Therapiemotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa

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1 Anna Bill Therapiemotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa Eine retrospektive Studie Diplomica Verlag

2 Anna Bill Therapiemotivation bei Anorexia und Bulimia nervosa Eine retrospektive Studie ISBN: Herstellung: Diplomica Verlag GmbH, Hamburg, 2011 Covermotiv: David Dieschburg / photocase.com Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Die Informationen in diesem Werk wurden mit Sorgfalt erarbeitet. Dennoch können Fehler nicht vollständig ausgeschlossen werden und der Verlag, die Autoren oder Übersetzer übernehmen keine juristische Verantwortung oder irgendeine Haftung für evtl. verbliebene fehlerhafte Angaben und deren Folgen. Diplomica Verlag GmbH Hamburg 2011

3 INHALTSVERZEICHNIS Inhaltsübersicht Essstörungen Definition und klinische Charakteristika Anorexia nervosa Bulimia nervosa Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Psychosoziale Risikofaktoren Biologische Risikofaktoren Kognitiv-verhaltenstheroretisches Störungsmodell Diagnostik Verlauf und Prognose Anorexia nervosa Bulimia nervosa Behandlung und Therapie Einzelpsychotherapien Psychodynamische Psychotherapie Verhaltenstherapie Körperpsychotherapie Kreative Therapien Familien- und Paartherapie Gruppentherapie Selbsthilfe Stationäre Psychotherapie Psychopharmakologie Therapeutische Wohngruppen Forschungsstand Therapiemotivation Allgemeine Aspekte von Therapiemotivation Therapiemotivation und ihr Einfluss auf den therapeutischen Prozess und Erfolg... 42

4 2.3 Therapiemotivation in unterschiedlichen therapeutischen Schulen Therapiemotivation in der Psychoanalyse Therapiemotivation in der Gesprächspsychotherapie Therapiemotivation in der Verhaltenstherapie Das Kosten-Nutzen-Modell Grundannahmen Stages of Change Therapiemotivation im Rahmen der Selbstmanagement-Therapie Änderungsmotivation Intrinsische (selbstregulatorische) Motivation Erfassung der Therapiemotivation Fremdbeurteilungsinstrumente Selbstbeurteilungsinstrumente Methodik der Untersuchung Fragebogenentwicklung Fragebogenart Inhalte des Fragebogens Hypothesenbildung Beschreibung der Erhebungsphase Gewinnung der Stichprobe Beschreibung der Untersuchungsergebnisse Grundsätzliches zur Auswertung der Daten Beschreibung der Ergebnisse der einzelnen Bereiche Beschreibung der demographischen Daten Beschreibung der Daten über die Essstörung Beschreibung der Daten über die Therapiemotivation Gründe für die Inanspruchnahme von professioneller Hilfe Hauptgrund oder Auslöser für die Inanspruchnahme von professioneller Hilfe Hilfreiche Gegebenheiten in der Therapie Gegebenheiten, die ein früheres Aufsuchen von Hilfe verhindern Gegebenheiten, die eine frühere Inanspruchnahme von Hilfe erleichtern Abbruch der Inanspruchnahme von fachlicher Hilfe Gründe für die Therapieabbrüche...131

5 4.3 Beschreibung der Ergebnisse der Hypothesen Hypothese Hypothese Hypothese Hypothese Hypothese Hypothese Hypothese Hypothese Hypothese Diskussion der Untersuchungsergebnisse Diskussion der Ergebnisse der einzelnen Bereiche Diskussion der demographischen Daten Diskussion der Daten über die Essstörung Diskussion der Daten über die Therapiemotivation Diskussion der Ergebnisse der Hypothesen Praktische Ansatzpunkte zur Förderung der Therapiemotivation Diskussion des methodischen Vorgehens Ausblick Zusammenfassung Literaturverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Anlagenverzeichnis

