ReLEx SMILE Refraktive Lentikel Extraktion über Kleinschnittinzision. Thomas C. Kreutzer, Martin Dirisamer & Siegfried Priglinger

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1 ReLEx SMILE Refraktive Lentikel Extraktion über Kleinschnittinzision Thomas C. Kreutzer, Martin Dirisamer & Siegfried Priglinger Spektrum der Augenheilkunde ISSN Volume 29 Number 1 Spektrum Augenheilkd. (2015) 29:46-49 DOI /s

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3 Spektrum Augenheilkd (2015) 29:46 49 DOI /s ReLEx SMILE Refraktive Lentikel Extraktion über Kleinschnittinzision Thomas C. Kreutzer Martin Dirisamer Siegfried Priglinger Eingegangen: 13. Februar 2015 / Angenommen: 15. Februar 2015 / Online publiziert: 14. April 2015 Springer-Verlag Wien 2015 Zusammenfassung Die excimerlaserbasierte ablative Hornhautchirurgie sei es die Advanced Surface Ablation oder die Laser in Situ Keratomileusis dominiert seit Jahrzenten die refraktive Hornhautchirurgie. Inzisionale Verfahren konnten sich bislang nicht durchsetzen. Mit der Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) gibt es nunmehr seit wenigen Jahren ein neues inzisionales Korrekturverfahren, welches das Potential hat, die bisherigen Verhältnisse zu verändern. Der Übersichtsartikel stellt die Vor- und Nachteile der SMILE dar. Schlüsselwörter SMILE FLEX ReLEx Lentikelextraktion Refraktive Chirurgie LASIK ASA Femtosekundenlaser Femto Hornhautchirurgie ReLEx: SMILE Refractive Lenticule Extraction: Small Incision Lenticule Extraction Summary Excimerlaser based refractive corrections of the cornea as advanced surface ablation techniques or laser in situ keratomileusis have dominated the market of corneal refractive surgery for decades. Incisional techniques never showed comparable potentials. In Dr. T. C. Kreutzer, FEBO ( ) M. Dirisamer S. Priglinger Abteilung für Augenheilkunde und Optometrie, Augenabteilung, AKH Linz, Krankenhausstrasse 9, 4020 Linz, Österreich thomas@dr-kreutzer.com Dr. T. C. Kreutzer, FEBO M. Dirisamer S. Priglinger Smile Eyes Augenlaserzentrum Linz, Linz, Österreich Dr. T. C. Kreutzer, FEBO Augenklinik der LMU München, München, Deutschland recent years small incision lenticule extraction (SMILE), an incisional technique of corneal refractive surgery, has shown the potential of changing the balance of power in corneal refractive surgery. This review article describes the advantages and disadvantages of SMILE. Keywords SMILE FLEX ReLEx Lenticule extraction Refractive surgery LASIK ASA Femtosecondlaser Femto Corneal surgery Seit Jahrzehnten dominieren excimerbasierte ablative Laserverfahren die hornhautrefraktive Chirurgie. Dabei unterscheidet man die verschiedenen Verfahren der Advanced Surface Ablation (ASA) und die konventionelle Laser in Situ Keratomileusis (LASIK) bzw. die heute dominierende femtosekundenlaserunterstützte LASIK. Inzisionale Verfahren wie die radiären Keratotomien konnten sich aufgrund mangelnder Präzision und Langzeitstabilität nicht durchsetzen [1]. Jedoch könnte die inzisionale hornhautrefraktive Chirurgie eine Renaissance erleben. Seit einigen Jahren findet sich ein neues vielversprechendes Verfahren, die sogenannte Refraktive Lentikel Extraktion (ReLex), auf dem refraktiven Markt. Bei dem Verfahren kommt weder ein Excimerlaser, noch ein mechanisches Keratom zum Einsatz. Vielmehr wird die Femtosekundenlasertechnik dazu verwendet, einen refraktiven Lentikel (also eine