8-Jahres-Katamnese von schizophren erkrankten Kindern und Jugendlichen

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1 Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter Direktor: Prof. Dr. med. Eberhard Schulz 8-Jahres-Katamnese von schizophren erkrankten Kindern und Jugendlichen Psychopathologie und Medikation INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2007 von Ulrike Wolf geboren in Freiburg i. Br.

2 Dekan: Prof. Dr. med. C. Peters 1. Gutachter: Prof. Dr. med. E. Schulz 2. Gutachter: Prof. Dr. Dr. med. D. van Calker Jahr der Promotion: 2009

3 Meinem Papa

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5 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Übersicht Schizophrenie Klassifikation und Symptomatologie von schizophrenen Psychosen des Kindes- und Jugendalters Die Bedeutung positiver und negativer Symptome Die Bedeutung prämorbider Faktoren Prognose und Langzeitverlauf schizophrener Psychosen Die Vorhersagemöglichkeit des Verlaufs anhand verschiedener Charakteristika der ersten Erkrankungsepisode Therapie der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter Fragestellung der vorliegenden Studie Aufteilung der Studie/Konzeption 20 2 Patienten und Methodik Patientenbeschreibung Ablauf der Nachuntersuchung Angewandte Untersuchungsinstrumente IRAOS (Instrument for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia) MDD (Multiple Developmental Disorders) Klassifikation positiver und negativer Symptome BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) Global Assessment of Functioning (GAF) Clinical Global Impression (CGI) Statistische Methoden 27 3 Ergebnisse Stichprobenbeschreibung Die Verteilung des Intelligenzquotienten in der Gesamtstichprobe Familiäre Belastungen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis Prämorbide Auffälligkeiten MDD in der Gesamtstichprobe Psychopathologie der untersuchten Stichprobe Vergleich der Psychopathologie der nachuntersuchten Stichprobe mit der Psychopathologie der Marburger Klinikkatamnese Psychosoziales Funktionsniveau (GAF) zum Katamnesezeitpunkt Schweregrad der Erkrankung zum Katamnesezeitpunkt (CGI) Verlauf schizophrener Psychosen im Kindes- und Jugendalter Charakteristika der ersten Episode der schizophrenen Psychose und ihre Bedeutung für die Psychopathologie zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Beziehungen zwischen den abhängigen Variablen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Medikamentöse Therapie der Gesamtstichprobe 66 4 Diskussion 79 5 Zusammenfassung 97 6 Abkürzungsverzeichnis 99 7 Literaturverzeichnis Fragebogen MDD Lebenslauf Danksagung 111

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7 1 Einleitung Das Krankheitsbild der Schizophrenie ist eine im Kindes- und Jugendalter seltene, aber schwerwiegende Erkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von 1 % in der Bevölkerung. Die Schizophrenie stellt ein ernstzunehmendes, häufig chronisch verlaufendes und wiederkehrendes Störungsbild dar, das begleitet ist von ausgeprägter Behinderung und signifikanter Verschlechterung in der Anpassungsfähigkeit (Werry et al., 1991). Schizophrene Psychosen zeigen ab dem 12. Lebensjahr bis zur Volljährigkeit einen drastischen Häufigkeitsanstieg. Die Prävalenz schizophrener Psychosen vor dem 12. Lebensjahr ist geringer als 1:10 000, danach findet sich bis zum 18. Lebensjahr eine deutlich höhere Prävalenz mit 17,6: (Carlson et al., 2005). Die Prognose der Schizophrenie ist umso schlechter, je früher die Krankheit erstmals auftritt (Fleischhaker et al., 2005). Remschmidt et al. beschreiben einen chronischen Verlauf in über 90 % der Fälle, wenn der Erkrankungsbeginn vor dem 14. Lebensjahr liegt. Dies bestätigen auch Studien von Asarnow et al. und Remschmidt et al. (Asarnow et al., 2004; Asarnow et al., 2001; Remschmidt et al., 1994b). Trotz der großen Fortschritte im Hinblick auf die multimodale Behandlung der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter ist vieles in Bezug auf Ätiologie, Prognose und Verlauf noch nicht ausreichend erforscht. Es gibt zwar zahlreiche Studien über den Langzeitverlauf, aber dennoch keine eindeutigen Prädiktoren, die den Langzeitverlauf oder die Prognose der an einer Schizophrenie erkrankten Kinder- und Jugendlichen vorhersagen könnten (Huber, 1997). Im Rahmen der vorliegenden Studie sollen bekannte Prädiktoren des Langzeitverlaufs schizophrener Erkrankungen validiert werden. Dies geschieht anhand einer katamnestischen Nachuntersuchung einer vollständigen Inanspruchnahmepopulation von schizophren erkrankten Kindern und Jugendlichen der Kinder- und Jugendpsychiatrie des Universitätsklinikums Freiburg. Die Nachuntersuchung der ehemaligen Patientinnen und Patienten der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Freiburg wurde von den Doktorandinnen Katharina Bihlmaier und Ulrike Wolf unter der Federführung von Prof. Dr. Schulz und Dr. Fleischhaker durchgeführt. Dabei wurde die Datenerhebung zu gleichen Teilen von beiden Doktorandinnen vorgenommen. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte getrennt, dem jeweiligen Untersuchungsschwerpunkt entsprechend. In der vorliegenden Arbeit werden die Ergebnisse über die Psychopathologie und den Verlauf der

8 2 Einleitung medikamentösen Therapie dargestellt. Die Ergebnisse der psychosozialen Entwicklung sind Gegenstand der Arbeit von Katharina Bihlmaier. 1.1 Übersicht Schizophrenie Das klinische Bild der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter wird nach dem heutigen Forschungsstand am meisten durch die individuellen Faktoren Alter und Entwicklungsstand geprägt. Dabei zeigen sich Beziehungen zur Schizophrenie in jeder Altersund Entwicklungsstufe (Schulz, 1998). So weist beispielsweise die von Leonard beschriebene frühkindliche Katatonie wahrscheinlich Beziehungen zur Schizophrenie auf (Leonhard, 1986). Gleiches gilt für einige Psychosen, die eine Manifestation in der späten Kindheit bis hin zur Präpubertät haben (Anthony, 1958; Kolvin et al., 1971; Rutter, 1967). Kanner teilte die kindlichen Psychosen in drei Gruppen ein: in die des frühkindlichen Autismus, in die der kindlichen Formen der Schizophrenie und in die der desintegrativen Psychosen des Kindesalters (Kanner, 1943). Diese klinischen Syndrome weisen allerdings nicht alle einen eindeutigen Bezug zur Schizophrenie des Erwachsenenalters auf. Zwar beschrieben Rutter und Kolvin et al., dass Psychosen mit einer Manifestation in der späten Kindheit bis hin zur Präpubertät einen Bezug zur Schizophrenie des Erwachsenenalters haben (Kolvin et al., 1971; Rutter, 1967). Hingegen konnte gezeigt werden, dass für den frühkindlichen Autismus weder im Kindes- noch im Erwachsenenalter eine erwähnenswerte Komorbidität zur Schizophrenie existiert (Caplan, 1994; Volkmar and Cohen, 1991). Nach heutigem Kenntnisstand erscheint es sinnvoll, die schizophrenen Psychosen des Kindes- und Jugendalters im Hinblick auf das Alter bei Erstmanifestation in zwei Gruppen zu untergliedern. Nur so kann den individuellen entwicklungspsychopathologischen Konstellationen besser Rechnung getragen werden (AACAP, 2001). So hat es sich durchgesetzt, die Definitionen der Very-Early-Onset Schizophrenia (VEOS) für einen Erkrankungsbeginn vor dem 14. Lebensjahr und die der Early-Onset-Schizophrenia (EOS) für einen Erkrankungsbeginn zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr zu verwenden. Tabelle 1 gibt einen Überblick über den Zusammenhang zwischen klinischem Syndrom und Manifestationsalter bei Psychosen des Kindes- und Jugendalters und deren Beziehung zur Schizophrenie des Erwachsenenalters.