6 Inhaltsübersicht Das vorliegende Fachbuch beschäftigt sich mit der Therapiemotivation und deren Einflussfaktoren bei Menschen mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa. In Kapitel 1, Essstörungen, werden die Krankheitsbilder Anorexia nervosa und Bulimia nervosa vorgestellt. Dieser Abschnitt setzt sich mit den diagnostischen Kriterien, der Verbreitung, den Risikofaktoren, der Diagnostik und dem Verlauf und der Prognose der beiden Krankheitsbilder auseinander. Auch die verschiedenen Therapieansätze bei Essstörungen werden vorgestellt. In Kapitel 2, Therapiemotivation, wird das hypothetische Konstrukt Therapiemotivation näher beschrieben. Allgemeine Aspekte der Therapiemotivation und deren Einfluss auf den therapeutischen Prozess werden erläutert. Des Weiteren werden die verschiedenen Ansätze der Therapiemotivation z.b. von unterschiedlichen therapeutischen Schulen und das Transtheoretische Modell ausgeführt. Am Ende dieses Abschnitts werden Instrumente vorgestellt, die der Erfassung der Therapiemotivation dienen. In Kapitel 3, Methodik der Untersuchung, wird auf die Fragebogenentwicklung und den Ablauf der prospektiven Studie eingegangen. In diesem Abschnitt werden die dem Fachbuch zugrunde liegenden Hypothesen aufgestellt. Kapitel 4, Beschreibung der Untersuchungsergebnisse, beschreibt die Resultate der einzelnen Abschnitte des Fragebogens und die Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen. Eine Diskussion der Ergebnisse findet in Kapitel 5, Diskussion, statt. Eine theoretische Einordnung der wesentlichen Erkenntnisse wird vorgenommen und methodisch kritische Aspekte diskutiert. Praktische Implikationen der Ergebnisse und ein Ausblick auf zukünftige Forschungsmöglichkeiten werden ebenfalls vorgenommen. Im Literaturverzeichnis sind alle im Text dieses Buches erwähnten Literaturquellen aufgeführt. Der Anhang (Kapitel 7) beinhaltet den entwickelten Fragebogen. Am Ende des Buches findet sich die gemäß 18 Abs. 8 der Diplomprüfungsordnung vom notwendige Erklärung zur eigenständigen Bearbeitung dieser Arbeit. 6

7 Da die Betroffenen bei der Anorexia nervosa zu ca. 80% und bei der Bulimia nervosa zu ca. 90% weiblich sind, wird im Folgenden überwiegend die weibliche Form verwendet. Bei allen Bezeichnungen sind immer sowohl männliche als auch weibliche Vertreter gemeint. 7

8 1. Essstörungen Unter Essstörungen werden Verhaltensstörungen mit oft ernsthaften und langfristigen gesundheitlichen Schäden verstanden. Im Mittelpunkt dieser Störungen steht die ständige gedankliche und emotionale Beschäftigung mit dem Thema Essen. Die Verhaltensauffälligkeit betrifft die Nahrungsaufnahme oder deren Restriktion und wird durch psychosoziale Bedingungen und die Einstellung zum eigenen Körper beeinflusst (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Im Folgenden werde ich auf zwei Hauptformen, die Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa, näher eingehen. 1.1 Definition und klinische Charakteristika Die klinischen Charakteristika werden im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM-IV) und in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) beschrieben Anorexia nervosa Der Begriff Anorexia kommt aus dem Griechischen und bedeutet Appetitlosigkeit. Der Zusatz nervosa besagt, dass die Störung psychisch bedingt ist (Vandereycken & Meermann, 2003). Jedoch muss diese Übersetzung kritisch betrachtet werden. Für die Anorexie ist charakteristisch, dass die Patienten nicht unter der Appetitlosigkeit leiden, sondern sich darum bemühen, die Hungergefühle abzuwehren und zu unterdrücken. Infolgedessen verändert sich die Wahrnehmung des Hungers, bis er schließlich gar nicht mehr wahrgenommen wird (Vandereycken & Meermann, 2003). Sehr typisch für die Anorexie ist der deutliche Gewichtsverlust bis hin zur Abmagerung. Häufig möchten die Patienten weiter abnehmen, eine wirkliche Gewichtsuntergrenze gibt es nicht. Die Betroffenen schränken ihre Nahrungszufuhr stark ein, erbrechen, konsumieren Abführmittel oder Diuretika und betreiben oft exzessiv Sport (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008). Die Gedanken richten sich vermehrt auf das Essen und Gewicht (Götz-Kühne & Killius, 2004). Charakteristisch ist auch eine Körperbildstörung. Diese äußert sich darin, dass die Patienten ihren Körper nicht richtig einschätzen können und sich trotz Untergewichts 8

9 zu dick fühlen. Häufig führt diese Störung zu einer Verhaltensweise, die bodychecking behaviour genannt wird. Die Betroffenen kontrollieren ihren Körper, indem sie Umfänge messen, Knochen abtasten und sich häufig wiegen. Anorektische Patienten haben große Angst an Gewicht zuzunehmen (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008). Wie bereits erwähnt, werden die diagnostischen Kriterien der Anorexia nervosa im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM-IV) und in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) genauer erläutert. Sowohl das DSM-IV als auch das ICD-10 unterscheiden zwischen zwei Subtypen, der restriktiven Form und der bulimischen Form (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte- Markwort, 2006; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996). Tabelle 1 bietet einen Überblick über die Diagnosekriterien für Anrorexia nervosa. 9

