Ihr persönlicher Bonuspass. Topfit. Teilnahmejahr. Vorname Nachname. Versichertennummer (siehe Versichertenkarte)

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1 Ihr persönlicher Bonuspass Topfit Teilnahmejahr Vorname Nachname Versichertennummer (siehe Versichertenkarte)

2 Ärztliche Gesundheitsuntersuchung (Check-Up 35) (alle 2 Jahre, ab dem 35. Lebensjahr) Datum der Untersuchung: Untersuchung zur Krebsfrüherkennung (einmal jährlich, für Frauen ab dem 20. Lebensjahr, für Männer ab dem 45. Lebensjahr) Datum der Untersuchung:

3 Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung (einmal jährlich) Datum der Untersuchung: Impfschutz gemäß STIKO-Empfehlung (vollständiger Impfschutz liegt vor für Tetanus, Diphterie, Polio) Festgestellt am:

4 Body-Mass-Index BMI liegt im Normbereich (zwischen 18-25) Datum der Untersuchung: Nichtraucher seit mindestens einem Jahr Nichtraucher seit: Datum der Feststellung:

5 Untersuchung zur Hautkrebs-Früherkennung (Hautkrebsscreening) Datum der Untersuchung: Vorsorgeuntersuchung im Rahmen der Schwangerschaft (wie im Mutterpass vorgesehen) Datum der Feststellung:

6 Regelmäßige Teilnahme am Betriebssport Kursbezeichnung: Hat am Kurs teilgenommen von: bis: Unterschrift und Stempel Anbieter Deutsches Sportabzeichen Datum des Abzeichenerwerbs: Unterschrift und Stempel Sportverein

7 Aktives Mitglied in einem Sportverein Datum bei laufender Mitgliedschaft: Unterschrift und Stempel Sportverein Aktives Mitglied in einem qualitätsgesicherten Fitnessstudio Datum bei laufender Mitgliedschaft: Unterschrift und Stempel Fitnessstudio

8 Primärprävention (1. Kurs) (regelmäßige Teilnahme an einem qualitätsgesicherten Kurs für Primärprävention) Kursbezeichnung: Hat am Kurs teilgenommen von: bis: Unterschrift und Stempel Anbieter

9 Primärprävention (2. Kurs) (regelmäßige Teilnahme an einem qualitätsgesicherten Kurs für Primärprävention) Kursbezeichnung: Hat am Kurs teilgenommen von: bis: Unterschrift und Stempel Anbieter

10 Mein Bonusprogramm Topfit Kombivorteil: Das Bonusprogramm Topfit können Sie mit dem Bonusprogramm Babyfit kombinieren und sich damit eine weitere Prämie sichern. Auszahlung Ihrer Prämie: Damit wir Ihnen eine Prämie zahlen können, müssen Sie mindestens 5 Maßnahmen erfüllt haben. Ihre Prämie zahlen wir zwischen dem des Teilnahmejahres und dem des Folgejahres aus. Zum Zeitpunkt der Auszahlung muss eine ungekündigte Versicherung/Mitgliedschaft bei Ihrer BKK Technoform vorliegen. Als Topfit-Prämie erhalten Sie bereits für fünf Maßnahmen 50 Euro und für jede weitere Maßnahme 15 Euro. Maximal können wir Ihnen bis zu 150 Euro Prämie im Kalenderjahr auszahlen. Dazu geben Sie bitte Ihr Bonusheft am Ende des Teilnahmejahres, spätestens bis zum des Folgejahres bei Ihrer BKK Technoform vollständig ausgefüllt ab, wir kümmern uns dann darum!

11 Gebühr für Arztstempel: Für den Nachweis von manchen Maßnahmen benötigen Sie einen ärztlichen Praxisstempel. Wenn Sie sich diese Stempel sofort nach der Maßnahme als Bestätigung geben lassen, ist dieser Stempel kostenfrei für Sie. Dies gilt auch, wenn Sie sich den Stempel noch in demselben Quartal wie die Maßnahme geben lassen. Wenn der Arzt dennoch eine Gebühr dafür verlangt, darf die BKK Technoform Ihnen diese leider nicht erstatten. Datenübermittlung an Finanzbehörden: Bonus- und Prämienzahlungen sind ebenso wie Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung steuerlich zu berücksichtigen. Die Finanzbehörden verlangen von den gesetzlichen Krankenkassen die Übermittlung von Bonus- und Prämienzahlungen. Die vollständigen Teilnahmebedingungen haben wir für Sie bereitgestellt unter: bonusprogramm

12 Angaben für meine Topfit-Prämie Vorname Nachname Straße PLZ Ort Geburtsdatum Telefon BIC IBAN Ich versichere, dass alle nachgewiesenen Maßnahmen im Teilnahmejahr durchgeführt wurden. Datum, Unterschrift Teilnehmer/in Bis spätestens 31. März des Folgejahres senden an: BKK Technoform, Weender Landstr , Göttingen Das füllt meine BKK Technoform aus: Teilnahmejahr: Eingangsstempel der BKK Technoform

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