9 Einleitung 3 Tabelle 1: Klinisches Syndrom und Manifestationsalter bei Psychosen des Kindes- und Jugendalters und deren Beziehung zur Schizophrenie des Erwachsenenalters (Schulz, 1998) Klinisches Syndrom Autismus (Kanner, 1943) Autismus (Asperger, 1944) Frühkindliche Katatonie (Leonhard, 1986) Präpubertale Schizophrenie (Stutte, 1969) Very-Early-Onset- Schizophrenia Early-Onset-Schizophrenia Manifestationsalter bis zum 3. Lebensjahr in den ersten sechs Lebensjahren in den ersten sechs Lebensjahren in der Pubertät vor dem 14. Lebensjahr zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr Beziehung zur Schizophrenie keine fraglich wahrscheinlich vorhanden vorhanden vorhanden 1.2 Klassifikation und Symptomatologie von schizophrenen Psychosen des Kindes- und Jugendalters Um das Krankheitsbild der Schizophrenie zu diagnostizieren orientieren sich die heutzutage gebräuchlichen Klassifikationsschemata der ICD-10 (WHO, 1996) und des DSM-IV (APA, 1994; APA, 2001) an der Symptomatologie. Zusätzlich werden zeitliche Kriterien für den Beginn und den Verlauf der Erkrankung definiert. Darüber hinaus müssen die Differentialdiagnosen exogener Ursachen ausgeschlossen werden. Klassifikation nach ICD-10 Im folgenden soll näher auf die Klassifikation der ICD-10 (Remschmidt et al., 2001; WHO, 1996) bezüglich aller in dieser Studie einbezogenen Diagnosen eingegangen werden. Dies bezieht sich auf die Diagnosen F20 und F25. Die Diagnose einer schizophrenen Psychose (F20) kann gestellt werden, wenn mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der unten genannten Gruppen 1 4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5 8 vorliegen. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. Mindestens eines der folgenden Merkmale: 1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung;

10 4 Einleitung 2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliedbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmung; 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über die Patienten reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen; 4. Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie der, das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen. Oder mindestens zwei der folgenden Merkmale: 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutlich affektive Beteiligung oder begleitet von langanhaltenden überwertigen Ideen; 6. Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt; 7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor; 8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte. (Es muss sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht werden.) Häufige Ausschlusskriterien für die Diagnose F20 sind neben organischen Hirnerkrankungen auch Alkohol- oder Substanzintoxikation und Abhängigkeits- oder Entzugssyndrome. Psychose: Entsprechend der ICD-10 unterscheidet man folgende Subtypen der schizophrenen F20.0 paranoide Schizophrenie F20.1 hebephrene Schizophrenie F20.2 katatone Schizophrenie F20.3 undifferenzierte Schizophrenie F20.4 postschizophrene Depression F20.5 schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 sonstige Schizophrenie F20.9 nicht näher bezeichnete Schizophrenie Aufgrund der großen Variationsbreite des Verlaufs einer schizophrenen Psychose wird dieser anhand der fünften Stelle gesondert differenziert. Der Verlauf kann allerdings nur kodiert werden, wenn der Beobachtungszeitraum mindestens ein Jahr beträgt. F20.x kontinuierlich (keine Symptomremission im Beobachtungszeitraum);

11 Einleitung 5 F20.x1 episodisch, mit zunehmender Entwicklung negativer Symptome in den Krankheitsintervallen; F20.x2 episodisch, mit anhaltenden, aber nicht zunehmenden negativen Symptomen in den Krankheitsintervallen; F20.x3 episodisch (remittierend), mit vollständiger oder praktisch vollständiger Remission zwischen den psychotischen Episoden; F20.x4 unvollständige Remission; F20.x5 vollständige Remission; F20.x8 sonstiger Verlauf; F20.x9 Verlauf unsicher, Beobachtungszeitraum weniger als ein Jahr. Die Diagnose einer schizoaffektiven Störung (F25) kann gestellt werden, wenn sowohl affektive als auch schizophrene Symptome in derselben Krankheitsphase auftreten, entweder gleichzeitig oder höchstens durch einige Tage getrennt. Dabei muss die Störung die Kriterien für eine affektive Störung (F30, F31, F32) vom Schweregrad mittelgradig oder schwer erfüllen, wie für jede Subgruppe beschrieben. Desweiteren müssen Symptome aus mindestens einer der Symptomgruppen 1 4, 6 oder 7 der Diagnosekriterien der Schizophrenie (F20) während des größten Teils einer Zeitspanne von mindestens zwei Wochen vorhanden sein. Die oben genannten Kriterien müssen während derselben Störungsepisode und wenigstens für einige Zeit gleichzeitig erfüllt sein. Als Ausschlusskriterien gelten die gleichen wie bei der Diagnose einer Schizophrenie: organische Krankheiten des Gehirns, Intoxikation oder Abhängigkeit von psychotropen Substanzen. Psychose: Entsprechend der ICD-10 unterscheidet man folgende Subtypen der schizoaffektiven F25.0 schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch F25.1 schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F25.2 gemischte schizoaffektive Störung Bei der Diagnose F25 ist eine Kodierung des Verlaufs gemäß ICD-10 nicht vorgesehen. In dieser Katamnese wurde aber, um die Diagnosen für alle Teilnehmer einheitlich und übersichtlich zu gestalten, die Verlaufskodierung wie für die Diagnose einer Schizophrenie übernommen. Klassifikation nach DSM-IV Ergänzend zur Diagnosestellung nach ICD-10 wurde in dieser Studie zusätzlich die Klassifikation nach den Kriterien des DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

