Wie wichtig ist die richtige Schmerztherapie?

Transkript

1 Wie wichtig ist die richtige Schmerztherapie? Denise Frey Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Klinikum Klagenfurt am Wörthersee St. Veit, 8. Oktober 2016

2 St. Giles Cathedral Edinburgh

3 EIN UNANGENEHMES SINNES- UND GEFÜHLSERLEBNIS, DAS MIT AKTUELLER ODER POTENZIELLER GEWEBESCHÄDIGUNG VERKNÜPFT IST ODER BEGRIFFEN EINER SOLCHEN SCHÄDIGUNG BESCHRIEBEN WIRD

4 "PAIN IS WHAT THE PERSON SAYS IT IS AND EXISTS WHENEVER HE OR SHE SAYS IT DOES" (MCCAFFERY, 1968)

5 Schmerzsituationen bei Kindern Unfälle postoperativ Krankheiten ( parainfektiös) Interventionen

6 Schmerztherapie bei Notfällen Erwachsene 40% Kinder 28% Kinder < 2a 17% Clark, Emergency Medicin 1990

7 AUCH GAR NICHTS ZU VERSCHREIBEN IST BISWEILEN EINE VORTREFFLICHE MEDIZIN HIPPOKRATES aber nicht immer!

8 Kleine Zeitung,

9 Wenn das Ihr Kind wäre.?

10 Gründe für die Unterversorgung Angst vor einer Opiattherapie (Atemdepression, Abhängigkeit) Dosierungsunsicherheiten Unzureichende Überwachungsmöglichkeit Unzureichende Schmerzerfassung

11 Fakten oder Trugschlüsse? Neugeborene empfinden Schmerzen weniger stark als Erwachsene und erinnern sich nicht daran die Nebenwirkungen von Schmerzmitteln sind im Kindesalter ausgeprägter Kinder sagen klar und deutlich, wenn sie Schmerzen haben

12 Entwicklung SSW: gesamte KO sensibel innerviert 20. SSW: Schmerzweiterleitung bis zur Thalamusebene ab der 22. SSW: Projektion zum Kortex

13 Langzeitfolgen von unbehandeltem Schmerz Entwicklungsrückstände Chronischer Schmerz Kuttner, 2010; Twycross A., Dowden S., & Bruce E., 2009

14 Schmerzgedächtnis Kinder nach Zirkumzisionen ohne Analgesie im Neugeborenenalter zeigen eine stärkere Schmerzantwort auf Routineimpfungen im Vergleich zu jenen, welche eine Analgesie erhalten hatten Taddio et al, 1997

15 absolute Schmerzfreiheit Anxiolyse Kooperation bei Interventionen Vermeidung eines Schmerzgedächtnisses

16 Besonderheiten beim Kind unkooperativ Pharmakodynamik/-kinetik Venenwegssituation Schmerzbeurteilung

17 ab 3 Jahren Schmerz- Selbsteinschätzung

18 Schmerzmessung anhand der Verhaltensreaktion

19 Nicht-pharmakologische Maßnahmen Erklärung Ablenkung Einbeziehen der Eltern minimal Handling ( keine unnötigen Untersuchungen)

20 Physikalische Maßnahmen Ruhigstellung (Schienung) Kälte, Wärme Kontakt zur Bezugsperson Gegenstimulation (Streicheln)

21 Patientenstatus - Alter - Bewußtseinslage - Respiration - Kreislauf Medikamentenauswahl Art der Verletzung/Krankheit - schmerzhaft/schmerzlos - Anxioloyse/Amnesie

22 Analgesie

23 Notfallmedizin bei Kindern nicht nüchtern oberflächlichste, noch effektive Sedoanalgesie Kennedy,Luhmann; Paediatr. Drug 2001 Erbrechen > 5-10% > aber kaum Aspirationen Warner; Anesthesiology 1999

24 Preprocedural fasting and adverse events in procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: are they related? Roback MG 1, Bajaj L, Wathen JE, Bothner J RESULTS: No patients experienced clinically apparent aspiration. CONCLUSION: No association was found between preprocedural fasting and the incidence of adverse events occurring with procedural sedation and analgesia. Emerg Med Nov;44(5):454-9.