10 Tabelle 1: Diagnosekriterien für Anorexia nervosa nach ICD-10 und DSM-IV (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 2006; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996) ICD-10 (F50.0) DSM-IV (307.1) 1. Körpergewicht von mindestens 15% unter dem erwarteten oder ein BMI von 17,5 oder weniger. 2. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch: - Vermeidung hochkalorischer Speisen, - selbstinduziertes Erbrechen, - selbstinduziertes Abführen, - übertriebene körperliche Aktivität Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika 3. Es besteht eine Körperschemastörung in Form massiver Angst, zu dick zu werden und sehr niedriger persönlicher Gewichtsschwelle. 4. Es liegt eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypohysen-Gonaden- Achse vor, die sich in Form einer Amenorrhoe (bei Frauen) bzw. Libidound Potenzverlust (bei Männern) manifestiert. A. Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichts zu halten (z.b. der Gewichtsverlust führt dauerhaft zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des erwarteten Gewichts; oder das Ausbleiben einer während der Wachstumsperiode zu erwartenden Gewichtszunahme führt zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Gewichts) B. Ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichts. C. Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur oder des Körpergewichts, übertriebener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen geringen Körpergewichts. D. Bei postmenarchalen Frauen das Vorliegen einer Amenorrhoe, d.h. das Ausbleiben von mindestens drei aufeinander folgenden Mestruationszyklen (Amenorrhoe wird auch dann angenommen, wenn bei einer Frau die Periode nur nach Verabreichung von Hormonen, z.b. Östrogen, eintritt). 5. Die pubertäre Entwicklung ist bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät verzögert oder gehemmt. Subtypen: Restriktive Form (F50.00) Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc.). Restriktiver Typus Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa hat die Person keine regelmäßigen Fressanfälle gehabt oder hat kein Purging - Verhalten (d.h. selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt. Bulimische Form (F50.01) Anorexie mit aktiven Maßnahmen der Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc. in Verbindung mit Heißhungerattacken). Binge-Eating/Purging -Typus Während der aktuellen Episode der Anorexa nervosa hat die Person regelmäßig Fressanfälle gehabt oder hat Purging -Verhalten (d.h. selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt. 10

11 1.1.2 Bulimia nervosa Auch der Begriff Bulimia kommt aus dem griechischen und steht für «Ochsenhunger». Der Zusatz nervosa besagt, wie bei der Anorexie, dass die Störung psychisch bedingt ist (Vandereycken & Meermann, 2003). Anders als bei der Anorexia nervosa, bei der das Hauptsymptom Untergewicht sofort auffällt, erscheinen Patientinnen mit Bulimie zunächst unauffällig. Menschen mit der Diagnose Bulimia nervosa sind häufig normalgewichtig (Herpertz, de Zwann & Zipfel, 2008). Die Bulimie ist durch ausprägte Heißhungerattacken mit Kontrollverlust gekennzeichnet. In den Attacken werden große Mengen an oft hochkalorischen Lebensmitteln verschlungen. Den Betroffenen ist es nicht möglich, diese Essanfälle willentlich zu steuern bzw. zu unterbrechen. Im Anschluss an die Heißhungerattacken versuchen die Betroffenen durch Kompensationsverhalten eine Gewichtszunahme zu verhindern. Häufige kompensatorische Mechanismen sind Fasten, Erbrechen, Missbrauch von Medikamenten und übermäßige Bewegung (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Die Betroffenen leiden unter Scham- und Ekelgefühlen, gemeinsame Mahlzeiten mit der Familie und Freunden werden in vielen Fällen vermieden. Ähnlich wie bei der Magersucht befassen sich die Bulimikerinnen gedanklich unverhältnismäßig viel mit dem Thema essen und haben große Angst vor Gewichtszunahme. Etwa 25 30% der Bulimikerinnen haben zuerst eine Anorexie, die dann in eine Bulimie übergeht. Der Übergang von einer Ess-Brech-Sucht in eine Magersucht ist seltener (vgl. Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Das DSM-IV unterscheidet zwei Subtypen der Bulimia nervosa, den Purging -Typus mit Kompensationsverhalten und den Nicht-Purging -Typus (Saß, Wittchen & Zaudig, 1996). Tabelle 2 bietet einen Überblick über die Diagnosekriterien für Bulimia nervosa. 11

12 Tabelle 2: Diagnosekriterien für Bulimia nervosa nach ICD-10 und DSM-IV (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 2006; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996) ICD-10 (F50.0) DSM-IV (307.1) 1. Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln und Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung innerhalb kurzer Zeit konsumiert werden. 2. Versuch, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: - selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, - zeitweilige Hungerperioden, - Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Bei Diabetikern kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen. 3. Krankhafte Furcht davor, dick zu werden; selbst gesetzte Gewichtsgrenze, die weit unter dem prämorbiden oder gesunden Gewicht liegt. 4. Häufig besteht in der Vorgeschichte eine Episode einer Anorexia nervosa. A. Wiederholte Episoden von Fressanfällen, gekennzeichnet durch folgende Merkmale: (1) Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z.b. innerhalb von 2 Stunden), wobei diese Nahrungsmenge erheblich größer ist als die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden. (2) Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren (z.b. das Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können, noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben). B. Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen, wie z.b. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Bestätigung. C. Die Fressattacken und das unangemessene Kompensationsverhalten kommen drei Monate lang im Durchschnitt mindestens zweimal pro Woche vor. D. Figur und Gewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung. E. Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia nervosa auf. Subtypen: Purging -Typus: Die Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa regelmäßig Erbrechen oder missbraucht Laxantien, Diuretika oder Klistiere. Nicht-Purging -Typus Die Person hat während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa andere unangemessene, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maßnahmen gezeigt wie beispielsweise Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung, hat aber nicht regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxantien, Diuretika oder Klistiere missbraucht. 12