12 6 Einleitung Disorders) der American Psychiatric Association (APA 1994, 2001) verwendet. Somit lässt sich eine Vergleichbarkeit mit englischsprachig publizierten Untersuchungen über schizophrene Psychosen im Kindes- und Jugendalter erreichen. Anders als bei der Klassifikation nach ICD-10 wird bei den Kriterien des DSM-IV zusätzlich zu den charakteristischen Symptomen der Schizophrenie eine Beeinträchtigung sowohl der beruflichen als auch der sozialen Leistungsfähigkeit verlangt. Dabei muss das Leistungsniveau deutlich unter dem liegen, das vor Beginn der Symptomatik erreicht wurde. Desweiteren müssen die Zeichen des Störungsbildes kontinuierlich mindestens sechs Monate anhalten, in denen mindestens ein Monat lang andauernde Symptome nachweisbar sind. Somit zeigt sich, dass die Kriterien nach DSM-IV weitaus strenger sind als die der ICD-10. Die Subtypen der Schizophrenie werden wie folgt unterteilt: (F20.1x) desorganisierter Typus (F20.2x) katatoner Typus (F20.0x) paranoider Typus (F20.8x) schizophrenieforme Störung (F20.5x) residualer Typus (F25.x) schizoaffektive Störung (F20.3x) undifferenzierter Typus Patienten, bei denen in der vorliegenden Katamnese keine Verschlechterung der Leistungsfähigkeit aufrat, oder Patienten, bei denen die Symptome zwar mindestens einen Monat, aber weniger als sechs Monate andauerten, erhielten entsprechend der Kriterien des DSM-IV die Diagnose einer schizophrenieformen Störung (295.40). Der Verlaufscodierung des DSM-IV wurde, um die Kodierung zu erleichtern, in der vorliegenden Studie neu eine Zahl zugeordnet: 1 = episodisch mit Residualsymptomen zwischen den Episoden 2 = episodisch mit ausgeprägten Negativsymptomen 3 = episodisch ohne Residualsymptome zwischen den Episoden 4 = kontinuierlich 5 = kontinuierlich mit ausgeprägten Negativsymptomen 6 = einzelne Episode mit unvollständiger Remission 7 = einzelne Episode mit unvollständiger Remission mit ausgeprägten Negativsymptomen 8 = einzelne Episode mit vollständiger Remission 9 = sonstiger oder nicht näher spezifizierter Verlauf

13 Einleitung 7 Folgende Verlaufsformen wurden noch ergänzt: 0 = Beobachtungszeitraum weniger als ein Jahr 10 = episodisch mit unvollständiger Remission 11 = episodisch mit vollständiger Remission Symptomatologie Die Symptomatik der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter ist gekennzeichnet durch die alterstypischen Verhaltensweisen der Kinder und Jugendlichen in der Adoleszenz. Zeitlich umfasst die Adoleszenz eine Alterspanne zwischen dem 12./13. und dem 24. Lebensjahr (Remschmidt, 1992). Dieser Lebensphase wird unter entwicklungspsychologischer Sicht eine eigene Bedeutung zugemessen. Vor diesem Hintergrund verweist Remschmidt insbesondere auf die Bedeutung von phasenspezifischen Verhaltensweisen, Einstellungen, Normen, Rollenverhalten und Anforderungen in der Adoleszenz. Betrachtet man diese Entwicklungsaufgaben, so finden sich jedem Alter entsprechend typische Merkmale, von denen man annehmen kann, dass sie nicht nur die Symptomatologie bei Auftreten einer schizophrenen Psychose beeinflussen, sondern eventuell auch für den weiteren Verlauf dieser schweren Erkrankung bedeutsam sein könnten (Schulz, 1998). Die Prävalenz schizophrener Psychosen ist in jeder Alterstufe unterschiedlich. So beginnen ca. 1 % aller schizophrenen Psychosen vor dem 10. und ungefähr 4 % vor dem 15. Lebensjahr. Im Verlauf kommt es im Jugendalter und in der Adoleszenz zu einem bemerkenswerten Häufigkeitsanstieg: 22 % manifestieren sich zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr und bis zu 37 % zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr (Remschmidt, 1993). Betrachtet man die Erstmanifestation, so sind schizophrene Psychosen auch im Jugendalter und der Adoleszenz keine Seltenheit. Die Kernsymptome der Schizophrenie lassen sich bereits im Kindesalter feststellen (Armenteros et al., 1995; King, 1994; Remschmidt et al., 1994a). In der Gruppe der 5- bis 11- jährigen, die an einer schizophrenen Psychose erkrankt sind, zeigen sich, wie in Tabelle 2 zusammengefasst wird, in ca. 80 % der Fälle akustische Halluzinationen, gefolgt von Wahnphänomenen (55 63 %), formale Denkstörungen ( %), optische Halluzinationen (30 47 %) und Affektveränderungen (ca. 70 %). Bei den Schizophrenien mit Erstmanifestation im Kindesalter zeigen die vorliegenden Studien ein deutliches Überwiegen des männlichen Geschlechts, mit einer Relation von 3:1, während das Geschlechterverhältnis bei einer Erstmanifestation in der Adoleszenz fast wieder ausgeglichen ist (Remschmidt, 2004).

14 8 Einleitung Tabelle 2: Zur Symptomatik von schizophrenen Psychosen mit Manifestation im Kindesalter, modifiziert nach Schulz (1998) Kolvin et al Russel et al Green et al n männlich/weiblich 24/9 24/11 26/12 Alter in Jahren 11,1 9,5 9,6 (Altersspanne) (5 15) (4,8 13,3) (5,7 11,1) Symptomatik (%) akustische Halluzinationen optische Halluzinationen , ,4 Wahn ,3 Denkstörungen Die Bedeutung positiver und negativer Symptome Im Vordergrund einer schizophrenen Psychose stehen zumeist die besonders auffälligen Produktiv- bzw. positiven Symptome. Dazu gehören Halluzinationen, formale Denkstörungen, Wahnsymptome oder Wahnwahrnehmungen, Veränderungen des Affekts, des Verhaltens und eventuell der Motorik. Unter den Begriff der negativen Symptomatik zählen unter anderem Symptome wie Affektverflachung, Antriebs- und Interessenslosigkeit, sozialer Rückzug, kognitive Defizite, Sprachverarmung und reduzierte Psychomotorik (Mehler-Wex et al., 2004). Entsprechend teilte Crow die Symptomatik in zwei Typen anhand der Symptome ein (Crow, 1980). Diese verschiedenen Typen der Schizophrenie (Typ-I und Typ-II) wiesen jeweils charakteristische Symptome auf. Crow ging davon aus, dass beide Typen eine relativ unabhängige Psychopathologie zeigen. So dominierte beim Typ-I eine positive Symptomatik mit Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Verwirrtheit, wohingegen sich für den Typ-II eine eher negative Symptomatik mit Affektverflachung, Sprachverarmung und Antriebsarmut zeigte. Tabelle 3 zeigt weitere Merkmale der beiden Typen.

