Schlüsselwörter: postoperative Phase, Schmerztherapie, Analgetikum, Opioid, Krankheitskosten, Behandlungspfad. Summary

Transkript

1 Jürgen Jage 1, Michael Tryba 2 Edmund Neugebauer 3, Hinnerk Wulf 4 Matthias Rothmund 5 Paul Maria Rommens 6, Hartwig Bauer 7, Hugo Van Aken 8 Postoperative Schmerztherapie eine interdisziplinäre Notwendigkeit Zusammenfassung Patienten haben nach Operationen einen Anspruch auf Schmerztherapie. Die Basisanalgesie ist für die meisten Patienten nach kleinen/mittleren Eingriffen ausreichend. Nach stark schmerzhaften großen Eingriffen reicht deren Wirkung jedoch nicht an die von Verfahren der speziellen Schmerztherapie heran. Die Methoden der regionalen Analgesie ermöglichen über die größere Patientenzufriedenheit hinaus eine frühere, intensive Mobilisation, die Verringerung von Komplikationen und eine Verkürzung der Liegedauer. Diese Vorteile sind in vergleichbarem Umfang weder mit der systemischen Opioidanalgesie noch mit der intravenösen patientenkontrollierten Analgesie zu erreichen. Die potenziellen ökonomischen Vorteile sind daher ebenfalls groß. Der Nutzen der Schmerztherapie wird allerdings erst dann evident, wenn sie integraler Bestandteil eines multimodalen perioperativen Gesamtkonzepts in Form von Behandlungspfaden und so genannten Fast-Track-Programmen wird. Dazu gehören eine interdisziplinäre Kommunikation, geeignete Organisationsstrukturen sowie eine engere Vernetzung mit der ambulanten Nachbetreuung als bisher. Schlüsselwörter: postoperative Phase, Schmerztherapie, Analgetikum, Opioid, Krankheitskosten, Behandlungspfad Summary Postoperative Analgetic Therapy an Interdisciplinary Necessity Patients are entitled to receive adequate pain relief following surgery. After minor and medium procedures, basic analgesia is adequate for most patients. However, this concept is not as effective as intravenous patient-controlled analgesia or regional methods of pain management after very stressful and painful major surgery. Especially regional analgesia with catheter techniques lead to earlier and more intensive mobilization and rehabilitation. Epidural analgesia can reduce cardiopulmonary complications, postoperative ileus, and the hospitalization period. This may lead to considerable economic advantages. However, the benefits of an appropriate pain management become only evident when performed as an integrated part of a multimodal perioperative approach based on clinical pathways. This requires interdisciplinary management programs, as well as closer cooperation with those involved in outpatient treatment during the postoperative follow-up. Key words: postoperative phase, analgetic therapy, analgetics, opioids, treatment expenses, treatment track Die meisten Patienten haben mehr Angst vor Operationsschmerzen als vor der Narkose (115). Sie räumen der ausreichenden Schmerzlinderung einen hohen Stellenwert ein (88, 120); diese erfolgt aber offenbar häufig nicht (82, 84). Die Standards zur postoperativen Schmerztherapie werden deshalb in Zertifizierungen von US-Kliniken eingeschlossen (89). Bei Erlangung eines Zertifikats sind Krankenhäuser auch in Deutschland ab dem Jahr 2005 verpflichtet, Berichte ihres Leistungsangebotes und dessen Qualität in internetfähiger Form zu erstellen (105). Spätestens dann werden Patienten beginnen, eine Klinik auch nach dem schmerztherapeutischen Angebot zu beurteilen (82, 102). Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf aktuelle Konzepte zur Verbesserung dieses Angebotes (9, 12, 95). Absichtlich wird auf Medikamentenund Dosierungsempfehlungen verzichtet und auf andere Publikationen verwiesen (9, 12, 15). Anspruch auf Schmerztherapie Patienten haben Anspruch auf eine Schmerztherapie nach Operationen (65, 117). Deren Qualität ist jedoch häufig fraglich (83). Regelmäßige Messungen der subjektiv empfundenen Schmerzstärke finden relativ selten statt (83), obwohl diese eine unverzichtbare Voraussetzung für die individuell angepasste Therapie sind (50, 67, 84, 118). In Deutschland hat diese Erkenntnis bisher zu wenig Eingang in die tägliche Routine gefunden (84, 111). Demzufolge