Dr. Wolfgang Jaksch. Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin

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1 Dr. Wolfgang Jaksch Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin

2 Schmerzbehandlung bei Opioidabhängigkeit Opioidabhängige leiden häufig h unter chronischen Schmerzen Schmerzbehandlung wie bei Nichtabhängigen nach dem WHO- Stufenschema Wegen Kreuztoleranz müssen m Opioide zur Erreichung der Schmerzfreiheit öfters und in hoher Dosierung verabreicht werden Substitutionsdosis sollte beibehalten werden Die analgetische Wirkung mit Methadon dauert nur ca. 4-6 Std. Keine Verschreibung von partiellen Morphinantagonisten, diese können eine Entzugssymptom auslösen Keine Verordnung von Opioiden an einen abstinenten Patienten unter Naltrexon (Rezeptorblockade) Bei chronifizierten Schmerzpatienten empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einem Palliativ-/Schmerzspezialisten

3 ca Personen im Substitutionsprogramm Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG

4 ret. Morphin ca. 50% Methadon ca. 30% Buprenorphin ca. 20% Substitutionsmittel bei Erstbehandlung Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG

5 Prevalence of Chronic Pain by Country European Summary Based on Complete Screener Data (Unweighted) Norway (n=2,018) Poland (n=3,812) Italy (n=3,849) Belgium (n=2,451) Austria (n=2,004) Finland (n=2,004) 30% 27% 26% 23% 21% 19% Overall Germany (n=3,832) Prevalence Israel (n=2,244) Denmark (n=2,169) (n=46,394) (n=46,394) Switzerland (n=2,083) 19% France (n=3,846) Ireland (n=2,722) 17% 17% 16% 16% 15% 13% Sweden (n=2,563) 18% UK (n=3,800) 13% Netherlands (n=3,197) 18% Spain (n=3,801) 11% 0% 100% 0% 100%

6 25% 20% Europe (49a) Austria (50a) 15% 10% 5% 0%

7 Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG

8 akut: Spritzenabszesse Kompartmentsyndrom andere elektive & akute chirurg. Interventionen kolikartige Schmerzen chronisch: tumorbedingte und nichttumorbedingte Schmerzen neuropathische Schmerzen Mangelernährung (Vit. B Mangel) AIDS Neuropathie, Polyneuropathien bei Hepatitis

9 Therapeuten mangelndes Wissen opiatabhängiger Patient Angst, neuerlich in ein Suchtverhalten zu geraten (gilt für f r substituierte oder erfolgreich entzogene Patienten) soziale Vorurteile Opiatphobie Angst, neuerlich Suchtverhalten auszulösen sen mangelnde Auskunft aus Angst, keine Opiate zu erhalten

10 massive Toleranz gegen alle Opioide Desensibilisierung opioidinduzierte Schmerzüberempfindlichkeit Sensibilisierung abgeschwächte chte oder fehlende analgetische Wirkung von Opioiden

11 100 max. mögl. Effekt 50 Analgesie NW + Dosis (mg)

12 Folge adaptiver neuroplastischer Veränderungen d. Transmittersysteme gesteigerte Aktivität d. Adenylatzyklasesystems dauerhaft erhöhte Aktivität exzitatorischer Rezeptorsysteme vermehrte NMDA-Rezeptoren exprimiert pronizizeptiver Effekt Down-Regulation von Opioidrezeptoren Wirkungsabnahme von Opioiden Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungskurve % höherer Opioidbedarf! Mitra u. Sinatra 2004; Anesthesiology 101:

13 Schmerzintensität (VAS) gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize normale, physiologische Reaktion auf Schmerzreize Reizstärke

14 Schmerzintensität (VAS) gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize normale, physiologische Reaktion auf Schmerzreize Reizstärke Carrol 2004; Regional Anesthesia and Pain Medicine, pp

15 Opioidrezeptoren

16 Situation erkennen: Heroin mit Reinheitsgrad um 90% kann geraucht oder geschnupft werden keine Einstiche!! Substituierte und sozial integrierte Patienten Angst vor inadäquater Therapie, Rückfall?! R Aufklärung: Möglichkeiten der Schmerztherapie Abklärung des präoperativen Opiatge- bzw. missbrauchs

17 konstanter täglicher t Bedarf: Patienten im Substitutionsprogramm orale oder äquianalgetisch intravenös unkontrollierte Einnahme von Heroin: Reinheitsgrad? Patientenangaben? Diese Basistherapie vermittelt keinerlei Analgesie