15 Einleitung 9 Tabelle 3: Charakteristika der Schizophrenietypen nach Crow (1980) charakteristische Symptome Typ-I-Schizophrenie positive Symptome wie Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Verwirrtheit, Erregung Typ-II-Schizophrenie negative Symptome wie Affektverflachung, Sprachverarmung, Antriebsarmut, sozialer Rückzug Art des Erkrankungsbeginn akut chronisch Ansprechen auf Neuroleptika gut schlecht kognitive Beeinträchtigung nicht vorhanden teilweise vorhanden Verlauf rückläufig beständig Der positive Typ der Schizophrenie zeigt einen akuten Erkrankungsbeginn mit einem guten Ansprechen auf Neuroleptika und einem günstigen Verlauf, während der negative Typ der Schizophrenie mit einem chronischen Beginn, einem schlechten Ansprechen auf Neuroleptika und einem ungünstigen Verlauf einhergeht. Der negative Typ zeigt eine erhöhte Rate an hirnorganisch strukturellen Auffälligkeiten mit bereits prämorbid vorhandener Symptombelastung, wohingegen der positive Typ eher auf einem Transmitterungleichgewicht beruht und eine gute prämorbide Adaptation aufweist. Weitere Unterschiede finden sich im Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung, diese ist beim negativen Typ stärker beeinträchtigt. Nach heutigem Forschungsstand ist es allerdings nicht gerechtfertigt eine strikte Einteilung in einen eindeutig positiven oder negativen Typ zu machen (Fenton and McGlashan, 1991). Positive und negative Symptome sind nicht getrennt zu erfassen, sondern stehen in ständigem Wechselspiel miteinander (Schulz, 1998; Werry and McClellan, 1992). Neuere Forschungen deuten darauf hin, dass desorganisiertes Verhalten eine eigene unabhängige Kategorie darstellen könnte, die desorganisierte Sprache, bizarres Verhalten und mangelnde Aufmerksamkeit beinhaltet (Werry and McClellan, 1992). 1.4 Die Bedeutung prämorbider Faktoren Im Hinblick auf die Frühmanifestation einer schizophrenen Psychose kann nach heutigen Kenntnissen davon ausgegangen werden, dass eine bei einem Patienten bestehende Vulnerabilität für das Auftreten einer schizophrenen Psychose sowie Merkmale der prämorbiden Persönlichkeit mit belastenden Lebensereignissen oder familiären Einflussfaktoren in wechselseitiger Beziehung stehen. Das Scheitern an alterstypischen Bewältigungsaufgaben kann zu einer Dekompensation in die Psychose führen (Remschmidt, 2004; Schulz, 1998).

16 10 Einleitung Merkmale einer erhöhten Vulnerabilität zeigen sich anhand folgender Risikofaktoren: Eine deutliche genetische Belastung: Eine Metaanalyse der von 1920 bis 1987 in Europa durchgeführten Familien- und Zwillingsstudien (Gottesman, 1991) belegt ein durchschnittliches Morbiditätsrisiko von 48 % für homozygote Zwillinge, von 46 % für Kinder beider erkrankter Eltern und von 17 % für Kinder mit einem kranken Elternteil. Demgegenüber liegt das Risiko in der Allgemeinbevölkerung bei ungefähr 1 %, an einer schizophrenen Psychose zu erkranken (Wildenauer and Schwab, 2004). Hinsichtlich neurobiologischer Veränderungen scheinen eine Reihe von Faktoren in Zusammenhang mit der Manifestation einer schizophrenen Psychose in der Pubertät und Frühadoleszenz zu stehen, wie z. B. noch nicht abgeschlossene Myelinisierung des Assoziationskortex und des Hippocampus oder unvollständige Reifungsprozesse des präfrontalen Kortex (Remschmidt, 2004). 1.5 Prognose und Langzeitverlauf schizophrener Psychosen Prognose und Langzeitverlauf schizophrener Psychosen im Kindes- und Jugendalter können nach heutigem Forschungsstand nicht eindeutig vorhergesagt werden. Werry und Taylor weisen daraufhin, dass die Schizophrenie ein wechselndes Störungsbild ist mit einer großen Breite an individueller Variabilität (Werry and Taylor, 1994). Dies spiegelt sich auch im Langzeitverlauf wider. Heutzutage ergibt sich zwar dank der modernen Möglichkeiten der Behandlung der Schizophrenie eine deutlich bessere Prognose, dennoch können nicht alle Patienten in ihr ursprüngliches Wohnmilieu zurückkehren oder die Tätigkeiten wiederaufnehmen, die sie vor ihrer Erkrankung durchführen konnten. Betrachtet man die Krankheitsverläufe aus dem Bereich der Erwachsenenpsychiatrie, so zeigt sich, dass auch Schizophrenien, die erstmals im Erwachsenenalter auftreten, einen schwerwiegenden chronischen Verlauf nehmen können. Hier findet man in katamnestischen Nachuntersuchungen in 25 % eine hochgradige Beeinträchtigung, wohingegen weitere 25 % einen guten Outcome zeigen und schätzungsweise 50 % eine Teilremission aufzeigen (Ciompi and Müller, 1976; Harrison et al., 2001). Weiner zeigte, dass der Verlauf der schizophrenen Psychose im Kindes- und Jugendalter sehr viel schlechter verläuft als im Erwachsenenalter. Hier stellte sich in 50 % der Fälle eine chronische Verlaufsform dar, die dazu führt, dass die jugendlichen Patienten eine ständige Betreuung benötigen (Weiner, 1982). Ähnliche Ergebnisse zeigen die aktuellen katamnestischen Nachuntersuchungen von schizophren erkrankten Kindern und Jugendlichen. Tabelle 4 gibt eine Übersicht über die Studien der letzten zehn Jahre.

17 Tabelle 4: Übersicht über die aktuellsten Katamnesestudien bezogen auf den Verlauf Katamnese Remschmidt et al. (2007) Fleischhaker et al. (2005) Röpcke und Eggers (2005) Jarbin et al. (2003) Lay et al. (2000) Dauer der Katamnese [Jahre] 42,4 ± 4,8 (33 51) 9,5 ± 2,2 (4 14) 15,4 (10,2 21,2) 10,5 (5,1 18,2) 11,8 ± 1,7 (10 15) Eingeschlossene Diagnosen F20, F25 gemäß ICD X gemäß DSM-IIIR 295.4, 297.0, 298.X gemäß ICD , 295.7, gemäß DSM-IV 295.X gemäß ICD-9 Hollis (2000) 11,8 ± 5,5 Schizophrenie gemäß DSM-IIIR Eggers und Bunk (1997) 41,9 ± 8,2 295.X gemäß DSM-IIIR Alter bei Erkrankungsbeginn [Jahre] 12,7 ± 2,5 (5 14) VEOS 100 % 15,9 ± 2,2 (10 18) VEOS 17 % EOS 83 % 16,0 ± 1,52 EOS 100 % 15,8 (11,8 18,7) VEOS 25 % EOS 75 % 16,0 ± 1,4 (11 17) VEOS 21 % EOS 79 % 14,0 ± 1,6 VEOS/EOS k. A. 11,8 ± 2,0 (6 14) VEOS 100 % Anzahl n (%) Ges: 38 (100) w 23 (60,5) m 15 (39,5) Ges: 101 (100) w 53 (52,5) m 48 (47,5) Ges: 39 (100) w 19 (48,7) m 20 (51,3) Ges: 39 (100) w 15 (38,5) m 24 (61,5) Ges: 96 (100) w 41 (42,7) m 55 (57,3) Ges: 51 (100) w 22 (43) m 29 (57) Ges: 44 (100) w 25 (56,8) m 19 (43,2) Verlaufskriterium GAS gut (100 71) moderat (70 41) schlecht (40 0) GAS gut (100 71) moderat (70 41) schlecht (40 0) GAS gut (100 61) moderat (60 51) schlecht (50 1) GAF gut (100 71) moderat (70 51) schlecht (50 41) sehr schlecht (40 1) DAS-M keine Beeinträchtigung geringe Beeinträchtigung deutliche Beeinträchtigung schwere Beeinträchtigung sehr schwere Beeinträchtigung maximale Beeinträchtigung WHO-Life Chart vollständige Remission unvollständige Remission keine Remission DAS-M vollständige Remission unvollständige Remission keine Remission Ausprägung Grad n (%) 6 (15,8) 9 (23,7) 23 (60,5) 16 (19,8) 31 (38,2) 34 (42) 8 (21) 11 (28) 20 (51) 3 (7,7) 5 (12,8) 7 (18) 22 (56,4) 8 (12,5) 5 (7,8) 9 (14,1) 19 (29,7) 20 (31,2) 3 (4,7) 6 (12) 20 (40) 24 (48) 11 (25) 11 (25) 22 (50) Abkürzungen: Ges = Gesamt; w = weiblich; m = männlich; GAF = Global Assessment of Functioning; GAS = Global Assessment Schedule; DAS-M = Disability Assessment Schedule, Mannheimer Version; EOS = Early Onset Schizophrenia; VEOS = Very Early Onset Schizophrenia

