mm, Länge 19 mm B Desgleichen, Ø 7 mm, Länge 23 mm B Desgleichen, Ø 7 mm, Länge 28 mm B Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 19 mm B Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 23 mm B Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 28 mm B Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 23 mm B Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 28 mm Mega Fix P P MEGA FIX P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 8 mm, Länge 23 mm, steril P Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 28 mm P Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 23 mm P Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 28 mm P Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 35 mm P Desgleichen, Ø 10 mm, Länge 28 mm P Desgleichen, Ø 10 mm, Länge 35 mm P Desgleichen, Ø 11 mm, Länge 35 mm Mega Fix C C MEGA FIX C, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, Ø 6 mm, Länge 19 mm, steril C Desgleichen, Ø 6 mm, Länge 23 mm C Desgleichen, Ø 7 mm, Länge 19 mm C Desgleichen, Ø 7 mm, Länge 23 mm C Desgleichen, Ø 7 mm, Länge 28 mm C Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 19 mm C Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 23 mm C Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 28 mm C Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 23 mm C Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 28 mm Mega Fix CP CP MEGA FIX CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 8 mm, Länge 23 mm, steril CP Desgleichen, Ø 8 mm, Länge 28 mm CP Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 23 mm CP Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 28 mm CP Desgleichen, Ø 9 mm, Länge 35 mm CP Desgleichen, Ø 10 mm, Länge 28 mm CP Desgleichen, Ø 10 mm, Länge 35 mm CP Desgleichen, Ø 11 mm, Länge 35 mm 14

15 39351 J Kunststoff-Container für Sterilisation und Lagerung, mit Lochung, mit transparentem Deckel, für zweistufige Lagerung zur Verwendung mit Zangen und Instrumenten, Außenmaße (B x T x H): 530 x 250 x 145 mm D Arthroskop-Beinhalter, einschließlich: Befestigungskloben, 25 mm Befestigungskloben, 30 mm Befestigungskloben (Frontmodell), mm Polsterkissen Neopren, 600 x 140 x 20 mm Abschluss-Streifen, gelocht, Vulkollan 450 x 90 mm Literatur 1. Petersen, W.; Zantop, T.: Technik der Doppelbündelrekonstruktion. Arthroskopie 2, 2007: Zusätzliche Literatur ENDOWORLD s: Mega Fix Composite (ART 41) UNIDRIVE S III ARTHRO Ihre Komplettlösung für die Arthroskopie (ART 46) Anleitungen vom Arzt für den Arzt Petersen, W.; Zantop, T.: Anatomische Doppelbündelrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen. 15

16 KARL STORZ Endoskop Austria GmbH Landstraßer Hauptstraße 148/1/G Wien, Österreich Telefon: +43 (0) Telefax: +43 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germany Postfach 230, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) ART /2015/EW-D