18 Regionalanästhesie!!! wenn möglich m kontinuierliche Verfahren epidural, Katheter an peripheren Nerven trotzdem Opiatsubstitution notwendig Kontraindikationen: Beeinträchtigung der Blutgerinnung oder Thrombozyten fortgeschrittene Hepatitis C Infektionen und septische Zustandsbilder

19 alternativ balancierte Allgemeinnarkose erhöhter hter Opioidbedarf trotz Substitution Toleranz, opioidinduzierte Hyperalgesie durch Kombination mit Ketanest S reduzierbar initial 0,5mg/kg KG repetitiv 0,25mg/kg KG (alle 30-60min) oder kontinuierlich cave: bei gleichzeitigen Kokainmißbrauch evt. kardiotoxische Wirkung

20 starke Opioide neuronale od. epidurale Blockade NSARs COX-2 Hemmer, i.v. Paracetamol Metamizol

21 max. Dosierung/d Vorsicht bei Präparat Paracetamol 4x1g Leberinsuffizienz Perfalgan Parecoxib Diclofenac Metamizol 2x40mg 2x75mg 5g (kontinuierlich), 4x1g kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Niereninsuffizienz kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Niereninsuffizienz, ASS induziertes Asthma Leberschädigung Hypovolämie, Überempfindlichkeit, ASS induziertes Asthma Dynastat Voltaren Novalgin sinnvolle Kombinationen: Parecoxib od. Diclofenac mit Paracetamol oder Metamizol

22 bei vielen Patienten notwendig dürfen nicht vorenthalten werden oft hoher Bedarf Dipidolor fraktioniert i.v. (3-6mg) Tramal kontinuierlich ( mg/Tag) eventuell auch Kombination mit Ketanest S 2,5µg/kg/h (ca. 1/3 Opioideinsparung!) cave unlängst ngst entzogene Patienten oft erhöhte hte Opioidsensibilität

23 drogenabhängige ngige und substituierte Patienten: Diagnose, klinisches Substrat?? Opiatbeschaffung?? aufgeschlossen gegenüber allen Therapieoptionen? interdisziplinäre re Kooperation Schmerz- und Suchtspezialist missing link!!!

24 Nichtopioide Nichtopioide + niederpotente Opiate Nichtopioide + hochpotente Opiate a d j u v a n t e T h e r a p i e n S c h m e r z

25 ,5 6,15 % NW pro Medikamentengruppe 26,98 30,00 Rest Opioide Betablocker Antidepressiva ACE-Hemmer Warfarin Diuretica NSAR Pirmohamed et al. BMJ 329:15-19 (2004)

26 1 von 5 Patienten entwickelt ein endoskopisch nachweisbares Ulcus 1 von 68 Patienten entwickelt ein symptomatisches Ulcus 1 von 145 Patienten entwickelt ein blutendes Ulcus 1 von 1220 Patienten verstirbt = NNK 1999 USA: Todesfälle durch GI NW der NSAR > Spitalsaufnahmen wegen GI NW

27 neuropathischer Schmerz gemischter Schmerz nozizeptiver Schmerz Lumboischialgie Tumorschmerzen

28 Welche Charaktereigenschaften hat Ihr Schmerz? brennend schmerzhaftes KälteempfindenK elektrisierend Ist der Schmerz an derselben Stelle mit einem oder mehreren der folgenden Symptomen verbunden? Ameisenlaufen Taubheit (bamstiges Gefühl) Kribbeln Jucken Ist der Schmerz auf eine Stelle beschränkt oder können k die Folgenden Anzeichen ausgemacht werden? Verminderte Empfindlichkeit auf Berührung Nadelstiche Wird der Schmerz von folgendem Faktor ausgelöst st oder verstärkt rkt Wiederholtes Bestreichen / Berühren ja

29 fokale Neuropathie (z.b. PHN) lokale Therapie (Versatis, Qutenza ) Antidepressiva (TCA oder SSNRI) Gabapentin, Pregabalin Carbamazepin Kombination AD + Antikonvulsiva orale schwache Opioide (Tramadol) orale starke Opioide Oxycontin, Transtec, Morphin invasive Behandlungsoptionen Finnerup et al, Pain 118 (2005):

30 lokaler Wirkmechanismus geringe systemische Absorption keine klinisch relevanten Arzneimittelkonzentrationen im Serum Reduktion des Risikos von Arzneimittelinteraktionen Reduktion von systemischen Nebenwirkungen optimale Therapie für f r Opiatabhängige