18 12 Einleitung Hollis fand in einer Nachuntersuchung von 51 an Schizophrenie erkrankten Kindern mit einem Beobachtungszeitraum von zwölf Jahren in 12 % eine vollständige Remission, während nahezu 50 % eine chronische Verlaufsform aufwiesen. Das Alter bei Erkrankungsbeginn schloss in dieser Studie sowohl Patienten mit einem frühen Beginn vor dem 14. Lebensjahr als auch Patienten mit einem Beginn nach dem 14. Lebensjahr ein (Hollis, 2000). Bei Eggers und Bunk, die 44 Patienten mit VEOS nachuntersuchten, stellte sich ein deutlich besserer Verlauf dar. In dieser Studie befanden sich 25 % nach einem Beobachtungszeitraum von über 40 Jahren in vollständiger Remission. Wieder zeigte sich bei 50 % ein chronischer Verlauf. Sie wiesen ebenfalls darauf hin, dass keiner der Patienten mit einem chronischen Erkrankungsbeginn im Verlauf der Erkrankung eine Vollremission zeigte (Eggers and Bunk, 1997). Lay et al. belegten nach einem knapp zwölfjährigen Beobachtungszeitraum bei 20 % der Patienten mit VEOS und EOS keine oder eine geringe psychosoziale Beeinträchtigung, während 14 % eine deutliche und 66 % eine schwere oder maximale psychosoziale Beeinträchtigung aufwiesen (Lay et al., 2000). In der Studie von Jarbin et al. zeigte sich bei 39 nachuntersuchten Patienten mit VEOS und EOS in 75 % ein schlechter oder gar sehr schlechter Verlauf und nur in 20 % ein guter bis moderater Erkrankungsverlauf (Jarbin et al., 2003). Röpcke und Eggers untersuchten Kinder mit einem Ersterkrankungsalter nach dem 14. Lebensjahr und stellten ein etwas befriedigenderes Ergebnis mit einem guten Verlauf in 21 % der Fälle dar. 51 % zeigten eine schlechte psychosoziale Anpassung (Ropcke and Eggers, 2005). Fleischhaker et al. konnten bei einer Nachuntersuchung mit einer hohen Fallzahl von 101 Patienten mit VEOS und EOS nach einem Katamnesezeitraum von knapp zehn Jahren zeigen, dass 20 % eine gute psychosoziale Anpassung zeigten und 42 % eine deutlich schlechtere Beeinträchtigung aufwiesen (Fleischhaker et al., 2005). Die aktuellste Studie über den Verlauf der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter ist die Studie von Remschmidt et al.. Sie untersuchten 38 Patienten mit einem Ersterkrankungsalter vor dem 14. Lebensjahr. Es zeigte sich ein noch wesentlich schlechterer Verlauf der Patienten nach einer über 42-jährigen Dauer der Katamnese. 60 % der Patienten hatten einen schlechten Verlauf und nur knapp 16 % erreichten ein gutes Funktionsniveau (Remschmidt et al., 2007). In Tabelle 5 wird die psychopathologische Querschnittssymptomatik dieser Studien näher betrachtet.

19 Einleitung 13 Hollis (2000) wies in 50 % einen schweren Verlauf mit positiven und negativen Symptomen nach und lediglich 22 % der 50 interviewten Patienten hatten eine minimale Positiv- bzw. Negativsymptomatik. In der Studie von Fleischhaker et al. (2005) zeigte sich nach einem Beobachtungszeitraum von knapp zehn Jahren zum Zeitpunkt der Katamnese eine deutliche Belastung mit schizophrenen Symptomen. Entsprechend der SAPS waren in über 50 % schwere oder moderate positive Symptome nachweisbar und lediglich 43 % der Patienten wiesen eine geringe Positivsymptomatik auf. Vergleicht man hierzu die Symptombelastung mit negativen Symptomen, gemessen anhand der SANS, so zeigte sich ein noch höherer Wert von 67 % für die Ausprägung einer schweren oder moderaten Negativsymptomatik. Betrachtet man die Nachuntersuchung von Remschmidt et al. (2007), wird der schlechte Verlauf mit negativen Symptomen weiter bestätigt. Hier zeigten von 16 Patienten fast 94 % eine moderate oder schwere Negativsymptomatik, und lediglich 6 % wiesen eine minimale Ausprägung auf. Vergleicht man hierzu die positive Symptomatik, so zeigte sich ein deutlicher Unterschied zur untersuchten Stichprobe von Fleischhaker et al. (2005). Mehr als 56 % zeigten eine geringe Positivsymptomatik, während die verbleibenden 43 % moderate oder schwere Symptome aufwiesen. Eine detaillierte Beschreibung zeigt die folgende Tabelle.

20 Tabelle 5: Übersicht über die aktuellsten Katamnesestudien bezogen auf die Psychopathologie Katamnese Psychopathologie Ausprägung n (%) n gesamt Remschmidt et al. (2007) BPRS-Score 1 minimal moderat schwer SAPS minimal moderat schwer SANS minimal moderat schwer Fleischhaker et al. (2005) BPRS-Score 1 minimal moderat Röpcke und Eggers (2005) PANSS Summenscore positive Symptome Summenscore negative Symptome schwer SAPS minimal moderat schwer SANS minimal moderat schwer Mittelwert Summenscore 17,1 24,2 Jarbin et al. (2003) Strauss-Carpenter Scale minimal moderat schwer 6 (37,5) 4 (25) 6 (37,5) 9 (56,3) 3 (18,7) 4 (25) 1 (6,3) 3 (18,7) 12 (75) 35 (60,3) 11 (20,7) 12 (19) 28 (43,4) 24 (41,4) 6 (10,3) 19 (32,8) 20 (34,5) 19 (32,8) 11 (30,6) 9 (25) 16 (44,4) Lay et al. (2000) AMDP-Scale keine näheren Angaben bekannt Hollis (2000) Schweregrad der Symptome anhand SANS/SAPS minimal moderat schwer 11 (22) 14 (28) 25 (50) Eggers und Bunk (1997) PANSS keine näheren Angaben bekannt Abkürzungen: PANSS = The Positive and Negative Syndrome Scale 1987; AMDP-Skala = Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 1983; SANS = Scale for the Assessment of Negative Symptoms; SAPS = Scale for the Assessment of Positive Symptoms; BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale; BPRS-Score 1 = Depressionsscore der Brief Psychatric Rating Scale