25 Ideales Medikament Analgesie und Sedierung gute Steuerbarkeit große therapeutische Breite Keine Nebenwirkungen: - Atemdepression - Kreislaufdepression - Erbrechen

26 Applikationsformen oral rectal einfach applizierbar, Wirkeintritt verzögert rasche Absorption, gut toleriert, nicht für jedes Medimament geeignet parenteral nasal i.m. gut steuerbar, top-up möglich einfach applizierbar schmerzhaft, traumatisierend! schlecht steuerbar, fragliche Absorption

27 Applikationsweise keine i.m.-gabe bei Kindern!!! Intramuskuläre Injektionen im Kindesalter Notwendiges Übel oder vermeidbare Körperverletzung? C. Hünseler, B. Roth, R. Pothmann, P. Reinhold in der Schmerz, 2005

28 Dosierungsrichtlinien wenige Medikamente! Kenntnis der Wirkung-Nebenwirkungen Keep it simple! Kombinationen Loading dose vor Infusion regelmäßige Evaluierung Medikamentenbedarf individuell

29 Gewichtsschätzung Gewicht ( kg ) = ( Alter in Jahren + 4 ) x 2

30 Medikamentenauswahl Medikamente Sedierung Analgesie Amnesie Barbiturate Benzodiazepine Opiate Ketamin Propofol Chloralhydrat

31 Midazolam (Dormicum ) Wirkung: sedierend, anxiolytisch, amnestisch antikonvulsiv, muskelrelaxierend schnell, kurz geringe Kreislaufdepression paradoxe Reaktionen (emergence delirium)

32 Midazolam 5mg/ml

33 Propofol intravenöses Hypnotikum schneller Wirkungseintritt ( 20 sec.) kurze Wirkdauer ( 4-10 min.) antiemetisch antipruriginös Bradycardie Apnoephasen ( sec.) Injektionsschmerz (Zugabe von Lidocain)

34 Propofol tiefe Sedierung: loading dose 2-3 mg/kg KG i.v. Repetitivboli kontinuierlich 1-2 mg/kg KG (alle 15 min) oder 6 mg/kg KG/h

35 NMDA Antagonist S(+)-Ketamin (hemmt aufsteigende nozizeptive Afferenzen) dissoziative Anästhesie, Amnesie starke analgetische Potenz rascher Wirkungseintritt kurze Wirkdauer

36 Psychomimetische Reaktionen (emergence delirium) - geringere Inzidenz bei Kindern <10a - keine Vorgabe von Dormicum Emerg Med Mar;35(3): kaum Atemdepression pharyngeale Reflexe weitgehend erhalten bronchodilatatorischer Effekt Hypersalivation - keine Prämedikation mit Atropin erforderlich sympathikomimetisch - stabilisierend bei Hypovolämie Emerg Med. 2008;15(4):

37 tiefe Sedierung / Analgesie: i.v. 0,5 1,0 mg/kg KG Repetitionsdosen alle min. oder kontinuierlich 1-2 mg/kg KG/h p.o./rektal intranasal 2-5mg/kg KG 5 10mg/kg KG

38 OPIATE Supraspinal, spinal und peripher analgetisch Atemdepression!! Sedierung Euphorie Übelkeit, Obstipation

39 mittelstarke Opiate starke Opiate Tramadol Nalbuphin Morphin Piritramid Fentanyl Remifentanil Sufentanil

