Schwangerschaftsunterbrechung. Gesätzliche Regulierung unter und über der. 12. SSW. Ausführung der Operation, Komplikationen JÓZSEF GÁBOR JOÓ
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- Hartmut Tiedeman
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1 Schwangerschaftsunterbrechung. Gesätzliche Regulierung unter und über der. 12. SSW. Ausführung der Operation, Komplikationen JÓZSEF GÁBOR JOÓ
2 Historischer Abriss I. Bis etwa 1900 ungewollte Kinder wurden nach der Geburt in Pflege gegeben Damals hohe Sterblichkeit der Kinder bekannt und gesellschaftlich geduldet Infantizid war auch häufig damals Danach wurde der Schwangerschaftsabbruch eingeleitet wenigere Komplikationen (Protokoll) Doch wegen des allgemeinen Verbots wurde der Abbruch meist spät im 4-5. Monat unter unhygienischen Bedingungen durchgeführt (Komplikationen!) Gefährlich für die Gesundheit und das Überleben
3 Historischer Abriss II. Erst in der 70-er Jahren wurde Schwangerschaftsunterbrechung organisiert Protokollen sind eingeleitet und die Intervention wurde legalisiert Garantierte hygienische Bedingungen Perforation und Infektionen wurden viel seltener Zwischen Todesfälle nach Abbruch Zwischen nur 2 Todesfälle nach Abbruch Wichtigste Frage: ungewollte Schwangerschaft vorzubeugen Methoden der Kontrazeption verfügbar Kommunikation, Gesundheitsunterricht
4 Religiöse Positionen I. Judentum im Judentum gibt es keine einheitliche Auffassung dazu das antike Judentum lehnte Schwangerschaftsabbrüche ab jenseits des allgemeinen Konsenses, dass der Schwangerschaftsabbruch grundsätzlich verboten ist, wenn das Leben der Mutter nicht in Gefahr ist, gibt es kontroverse Diskussionen.
5 Religiöse Positionen II. Christentum Im Christentum wird Schwangerschaftsabbruch meist als Sünde angesehen. laut dem Katechismus der katholischen Kirche ist das menschliche Leben vom Augenblick der Empfängnis an absolut zu achten und zu schützen demnach sei ein Abbruch gleichzusetzen mit der Tötung eines Menschen innerhalb des Protestantismus wird von einigen Theologen die Meinung vertreten, ein Abbruch sei zwar eine Übertretung des biblischen Tötungsverbotes, könne aber unter Umständen ethisch vertretbar sein
6 Religiöse Positionen III. Islam generell wird die Tötung ungeborenen Lebens missbilligt, doch wird je nach Länge der Schwangerschaft der Schwangerschaftsabbruch unterschiedlich beurteilt. einige muslimische Gelehrte stufen die frühe Entfernung der Leibesfrucht aber immer noch als schwere Sünde ein, da sie die Frucht als Teil des weiblichen Körpers betrachten, der von Gott anvertraut und damit unantastbar sei ein Schwangerschaftsabbruch nach dem 120. Tag gilt allgemein als verboten, es sei denn, die Geburt gefährdet mit Sicherheit das Leben der Mutter.
7 Gesetzliche Regelungen I. Deutschland: Abbruch legal innerhalb 14 Wochen Amenorrhö ohne medizinische Indikation Österreich: legal innerhalb 16 Wochen ohne medizinische Indikation Die Schweiz: 12 Wochen Ungarn: 12 Wochen Unterschiedliche Bedingungen im Zugang zu einem Abbruch: Deutschland: Pflichtberatung (nich in derselbe Institution), 3-tägige Wartezeit Österreich: Beratung durch einen Arzt Die Schweiz: die Pazientin muss die Notlage schriftlich bescheinigen Ungarn: die offizielle Organisation Családvédelmi Szolgálat gibt Genehmigung nach 4-tägige Wartezeit
8 Gesetzliche Regelungen II. Nach dem I. Trimenon Abbruch nur mit medizinischen (Gefährdung der Gesundheit der Frau) oder mit genetischen (schwerwiegende Fehlbildung des Fetus) Indikation Genetische Indikation: Down-Syndrom, schwerwiegende anatomische Malformationen (Anenzephalie, Spina bifida usw.) Legal wenn die Frau unter 14 Jahre is (Österreich) Ungarn: mütterliche Krankheit, Fehlbildung, junges Alter, Verbrechen
9 Häufigkeit von Abbrüchen Land Abbrüche pro 1000 Frauen (15-45 Jahre) Russland 47 China 26 USA 23 England 19 Holland 13 Deutschland 12 Schweiz 11 Finnland 15 Ungarn 17