13 1.2 Epidemiologie Verhaltensweisen wie das dauerhafte Halten von Diäten, Erbrechen und die Einnahme von Abführmitteln ist in der Bevölkerung weit verbreitet. Besonders häufig sind Frauen während der Pubertät und der Studienzeit betroffen. Von dieser Bevölkerungsgruppe versuchen mehr als 50% ihr Gewicht zu regulieren oder halten permanent Diät (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). 15,8 % der weiblichen Studenten haben ein mittleres Risiko, 6,8 % ein hohes Risiko, an einer Essstörung zu erkranken. Bei den männlichen Studierenden haben 12,9 % ein mittleres Risiko und 0,8 % ein hohes Risiko (Aschenbrenner, Aschenbrenner, Kirchmann & Strauß, 2004). Die KiGGS-Studie besagt, dass 21,9 % der deutschen Kinder- und Jugendlichen im Alter von Jahren Symptome einer Essstörung zeigen. Mädchen sind signifikant häufiger betroffen als Jungen (Hölling & Schlack, 2007). Fast 50 % der Mädchen zwischen 11 und 13 Jahren haben bereits eine Diät ausprobiert (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004). Die vollständigen Symptome einer Essstörung treten jedoch viel seltener auf. In der Altersgruppe der 14- bis 35-jährigen Mädchen und Frauen sind ca. 5 % von Anorexie oder Bulimie betroffen (Krüger, Reich, Buchheim & Cierpka, 2004). Legt man verschiedene epidemiologische Erhebungen für diese beiden Krankheitsbilder zugrunde, so variieren die Zahlen der Lebenszeitprävalenz bei der Anorexie zwischen 0,5 1 % (vgl. Herzog, Munz & Kächele, 2004) und bei der Bulimie zwischen 1 4 %. (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v., 2004; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996). Die meisten der bisherigen Studien beziehen sich ausschließlich auf Mädchen und Frauen. Vergleichsstudien zwischen Männern und Frauen sind rar (vgl. Dechene, 2008; Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v., 2004). Derzeit wird davon ausgegangen, dass zwischen 5 % (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v., 2004) und 10 % (Herzog, Munz & Kächele, 2004) der Betroffenen männlich sind. Verschiedene Studien bestätigten ein Geschlechterverhältnis von Frauen zu Männern von 10:1 bei der Anorexie und 4:1 bei der Bulimie (vgl. Herperzt, de Zwaan & Zipfel, 2008). Es ist jedoch von einer großen Dunkelziffer auszugehen. Oftmals schämen sich erkrankte Männer, dass sie unter einer typisch weiblichen Erkrankung leiden und offenbaren ihre Erkrankung nicht (Dechene, 2008). Essstörungen verlaufen bei Männern, was Symptome und Krankheitsentwicklung angeht, ähnlich. Der Krankheitsbeginn liegt im Durchschnitt ca. 2 Jahre später, 13