40 Tramadol schwaches Opioid reiner, nicht selektiver Agonist Behandlung mittelstarker Schmerzen

41 Dosierung: Tramadol - oral/rektal 0,5 2,0 mg/kg KG (1 Tropfen = 2,5mg) - i.v. 0,5 1,0 mg/kg KG als Kurzinfusion min kontinuierlich 0,25mg/kg KG/h THD 6-8mg/kg KG

42 Nalbuphin k-agonist, µ-antagonist gut analgetisch kaum atemdepressiv Ceilingeffekt (ab 0,4mg/kg KG) Dosierung: i.v. 0,1-0,2 mg/kg KG

43 Starke Opiate Medikamente Potenz (bezogen auf Morphin) i.v. loading dose i.v. Infusion Morphin µg/kg 10-30µg/kg/h Piritramid 0, µg/kg 30µg/kg/h Fentanyl ,5-3µg/kg 1-3-(5)µg/kg/h Remifentanil 1,2 (bezogen auf Fentanyl) 0,5-1µg/kg 0,1-0,3-0,5 µg/kg/min Sufentanil ,1-0,5µg/kg 0,1-0,3µg/kg/h

44 Titrieren, titrieren, titrieren!!!!

45 Morphin reiner µ-agonist orale Bioverfügbarkeit ca. 30% Wirkdauer 3-5 Stunden Nebenwirkungen: u.a. Histaminfreisetzung > Juckreiz > Asthma

46 Dosierungen: p.o. 0,2 0,3 mg/kg i.v. 0,05 0,1 mg/kg (in Teilmengen titrieren) Dosierungsintervall: 4 Stunden

47 Fentanyl intraoperative, postoperative Analgesie rascher Wirkungseintritt Wirkdauer: min. hämodynamische Stabilität Nebenwirkungen: - Atemdepression - Thoraxwandrigidität

48 Fentanyl langsame Dosierung: i.v. O,5 1 µg/kg bis 4 5 µg/kg nasal 1,5 µg/kg (aufgeteilt auf beide NG) Faustregel: 3-7 Jahre. 20µg 8-12 Jahre. 40µg

49 Prehospital fentanyl analgesia in air-transported pediatric trauma patients. DeVellis P 1, Thomas SH, Wedel SK, Stein JP, Vinci RJ. RESULTS: Fentanyl ( microg/kg) was administered no patient was noted to have clinically significant SAT decrement after fentanyl. CONCLUSION: Retrospective review of more than five years of prehospital fentanyl administration [ ] it is reasonable to continue discretionary fentanyl administration to injured pediatric children in pain. Pediatr Emerg Care Oct;14(5):321-3

50 Am J Emerg Med Oct;25(8): A randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Rickard C 1, O'Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P. CONCLUSIONS: There was no significant difference in the effectiveness of INF and IVM for prehospital analgesia.

51 NSAR analgetisch, stark antiinflammatorisch, fiebersenkend hemmen die Thrombozytenaggregation Ulcera, GI-Blutungen

52 NSAR Ketoprofen i.v. 1 2 mg/kg (Intervall 8h) Ibuprofen p.o./rektal 10 mg/kg (Intervall 6 h)

53 nicht-saure antipyretische Analgetika rektal: PARACETAMOL loading dose Erhaltungsdosis Dosisintervall Tageshöchstdosis i.v. : Perfalgan mg/kg mg/kg 6 h mg/kg 15 mg/kg

54 EMLA-Creme Lokalanästhetika-Gemisch: Lidocain Prilocain Öl-Wasser-Emulsion 1h vor Eingriff auf die Haut auftragen luftdichte Abdeckung analgetische Wirkung nach min. Venenpunktionen Methämoglobinämie sehr selten nach Einzelgaben

55 Kind 6 Jahre 2x (6+4)=20kg Notfallort: Fentanyl nasal 20µg Schienung Schockraum: Emla Pflaster i.v. Zugang Piritramid 2mg i.v. Intraoperativ: Axillärer Plexus Ketoprofen 40mg/KI Postoperativ: Ibuprofen 200mg 3xtgl p.o.

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