10 Methoden des Abbruchs I. Früher häufig angewendet wurden: Instillation hypertoner Salzlauge in das Fruchtwasser Instillation von Ethacrydine lactate (Rivanol) ins Fruchtwasser oder extraamniotisch Prostaglandin-F 2alfa und PGE 2 parenteral, ins Fruchtwasser oder extraamniotisch Oxytocin iv oder im. Kürettage mittels Metalkürette Nachteil dieser Methoden: Puntion der Fruchtblase, langes Intervall zwischen Induktion und Ausstossung und Hospitalisation
11 Methoden des Abbruchs II. Die heute angewendeten Methoden sind sicher, wirksam und arm an Nebenwirkungen Meistens chirurgischer oder medikamentöser Abbruch Bei der Auswahl der Methode wichtig ist: Anamnese und Preferenzen der Pazientin Gestationsalter Erfahrung des Arztes Verfügbarkeit von Ressourcen und Infrastruktur Die angewendete Methode hängt auch stark von Traditionen, Erfahrung ab
12 Methoden des Abbruchs III. Chirurgischer Abbruch I. Lokalanästhesie (LA) oder Vollnarkose (VN) Dilatation der Zervix Vakuumaspiration (Absaugen) Kürettage Iv. Oxytocin um Uteruskontraktionen zu stimulieren
13 Methoden des Abbruchs IV. Chirurgischer Abbruch II. Lokalanästhesie (LA) 5 ml Scandicain oder Xylocain 1% für Lokalanästhesie in den Bereich des inneren und äusseren Muttermunds bei 3,6,9 und 12 Uhr Depot parazervikal bei 3 un 9 Uhr (10 ml Lokalanänesthestetikum) Vollnarkose (VN) Kurz, 3-5 Minute Für Anästhesie Iv. Propofol als Standard Gut verträglich und leicht zu verlängern Für Analgesie Alfentanil (Rapifen) ideal Vollnarkose bleibt typischerweise oberflächlich Nach der Narkose wachen die Pazientinne rasch auf und haben keine Beschwerden
14 Methoden des Abbruchs V. Chirurgischer Abbruch III. Dilatation der Zervix Der riskoreichste und schwierigste Teil des Eingriffs die Dilatation (Hegar-Methode) Medikamentöse Vorbereitung (Zervixpriming) nötig, wenn: Nullipara Zustand nach Konisation Starke Retroflexion Schwieriger Dilatation in der Anamnese Im späten 1. Trimenon Priming: Prostaglandin Misoprostol (Cytotec) Mifepriston (Progesteronantagonist) Dilatatoren (Laminaria)
15 Methoden des Abbruchs VI. Chirurgischer Abbruch IV. Vakuumaspiration Sehr früh möglich und bis etwa zur 14 SSW sicher durchfürbar Mit sterilen Einmalsauger aus Plastik Nach Einführen der Kanüle rotierende Bewegungen Routinamässige Nachkürettage nicht immer notwendig aber (mindestens in Ungarn) wird durchgeführt
16 Methoden des Abbruchs VII. Chirurgischer Abbruch V. Dilatation und Evakuation (D&E) (dilatation and curettage (D&C) Nach der 14 SSW Vakuumaspiration ist nicht mehr möglich Der Fetus wird mit einer Fasszange in Teilen entfernt Nachkürettage ist immer nötig Komplikationsgefahr ist grösser Kontrolluntersuchung: 7-10 Tage nach der Operation
17 Methoden des Abbruchs VIII. Medikamentöser Abbruch I. Mifepriston (Progesteronantagonist) + Prostaglandin (Cytotec) Allein Prostaglandin kann auch genug sein In manche Lander Mifepristone nicht verfügbar wird Methotrexat eingesetzt In Ungarn verboten 1988 Frankreich RU-486 wurde zugelassen (Mifepristone) 1991: England 1992: Schweden und China 1999: Deutschland 2005: auf der Liste von WHO (List of Essential Drugs)
18 Methoden des Abbruchs IX. Medikamentöser Abbruch II. Wirkungsweise: Mifepristone is Morethisteron Derivat, der blockiert reversibel die Progesteronrezeptoren hat eine 5-8fach höhere Affinität als Progesteron durch die Blockade der Progesteronwirkung wird der Abbruch ausgelöst ähnlich wie ein Spontanabort wegen Corpus luteum-isuffizienz Auch macht Myometrium sensibel für Prostaglandine Ablauf der Behandlung Mifepristone öffnet sehr wirksam den Muttermund führt zu keinenen Kontraktionen deshalb ist mit Prostaglandine kombiniert in Frühschwangerschaften kann nur Mifepristone genug sein
19 Methoden des Abbruchs X. Medikamentöser Abbruch III. SSW Mifepristone dosis (mg) Prostaglandin Dosis (Applikation) Bis 49 Tage Bis 63 Tage 600 Misoprostol 400µg (2 Tabl per os) 600 oder 200 Misoprostol 800µg (2 Tabl vaginal)