erhalten Patienten überwiegend nur bei Bedarf 1 Klinik für Anästhesiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Christian Werner), Universitätsklinikum der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz 2 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Michael Tryba), Klinikum Kassel 3 Biochemische und Experimentelle Abteilung (Leiter: Prof. Dr. rer. nat. Edmund Neugebauer) der Medizinischen Fakultät, Universität zu Köln 4 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf), Klinikum der Philipps-Universität, Marburg und nicht in festen Zeitintervallen ein Analgetikum (83), oder es werden Analgetika in zu geringen Dosierungen verabreicht (46). Eine Unterversorgung ist die Folge. Starke Schmerzen als Belastungsfaktor Operationen verursachen je nach Ort, Umfang und Schnittführung unterschiedlich intensive, vorübergehende Schmerzen. Eingriffe an der Körperoberfläche, endoskopische Eingriffe 5 Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Matthias Rothmund), Klinikum der Philipps-Universität, Marburg 6 Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Paul Maria Rommens), Universitätsklinikum der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz 7 Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Geschäftsstelle Berlin 8 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hugo Van Aken), Universitätsklinikum Münster Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005 A 361

2 oder die transurethrale Resektion der Prostata sind Beispiele für kleine/mittlere Eingriffe. Sie erzeugen meist geringe bis mittelstarke Schmerzen. Im Vergleich dazu treten nach offenen abdominalen, thorakalen und retroperitonealen Eingriffen oder Operationen am offenen Knie- und Schultergelenk (große Eingriffe) überwiegend starke Schmerzen auf. Grafik 1 Starke Schmerzen machen krank. Sie sind neben anderen perioperativen Faktoren ein intensiver Stressfaktor und belasten kardiopulmonale, endokrin metabolische, gastrointestinale und immunologische Körperfunktionen sowie die psychische Reaktion auf den Eingriff (10, 27, 35, 53, 58, 63, 71, 93, 103). Aus nicht kompensierbaren Dysregulationen können sich schwerwiegende Komplikationen entwickeln. Diese sind kostenintensiv (128) und können die Liegedauer im Krankenhaus verlängern. Darüber hinaus können postoperative Schmerzen in chronische Schmerzen übergehen, so nach Polytraumen (17 bis 50 Prozent), Thorakotomien (29 bis 67 Prozent) oder Amputationen (30 bis 83 Prozent) (13, 48, 91). Die zugrunde liegenden Ursachen sind weitgehend unklar (18, 47, 52, 91, 104). Die Prophylaxe einer Chronifizierung durch eine besonders wirksame perioperative Schmerztherapie ist bisher unzureichend erforscht (47, 91). Die postoperative Schmerzbehandlung lässt sich analog zu anderen Stufenschemata in Stufen gliedern, so zur Therapie überwiegend geringer, mäßiger oder mittelstarker bis starker Schmerzen (Grafik 1). Die Schmerztherapie wird im Folgenden unterteilt in eine Basisanalgesie (systemische, das heißt orale/rektale/ intravenöse/subkutane Verabreichung von Nichtopioiden/Opioiden) und eine Stufenkonzeption der postoperativen Schmerztherapie: Wirksamkeit und Aufwand spezielle Analgesie mit besonderen Verabreichungstechniken von Nichtopioiden/Opioiden/Lokalanästhetika (patientenkontrollierte intravenöse Analgesie; regionale Analgesie durch epidurale oder periphere Nervenkatheter). Basisanalgesie Nach Eingriffen mit überwiegend geringen bis mäßig starken Schmerzen ist die regelmäßige Verabreichung einzelner Nichtopioide wie Paracetamol, klassischer nichtsteroidaler antiinflammatorischer Analgetika (NSAID), selektiver COX-2-Hemmer oder Metamizol in Standarddosierungen ausreichend wirksam (9, 12, 60, 100). Bei gelegentlich stärkeren Schmerzen kann zusätzlich auf ein Opioid wie Tramadol oder Piritramid zurückgegriffen werden. Tramadol wird bevorzugt kontinuierlich intravenös infundiert, Piritramid nur bei Bedarf parenteral, das heißt intravenös als Kurzinfusion oder subkutan injiziert (12). Die in Deutschland weit verbreitete Mischinfusion von Tramadol mit Metamizol ist bei etwa zehn Prozent der Patienten