14 bedingt durch das spätere Einsetzen der Pubertät. Betroffene Männer scheinen große Probleme mit ihrer geschlechtlichen Identität zu haben und leiden häufig unter einer höheren Komorbidität als Frauen. Im Vergleich zu Frauen möchten Männer nicht nur einen möglichst geringen Körperfettanteil besitzen, sondern zugleich über möglichst viel Muskelmasse verfügen (Dechene, 2008; Herpertz, de Zwann & Zipfel, 2008). Bei Männern mit homo- und bisexueller Orientierung treten Essstörungen gehäuft auf. Der Grund hierfür könnte die höhere Bedeutsamkeit der körperlichen Attraktivität in dieser Gruppe sein (Dechene, 2008). Da die epidemiologischen Daten stark voneinander abweichen und die Erfassungsmethoden sehr unterschiedlich sind, ist es schwer, eine Aussage über die Zunahme von Essstörungen zu tätigen. Bei der Anorexia nervosa gibt es Hinweise für einen Anstieg im Alter zwischen 10 und 25 Jahren. Auch bei der Bulimia nervosa ist ein leichter Anstieg der Essstörung erkennbar. Jedoch muss bei der Bulimie beachtet werden, dass hier nur sehr wenige Studien vorliegen (vgl. Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Eine andere Quelle dagegen stellt in Frage, ob die Behandlungsfälle nur zugenommen haben, weil es mehr Spezialeinrichtungen wie Beratungsstellen und Fachkliniken gibt und die Erkrankung ernster genommen und nicht mehr so oft übersehen wird (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004). Anorexie und Bulimie beginnen häufig in der Adoleszenz, der größte Teil dieser Essstörungen wird vor dem 25. Lebensjahr diagnostiziert. Die Erkrankungsgipfel bei der Anorexie sind zweigipflig mit einer Häufung im Alter von 14 und 18 Jahren. Die Bulimie entwickelt sich häufig etwas später, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 18 und 22 Jahren (Jacobi, Paul & Thiel, 2004; Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996). Es gibt Anzeichen, dass Essstörungen in bestimmten ethischen Gruppen häufiger auftreten als in anderen. So erkranken in den USA Angehörige spanischer Minderheiten und hellhäutige Amerikanerinnen häufiger an Essstörungen als Farbige oder Asiaten. Die ethnische Gruppe der Indianer zeigt in den USA die höchste Rate an Essstörungen. In Südamerika dagegen erkranken farbige Amerikanerinnen häufiger an Essstörungen als hellhäutige Frauen (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Der Grad der Industrialisierung und Akkulturation wirkt sich ebenfalls auf das Auftreten von Essstörungen aus. Mit zunehmender Industrialisierung steigt die Rate an Essstörungen deutlich an (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). In den industrialisierten Ländern ist das Angebot an Nahrung facettenreich. Gleichzeitig existiert jedoch ein 14

15 extremes Schlankheitsideal. Die Höhe des Selbstbewusstseins wird stark dadurch beeinflusst, ob dieses Schlankheitsideal erfüllt werden kann (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). 1.3 Ätiologie und Pathogenese Viele klassische Störungsmodelle über die Entstehung von Essstörungen sind nicht ausreichend wissenschaftlich fundiert (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Die Ursachen einer Essstörung sind multifaktoriell. Das biopsychosoziale Modell berücksichtigt diesen Ansatz und gilt deshalb als Modell erster Wahl (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, die in psychosoziale und biologische Faktoren unterteilt werden können (Jacobi, Paul & Thiel, 2004) Psychosoziale Risikofaktoren Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass soziokulturelle und gesellschaftliche Faktoren die Entstehung von Essstörungen beeinflussen (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). In den westlichen Industrieländern hat sich ein Schlankheitsideal durchgesetzt, welches unter dem biologisch vorgegebenen Normalgewicht liegt. Durch die Medien, die Schlankheitsindustrie und die Zunahme von Schönheitsoperationen gewinnt dieses Schönheitsideal an Bedeutung (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Gerade in der Pubertät, wenn der Fettanteil im Körper steigt, spitzt sich dieses Problem zu. Obendrein sind viele Pubertierende in ihrer Persönlichkeit noch nicht gefestigt und lassen sich leicht verunsichern (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Leistungssport, welcher mit einem niedrigen Körpergewicht oder mit Gewichtsklassen verknüpft ist, stellt einen weiteren Risikofaktor dar. Besonders betroffen sind Disziplinen wie Ballett, Gymnastik, Ringen und Galopprennen. Verschiedene Studien haben ergeben, dass Angehörige dieser Berufsgruppen häufig einzelne Symptome einer Essstörung zeigen, alle klinischen Charakteristika werden jedoch nur selten erfüllt (Jacobi, Paul & Thiel, 2004; Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2004). 15

16 Die Bedeutung von Körpergewicht und Figur wird immer größer. Das daraus resultierende gezügelte Essverhalten ist einer der wichtigsten Risikofaktoren. Diverse Untersuchungen haben gezeigt, dass bei 73 91% der Bulimikerinnen und Anorektikerinnen in der Vorgeschichte eine Diät nachgewiesen werden konnte. Stark kontrolliertes Essverhalten ist häufig kontraproduktiv, da es häufig zu einer Gegenreaktion wie Fressattacken führt (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Aktuelle Befunde haben gezeigt, dass gestörte Interaktions- und Kommunikationsmuster in Familien, in welchen Essstörungen auftraten, weit verbreitet sind. Dazu zählen z.b. eine hohe Erwartung der Eltern, geringer Zusammenhalt innerhalb der Familie und ein unsicherer Bindungsstil der Patientinnen. Jedoch ist bisher noch fraglich, ob diese Muster bereits in der Vorgeschichte auftreten oder ob sie nur eine Begleiterscheinung der Erkrankung sind. Darüber hinaus muss beachtet werden, dass diese familiären Muster nicht nur bei Essstörungen, sondern auch bei vielen anderen psychischen Erkrankungen zu finden sind (Jacobi, Paul & Thiel, 2004; Tuschen- Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Querschnittsstudien haben gezeigt, dass Angehörige von Bulimikerinnen und Anorektikerinnen häufig unter psychischen Erkrankungen leiden. Besonders Essstörungen, affektive Störungen und Angststörungen wie Panik- und Zwangsstörungen konnten vermehrt nachgewiesen werden. Familienangehörige von Bulimikerinnen leider darüber hinaus vermehrt unter Substanzmissbrauch, sozialen Phobien, Belastungsstörungen und unter ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörungen. Bei Familienangehörigen anorektischer Patienten wurden erhöhte Raten von Zwangsstörungen und zwanghaften Persönlichkeitsstörungen festgestellt. Psychische Störungen in der Familie sind somit ein weiterer Risikofaktor (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Dem Essverhalten der Mutter sowie ihrer Einstellung zur Figur kommt höchstwahrscheinlich eine sehr hohe Bedeutung zu. Viele Mütter von essgestörten Töchtern zeigen selbst ein gestörtes Verhältnis zum Essen und ihrem Körper. Inwieweit dies auch auf essgestörte Söhne zutrifft ist kaum untersucht (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Ein gestörtes Selbstkonzept bzw. ein niedriges Selbstwertgefühl ist ein diagnostisches Kriterium für Essstörungen und ein wichtiger Ätiologiefaktor. Jedoch ist auch hier unklar, ob dies nur eine Folge der Essstörung ist oder ob es ursächlich für deren Entstehung ist (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). 16