20 Spätabruch im 2. und 3. Trimenon I. In Deutschland bei einer medizinischen Indikation gibt es kein oberes Gestationslimit Wenn eine Fehlbildung mit dem postnatalen leben nicht vereinbar ist eine Frist für Schwangerschaftsunterbrechung nicht denkbar ist In Österreich ist ein Spätabbruch auch möglich, wenn die schwangere Frau zum Zeitpunkt der Befruchtung jünger als 14 Jahre ist In Ungarn ein induzierter Abort ist möglich bis der 24. SSW wegen eine schwere fetale Malformation, oder wegen der schwere Krankheit der Pazientin Später nur ein induzierter Frühgeburt ist möglich, wenn die fetale Missbildunk mit dem postnatalem Leben nicht verienbar ist (z.b. Anenzephalie)
21 Spätabruch im 2. und 3. Trimenon II. In Deutschland im Fall einer Fehlbildung oder einer mütterlichen Krankheit wird die Schwangersschaftsunterbrechung von ein Gremium genehmigt Die Mitglieder diese Gremiums sind andere Arzte der Klinik und Krankenhaus In Ungarn nur die Universitätskliniken haben das Recht Spätabbrüche im 2. Trimenon genehmigen und durchführen Diese Interventionen sind in Ungarn sehr streng geregelt und kontrolliert
22 Spätabruch im 2. und 3. Trimenon III. Beratungsteam für genetische Fehlbildungen: Pränataldiagnostiker Psychologen Hebammen Neonatologen Kinderchirurgen Entwicklungsneurologen Familienberatern
23 Spätabruch im 2. und 3. Trimenon IV. Psychische Aspekte solche sind für die Frau eine Krisensituation psychische Einengung und verminderte Handlungs- und Entscheidungsfähigkeit ist typisch professionelle Krisenintervention durch Psychologe kann nötig sein ärztliche Kommunkationsweise hat eine wichtige Rolle im Fall einer Malformation genetische Beratung über Wiederholungrisiko und Prophylaxe ist nötig
24 Spätabruch im 2. und 3. Trimenon V. Häufigkeit) Land Anteil (%) Bemerkungen Dänemark 4 12 SSW Deutschland SSW Finnland SSW Holland SSW Italien SSW Norwegen SSW Schweden SSW Schweiz SSW
25 Spätabruch im 2. und 3. Trimenon VI. Nach einem Spätabruch: Abstillen (Bromcryptin für Tage) Blutungen (Oxytocin oder Methylergometrin kann nötig sein) Antibiotika-prophylaxe: beim chirurgischen Abbruch routinemässig nötig) Kontroll nach 6 Wochen
26 Spätabruch im 2. und 3. Trimenon VII. Besondere Situationen: Voroperierter Uterus (Risiko der Uterusruptur!) Placenta praevia medikamentöser sowie chrirugischer Abbruch ist durchführbar (manchal erhöhter Blutverlust) Intrauteriner Fruchttod (eine gewisse Zeit für die Verarbeiterung der Situation nötig sit) Hysterotomie (Sectio parva) selten nur wenn das Leben der Pazientin in Gefahr ist
27 Komplikationsrate der Schwangerschaftsunterbrechung In den USA zwischen die Müttersterblichkeit: 0,6 pro Eingriffen Schwangerschaftsabbruch ungefähr 14 Mal sicherer als eine Geburt (8,8 Todesfälle pro Lebendgeburten) Ernste Frühkomplikationen (wie Perforationen, schwere Infektionen, starker Blutverlust) bis zur 14. SSW s 1% In Ländern in denen Schwangerschaftsabbrüche illegal sind, ist die Komplikationsrate bedeutend höher (unhygienischen Bedingungen, fragwürdigen Methoden. unqualifizierten Personen)
28 Langzeitfolgen der Schwangerschaftsunterbrechung Fruchtbarkeit: Ein komplikationsloser Abbruch wirkt sich nicht unmittelbar auf die Fruchtbarkeit aus. Bereits nach etwa zwei bis drei Wochen tritt normalerweise der nächste Eisprung ein; die Frau kann wieder schwanger werden. Zur Vermeidung einer weiteren unerwünschten Schwangerschaft eine wirksame Methode zur Kontrazeption nötig ist
29 Danke für die Aufmerksamkeit!
In Großbritannien, Schweden, Deutschland, Österreich und Frankreich ist Mifegyne zugelassen.
Schwangerschaftsunterbrechung mit Mifegyne Mifegyne wird in Deutschland von der Fa. Contragest GmbH, www.contragest.de und in Österreich von der Allerheiligenapotheke, Wien vertrieben (In Österreich ist
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