HCU Hamburg -Studierendenverwaltung- Hebebrandstr Hamburg

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1 HCU Hamburg -Studierendenverwaltung- Hebebrandstr Hamburg Eingangsstempel Bitte Zutreffendes ankreuzen Bitte sorgfältig in Druckschrift ausfüllen 1 Angaben zu den Einkommens- und 2 Vermögensverhältnissen 3 zum Antrag auf Stundung der Studiengebühren 4 für Semester Studiengang 5 Studiensemester 6 Fachsemester Matrikelnummer 7 Personenbezogene Angaben 8 Name, Geburtsname Geburtsort 9 Vorname Geburtsdatum männlich weiblich 10 ledig verheiratet dauernd getrennt lebend verwitwet geschieden seit 11 Staatsangehörigkeit deutsch heimatlose/r, asylberechtigte/r oder als Flüchtling anerkannte/r Ausländer/in 12 andere, und zwar Staatsangehörigkeit des Ehegatten 13 Anschrift am ständigen Wohnsitz Als Nachweis zu den Angaben zur Wohnung ist eine Kopie einer aktuellen Meldebescheinigung oder des Personalausweises (Vor- und Rückseite) beizufügen. Bitte fügen Sie als Nachweis zur eigenen Wohnung eine Kopie des Mietvertrages bei. 14 Straße, Nr. bei 1

2 15 evtl. Ausl.- bitte in Kennbuchstaben PLZ, Ort Angabe (freiwillig) 16 Bundesland Telefon (mit Vorwahl) Angabe (freiwillig) 17 Anschrift der Unterkunft während der Ausbildung 18 Straße, Nr. bei 19 evtl. Ausl.- bitte in Kennbuchstaben PLZ, Ort Angabe (freiwillig) 20 Bundesland Telefon (mit Vorwahl) Angabe (freiwillig) 21 Angaben über meine leiblichen Eltern oder Adoptiveltern (Name, Vorname und Anschrift) 22 Vater Geburtsdatum verst. am 23 Straße, Nr. evtl. Ausl.-Kennbuchstaben, PLZ, Ort 24 Deutscher Ausländer 25 Mutter Geburtsdatum verst. am 26 Straße, Nr. evtl. Ausl.-Kennbuchstaben, PLZ, Ort Deutsche Ausländerin 27 Wenn beide Eltern leben, sind sie miteinander verheiratet? ja nein dauernd getrennt lebend 28 Angaben über meine Kinder ohne Stief- und Pflegekinder (weitere Kinder auf gesondertem Blatt angeben) Kind 2. Kind 30 Name, Vorname 31 Geburtsdatum 32 wohnt in meinem Haushalt ja nein ja nein 33 Bruttoeinnahmen des Kindes für den Bewilligungszeitraum monatlich in vollen Euro EUR EUR 2

3 34 Erklärung zu den mir monatlich zur Verfügung stehenden Mitteln Ich versichere, dass sich meine Einkünfte nach dem derzeitigen Stand im beantragten Zeitraum wie folgt zusammensetzen werden: (Zu allen Fragen bzw. Einkommensarten sind Angaben erforderlich, ggf. ist 0,00 einzutragen. Für jede Einkommensart sowie für den Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrag sind Nachweise in (einfacher/unbeglaubigter) Kopie beizufügen. Einkommen aus abhängiger oder selbständiger Tätigkeit Bei abhängiger Beschäftigung bitte den Nettobetrag einsetzen. Als Nachweise fügen Sie bitte z.b. Gehaltsbescheinigungen der letzten 6 Monate, Kontoauszüge der letzten 6 Monate, Lohn- /Einkommenssteuerbescheid des Vorjahres sowie ggf. die Lohnsteuerkarte bei. Als relevante Nachweise kommen weiterhin behördliche Bescheide zu z.b. Wohngeld oder Renten in Betracht. Leistungen nach dem BAföG Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie des Bewilligungsbescheides bei. Stipendium/Beihilfe/Zuwendungen von Firmen und privaten Stiftungen Sonstige Einkünfte Gesamtsumme Krankenversicherungsbeitrag Pflegeversicherungsbeitrag Bitte entsprechende Nachweise beifügen. Hier sind insbesondere Wohngeld, Waisengeld, Hinterbliebenenrente, Unfallrente, Erträge aus Vermietung oder Pacht, Zinserträge, Unterhalt von geschiedener/m Partner/in oder Eltern gemeint. Bitte fügen Sie geeignete Nachweise in einfacher Kopie bei. Bitte geben Sie hier die Summe aller angegebenen Einkommensarten in Euro an. (Ggf. 0,00 Euro eintragen) Beitrag zur Krankenversicherung (ohne Pflegeversicherungsanteil) in Euro an. Bitte fügen Sie einen Nachweis Ihrer Krankenkasse bei, aus dem Ihr monatlicher Krankenversicherungsbeitrag hervorgeht. Bitte geben Sie her den monatlichen Beitrag zur Pflegeversicherung (ohne Krankenversicherungsanteil) in Euro an. Bitte fügen Sie einen Nachweis Ihrer Kranken- bzw. Pflegeversicherung bei, aus dem der monatliche Beitrag zu Ihrer Pflegeversicherung hervorgeht. 3