infolge einer genetischen Variante des Stoffwechsels von Tramadol geringer wirksam als bei Patienten ohne eine solche (112). Grundsätze der Basisanalgesie wurden ausführlich beschrieben (9, 12, 15). Sie beinhalten: Regelmäßige Messungen der Schmerzstärke (mindestens ein- bis zweimal pro Tag mit einer klinikintern einheitlich zu handhabenden Methodik, das heißt, mit einer numerischen, visuellen oder verbalen Skala) und deren Dokumentation in der Patientenkurve durch die Pflegekräfte, Beachtung dieser Eintragungen durch den visitierenden Arzt und Anpassung der Schmerztherapie durch Dosiserhöhung oder Stufenwechsel bei Überschreiten einer definierten Schmerzstärke als Interventionsgrenze, Analgetikaverabreichung (Nichtopioide, gegebenenfalls Tramadol) im festen Zeitintervall und in festen Standarddosierungen, und klinikinterne Festlegungen zur zusätzlichen, bedarfsweise erfolgenden Analgetikagabe zum Beispiel von Piritramid (Dosis, Verabreichungsform, Zeitabstand zur nächsten Verabreichung, Kontrolle der Wirkung und der Nebenwirkungen) (15, 50, 95, 123). Hierfür können Algorithmen hilfreich sein (9, 12, 15, 78). Die Basisanalgesie kann von den Operateuren durch die perioperative Verabreichung eines Lokalanästhetikums als Wundrandinfiltration, als Instillation in das Kniegelenk oder in Wundkatheter ergänzt werden (8, 24, 76, 81, 94). Die Basisanalgesie ist den Operateuren zugeordnet und wird von Pflegekräften ausgeführt (12). Der Aufwand zur Analgetikaverabreichung sowie zur Überwachung der Therapie ist gering (12, 15). Sie verschafft den meisten Patienten nach kleinen/mittleren Eingriffen auch dann eine zufriedenstellende Schmerzlinderung (10, 46, 50, 67, 96), wenn gelegentliche Schmerzverstärkungen auftreten und der Operateur an anderer Stelle tätig ist. In solchen Fällen können Pflegekräfte bei Bedarf ein zuvor angeordnetes, im Stufenplan vorge- A 362 Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005

3 sehenes starkes Opioid ohne Sicherheitsrisiken parenteral verabreichen (78), wenn sie dafür und für die nachfolgend wiederholten Kontrollen der Vitalparameter solide ausgebildet sind (50, 78, 96, 123). Bleiben trotz adaptierter Basisanalgesie stärkere Schmerzen bestehen, kann durch den Übergang auf eine Form der speziellen Schmerztherapie die weitere analgetische Unterversorgung vermieden werden. dass eine analgetische Abnahme beobachtet wird (32, 56, 100). Starke Sedierung oder Atemdepression sind potenzielle Risiken der PCIA. Sie können infolge der intravenösen Selbstverabreichung eines starken Opioids durch die Patienten ausgelöst werden, sind aber durch Patienteninformation, das Einhalten ärztlicher Therapieregeln sowie ausreichende Therapiekontrollen Grafik 2 Während der epiduralen Analgesie (EDA) oder der peripheren Nervenkatheteranalgesie (zum Beispiel Nervus femoralis, verschiedene Zugänge des Plexus brachialis) werden Lokalanästhetika in Kombination mit Opioiden (EDA) oder allein (periphere Katheter) verabreicht vorzugsweise kontinuierlich, zunehmend auch patientengesteuert (3, 122, 127). Eine Vielzahl überwiegend randomisierter, kontrollierter Studien und mehrere Metaanalysen belegen Vorteile der regionalen Analgesie im Vergleich zur systemischen Opioidanalgesie (Tabelle 1). Diese beruhen auf der intensiven Wirkung des Lokalanästhetikums auf afferente Nervenfasern. Beispiele sind die niedrigere Schmerzstärke bei Bewegung oder Physiotherapie (3, 16, 17, 34, 44, 59), kräftigerer Hustenstoß (107), tieferes Durchatmen (17), geringere Inzidenz von Pneumonie,Atelektasen oder Ateminsuffizienz (7, 10, 19, 90, 97), geringere Spezielle Analgesie Die Basisanalgesie hat Grenzen, die sich aus den dazu verwendeten Medikamenten, deren Maximaldosierungen und Nebenwirkungen ergeben. Deshalb sind starke Schmerzen nach großen Eingriffen nicht allein mit der Basisanalgesie behandelbar (12, 15, 38, 80, 123). Die Verfahren der speziellen Analgesie, das heißt, die patientenkontrollierte intravenöse Analgesie oder regionale Katheterverfahren, sind wesentlich wirksamer (10, 95, 120) (Grafik 1). Dennoch kann auf Nichtopioide nicht verzichtet werden (32, 60, 95). Patientenkontrollierte intravenöse Analgesie In Deutschland ist für die patientenkontrollierte intravenöse Analgesie die Abkürzung i.v. PCA verbreitet. Zur Unterscheidung ist international anstelle von i.v. PCA zunehmend die Kurzform PCIA gebräuchlich. Die PCIA mit einem gering dosierten starken Opioid kommt der individuell unterschiedlichen Schmerzempfindung und dem daraus resultierenden Analgetikabedarf entgegen (36, 66, 119). Die Patientenakzeptanz ist hoch (29, 66). Die Schmerzlinderung ist stärker als mit der Basisanalgesie. Unter der PCIA treten gehäuft einige unangenehme opioidbedingte, oft dosisabhängige Nebenwirkungen auf, wie zum Beispiel Übelkeit, kognitive Beeinträchtigung, Schwindelgefühl oder milde Sedierung (106). Außerdem hemmen starke Opioide dosisabhängig (33) die Magen-Darm-Tätigkeit (45). Deshalb ist die zusätzliche Gabe eines Nichtopioids sinnvoll. Diese senkt die tägliche Opioiddosis um etwa 30 bis 50 Prozent, ohne Multimodale Integration verschiedener perioperativer Maßnahmen zur beschleunigten Rekonvaleszenz ( fast track ) durch die Pflegekräfte weitestgehend vermeidbar (11, 66, 74, 127). Daher ist der Kontrollaufwand etwas höher als während der Basisanalgesie. Regionale Analgesie nächtliche Hypoxämie (101), geringere postoperative Erschöpfung (1), geringere Übelkeit, kognitive Beeinträchtigung und Sedierung (28, 106). Verglichen mit der PCIA ist die postoperative Mobilisierbarkeit während regionaler Analgesie deutlich größer (5, 6, 21, 22, 37, 79, 109) und die psychische und körperliche Befindlichkeit besser (1, 6). Der aus Nebenwirkungsgründen dosisbegrenzte epidurale Opioidzusatz eines starken Opioids zum Lokalanästhetikum verstärkt die Analgesie und fördert deshalb die Mobilisierbarkeit. Die Patienten erreichen schneller innerklinisch definierte Entlassungskriterien (4, 42). Sie werden früher von der Intensivstation verlegt (4) und eher aus dem Krankenhaus entlassen (61), was auch aus betriebs- und volkswirtschaftlicher Sicht interessant ist (3, 4, 42). Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005 A 363

4 Die sympathikolytische Wirkung des epidural und in thorakale Spinalnervensegmente verabreichten Lokalanästhetikums kann außerdem das kardiale und enterale Ergebnis verbessern, verglichen mit der systemischen PCIA mit einem Opioid (23, 61). So tragen myokardprotektive Wirkungen (23, 41, 77) zur Senkung der perioperativen Morbidität bei (2, 10, 99) (Tabelle 1). Klinisch hoch relevant ist zudem die stimulierende Wirkung des Lokalanästhetikums auf die postoperativ verminderte enterale Peristaltik nach großen viszeralen Eingriffen (34, 64, 70, 75, 108, 113). Dadurch kann schon wenige Stunden nach der Operation auf die orale Ernährung übergegangen werden, was eine wichtige Voraussetzung für die sich rasch einstellende Normalisierung der Magen-Darm-Funktion und eine beschleunigte Rekonvaleszenz ist (14, 30, 62, 69). Die Darmstimulation durch die thorakale EDA erhöht nicht das Risiko zur Anastomoseninsuffizienz (54), dieses ist eher niedriger (129). Die Fortschritte in der chirurgischen, anästhesiologischen und intensivmedizinischen Versorgung haben zu einer sehr geringen Inzidenz schwerer Komplikationen geführt (25). So konnten in einigen kontrollierten Studien die beschriebenen Vorteile der EDA nicht nachgewiesen werden (85, 90, 92, 97). Die methodischen Probleme wurden an anderer Stelle diskutiert (40, 86, 98). Multimodale Gesamtkonzeption und Fast-Track-Programme Die vielschichtigen Vorteile einer regionalen Schmerztherapie gegenüber der systemischen Opioidanalgesie, auch der PCIA, sind nach viszeralen/thorakalen Eingriffen mit einer mindestens 48- stündigen thorakalen EDA bei Verwendung niedrig konzentrierter Lokalanästhetika mit/ohne zusätzlichem Opioid nachgewiesen (10, 40). Das gilt ebenso für die Katheteranalgesie peripherer Nerven mit einem Lokalanästhetikum nach Eingriffen am Kniegelenk und an der Schulter (5, 37, 73). Der weitreichende Nutzen der Schmerztherapie lässt sich erst erreichen, wenn sie in ein multimodales Konzept zur perioperativen Therapie eingebunden ist (14, 22, 49, 61, 