Organhaftpflichtversicherung

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1 Organhaftpflichtversicherung Fragebogen für nicht-börsenkotierte Unternehmen 1 Antragsteller Firma und Rechtsform Strasse / Postfach PLZ Ort Kontaktperson Telefon Unternehmensform privatrechtlich öffentlichrechtlich Rechtsform Gründungsdatum Ist der Antragssteller eine Tochtergesellschaft? Falls ja, bitte Details zur Muttergesellschaft angeben: Bitte nennen Sie alle Aktionäre / Anteilseigner mit mehr als 10% der Stimmrechte: Name Stimmrechtsanteil Corporate Customers

2 1 Werden Anteile von zu versichernden Personen oder deren Familienmitgliedern gehalten? Falls ja, bitte Details zu den Personen und den durch sie gehaltenen Anteilen angeben: Wurde beim Antragsteller in den letzten 5 hren ein Wechsel vorgenommen oder ist ein solcher beabsichtigt in Bezug auf: die externe Kontrollstelle? die Kapitalstruktur? 2 Konzern / Gruppe Bitte listen Sie alle Tochtergesellschaften auf, an denen der Antragsteller direkt oder indirekt mehr als 50% der Stimmrechte hält oder Management-Kontrolle ausübt: Name, Adresse Stimmrechtsanteil Bitte geben Sie die geografische Aufteilung an Bilanzsumme in Prozent Umsatz in Prozent Schweiz und Fürstentum Lichtenstein Restliches Kontinentaleuropa UK und Australien USA und Kanada Übrige Länder

3 2 Werden Aktien oder irgendwelche andere Wertpapiere (z.b. ADR / ADS) des Antragstellers oder einer Tochtergesellschaft an einer Wertpapierbörse oder ausserbörslich gehandelt? Hat der Antragssteller oder eine Tochtergesellschaft in den letzten 12 Monaten Gesellschaften oder Teile von Gesellschaften gekauft, verkauft, fusioniert oder öffentliche Kaufangebote getätigt? Sind solche Transaktionen in den nächsten 12 Monaten beabsichtigt? Sind dem Antragssteller Umstände bekannt, die zu einer Übernahme des Antragstellers oder einer Tochtergesellschaft führen können? Hatte in den letzten 12 Monaten der Antragssteller oder eine Tochtergesellschaft negatives Eigenkapital zu verzeichnen? Enthält einer der letzten zwei Revisionsberichte des Antragstellers oder einer Tochtergesellschaft einen Vorbehalt?

4 3 Mandate in Drittgesellschaften Wünschen Sie Versicherungsschutz für Mandate in Drittgesellschaften? Falls ja, bitte listen Sie alle Verwaltungsratsmandate auf, welche die zu versichernden Personen auf Veranlassung und Weisung der Versicherungsnehmerin oder einer Tochtergesellschaft bei Drittgesellschaften innehaben: Firmenname, Adresse Inhaber des Drittmandates Stimmrechtsanteil des Antragsstellers oder einer Tochtergesellschaft Bitte listen Sie alle Aktionäre auf, die an einer Drittgesellschaft mehr als 10% der Stimmrechte halten: Drittgesellschaft Name des Aktionärs Stimmrechtsanteil Enthält einer der letzten zwei Revisionsberichte des Antragstellers oder einer Tochtergesellschaft einen Vorbehalt?

5 4 Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis Wie viele Angestellte (inklusive Mitglieder der Geschäftsleitung und der Verwaltungsräte) arbeiten für den Antragssteller und seine Tochtergesellschaften? Schweiz und Fürstentum Liechtenstein Restliches Kontinentaleuropa UK und Australien USA und Kanada Übrige Länder Vollzeit Teilzeit Temporär Total Verfügt der Antragsteller über eine Personalabteilung? Gibt der Antragsteller und seine Tochtergesellschaften Richtlinien an alle Angestellten über das korrekte Verhalten am Arbeitsplatz und das Vorgehen zur Vermeidung von Ansprüchen aus dem Arbeitsverhältnis ab? Ist für eine Entlassung das Einverständnis eines Mitglieds der Geschäftsleitung notwendig? vorgängig der Rat eines Anwalts einzuholen? Sind zur Zeit oder innerhalb der nächsten 24 Monate irgendwelche Massenentlassungen oder vorzeitigen Pensionierungen geplant?

6 4 Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis Sind gegen den Antragsteller, eine Tochtergesellschaft oder eine zu versichernde Person schon Ansprüche im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis gestellt worden? Wurden gegen zu versichernde Personen je Strafuntersuchungen oder andere amtliche Untersuchungsverfahren im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis geführt oder sind solche hängig? Wurden an zu versichernde Personen Ermahnungen, Weisungen, Aufforderungen oder dergleichen erteilt, sich gemäss den Anstellungsvorschriften zu verhalten? Besteht zur Zeit eine Versicherung (wie Employment Practices Liability Insurance ), welche Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis abdeckt?

7 5 Versicherung Gewünschte Versicherungssumme Gewünschter Selbstbehalt pro Anspruchserhebung in den USA oder in Kanada oder basierend auf dem dort geltenden Recht im Falle der Rückerstattung durch die Gesellschaft (falls weltweite Deckung gewünscht). Hat eine Versicherungsgesellschaft eine solche oder eine ähnliche Versicherung schon einmal abgelehnt, gekündigt oder nicht erneuert? Sind an eine oder mehrere zu versichernde Personen schon Schadenersatzbegehren im Sinne der beantragten Deckung gestellt worden. Hat eine Gesellschaft oder eine zu versichernde Person nach Rücksprache Kenntnis von Ereignissen oder Umständen, die zu einem unter die beantragte Versicherung fallenden Anspruch führen könnten?

8 6 Bestätigung Der Unterzeichnete bestätigt im Namen des Antragstellers sowie der zu versichernden Personen, dass alle Fragen in diesem Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäss, nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet sind. Der Unterzeichnete erklärt hiermit, dass er/sie Zurich über wesentliche Änderungen der im Fragebogen angegebenen Tatsachen vor Beginn der Versicherungsperiode dieser Police informieren wird. Die Unterzeichnung dieses Fragebogens verpflichtet nicht zum Abschluss des Versicherungsvertrages, aber es gilt als vereinbart, dass dieser Fragebogen die Basis zum Abschluss der Versicherung ist und anschliessend einen integrierenden Bestandteil des Vertrages bildet. Zurich ist hiermit ermächtigt, Erkundigungen in Zusammenhang mit diesem Fragebogen einzuziehen, soweit sie dies als notwendig erachtet. Dieser Fragebogen ist durch ein Mitglied der Geschäftsleitung oder des Verwaltungsrates zu unterzeichnen. Ort, Datum Unterschrift, Titel Bitte legen Sie diesem Fragebogen die folgenden Unterlagen bei: Die letzten zwei geprüften Geschäftsberichte des Antragstellers Zwischenberichte des laufenden Geschäftsjahres, Mitteilungen an die Aktionäre Ihre Vorteile auf einen Blick Optimaler Schutz für Verantwortungsträger Übernahme von Entschädigungszahlungen Übernahme von Abwehrkosten Keine Blockierung von Managementkapazitäten bei unbegründeten Ansprüchen Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG Austrasse 46, 8045 Zürich