31 seit 2010 für r PZN zugelassen 12 Stunden belassen 12 Stunden Pause keine systemischen NW Pharmakologische Komponente Topisches Lidocain Selektive Blockade der Natriumkanäle auf den kleinen geschädigten oder funktionsgestörten Aδund A C-FasernC Niedrige Lidocain Dosisfreisetzung -> > keine Blockade der Natrium-Kan Kanäle auf den großen, myelinisierten Aβ-A sensiblen Fasern Analgesie ohne lokale Anästhesie sthesie- Effekt (kein Taubheitsgefühl) hl) Mechanische Schutzkomponente Pflaster Applikation Sofortige kühlende k Wirkung des Hydrogels Mechanischer Schutz der Haut gegen äußere Reize Schnelle Schmerzlinderung während der ersten Stunde der Anwendung

32 8%iges Capsaicin Anwendung: 30-60min Applikation Wirkung bis zu 3 Monate Backing layer Capsaicin 640 µg/cm 2 Release liner Silicone adhesives (diethylene glycol monoethyl ether; ethylcellulose N50 [E462]; silicone oil)

33 Epidermal nerve fibres Dermal nerves Epidermal nerve fibres Dermal nerves Basement membrane Basement membrane Baseline 7 days post-treatment Malmberg AB, et al. Pain 2004;111(3):

34 Tumorbedingt Alkoholbedingt Nach Chemotherapie Entzündlich ndlich (z.b. Taxane, Platine, Vincristin) PNP bei Mixed Pain HIV-assoziiert

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36 Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy David Simpson et al. Neurology 2008

37 Therapieziel Schmerzfreiheit akuter Schmerz immer chron. Schmerz kein Patient muss Schmerzen haben???????

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39 Antidepressiva (TCA oder SSNRI) Gabapentin, Pregabalin Carbamazepin Kombination AD + Antikonvulsiva SSRI: schlechte analgetische Wirkung TCA: Saroten mg/d cave Nebenwirkungen alternativ Versuch mit selektiven Serotonin-Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer (SSRNI) Venlafaxin (Efectin ): mg/d < 150mg/d fast ausschließlich serotoninerge Wirkung! Milnacipran (Ixel ): Duloxitine (Cymbalta ): mg/d 30 60mg/d

40 Initialdosis max. Dosis Schmerztherapie Carbamazepin Neurotop, Tegretol Gabapentin Neurontin Pregabalin Lyrica Valproinsäure Convulex, Depakine 2 x 100mg 4 x 300mg 3 x 100mg 2x75mg mg 2x300mg 3 x 200mg 1200mg zugelassen cave Enzyminduktor Abbau von Methadon zugelassen zugelassen Prophylaxe Migräne

41 orale schwache Opioide (Tramadol) WHO II orale starke Opioide Oxycodon, Buprenorphin, Morphin, Fentanyl WHO III sollten möglichst m vermieden werden! dürfen nicht vorenthalten werden! wichtigste Voraussetzung: Patient ist für f r alle Therapieoptionen aufgeschlossen

42 Tramadol schwacher µ Agonist, 2. Wirkung über NA und Serotonin Morphin und Fentanyl starke Opiatagonisten, hptsl. am µ-rezeptor Oxycodon starker Opiatagonist, am µ- und κ-rezeptor analgetische Wirkung auch bei morphintoleranten Ratten Buprenorphin partieller Agonist, zusätzliche Wirkung auch an Na-Kan Kanälen Methadon starker Opiatagonist, zusätzlich NMDA-Antagonist Antagonist Tapentadol schwacher µ-agonist, 2. Wirkung über NA α 2 hemmt nozizeptive Neurone, α 1 - erregt hemmende Neurone

43 Substitution mit Morphin 1) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich 2) Testung von Oxycodon / Tapentadol 3) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Buprenorphin / Methadon Substitution mit Buprenorphin 1) Gabe von zusätzlichem Buprenorphin 2) Gabe von schnellverfügbarem Morphin 3) Testung von Oxycodon / Tapentadol 4) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Methadon Substitution mit Methadon 1) Methadondosis erhöhen hen 2) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich 3) Testung von zusätzlich Oxycodon / Tapentadol

44 invasive Behandlungsoptionen einfache Proceduren: Infiltrationen, rö-gezielte r Blockaden, Caudalblock frühzeitiger Einsatz sinnvoll Einsparung systemischer Analgetika aufwendige invasive Methoden: SCS (spinal cord stimulation), Pumpentherapie eher zurückhaltender Einsatz psychologisch, psychiatrische Evaluierung Vorstellung bei einer Schmerzkonferenz sinnvoll

45 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit Spezielle Schmerztherapie 9. Salzburger Kompaktseminar Salzburger Ergänzungskurs