21 15 Einleitung Betrachtet man die Suizidrate der an einer Schizophrenie erkrankten Patienten, so zeigte sich in der Studie von Remschmidt et al. (2007) ein erschreckend hoher Anteil von 15,8 % in der Schizophreniegruppe, wohingegen der Anteil bei Patienten, die gemäß ICD-10 nicht die Diagnose einer Schizophrenie erhalten hatten, nur ein Drittel dessen betrug (5,3 %). In der Nachuntersuchung von Asarnow et al. mit einer kleinen Teilnehmerzahl von 18 Patienten wurden bei 38 % der Patienten Suizidversuche erhoben und weitere 38 % äußerten Suizidgedanken, ohne einen Versuch unternommen zu haben (Asarnow et al., 1994). Werry et al. schätzten das Risiko eines Suizides aufgrund psychotischen Denkens bei Kindern und Jugendlichen auf 5 %, allerdings sei die Vergleichbarkeit schlecht, da die Fallzahlen oft klein und die Nachuntersuchungszeit kurz seien (Werry et al., 1991). 1.6 Die Vorhersagemöglichkeit des Verlaufs anhand verschiedener Charakteristika der ersten Erkrankungsepisode Basierend auf dem heutigen Kenntnisstand der Forschung ist es nicht möglich, eine allgemein gültige Aussage über die Vorhersage des Langzeitverlaufs zu treffen. Man findet in den bisher durchgeführten Studien eine große Heterogenität, was die verschiedenen Risikofaktoren für einen chronischen Verlauf betrifft. Dies lässt darauf schließen, dass sich der Langzeitverlauf der Schizophrenie sehr multidimensional darstellt. Betrachtet man die erste Erkrankungsepisode bezüglich der Charakteristika Schwere der Symptomatik, prämorbider und familiärer Belastung, Alter bei erster stationärer Aufnahme, Dauer der stationären Behandlung, Art des Erkrankungsbeginns oder Geschlecht, so lassen sich daraus einige mögliche Prädiktoren benennen. Laut der Nachuntersuchung von Röpcke und Eggers ist der beste Prädiktor die Art des Erkrankungsbeginns, gefolgt von der prämorbiden sozialen Anpassung. Patienten mit einem akuten Erkrankungsbeginn und einer vor Beginn besseren sozialen Anpassung zeigten im Verlauf eine bessere psychopathologische und psychosoziale Entwicklung. Den Faktoren Geschlecht und Dauer des ersten stationären Aufenthaltes konnte keine Bedeutung beigemessen werden (Ropcke and Eggers, 2005). Betrachtet man hingegen die Studie von Schmidt et al., so stellten sich eine lange Dauer und eine große Anzahl an Behandlungsepisoden, sowie eine hohe Anzahl von Symptomen und ein niedriges soziales Kompetenzniveau bei Entlassung als wichtige Prädiktoren für einen chronischen Verlauf dar. Keinen Effekt hatten die Faktoren Alter, Symptomatik und soziale Kompetenz bei Aufnahme (Schmidt et al., 1995).

22 16 Einleitung Remschmidt et al. konnten zeigen, dass eine prämorbide kognitive Beeinträchtigung mit einer hohen Rate an negativen Symptomen und einer niedrigeren Rate an positiven Symptomen korreliert. Ebenso war der chronische Beginn der Erkrankung ein wesentlicher Prädiktor für einen schlechten Verlauf mit einer deutlichen kognitiven Beeinträchtigung (Remschmidt et al., 2000). Eggers und Bunk zeigten einen engen Zusammenhang zwischen einem frühen und chronischen Erkrankungsbeginn. Sie stellten dar, dass sich vor allem in der Gruppe der VEOS ein schleichender Beginn manifestierte, der mit einem schlechten Verlauf einherging. Den Faktoren Geschlecht und Symptomatik zu Beginn der Erkrankung wurde keine Bedeutung beigemessen (Eggers and Bunk, 1997). In der Nachuntersuchung von Fleischhaker et al. erwiesen sich weibliches Geschlecht, eine hohe kognitive Leistungsfähigkeit und eine kurze Dauer der ersten Krankheitsepisode als starke Prädikoren für einen guten Verlauf (Fleischhaker, 2006). Als stärkster Prädiktor allerdings zeigte sich eine Belastung mit prämorbiden Symptomen. Eine wesentlich schlechtere Prognose zeigten die Patienten, die vor Beginn der schizophrenen Psychose internalisierende, externalisierende oder Entwicklungsverzögerungen hatten (Fleischhaker et al., 2005). Schulz konnte in einer prospektiven Studie zeigen, dass junges Alter bei Erkrankung, eine prämorbide Belastung mit Entwicklungsverzögerungen und introvertierten Symptomen sowie ein schleichender Beginn der Erkrankung mit einem großen Anteil an negativen und depressiven Symptomen, wichtige Prädikoren für einen negativen Verlauf waren (Schulz, 1998). Zusammenfassend kann man sagen, dass es einige Faktoren gibt, anhand derer man sich an eine Prognose bezüglich des Langzeitverlaufs der schizophrenen Psychose im Kindes- und Jugendalter wagen könnte. Eine gewisse prognostische Relevanz lässt sich vermutlich für die kognitive und prämorbide Beeinträchtigung, das Alter bei Erkrankungsbeginn und die Merkmale bezüglich Symptomatik, Art des Erkrankungsbeginns, Dauer und Anzahl der stationären Aufenthalte, formulieren. Dies zu überprüfen ist ein Ziel der vorliegenden Arbeit. 1.7 Therapie der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter Die Behandlung der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter unterscheidet sich von der Behandlung der schizophrenen Psychosen im Erwachsenenalter. Wegweisend bei der Therapie von Kindern und Jugendlichen ist nicht nur die Berücksichtigung des Schweregrads der Erkrankung, sondern vor allem auch die Beachtung und Förderung der alters-