Linse) in der Hornhaut zu schneiden und dann zu entfernen, um damit die entsprechende Korrektur zu erreichen. Dabei unterscheidet man derzeit zwei Verfahren. Die Femtosekundenlaser Lentikelextraktion (Flex), bei der initial ein Lentikel mittels Femtosekundenlaser erzeugt wird, welcher dann über einen zusätzlich geschnittenen Flap analog zur LASIK aus dem Hornhautstroma entfernt wird. Der Vorteil besteht in der fehlenden Notwendigkeit eines Excimerlasers. Erste Publikationen zeigten vielver- 46 ReLEx SMILE Refraktive Lentikel Extraktion über Kleinschnittinzision 1 3

4 sprechende Ergebnisse [2 4]. Das zweite und viel interessantere Verfahren stellt die Small Inzision Lenticule Extraction (SMILE) dar. Hierbei wird ebenso initial ein hornhautrefraktiver Lentikel innerhalb des Hornhautstromas erzeugt, welcher anschließend jedoch über einen zwei bis vier Millimeter messenden, kurzen Tunnel aus dem Stroma herausgezogen wird. Somit bleibt die anteriore Lamelle der Hornhaut im überwiegenden Teil unbeeinflusst, es entsteht kein Deckel. Der folgende Artikel soll nach dem derzeitigen Kenntnisstand die Vorund Nachteile des SMILE Verfahrens darstellen. Die biomechanische Stabilität der Hornhaut wird zum größten Teil durch die anteriore Lamelle mit der entscheidenden Struktur der Bowman Membran gehalten [5 7]. Die Stabilität nimmt zur Innenseite der Hornhaut hin ab. Es ist bekannt, dass die LASIK ob konventionell oder Femtosekundenlaser assistiert ein deutlich höheres Risiko einer konsekutiven Hornhautinstabilität beinhaltet, als die ASA-Verfahren [7]. Die Gründe hierfür sind vor allem der zusätzliche Gewebeverlust durch den geschnittenen Deckel, welcher postoperativ nicht mehr zur Stabilität der Hornhaut beiträgt. Zudem ist der Anteil durchtrennter Kollagenfasern durch den Deckelschnitt aufgrund des Flapdurchmessers (heute i. d. R 8,5 bis 10 mm) bei Durchführung optisch vorteilhafter großer Behandlungszonen weitreichend. Zwar können ASA-Verfahren wohlgemerkt deutlich seltener zu Keratektasien führen, jedoch ist die Wahrscheinlichkeit einer zu starken Reduktion der biomechanischen Stabilität der Hornhaut durch die geringerer Gewebereduktion (kein Flap) und die reduzierte Traumzone (ausschließlich optische Zone mit Übergangszone ohne Flapschnitt (i. d. R 7,5 9 mm)) geringer. Das FLEX Verfahren kann theoretisch in seinem Einfluss auf die Biomechanik analog zur LASIK gesehen werden. Bei der SMILE Methode jedoch erfolgt die Gewebeentfernung im mittleren Stroma, das biomechanisch wichtige anteriore Stroma mit den anterioren Lamellen bleibt überwiegend bis auf den Tunnelschnitt unangetastet. Dies erlaubt die Erzeugung großer optischer Behandlungszonen mit sogar größerem Gewebeverlust bei jedoch gleichzeitig gegenüber der LASIK umfangreichen Erhalt der biomechanischen Stabilität der Hornhaut. Untersuchungen von Reinstein et. al. konnten zeigen, dass trotz größerem Gewebeverbrauch bei größeren optische Zonen gegenüber gematchten LASIK Patienten eine verbesserte, stabilere Biomechanik der Hornhaut bei SMILE Behandlungen im Vergleich zu LASIK Behandlungen erreicht wurde [8]. Klinische Untersuchungen der Biomechanik mittels cornealer Hysterese konnte bisher keine abschließenden Nachweise einer verbesserten Stabilität für die SMILE Methode erbringen [9 12]. Darüber hinaus zeigt die SMILE bezüglich ausbleibender Narbenreaktion bei hohen Korrekturen die gleichen Vorteile wie die LASIK, wenn