4 Bitte teilen Sie Änderungen des Einkommens im Laufe des Semesters unverzüglich mit 35 Erklärung über meine persönlichen Vermögensverhältnisse Ich versichere, dass sich mein Vermögen momentan wie folgt zusammensetzt: (Zu allen Fragen bzw. Vermögensarten sind Angaben erforderlich, ggf. ist 0,00 einzutragen. Für jede Vermögensart sind Nachweise in (einfacher/unbeglaubigter) Kopie beizufügen. Barvermögen, Bank- oder Sparguthaben in Euro an (ggf. 0,00 eintragen). Bitte geeignete Nachweise in Wertpapiere (z.b. Aktien oder Pfandbriefe) Haus- und Grundbesitz, Betriebsvermögen Forderungen und sonstige Rechte Sonstiges Vermögen (z.b. Wertgegenstände ohne Hausrat) Gesamtsumme Kopie beifügen. in Euro an (ggf. 0,00 eintragen) und fügen Sie geeignete Nachweise in einfacher Kopie bei. Bitte geben Sie hier den Zeitwert in Euro an (ggf. 0,00 eintragen) und fügen Sie geeignete Nachweise in einfacher Kopie bei. in Euro an (ggf. 0,00 eintragen) und fügen Sie geeignete Nachweise in einfacher Kopie bei. Bitte geben Sie hier den Wert der Gegenstände in Euro an (ggf. 0,00 eintragen) und fügen Sie geeignete Nachweise in einfacher Kopie bei. Bitte geben Sie hier die Summe aller angegebenen Vermögensarten in Euro an. (Ggf. 0,00 eintragen). 36 Erklärung über das Netto-Einkommen der Partnerin bzw. des Partners Einkommen der/des Partnerin/Partners Bitte tragen Sie hier das monatliche Nettoeinkommen Ihrer Ehepartnerin bzw. Ihres Ehepartners (gem. Lebenspartnerschaftsgesetz) ein (ggf. 0,00 angeben). 37 Erklärung über Schulden und Lasten im Zeitpunkt der Antragstellung (bitte Belege beifügen) Hypotheken, Grundschulden und sonstige Belastungen auf einem der vorgenannten Vermögenswerte Bei Hypotheken, Grundschulden sowie sonstigen Schulden, wie z.b. Kleinkrediten, ist stets nur die Restschuld anzugeben. (Ggf. 0,00 Lasten, z.b. Verpflichtungen zu wiederkehrenden Leistungen, Beschränkungen des Eigentums zu Gunsten Dritter (Nießbrauch, Rentenverpflichtung) Sonstige Schulden, z.b. Forderungen Dritter, Kredite mit Ausnahme der Darlehen nach dem BAföG eintragen). Bitte fügen Sie geeignete Nachweise bei (ggf. 0,00 eintragen). Bitte fügen Sie geeignete Nachweise bei (ggf. 0,00 eintragen). 4

5 38 Erklärung über freizustellende Vermögenswerte Übergangsbeihilfen nach 12,13 des Soldatenversorgungsgesetzes sowie nach 13 Abs. 1 des Bundespolizeibeamtengesetzes Vermögenswerte, deren Verwertung aus rechtlichen Gründen ausgeschlossen ist Eine Verwertung von Vermögensgegenständen ist aus rechtlichen Gründen z.b. ausgeschlossen, wenn ein entsprechendes gesetzliches oder behördliches Veräußerungsverbot ( 135, 136 BGB) vorliegt. Eine Verwertung ist jedoch nicht durch ein vom Eigentümer vereinbartes rechtsgeschäftliches Veräußerungsverbot ( 138 BGB) ausgeschlossen. Die Verwertung von Prämienspar- und Bausparguthaben ist aus rechtlichen Gründen nicht ausgeschlossen; hier besteht stets eine vorzeitige Kündigungsmöglichkeit. Es ist eine ausführliche Begründung mit Nachweisen erforderlich. 39 Zur Vermeidung unbilliger Härten kann über die üblichen Freibeträge hinaus ein weiterer Teil des Vermögens anrechnungsfrei bleiben. 40 Mir ist bekannt, 41 dass ich verpflichtet bin, jede Änderung meiner wirtschaftlichen Lage (z.b. des von mir erzielten Einkommens) sowie der Familien- und Ausbildungsverhältnisse (auch der Geschwister), über die im Rahmen dieses Antrags Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich schriftlich anzuzeigen, 42 dass unrichtige oder unvollständige Angaben oder die Unterlassung von Änderungsanzeigen strafrechtlich verfolgt werden können. 43 Ich bestätige, dass ich die Erläuterungen zu diesem Formular zur Kenntnis genommen habe. 44 Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind und im Druckteil keine Änderungen vorgenommen wurden. 45 Ort, Datum 46 Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers 5

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