23 Einleitung 17 entsprechenden Entwicklung, die durch die Erkrankung beeinträchtigt oder verzögert sein kann (AACAP, 2001). Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (DGKJPP, 2003) und der American Association for Child and Adolescent Psychiatry (AACAP, 2001) empfehlen ein umfassendes, multimodal ausgerichtetes Therapieschema, welches sich sowohl auf die krankheitsspezifischen psychotischen Symptome als auch auf psychotherapeutische und psychosoziale Maßnahmen stützt. Die aktuellste Auflage der Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen der DGKJPP (2007) entspricht den Leitlinien aus dem Jahr Die Therapiekonzepte der AACAP (2001) bzw. der DGKJPP (2003, 2007) haben sich in klinischen Studien als wirksam erwiesen. Sie empfehlen den folgenden Behandlungsablauf: Anfangsphase/Akute Phase: vollständige, sorgfältige Befunderhebung inklusive einer körperlichen und neurologischen Diagnostik und Differentialdiagnostik stationäre Aufnahme und Minimierung der Eigen- und Fremdgefährdung Einleitung einer medikamentösen Therapie: Mittel der ersten Wahl stellen klassische und atypische Neuroleptika dar. Eine Ausnahme besteht für Clozapin, welches wegen des erhöhten Agranulozytoserisikos erst gegeben werden soll, wenn mindestens zwei andere Neuroleptika nicht wirksam waren oder zu starke Nebenwirkungen aufgetreten sind. Atypische Neuroleptika führen zu einem signifikant stärkeren Rückgang der Symptomatik, gehen mit weniger Rezidiven einher und haben geringere Nebenwirkungen als klassische Neuroleptika. Um eine Entscheidung über die Wirksamkeit des Medikamentes zu treffen sollte eine ausreichende Dosierung (eventuell Plasmaspiegelkontrolle) mindestens 3 6 Wochen beibehalten werden. Indikation für die Verwendung von atypischen Neuroleptika sind im Einzelfall stark beeinträchtigende extrapyramidale Symptome, kognitive Beeinträchtigungen oder Therapieresistenz. Umfangreiche Information von Patient und Familie über die Erkrankung und das weitere Vorgehen Erstellung eines Behandlungsplanes unterstützende Psychotherapie Remissions- oder Residualphase: Eine Langzeitbehandlung mit Neuroleptika sollte durchgeführt werden, da diese nachweislich das Rückfallrisiko senkt. Dieser Effekt ist auch bei den atypischen Neuroleptika zu erwarten, aber noch nicht ausreichend nachgewiesen. Die Rezidivprophylaxe sollte mit der Substanz durchgeführt werden, die sich bei der Akutsymptomatik als wirksam erwiesen hat. Bei Erstmanifestation empfiehlt es sich eine Erhaltungsdosis über mindestens zwei Jahre bei Rezidiven länger durchzuführen. Die Dosierung des Medikaments richtet sich nach der Wirksamkeit und den Nebenwirkungen, es sollte alle sechs Monate eine Überprüfung stattfinden. Bei

24 18 Einleitung Rezidive: Dosisveränderungen sollten Anzeichen für ein Rezidiv sorgfältig beachtet werden. Dosisreduktionen, wenn indiziert, sollten in zwei- bis vierwöchigen Intervallen über einen Zeitraum von 3 6 Monaten durchgeführt werden. Depotpräparate sind in der Kinder- und Jugendpsychiatrie noch nicht kontrolliert untersucht und sollten deshalb nur angewendet werden, wenn eine chronische Verlaufsform eindeutig dokumentiert wurde und seitens des Patienten eine regelmäßige Einnahme von Neuroleptika nicht gewährleistet scheint. Reintegration des Patienten in sein soziales Umfeld mit Hilfe psychosozialer Therapie, welche sich auf Psychoedukation, Krankheitsbewältigung, soziales Kompetenztraining, Rückfallprävention und problemorientierendes Handeln stützt familienbezogene Maßnahmen um das Krankheitsverständis zu optimieren und um den Krankheitsverlauf positiv zu unterstützen Eine medikamentöse Therapie sollte, falls bereits abgesetzt, wieder aufgenommen werden. Eine Stabilisierung der Symptomatik sollte eventuell anhand einer Dosiserhöhung erfolgen. Falls sich das bisher verabreichte Medikament in ausreichender Dosierung nicht mehr als wirksam erweist, sollte ein Medikament aus einer anderen Stoffgruppe eingesetzt werden. Eventuell ist eine Rehospitalisierung angezeigt. Bezüglich geeigneter Rehabilitationsmaßnahmen im Anschluss an einen stationären Aufenthalt von an einer schizophrenen Psychose erkrankten Kindern und Jugendlichen finden sich weder in den Leitlinien der DGKJPP noch der AACAP eindeutige Indikationen. Werner und Martin legten dar, dass bei einer Mehrzahl der schizophren erkrankten Patienten mit einem Rehabilitationsbedarf langfristig eine ausgeprägte Negativsymptomatik besteht. Aufgrund dieser Negativsymptomatik sind die Betroffenen nicht in der Lage Anforderungen zu erfüllen, die ihrem Lebensalter angemessen sind. Demzufolge bestehen bei diesen Patienten ausgeprägte Leistungs- und Verhaltensdefizite. Desweiteren besteht bei den erkrankten Kindern und Jugendlichen eine spezifische Vulnerabilität gegenüber individuell unterschiedlichen Stressfaktoren. Aufgrund dieses Stress-Vulnerabilitätsmodells können psychotische Zustandsbilder leichter ausgelöst werden als bei Gesunden (Werner and Martin, 2004). Bei einer groß angelegten Katamnese konnte Fleischhaker (2006) darstellen, dass Jugendliche, die an einer störungsspezifischen, intensiven stationären Rehabilitationsmaßnahme für Schizophrenie-Patienten teilnahmen, einen signifikant besseren Langzeitverlauf hatten als Schizophrenie-Patienten anderer Nachuntersuchungen. Anhand einer Kosten-Nutzen-Analyse könnten in weiteren Untersuchungen die Erfolge einer Rehabilitationsmaßnahme evaluiert werden.

25 Einleitung Fragestellung der vorliegenden Studie Anhand dieser Studie sollen bekannte Prädiktoren des Langzeitverlaufs schizophrener Psychosen validiert und ihre Eignung im klinischen Alltag überprüft werden. Dies wird anhand einer katamnestischen Nachuntersuchung schizophren erkrankter Kinder und Jugendlicher untersucht. Folgenden Fragestellungen sollen untersucht werden: 1. Lassen sich besondere Prädiktoren für den chronischen Verlauf schizophrener Psychosen im Kindes- und Jugendalter bestätigen? 2. Gibt es Interventionsmöglichkeiten für die Kinder- und Jugendpsychiatrie, um einen chronischen Verlauf schizophrener Psychosen zu minimieren? 3. Sind die Querschnittsdaten der Psychopathologie bei Patienten in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Freiburg mit den Querschnittsdaten der Psychopathologie bei Patienten in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Marburg zum Zeitpunkt der Katamnese vergleichbar? 4. Entspricht die medikamentöse Therapie der untersuchten Stichprobe den Leitlinien der AACAP (2001)? Anhand der Literatur lassen sich zu diesen Fragestellungen folgenden Hypothesen ableiten: 1. Kinder und Jugendliche, die an einer schizophrenen Psychose erkrankt sind, haben generell eine schlechtere Prognose als erstmals im Erwachsenenalter erkrankte Patienten. Es wird erwartet, dass Merkmale wie das Ersterkrankungsalter und die Art des Eintritts in die Psychose sowie die Ausprägung von positiven und negativen Symptomen Risikofaktoren sind, die einen chronischen Verlauf nach sich ziehen. 2. Es wird erwartet, dass Interventionsmöglichkeiten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie darin bestehen, eine möglichst schnelle Diagnose und eine effektive Behandlung zu gewährleisten. 3. Es wird erwartet, dass die Querschnittsdaten der Psychopathologie bei Patienten aus der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Freiburg vergleichbar sind mit den Querschnittsdaten der Psychopathologie bei Patienten aus der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Marburg.

