F 1 Angaben zum Bewerber/ den Unternehmen der Bewerbergemeinschaft. 1. Für den Teilnahmeantrag eines Bieters bitte nachfolgende Tabelle ausfüllen:

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1 F 1 Angaben zum Bewerber/ den Unternehmen der Bewerbergemeinschaft 1. Für den Teilnahmeantrag eines Bieters bitte nachfolgende Tabelle ausfüllen: Name des Bieters Gesellschaftsstruktur und ggf. Konzernzugehörigkeit Mitarbeiterzahl und -struktur 2. Für den Teilnahmeantrag einer Bietergemeinschaft bitte nachfolgende Tabellen ausfüllen: Name der Bietergemeinschaft

2 /bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft Name des Mitglieds 1 Aufgabe innerhalb der Bewerbergemeinschaft Gesellschaftsstruktur und ggf. Konzernzugehörigkeit Mitarbeiterzahl und -struktur Name des Mitglieds 2 Aufgabe innerhalb der Bewerbergemeinschaft Gesellschaftsstruktur und ggf. Konzernzugehörigkeit Mitarbeiterzahl und -struktur Ggf. weitere Mitglieder ergänzen

3 F 2 Eigenerklärung über das Vorliegen von Einträgen in das Gewerbezentralregister Hinweis: Für das Angebot einer Bietergemeinschaft muss jedes Mitglied der Bietergemeinschaft eine Eigenerklärung F 2 einreichen. Dazu vervielfältigen Sie bitte das Formblatt F 2. Wir erklären für (Name des Unternehmens), dass für unser Unternehmens sowie seine geschäftsführenden Personen keine Eintragungen im Gewerbezentralregister ( 149 Abs. 2 GewO) enthalten sind. Eintragungen im Gewerbezentralregister ( 149 Abs. 2 GewO) enthalten sind. Diese lauten wie folgt (Bitte nachfolgend aufführen): [Text ggf. zu ergänzen] Ort, Datum Unterschrift

4 F 3 Referenzen Hinweise: mind. 3 wertungsfähige Referenzen über eine Dienstleistungskonzession für den Betrieb eines passiven Breitbandnetzes Jede Referenz darf auf maximal zwei DIN A4 Seiten inklusive des Formblatts vorgelegt werden. Zuzüglich darf ein Referenzschreiben vorgelegt werden. Mindestreferenz 1 Name/Firma des Referenzauftraggebers des Referenzauftraggebers Auftragsgegenstand Vertragslaufzeit des Referenzprojekts beim Referenzauftraggeber mit, - und Faxnummer Beginn der Leistung Soweit vorhanden Vorlage eines Referenzschreibens Mindestreferenz 2 Name/Firma des Referenzauftraggebers des Referenzauftraggebers Auftragsgegenstand Vertragslaufzeit des Referenzprojekts beim Referenzauftraggeber mit, - und Faxnummer Beginn der Leistung Soweit vorhanden Vorlage eines Referenzschreibens Mindestreferenz 3 Name/Firma des Referenzauftraggebers des Referenzauftraggebers Auftragsgegenstand Vertragslaufzeit des Referenzprojekts beim Referenzauftraggeber mit, - und Faxnummer Beginn der Leistung Soweit vorhanden Vorlage eines Referenzschreibens

5 F 4 Erklärungen der Mitglieder von Bietergemeinschaften Hinweis: Formblatt F 4 ist nur bei Bewerbung einer Bietergemeinschaft von sämtlichen Mitgliedern der Bietergemeinschaft gesondert einzureichen. Bitte vervielfältigen Sie hierzu Formblatt F 4. Wir, (Name des Unternehmens), sind Mitglied der Bietergemeinschaft (Name der Bietergemeinschaft). Als Mitglied der Bietergemeinschaft geben wir folgende Erklärung ab: 1. Gesamtschuldnerische Haftung Für Verbindlichkeiten die Mitgliedern der Bietergemeinschaft aus dem Vergabeverfahren gegenüber der Gemeinde Galmsbüll entstehen, haften wir als Gesamtschuldner ( 421 BGB). Die gesamtschuldnerische Haftung betrifft nur Schäden, die bis zum Abschluss des Vergabeverfahrens entstehen. 2. Benennung des bevollmächtigten Vertreters der Bietergemeinschaft Wir bevollmächtigten (Name) als Vertreter der Bietergemeinschaft. Einen Wechsel des Bevollmächtigten zeigen die Mitglieder der Bietergemeinschaft der Gemeinde Galmsbüll unverzüglich an. 3. Erklärung zur Handlungsbefugnis des bevollmächtigten Vertreters Wir erklären, dass der bevollmächtigte Vertreter der Bietergemeinschaft berechtigt ist, im Namen der Mitglieder der Bietergemeinschaft mit Wirkung für und gegen diese, rechtsverbindliche Erklärungen im Vergabeverfahren abzugeben und anzunehmen. Ort, Datum Unterschrift

6 F 5 Verpflichtungserklärung Nachunternehmer Hinweis: Soweit sich der Bieter/die Bietergemeinschaft für die Fachkunde oder Leistungsfähigkeit (z. B. Referenzen, Umsatz) auf den Einsatz von Nachunternehmern beruft, ist von jedem Nachunternehmer und ggf. von dessen Nach-Nachunternehmer eine Verpflichtungserklärung einzureichen. Dazu vervielfältigen Sie bitte das Formblatt F 5. [Name des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft und ggf. des jeweiligen Mitglieds der Bewerbergemeinschaft, das plant, den Nachunternehmer zu beauftragen, eintragen] 1. Angaben zum Nachunternehmer Name des Nachunternehmers 2. Angaben zur Leistung Leistungsbestandteil(e), in denen der Nachunternehmer tätig wird Vom Nachunternehmer zu übernehmende Leistungen bitte genauer beschreiben