man diese den ASA Verfahren gegenüber stellt. Bekanntermaßen induzieren excimerbasierte Hornhautverfahren ob ASA oder LASIK korrekturhöhenabhängig zunehmend sphärische Aberrationen, welche Hauptursache für die postoperative Wahrnehmung nächtlicher Blenderscheinungen sind [13]. Weder wellenfront geführte, noch wellenfront optimierte Korrekturansätze konnten dieses Problem vollständig lösen. Vor allem die Korrektur des Refraktionsfehlers unter Verwendung optischer Behandlungszonen von 6 mm zeigen eine Reduktion der Wahrnehmung nächtlichen Blenderscheinungen [14]. Lange Zeit bestand die Theorie für die Ursache der Induktion von sphärischen Aberrationen in der reduzierten Abtragspräzision des Excimerlasers in der Hornhautperipherie gegenüber dem Zentrum. Die Annahme war, dass durch die natürliche Krümmung der Hornhaut der Focus des Excimerlasers in der Peripherie reduziert sei, weshalb seine Korrektureffizienz dort nachlässt. Neuere Untersuchungen weisen jedoch für LASIK und länger schon für ASA Verfahren eine postoperative Dickenzunahme der peripheren Hornhaut nach. Diese Dickenzunahme scheint vielmehr für die Induktion von sphärischen Aberrationen verantwortlich zu sein und erklärt auch die Reduktion der messbaren Induktion dieser Aberrationen durch die Vergrößerung der Behandlungszone. Der Bereich der postoperativen Dickenzunahme wird dadurch nämlich einfach nach peripher verlagert, findet aber genauso statt, hat jedoch im zentralen 6 mm Bereich kaum Effekt. Letztlich sollte eine Vergrößerung der Behandlungszone auf die Effizienz der focusabhängigen Korrektur des Excimerlasers keinen nennenswerten Einfluss haben, sollte er als Ursache angesehen werden. Diese Dickenzunahme lässt sich bei der SMILE Methode nur in deutlich geringerer Weise nachweisen, möglicherweise aufgrund des geringeren Traumas für die anterioren Kollagenfibrillen. Deshalb besteht bei der SMILE postoperativ eine deutlich geringere Induktion sphärischer Aberrationen [15, 16]. Die Keratokonjunktivitis sicca (KKS) stellt ein Problem für die excimerablative Chirurgie dar, sie ist sogar ein relatives Ausschlusskriterium. Postoperative Epithelwundheilungsstörungen nach ASA Verfahren bei etablierter KKS können zu Narbenbildung und persistierender Sehminderung führen. Die Durchtrennung der großen Hornhautnerven bei der LASIK verschlechtert jede KKS. Sie sollte deshalb bei Vorliegen einer evidenten KSS möglichst unterbleiben. Bei der SMILE bleiben diese Hornhautnervenbahnen, die überwiegend temporal und nasal in die Hornhaut einziehen, durch die Tiefe der Lentikelkonstruktion und die Tunnelbildung im temporal oberen Quadranten überwiegend unangetastet. Untersuchungen zeigen für die SMILE einen deutlich geringeren Einfluss auf Tränenfilmstörungen und Hornhausensibilität als für LASIK oder ASA Verfahren [17]. Dadurch bietet sich das Verfahren auch für Patienten mit beherrschbarer Keratokonjunktivitis sicca als refraktive Korrekturoption an [18]. Die Nachkorrektur ist bei der SMILE im Gegensatz zu den anderen Verfahren etwas schwieriger, da eine Nachkorrektur in Form einer re-smile nicht möglich ist. Bei den geringen Nachkorrekturen ist eine Lentikelextraktion aufgrund der geringen Dicke des resultierenden Lentikels schwer möglich. Nachkorrekturen müssen daher entweder in Form eines ASA Verfahrens durch- 1 3 ReLEx SMILE Refraktive Lentikel Extraktion über Kleinschnittinzision 47