26 20 Einleitung 4. Es wird erwartet, dass die medikamentöse Therapie der untersuchten Stichprobe den Leitlinien der AACAP (2001) entspricht. Eine weiterführende Auswertung der medikamentösen Behandlung erfolgt unter explorativen Gesichtspunkten. Diese Hypothesen werden anhand der durchgeführten katamnestischen Nachuntersuchung überprüft. 1.9 Aufteilung der Studie/Konzeption Die Nachuntersuchung der ehemaligen Patientinnen und Patienten der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Freiburg wurde von den Doktorandinnen Katharina Bihlmaier und Ulrike Wolf durchgeführt. Dabei wurde die Datenerhebung zu gleichen Teilen von beiden Doktorandinnen erhoben. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte getrennt, dem jeweiligen Untersuchungsschwerpunkt entsprechend. In der Untersuchung von Katharina Bihlmaier wurde die psychosoziale Entwicklung betrachtet, während in der vorliegenden Arbeit die Psychopathologie und Medikation im Mittelpunkt standen.

27 2 Patienten und Methodik 2.1 Patientenbeschreibung In die vorliegende Untersuchung wurden alle Patientinnen und Patienten aufgenommen, die im Zeitraum vom bis stationär in der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie des Universitätsklinikums Freiburg mit der Diagnose einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis nach ICD-10 behandelt wurden. In der Basisdokumentation der Abteilung erfüllten von einer Inanspruchnahmepopulation von 569 stationär behandelten Patienten 44 Patienten die klinische Verdachtsdiagnose einer schizophrenen Psychose. Die Diagnose wurde anhand der vorliegenden Patientenakten mittels der ICD-10- Kriterien von zwei erfahrenen, unabhängig voneinander arbeitenden Kinder- und Jugendpsychiatern überprüft und sorgfältig reevaluiert. Von den ursprünglich 44 Patienten erfüllte eine Stichprobe von 40 Patienten die ICD-10-Kriterien für eine Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis. Die verbleibenden vier Patienten wurden von der Nachuntersuchung ausgeschlossen, da die Diagnose einer Schizophrenie nicht gestellt werden konnte. Bei ihnen lagen stattdessen folgende Diagnosen vor: Schizotype Störung (F21.0) Sonstige bipolare affektive Störung (F31.8) mit vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang (F42.0) Organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung (F06.2) Beim 4. Patienten konnte die Diagnose nicht überprüft werden, da der Beobachtungszeitraum nur wenige Tage betrug und somit zu wenige Informationen vorlagen, die die Diagnose stützen. Die in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten erfüllen folgende Kriterien: 1. Beim Auftreten der ersten Symptome einer schizophrenen Psychose waren sie jünger als 18 Jahre alt. 2. Sie wurden mit dem Verdacht einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis in den Jahren 1998 bis 2001 konsekutiv aufgenommen und in der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie des Universitätsklinikums Freiburg stationär behandelt.

28 22 Patienten und Methodik 2.2 Ablauf der Nachuntersuchung Von den 40 Patienten (30 Jungen und 10 Mädchen) konnten 32 (80 %) unter Anwendung eines semistrukturierten Interviews nachuntersucht werden. In 28 Fällen (70 %) wurden die Patienten selbst befragt, davon 25 (62,5 %) direkt im Rahmen eines persönlichen Interviews und die verbleibenden drei (7,5 %) in einem detaillierten Telefonat. In vier Fällen (10 %) wurde ein ausführliches Telefonat mit einem nahen Verwandten (Mutter, Vater, Geschwister) geführt. Sechs Patienten (15 %) verweigerten die Teilnahme an der Nachuntersuchung und zwei Patienten (5 %) konnten trotz intensivster Nachforschungen nicht aufgefunden werden. Zwischen Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich prämorbider Auffälligkeiten, prämorbidem Intelligenzniveau, familiärer Belastung und den Charakteristika der ersten Erkrankungsepisode festgestellt werden. Inanspruchnahmepopulation n = 569 alle übrigen Diagnosen n = 525 V.a. Schizophrenie n = 44 Diagnose nicht bestätigt n = 4 Diagnose der Schizophrenie bestätigt n = 40 (100 %) nicht auffindbar n = 2 auffindbar n = 38 (95 %) Nicht-Teilnehmer n = 6 (15 %) Teilnehmer n = 32 (80 %) Abbildung 1: Zusammensetzung und Auswahl der Studienteilnehmer

29 Patienten und Methodik Angewandte Untersuchungsinstrumente In der dieser Studie kamen folgende Untersuchungsinstrumente zur Anwendung: 1. Instrument for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia: IRAOS (Häfner et al., 1992; Remschmidt et al., 1994) 2. Kriterien für Multiple Developmental Disorders: MDD (Cohen et al., 1986) 3. Scale for the Assessment of Positive Symptoms: SAPS (Andreasen, 1984b) 4. Scale for the Assessment of Negative Symptoms: SANS (Andreasen, 1984a) 5. Brief Psychiatric Rating Scale: BPRS (Overall and Gorham, 1962) 6. Disability Assessment Schedule, Mannheimer Version: DAS-M (Jung et al., 1989) 7. Global Assessment of Functioning: GAF (APA, 1994) 8. Global Assessment Schedule: GAS (Endicott et al., 1976) 9. Clinical Global Impression: CGI (Guy, 1976) Im Folgenden soll jedoch nur auf die Untersuchungsinstrumente eingegangen werden, die für die Auswertung der vorliegenden Arbeit verwendet wurden IRAOS (Instrument for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia) Dieses Instrument wurde unter Zusammenführung mehrerer Instrumente von Häfner et al. entworfen (Häfner et al., 1992; Häfner et al., 1990). Es erlaubt eine objektive und verlässliche Feststellung der Symptome und prämorbider Krankheitszeichen sowie den exakten Verlauf der Erkrankung unter Einbeziehung der soziodemographischen Daten. Das Instrument wird im Rahmen eines semistrukturierten Interviews angewendet, wobei als Quellen sowohl der Patient selbst als auch nahe Angehörige dienen können. Remschmidt et al. (1994) erweiterten das Instrument zur speziellen Untersuchung von Kindern und Jugendlichen und fügten Daten hinzu, die sich insbesondere mit der Entwicklung in der Kindheit und im jungen Erwachsenenalter beschäftigen. Es wurde eine Symptomliste prämorbider Auffälligkeiten entwickelt, die sich in drei Dimensionen aufteilen ließ: externalisierende Symptome wie Aggressivität, Hyperaktivität oder antisoziales Verhalten, internalisierende Symptome wie soziale Isolation, Ängste und Zwangssymptome und letztlich die Dimension der Entwicklungsverzögerungen, wie Verzögerungen oder Störungen der Motorik oder der Sprache. Jeder Punkt wurde anhand aller verfügbaren Informationen als zutreffend oder fehlend eingeschätzt. In dieser Studie wurde das Instrument um einen weiteren Bereich modifiziert, der sich mit der Dokumentation der Medikation befasst. Dies bedeutet eine genaue Erfassung aller