MetadatenDRZ - Bitte auf weisse Schrift umstellen, KD. 1. Antragsteller (in) Personalnummer P17 P16. ledig verheiratet rechtskräftig geschieden

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1 MetadatenDRZ - Bitte auf weisse Schrift umstellen, KD Deutsche Telekom AG HR Business Services Postfach Osnabrück Erklärung zum Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag für Beamte und Versorgungsempfänger der Familiendaten für insichbeurlaubte und beurlaubte Beamte Lesen Sie bitte beim Ausfüllen das beil. Merkblatt sorgfältig durch. 1. (in) Personalnummer P17 Nachname P12 ggf. Geburtsname wohnhaft (Straße/Platz, Hausnummer) P13 Vorname P11 geboren am P16 Postleitzahl P14 Wohnort P15 Adresse Telefonnummer Familienstand: ledig verheiratet rechtskräftig geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet Aufhebung eingetragene Lebenspartnerschaft dauernd getrennt lebend FV_000694_28402; BC5.0iHF1.0cBVLeerFC1.1FVLeer

2 2 2. Familienzuschlag der Stufe 1 für Verheiratete/eingetragene Lebenspartnerschaften (auch, wenn Sie dauerhaft getrennt leben) 2.1 Name, Vorname, ggf. Geburtsname Ihres/Ihrer Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner(in) Geburtsdatum 2.2 Anschrift wie unter Punkt 1 bei getrenntem Wohnsitz Straße und Hausnummer oder Postfach, PLZ, Ort 2.3 Steht Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) in einem Beschäftigungsverhältnis, ggf. Selbstständige/r / Rentenempfänger/in, seit Versorgungsempfänger/in, seit Pensionsfestsetzungsbehörde (Bezeichnung, Anschrift, ggf. Aktenzeichen, Personalnummer) ja; seit bei folgendem Arbeitgeber: Anschrift des Arbeitgebers/personalverwaltende Stelle: Personalnummer Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in): 2.4 Nur auszufüllen, wenn Punkt 2.3 mit ja beantwortet wurde Handelt es sich hierbei um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst oder steht die Tätigkeit dem öffentlichen Dienst gleich? ja, mein/e Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) ist im öffentlichen Dienst oder in vergleichbarer Tätigkeit beschäftigt als: Beamtin/Beamter; Beamtenanwärter/in; Richter/in; Berufssoldat/in; Soldat/in auf Zeit Angestellte/r; Auszubildende/r falls zutreffend: vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit Wochenstunden in Elternzeit ohne Teilzeitbeschäftigung seit in Elternzeit mit Teilzeitbeschäftigung mit seit in Urlaub ohne Bezüge/Bezahlung, seit Wochenarbeitsstunden,

3 3 3. Familienzuschlag der Stufe 1 für Geschiedene/aufgehobene Lebenspartnerschaften Nur auszufüllen, wenn Ihre Ehe/Lebenspartnerschaft geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt worden ist 3.1 Ich bin meinem/meiner früheren Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner(in) zum Unterhalt verpflichtet ja der monatliche Ehegattenunterhalt beträgt. Nachweise und Unterhaltsverpflichtung liegen bei. 4. Familienzuschlag der Stufe 1 bei Wohnungsaufnahme oder anderweitiger Unterbringung Nur auszufüllen, wenn sie als Ledige/r oder Geschiedene/r eine andere Person auf Dauer in Ihre Wohnung aufgenommen oder anderweitig untergebracht haben. 4.1 Ich beantrage den Familienzuschlag der Stufe 1 nach 40 Abs. 1 Nr. 4 BBesG wegen Aufnahme einer anderen Person in meine Wohnung. Kind für das Kindergeld gezahlt wird oder gezahlt werden könnte (Nachweis beifügen, falls nicht bereits vorliegend) (ergänzende Angaben unter 5.) andere Person, auf deren Hilfe ich aus beruflichen bzw. gesundheitlichen Gründen angewiesen bin (Erläuterung s. Merkblatt) andere Person (z.b. Elternteil oder Geschwisterteil) Übergangsregelung Name der aufgenommenen Person:

4 4 5. Familienzuschlag der Stufe 2 (kinderbezogener Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag) Nur auszufüllen, wenn Sie, Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/eingetragene/r Lebenspartner(in) oder eine andere Person (geschiedene/r Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) oder anderer Elternteil) Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung erhalten Vorname des Kindes Nachname des Kindes Geburtsdatum Kindschaftsverhältnis zu mir *1) Familienstand des Kindes * 1) eigene Kinder (ehel., für ehel. Erklärte, an Kindes Statt angenommene, nichtehel. Kinder), -Pflegekinder, -Stiefkinder (in Ihren Haushalt aufgenommene Kinder Ihres Ehegatten/Lebenspartners), -in Ihren Haushalt aufgenommene Enkel Für das hier genannte Kind wird folgende Leistung gezahlt Kindergeld Vergleichbare Leistung *2), Leistungsart Anschrift, Bezeichnung, Personal-, Rentenversicherungs- oder Kindergeldnummer des Trägers der Leistung zu 1. zu 2. zu 3. zu 4. * 2) eine andere Leistung nach 65 EStG, 4 BKGG (z. B. Kindergeldzuschuss zur Rente) Leistungsempfänger der o. g. Leistung Ich der von mir geschiedene mein Ehegatte Ehegatte/Lebenspartner der Lebenspartner andere Elternteil der jetzige Ehegatte/Lebensp. Groß-, Pflegeeltern, des geschiedenen Ehegatten/ Geschwister, andere Personen Lebensp. od. anderen Elternteils zu 1., s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und 5.3 zu 2., s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und 5.3 zu 3., s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und 5.3 zu 4., s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und 5.3, s. Pkt. 5.2 und Das Kind lebt auf Dauer in einem gemeinsamen Haushalt mit dem vorstehenden Leistungsempfänger ja Anschrift des Kindes zu 1. zu 2. zu 3. zu 4. wegen fehlendem Kontakt sind vollständige bzw. sichere Angaben nicht möglich (Anspruch auf kinderbezogenen Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag nicht feststellbar)

5 5 5.2 Nur auszufüllen, wenn nicht Sie oder Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/eingetragene/r Lebenspartner(in), sondern eine andere Person Leistungsempfänger/in ist (vgl. Pkt ) Name, Vorname, ggf. Geburtsname des/der Leistungsempfängers/Leistungsempfängerin Anschrift (Straße und Hausnummer oder Postfach, PLZ, Ort) des/der Leistungsempfängers/Leistungsempfängerin Steht der/die Leistungsempfänger/in in einem Beschäftigungsverhältnis (keinen Anspruch auf kinderbezogenen Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag), ggf. Selbstständige/r / Rentenempfänger/in, seit Versorgungsempfänger/in, seit Pensionsfestsetzungsbehörde (Bezeichnung, Anschrift, ggf. Aktenzeichen, Personalnummer) ja; seit bei folgendem Arbeitgeber: Anschrift des Arbeitgebers/personalverwaltende Stelle: Personalnummer Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in): Nur auszufüllen, wenn mit ja beantwortet wurde Handelt es sich hierbei um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst oder steht die Tätigkeit dem öffentlichen Dienst gleich? ja, mein/e Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) ist im öffentlichen Dienst oder in vergleichbarer Tätigkeit beschäftigt als: Beamtin/Beamter; Beamtenanwärter/in; Richter/in; Berufssoldat/in; Soldat/in auf Zeit Angestellte/r; Auszubildende/r falls zutreffend: vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit Wochenstunden in Elternzeit ohne Teilzeitbeschäftigung seit in Elternzeit mit Teilzeitbeschäftigung mit Wochenarbeitsstunden, seit in Urlaub ohne Bezüge/Bezahlung, seit

6 6 5.3 Nur auszufüllen, wenn nicht Sie oder Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/eingetragene/r Lebenspartner(in), sondern eine andere Person Leistungsempfänger/in ist (vgl. Pkt ) Der/Die Leistungsempfänger/in lebt mit dem Kind/den Kindern in einem gemeinsamen Haushalt mit seinem/seiner jetzigen Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner(in) den Groß- oder Pflegeeltern der Kinder ja Name, Vorname, ggf. Geburtsname Diese Person ist ja Name, Vorname, ggf. Geburtsname nicht berufsfähig selbstständig bei folgendem Arbeitgeber beschäftigt: Anschrift des Arbeitgebers: Diese Person erhält Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, entsprechenden versorgungsrechtlichen Vorschriften (z.b. Soldaten oder Richter) oder einer Ruhelohnordnung. ja, seit Pensionsfestsetzungsbehörde (Bezeichnung, Anschrift, ggf. Aktenzeichen, Personalnummer) 6. Zusätzliche Bemerkungen Vorstehende Angaben habe ich wahrheitsgemäß gemacht. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede in den oben dargelegten Verhältnissen künftig eintretende Änderung den HR Business Services (HBS) sofort schriftlich anzuzeigen. Wegen möglicher Auswirkungen auf die Höhe des Familienzuschlags bin ich auch verpflichtet, mich ggf. zu erkundigen, ob sich Verhältnisse bei Personen, zu denen kein Kontakt mehr besteht, geändert haben (z. B., wenn nichteheliche Kinder bzw. Kinder aus früheren Ehen/eingetragenen Lebenspartnerschaften vorhanden sind, ob die Kindesmutter bzw. der frühere Ehegatte/Lebenspartner in den öffentlichen Dienst eingetreten ist oder ggf. sein/seine neue/r Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) dem öffentlichen Dienst angehört). Die Anzeigepflicht gilt auch dann, wenn mein Ehegatte/meine Ehegattin/Lebenspartner(in) oder eine andere hier aufgeführte Person beim gleichen Arbeitgeber wie ich beschäftigt ist. Mir ist weiterhin bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Bezügeanteile zurückzuzahlen, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Erklärung zuviel erhalten habe. Ort, Datum Anlagen: Unterschrift

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