17 Auch das Auftreten von anderen psychischen Störungen ist als ein Risikofaktor zu sehen. Das Vorkommen von psychischen Störungen wie Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen und Persönlichkeitsstörungen erhöht das Risiko, auch an einer Essstörung zu erkranken (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Eine große Anzahl von Querschnittsstudien hat die Auswirkungen von belastenden Lebensereignissen auf die Entwicklung von Essstörungen untersucht. Die Studie macht deutlich, dass bei Menschen mit Bulimie oder Anorexie in der Vorgeschichte häufiger ein sexueller Missbrauch stattfand, als bei Menschen ohne Essstörung. Auch andere belastende Ereignisse, wie beispielsweise die Scheidung der Eltern, scheinen bei Menschen mit der Diagnose Essstörung häufiger aufzutreten als in der Kontrollgruppe. Jedoch handelt es sich hierbei nur um unspezifische Faktoren, da Häufungen auch bei anderen psychischen Erkrankungen festgestellt werden konnten (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Sehr charakteristisch, gerade für Anorektikerinen, ist ein erhöhtes Perfektionismusbewusstsein. Bei beiden Krankheitsbildern konnten erhöhte Perfektionswerte festgestellt werden. Bei der Anorexie konnte ein übertriebener Perfektionismus auch bereits vor Ausbruch der Erkrankung ermittelt werden. Im Längsschnitt hat sich die Rolle von Perfektionismus in der Vorhersage für Essstörungen allerdings nicht durchgängig bestätigen lassen (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 28). Mangelnde Interozeption, d.h. die fehlende Wahrnehmung von Vorgängen aus dem Körperinneren, ist ein gut bestätigtes Charakteristikum. Wenn diese Wahrnehmung gestört ist, steigt die Wahrscheinlichkeit, an einer Essstörung, insbesondere Bulimia nervosa, zu erkranken (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Fütterungsstörungen und gastrointestinale Erkrankungen in der frühen Kindheit wurden bei Menschen mit Anorexie wesentlich häufiger festgestellt als in der Kontrollgruppe. Auch Verdauungsbeschwerden und eine sehr wählerische Nahrungsaufnahme können als Vorzeichen für eine Anorexie gesehen werden (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). 17

18 1.3.2 Biologische Risikofaktoren Studien haben gezeigt, dass mit dem Auftreten einer Essstörung in der Familie die Wahrscheinlichkeit wächst, dass auch ein zweites Mitglied daran erkrankt. Diese Ergebnisse weisen auf eine genetische Komponente hin. Der Befund wurde durch Zwillingsstudien mit mindestens einem betroffenen Zwilling bestätigt. Darüber hinaus wurde herausgefunden, dass ein erheblicher Anteil der familiären Häufung von Anorexia und Bulimia nervosa sowohl auf additive genetische Faktoren wie auch auf individuumsspezifische Faktoren zurückgeht, während der Einfluss gemeinsamer Umgebungsfaktoren weniger klar ist (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 30). Allerdings variiert der Grad der Übereinstimmung hinsichtlich der genetischen Komponente bei der Bulimie zwischen 28 und 83 % und bei der Anorexie zwischen 58 und 85 % (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Auch der Zusammenhang zwischen Depressionen, Serotonin und Essstörungen wird untersucht. Menschen mit Essstörungen leiden in vielen Fällen zugleich unter depressiven Symptomen und den dafür typischen hormonellen Auffälligkeiten. Durch verschiedene Studien konnte die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Essstörungen nachgewiesen werden. Deshalb stellt sich die Frage, ob die beiden Krankheitsbilder auf einen zugrunde liegenden Faktor zurückgeführt werden können. Dies wird bislang jedoch noch bezweifelt (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Als biologische Risikofaktoren gelten auch Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen. Eine Querschnittsstudie kam zu dem Ergebnis, dass eine vorzeitige Geburt mit einem höheren Risiko, an Anorexie oder Bulimie zu erkranken, einhergeht. Auch Schwierigkeiten bei der Geburt können das Erkrankungsrisko für eine Essstörung erhöhen (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Für die Mehrzahl der Risikofaktoren gibt es bislang noch keine Längs- oder Querschnittsstudien und somit keine absolute Evidenzbasierung. Bei vielen nachträglich erhobenen Faktoren ist davon auszugehen, dass es sich nicht um spezifische Faktoren für Essstörungen sondern um Faktoren für psychische Störungen im Allgemeinen handelt (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 34). 18