68, 73, 79, 125). Nur dann kann sie die Voraussetzungen für eine intensive Mobilisation und Rehabilitation durch Pflegekräfte und Physiotherapeuten schaffen (Tabelle 2). Als Resultante vieler Einzelfaktoren und nicht allein durch die Schmerztherapie (51) kann die Rekonvaleszenz beschleunigt werden (14, 20, 21, 39, 79) ( fast track ) (3, 9, 30, 31, 62) (Tabelle 3, Grafik 2). Die multimodale, früh aktivierende Rehabilitation ist außerdem mit einer erheblich geringeren organischen Komplikationsrate verbunden, verglichen mit traditionellen postoperativen Behandlungsverfahren (1) Das Fast-Track-Konzept wurde ursprünglich für kolorektale Eingriffe aufgestellt (20, 22, 26, 43, 61, 62) und dann auf andere große viszerale Operationen übertragen (4, 30). Auch nach anderen Eingriffsarten wie der Totalendoprothese des Kniegelenks (Knie-TEP) wurde ersichtlich, dass die Integration der regionalen Analgesie (EDA oder Femoralkatheter) in kostenreduzierende Clinical pathways (73) zu einer stärker möglichen postoperativen Gelenkbeugung als während der PCIA führte (5, 37). In den USA konnte mit dieser Vorgehensweise eine frühere Entlassung nach etwa vier Tabelle 1 bis fünf Tagen erreicht werden (37). Die ambulant folgende Rehabilitationsdauer war im Median etwa 20 bis 25 Prozent kürzer als bei Patienten, die nach dem Eingriff eine PCIA erhalten hatten (5). Allerdings ist der Begriff des fast track für extremitätenchirurgische Eingriffe durch die gegenwärtige Datenlage weniger eindeutig belegt als für die Anwendung nach viszeralen Eingriffen. Organisatorische Aspekte Es ist sinnvoll, in einer chirurgischen Einrichtung mit unterschiedlichem Operationsspektrum die Breite der postoperativen Schmerztherapie, bestehend aus Basis- und spezieller Analgesie, bereitzuhalten. Dazu bedarf es klinikinterner, interdisziplinär abgesprochener Festlegungen. Basis- und spezielle Analgesie sollen sich ergänzen. Die Basisanalgesie tritt an die Stelle spezieller Verfahren, wenn diese nach wenigen Tagen überflüssig sind. Umgekehrt ist die spezielle Analgesie bei Versagen der Basisanalgesie notwendig. Vorteil regionaler Techniken zur Anästhesie/Analgesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie mit folgender systemischer Verabreichung von Analgetika Kriterium Magen-Darm-Atonie Myokardinfarkt Vorteil etwa 2 Tage kürzer etwa 30 % geringer kardiovaskuläre Komplikationen etwa 75 % geringer* 2 Lungenembolie (ohne Thromboseprophylaxe) Thromboembolie (ohne Thromboseprophylaxe) pulmonale Infektionen Blutverlust, Blutbedarf postoperative Beatmungsdauer etwa 50 % geringer etwa 40 % geringer etwa 30 % geringer etwa % geringer etwa 40 % kürzer chirurgische Komplikationen etwa 50 % geringer* 2 Reoperations-/Amputationsrate nach peripheren Bypassoperationen etwa 50 % geringer Verweildauer im Krankenhaus (nach bestimmten größeren Eingriffen) > % kürzer Erfüllung von Entlassungskriterien % früher* 1 Krankenhauskosten > % geringer nach 1, 2, 7, 9, 42, 61, 69, 70, 99, 116 *1 Verwendung von Daten aus Vergleichsuntersuchungen zur Integration einer EDA in postoperative multimodale Therapiestandards nach Ösophagusresektionen (4) * 2 zusätzliche Verwendung von Daten aus Vergleichsuntersuchungen zur Integration einer EDA in postoperative multimodale Therapiestandards nach Darmoperationen (1) EDA, Epiduralanalgesie A 364 Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005

5 Tabelle 2 Protokoll der multimodalen postoperativen Rehabilitation mit Integration der epiduralen Schmerztherapie nach Darmeingriffen Multimodale Rehabilitation Op.