5 Abb. 1 Operationsschritte der SMILE a Dissektion der posterioren Lamelle des Lentikels. b Dissektion der anterioren Lamelle des Lentikels, Side-Cut (roter Pfeil). c Präparation des Side-Cuts. d Präparation der anterioren Lamelle des Lentikels. e Präparation der posterioren Lamelle des Lentikels. f Entfernung des Lentikels mit der Pinzette geführt werden oder man wandelt den Cup der SMILE durch spezielle Femtolaserschnitte in einen Flap um und kann so eine Nachbehandlung ähnlich einer Re-LASIK durchführen. Die refraktiven Ergebnisse der SMILE sind zwar sehr zufriedenstellend mit einer sehr guten Präzision der Behandlung, erreichen aber im Mittel insbesondere bei sphärischen Abträgen nicht die Präzision einer Excimerlaserablation. Die derzeit im Infrarotbereich bei 1000 nm arbeitenden Femtosekundenlaser verfügen über eine Schnittgenauigkeit von ± 5 bis 10 μm gegenüber der einer theoretischen ± 0,25 μm Abtragsgenauigkeit einer Excimerlaserablation [19]. Untersuchungen zur Genauigkeit der Smile ergeben eine Präzision von ± 0,5 Dpt um die angestrebte Zielrefraktion zwischen %, was im Mittel etwas schlechter als die publizierten Ergebnisse moderner Excimerkorrekturen ist [16, 20 23]. Dies deckt sich auch mit unseren eigenen Erfahrungen der ersten 150 SMILE Behandlungen, welche eine Präzision von ± 0,5 Dpt um die Zielrefraktion in 82 % zeigten. Allerdings sollte beachtet werden, dass es sich bei der SMILE Methode noch um ein relativ junges Verfahren handelt und erste Excimer LASIK Korrekturen ähnliche Resultate zeigten. Eine mögliche Option zur Verbesserung der inzisionalen Hornhautchirurgie stellen neue Laser mit geringerer Wellenlänge im nm Bereich, sogenannte Nanosekundenlaser, dar. Erste Ergebnisse zeigen präzisere Schnittergebnisse, allerdings stellt die reduzierte Eindringtiefe derzeit noch ein Problem dar [24, 25]. Die refraktive Lentikelextraktion und vor allem die SMILE Technik zeigen bereits heute beeindruckende Ergebnisse. Sollten sich die biomechanischen Erwartungen der Technik auch in der Realität bewahrheiten und die Präzision des Verfahrens weiter steigen, so könnte die Technik die Femtosekundenlaser-assistierte LASIK in ihrer Verbreitung ähnlich vermindern, wie es einst der PRK erging (Abb. 1). Interessenkonflikt T. C. Kreutzer, M. Dirisamer und S. Priglinger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Waring GO 3rd, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol. 1994;112(10): Blum M, Kunert KS, Engelbrecht C, Dawczynski J, Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) Results after 12 months in myopic astigmatism. Klin Monbl Augenheilkd. 2010;227(12): Blum M, Kunert K, Schroder M, Sekundo W, Femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: preliminary 6-month results. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(7): Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9): Elsheikh A, Wang D, Brown M, et al. Assessment of corneal biomechanical properties and their variation with age. Curr Eye Res. 2007;32(1): Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24(1): Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. 2006;83(4): Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29(7): Wang D, Liu M, Chen Y, et al. Differences in the corneal biomechanical changes after SMILE and LASIK. J Refract Surg. 2014;30(10): ReLEx SMILE Refraktive Lentikel Extraktion über Kleinschnittinzision 1 3

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