19 1.3.3 Kognitiv-verhaltenstheroretisches Störungsmodell Da die Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen höchstwahrscheinlich ein multifaktorielles Geschehen ist, kommt dem kognitiv-behavioralen-modell von Essstörungen eine besonders hohe Bedeutung zu (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Absolut unklar ist bisher, wie viele Faktoren vorhanden sein und wie diese zusammenwirken müssen, um eine Essstörung entstehen zu lassen. Unsicher ist auch, welche Bedeutung Faktoren der Kindheit für die Entstehung haben. Das kognitivverhaltenstherapeutische Modell zur Entstehung von Essstörungen orientiert sich deshalb vor allem an Faktoren, die nachweislich für die Aufrechterhaltung der Erkrankung wichtig sind (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Das kognitiv-verhaltenstherapeutische Modell kann im Therapieprozess an die jeweilige Patientin angepasst werden und so als individuelles Störungsmodell bei der Problemanalyse Unterstützung bieten (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Abbildung 1 zeigt das kognitiv-verhaltenstheoretische Störungsmodell. Die Vorgeschichte ist häufig durch ein sehr niedriges bzw. unsicheres Selbstwertgefühl geprägt. Verstärkt wird dieses psychische Merkmal z.b. durch interpersonale Probleme wie Unsicherheit im Umgang mit anderen Menschen und kritischen Lebensereignissen wie sexuellem Missbrauch oder Scheidung der Eltern. Als Konsequenz daraus erleben sich die Menschen als nicht fähig und wirkungsvoll und kompensieren dies durch eingeschränkte Nahrungszufuhr und Gewichtsabnahme. Schlank sein wird mit Erfolg und Anerkennung gleichgesetzt. Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass die Betroffenen aufgrund der Gewichtsabnahme positive Rückmeldung und Aufmerksamkeit geschenkt bekommen. Schuld daran ist das extreme Schlankheitsideal. Vor allem bei anorektischen Patientinnen spielen die hohe Leistungserwartung und der Perfektionismus eine wichtige Rolle. Die Selbstbeherrschung, die sie durch die Anorexie ausüben, führt zu einer höheren Selbstkontrolle und stärkt dadurch das Selbstbewusstsein (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Durch die Nahrungsrestriktion kommt es zu körperlichen, psychischen und sozialen Begleit- und Folgesymptomen. Bei Patientinnen mit Bulimie und bei Anorektikerinnen mit bulimischem Subtyp sind die Heißhungerattacken die erste Folgeerscheinung. Nach dem Heißhungeranfall suchen die Betroffenen nach Methoden, um die zu erwartende Gewichtszunahme abzuwenden. Zu diesen Kompensationsmaßnahmen zählen u.a. Erbrechen, Missbrauch von Substanzen und Nahrungsverweigerung. Durch diese Maßnahmen werden jedoch der Mangelzustand und die Wahrscheinlich- 19

20 keit erneuter Heißhungerattacken verstärkt. So entsteht ein Teufelskreis (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Soziokultureller Kontext Risikofaktoren (z.b. Familiäre Erkrankungen, genetische Faktoren) Niedriges/labiles Selbstwertgefühl (bedingt durch interpersonale Defizite, Perfektionismus, belastende Lebensereignisse etc.) Spezifische Auslöser Spannungsreduktion Nahrungsrestriktion Kompensatorische Maßnahmen (Erbrechen, Laxantieneinnahme etc.) Anorexia nervosa Steigerung von Selbstkontrolle und Selbstwirksamkeit Gewichtsverlust/ unrealistisch niedriges Gewicht Heißhungeranfälle Bulimia nervosa Körperliche, psychische und soziale Folgeschäden Abbildung 1: Kognitiv-verhaltenstheoretisches Störungsmodell (Jacobi & Thiel, 2004) 20