-Tag Mobilisation für etwa 2 h (ab 6. Stunde nach Op.), Trinken (etwa ml), (0 24 h) normale Nahrungsaufnahme erlaubt h Blasenkatheter entfernt, Mobilisation etwa > 8 h, normale Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme ab 48 h Tag 8 und 30 Beispiel aus Basse et al. (22) Epiduralkatheter entfernt, volle Mobilisation, Entlassung möglich (nach dem Mittagessen) ambulante Vorstellungen Die Organisation verschieden wirksamer Formen der Schmerztherapie verlangt neue Wege der Zusammenarbeit zwischen den chirurgischen Fachrichtungen und der Anästhesiologie, Pflegekräften und Physiotherapeuten und auch in der klinikinternen Weiterbildung von Pflegekräften und Ärzten. Die Arbeitskreise Akutschmerz innerhalb der Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) sowie der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (CAAS) widmen sich verstärkt diesem Thema. Zur Durchführung der speziellen Schmerztherapie, ebenso für die Supervision der Basisanalgesie, sind verschiedene Organisationsmodelle denkbar, die beispielhaft schon 1993 durch die Berufsverbände der Chirurgen und Anästhesisten vorgeschlagen wurden (118a). Wünschenswert ist ein interdisziplinärer Akutschmerzdienst (13, 15). Dadurch können Wirksamkeit und Sicherheit (11, 80, 95, 123, 127) sowie die Wirtschaftlichkeit der multimodalen Gesamtkonzeption (1, 3, 4, 42, 62, 73, 96, 120) erhöht werden. Auch ohne einen Akutschmerzdienst gibt es verschiedene Optionen ökonomisch günstiger Organisationsformen der innerklinischen Schmerztherapie (11,50,78,96).Sie dürfen jedoch nicht auf Kosten der Sicherheit der Patienten gehen. Fehlende Absprachen zwischen den Fachbereichen vermindern den Nutzen der speziellen Verfahren (9, 12) und erhöhen deren Risiken (74, 127). In diesem Fall ist ihre Anwendung, besonders der regionalen Techniken, nicht gerechtfertigt (126). Regionale Verfahren sind invasiv, methodenspezifische Nebenwirkungen müssen rechtzeitig erkannt werden. Die seltenen Komplikationen sind bei Einhalten von Therapie- und Kontrollregeln in vertretbaren Grenzen zu halten (15, 121). Dies ist zum Beispiel möglich durch präoperative Patienteneinweisungen, festgelegte Therapiestandards, die Überwachung vitaler Parameter (Herz/ Kreislauf,Ventilation,Vigilanz) sowie die ständige Verfügbarkeit eines bei Problemen ansprechbaren Arztes. Regionale Verfahren können sehr selten zu schwerwiegenden Nervenschäden, Blutung/Hämatom, Infektionen und systemisch toxischen Komplikationen führen. Wegen der Gefahr solcher Komplikationen gehört die Anwendung und Kontrolle dieser Verfahren in den Bereich der Anästhesiologie. Kosten der Schmerztherapie und Einsparpotenzial Personelle und apparative Voraussetzungen sowie Materialien zur Anwendung der speziellen Schmerztherapie verursachen Kosten (120). Die Kosten für Analgetika fallen dabei am wenigsten ins Gewicht (114). Je nach Ausstattung des Akutschmerzdienstes kann mit direkten und indirekten Kosten von etwa 75 bis 240 Euro pro Patient gerechnet werden, bezogen auf eine mittlere Therapiedauer von drei bis fünf Tagen (57). Andererseits sind mit postoperativen kardialen, pulmonalen und anderen Komplikationen hohe Kosten verbunden (128). In den USA wurde hochgerechnet, dass die schwere Magen-Darm-Atonie und die daraus resultierenden Belastungen zu individuellen Mehrkosten von Dollar (72) sowie einer damit verbundenen längeren Liegedauer mit jährlichen Mehrkosten in Höhe von insgesamt etwa einer Milliarde Dollar führen. Ebenso erhöhen opioidbedingte Nebenwirkungen die Therapiekosten (87) und verlängern die Verweildauer (87). Durch Umsetzung einer multimodalen Therapiekonzeption unter Einschluss der thorakalen EDA konnte im Bereich einer Universitätsklinik die Verweildauer auf der Intensivstation nach Ösophagusresektionen im Mittel um 2,5 Tage verkürzt werden. Dies ging mit einer Kostenreduktion von etwa Euro pro Patient einher (1 400 Euro pro Patient/ pro Tag). In derselben Klinik ergab sich aus der Umsetzung des Fast-Track-Konzeptes nach verschiedenen großen Eingriffen eine Kostenreduktion von Euro innerhalb eines Jahres (3). Trotz der Kosten für einen Akutschmerzdienst (Personal/Sachkosten) von Euro resultierte daraus eine Ersparnis von Euro. Zusätzlich konnte eine größere Anzahl von Hochrisikopatienten operiert werden, ohne dass die postoperative Intensivkapazität in Anspruch genommen werden musste (3). Das setzte allerdings erhebliche Prozessänderungen auf der Normalstation voraus. Anwendungsgrenzen der multimodalen Konzeption Die Anwendung multimodaler Konzepte setzt folgende Grenzen: Fast-Track-Programme benötigen erhebliche Änderungen bisheriger perioperativer Abläufe. Sie sind mit personellem und apparativem Aufwand verbunden und ohne diese nicht umsetzbar. Eine weitere Verkürzung der gegenwärtig definierten unteren Grenzverweildauer führt nach bestimmten Operationen kurioserweise zu erheblichen finanziellen Abzügen, wenn das DRG- System angewendet wird. Nicht jeder Patient lässt sich frühzeitig intensiv mobilisieren. Etwa 20 Prozent der mit fast track behandelten Patienten mussten erneut stationär aufgenommen werden (1). Dar- Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005 A 365