21 Im Laufe der Zeit drehen sich die Gedanken immer öfter um Essen und Gewicht. Weitere Folgesymptome wie das Vernachlässigen von sozialen Kontakten, negative Verstimmungen und Reizbarkeit treten auf (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Bei Anorektikerinnen ist das Gefühl der Selbstkontrolle über sich und den eigenen Körper der zentrale Verstärker. Die Patientinnen fühlen sich nur gut, wenn sie sich beim Essen unter Kontrolle haben. Durch die extreme Beschäftigung mit dem Essen vermeidet die Person die Auseinandersetzung mit anderen Problemen wie z.b. Konflikten in der Familie oder Partnerschaft oder in der Sexualität. Verstärkt wird das gestörte Essverhalten durch die Angst vor Gewichtszunahme, Völlegefühl und Blähungen bei vermehrter Nahrungsaufnahme und Verurteilungen und Selbstabwertungen bei Kontrollverlust (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Bulimische und anorektische Essstörungen werden damit als Kompensationsversuch für Probleme in anderen Bereichen aufgefasst, die sowohl durch unzureichende Fertigkeiten im Umgang mit diesen Problemen, durch körperliche Prozesse (zu niedriges Gewicht, Nahrungsrestriktion und Folgeschäden) wie auch durch kognitive Faktoren (übermäßige Bedeutsamkeit von Figur und Gewicht, dysfunktionale Kognitionen) aufrechterhalten werden (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 38). 1.4 Diagnostik Die Eingangsdiagnostik umfasst in der Regel ein Erst- bzw. Vorgespräch, die Diagnosestellung, eine Anamneseerhebung und die Motivationsabklärung. Des Weiteren wird eruiert, welche therapeutischen Verfahren für die Behandlung der Essstörung geeignet sind (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Im Erstgespräch verschafft sich der Therapeut einen Überblick über die Problemsituation und Störungsentwicklung des Klienten und informiert ihn über die weiteren Schritte der Behandlung. Im Erstgespräch wird außerdem versucht, eine positive Beziehung zum Klienten aufzubauen. Der Therapeut sollte einfühlsam und emphatisch reagieren und den Klienten immer wieder ermutigen weiterzuerzählen. Er sollte Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen entpathologisieren, um ihnen den peinlichen Charakter zu nehmen (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Das Erstgespräch dient auch dazu, sich auf einen Behandlungsauftrag zu einigen. Erst wenn die Ziele, Therapiemethoden und die Rahmenbedingungen geklärt sind, kann mit der Therapie begonnen werden. 21

22 Die meisten bulimischen Patienten suchen eigenmotiviert die Therapie auf. Anorektische Patienten sind jedoch häufig sehr ambivalent, da sie große Angst vor der Gewichtszunahme und dem Kontrollverlust haben. Im Erstgespräch werden deshalb auch der Leidensdruck und die Therapie- und Veränderungsbereitschaft erfasst. Aufgrund des ausgeprägten Kontrollbedürfnisses der Patienten ist es besonders wichtig, das therapeutische Vorgehen transparent zu gestalten (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Um zu überprüfen, ob die Kriterien einer Essstörung erfüllt sind, eignen sich verschiedene strukturierte Interviews und Checklisten. Dies sind komplexe Interviews bzw. Fragebögen zur Erfassung und Diagnostik bestimmter psychischer Störungen (vgl. Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Bei der Diagnosestellung sollte auch auf komorbide Störungen wie Affektive Störungen, Angst- bzw. Zwangsstörungen, Substanzmissbrauch und Störungen der Persönlichkeit geachtet werden. Liegen neben der Essstörung noch weitere psychische Störungen vor, sollte zu Beginn abgeklärt werden, ob es trotz Nebendiagnosen Sinn macht, den Therapieschwerpunkt auf die Essstörung zu richten. Besonders bei kormorbiden Störungen, die sich aus der Essstörung heraus entwickelt haben, ist dies häufig empfehlenswert. Jedoch gibt es auch Ausnahmen. Mit der Behandlung der komorbiden Störung sollte begonnen werden, wenn eine substanzabhängige Klientin nicht abstinent bleiben kann, eine Patientin unter einer starken Depression mit ausgeprägter Apathie oder Suizidgedanken leidet oder eine Persönlichkeitsstörung das Interaktionsverhalten der Klientin so beeinflusst, dass an der Essstörung nicht gearbeitet werden kann (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Um die vielfältigen medizinischen Risiken einer Essstörung abzuklären und eventuell eine differenzialdiagnostische Abklärung vornehmen zu lassen, sollte der Patient einem Facharzt für Innere Medizin vorgeführt werden (Herpertz, de Zwann & Zipfel, 2008). Durch die Anamneseerhebung wird die individuelle Vorgeschichte der Krankheit erfasst. Die Erhebung dient der Identifikation von Faktoren, die für die Krankheitsentstehung, den Verlauf der Krankheit und für die Aufrechterhaltung der Störung von großer Bedeutung sind. Danach kann zusammen mit dem Betroffenen ein individuelles Bedingungsmodell entwickelt werden, in dem die Zusammenhänge beschrieben werden (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). 22

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