6 Tabelle 3 Postoperative Fast-track-Programme und deren Auswirkungen auf die stationäre Verweildauer in den USA (62) aus resultierende Kostenberechnungen wären interessant, wurden aber bisher nicht publiziert. Diese Rückaufnahmen verdeutlichen allerdings, dass ein vernetztes, ambulantes Nachbetreuungsystem mit Integration des Hausarztes/des einweisenden Arztes organisiert werden muss. Nicht in jedem Fall eines stark belastenden Eingriffs ist die thorakale EDA oder ein peripherer Nervenkatheter möglich, und nicht alle Patienten wünschen ein solches Verfahren. Schlechte Erfahrungen mit regionalen Katheterverfahren (Fehlplazierung, Dislokation), Wunsch des Patienten nach Abbruch sowie unzureichende interdisziplinäre Absprachen über die medikamentöse Thromboseprophylaxe (49, 68, 121) schränken die Anwendbarkeit ein. In solchen Fällen ist die PCIA die etwas weniger wirksame Alternative (5, 69). Fazit Es ist sinnvoll, innerhalb einer chirurgischen Einrichtung verschiedene Optionen einer standardisierten postoperativen Schmerztherapie bereitzuhalten. Diese Konzeption geht weit über die bisher vielerorts praktizierte und lückenhafte Routine hinaus. Sie verhindert eine analgetische Unterversorgung und kann bei Anwendung regionaler Techniken die Mobilisation verbessern, Fast Track konventionelles Vorgehen Inguinalhernien 2 7 h 1 Tag oder länger Kolorektale Resektionen offen 2 3 Tage 8 11 Tage laparoskopisch 2 3 Tage 4 6 Tage Lungenresektion 1 Tag 8 10 Tage abdominale Resektion eines Aortenaneurysmas 3 Tage 7 10 Tage peripherer Gefäßbypass 2 3 Tage 6 9 Tage radikale Prostatektomie 1 2 Tage 4 5 Tage Mastektomie 90 % < 1 Tag 2 3 Tage Adrenalaktomie < 1 Tag 3 5 Tage Nierenentfernung (Spender) < 1 Tag 3 7 Tage organische Komplikationen verringern und die Liegedauer verkürzen. Die ökonomischen Vorteile für die Einrichtung sind groß. Die Schmerztherapie allein kann jedoch nicht die Verweildauer verkürzen. Ihr Nutzen wird erst dann deutlich, wenn sie integraler Bestandteil eines multimodalen perioperativen Gesamtkonzepts ist. Das erfordert künftig in jeder Klinik das Erstellen interdisziplinärer und interprofessionell abgesprochener Rehabilitationsprogramme, das frühzeitigere Einbeziehen des Sozialdienstes sowie eine engere Vernetzung mit der ambulanten, hausärztlichen/fachärztlichen Nachbetreuung als bisher. Die Bereithaltung mehrerer Optionen der Schmerztherapie an einer Klinik ist an ärztliche Einsichten gebunden. Auch die Wünsche der Patienten werden das künftige Therapieangebot von Kliniken beeinflussen, zu dem zwingend die Schmerztherapie und deren Qualität gehört. Darüber hinaus ist der Krankenhausträger aufgefordert, Notwendigkeiten zu verstehen und sie durch Bereitstellen finanzieller Mittel, auch für die Weiterbildung, umzusetzen. Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt. Manuskript eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2005; 102: A [Heft 6] Literatur 1. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H: Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004; 47: Beattie WS, Badner NH, Choi P: Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a metaanalysis. Anesth Analg 2001; 93: Brodner G, Mertes N, Buerkle H et al.: Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur J Anaesth 2000; 17: Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H et al.: A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg 1998; 86: Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P et al.: Effects of postoperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999; 91: Carli F, Mayo N, Klubien K et al.: Epidural analgesia enhances functional exercise capacity and healthrelated quality of life after colonic surgery. Anesthesiology 2002; 97: Christopherson R, Beattie C, Frank SM et al.: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993; 79: Gottschalk A, Burmeister M-A, Radtke P et al.: Continuous wound infiltration with ropivacaine reduces pain and analgesic requirement after shoulder surgery. Anesth Analg 2003; 97: Jage J: Essentials der postoperativen Schmerztherapie. Ein Leitfaden für chirurgische Fächer. Stuttgart: Georg Thieme Verlag Kehlet H, Holte K: Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001; 87: Maier C, Kibbel K, Mercker S, Wulf H: Postoperative Schmerztherapie auf allgemeinen Krankenpflegestationen. Anaesthesist 1994; 43: Neugebauer AM, Wiebalck A, Stehr-Zirngibl S, eds.: Akutschmerztherapie- ein Curriculum für Chirurgen. Bremen: Unimed-Verlag AG Rawal N: Acute pain services revisited-good from far, far from good? Reg Anesth 2002; 27: Schwenk W, Raue W, Haase O, Junghans T, Müller JM: Fast-track -Kolonchirurgie erste Erfahrungen mit dem klinischen Verfahren der beschleunigten postoperativen Gesundung. Chirurg 2004; 75: Wulf H, Neugebauer E, Maier Ch, eds.: Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Empfehlungen einer interdisziplinären Expertenkommission. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag Gesamte Literatur im Internet Anschrift für die Verfasser: Prof. Dr. med. Jürgen Jage Klinik für Anästhesiologie Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstraße Mainz jage@anaesthesia.klinik.uni-mainz.de A 366 Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005

7 Literaturverzeichnis Heft 6/2005: Jürgen Jage 1, Michael Tryba 2 Edmund Neugebauer 3, Hinnerk Wulf 4 Matthias Rothmund 5 Paul Maria Rommens 6, Hartwig Bauer 7, Hugo Van Aken 8 Postoperative Schmerztherapie eine interdisziplinäre Notwendigkeit Literatur 1. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H: Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004; 47: Beattie WS, Badner NH, Choi P: Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001; 93: Brodner G, Mertes N, Buerkle H et al.: Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur J Anaesth 2000; 17: Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H et al.: A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg 1998; 86: Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P et al.: Effects of postoperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999; 91: Carli F, Mayo N, Klubien K et al.: Epidural analgesia enhances functional exercise capacity and healthrelated quality of life after colonic surgery.anesthesiology 2002; 97: Christopherson R, Beattie C, Frank SM et al.: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993; 79: Gottschalk A, Burmeister M-A, Radtke P et al.: Continuous wound infiltration with ropivacaine reduces pain and analgesic requirement after shoulder surgery. Anesth Analg 2003; 97: Jage J: Essentials der postoperativen Schmerztherapie. Ein Leitfaden für chirurgische Fächer. Stuttgart: Georg Thieme Verlag Kehlet H, Holte K: Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001; 87: Maier C, Kibbel K, Mercker S, Wulf H: Postoperative Schmerztherapie auf allgemeinen Krankenpflegestationen. Anaesthesist 1994; 43: Neugebauer AM, Wiebalck A, Stehr-Zirngibl S, eds.: Akutschmerztherapie ein Curriculum für Chirurgen. Bremen: Unimed-Verlag AG Rawal N: Acute pain services revisited-good from far, far from good? Reg Anesth 2002; 27: Schwenk W, Raue W, Haase O, Junghans T, Müller JM: Fast-track -Kolonchirurgie erste Erfahrungen mit dem klinischen Verfahren der beschleunigten postoperativen Gesundung. Chirurg 2004; 75: Wulf H, Neugebauer E, Maier Ch, eds.: Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Empfehlungen einer interdisziplinären Expertenkommission. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag Anderson ADG, McNaught CE, MacFie J et al. : Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg 2003; 90: Azad SC, Groh J, Beyer A et al.: Kontinuierliche Periduralanalgesie versus patientenkontrollierte intravenöse Analgesie. Anaesthesist 2000; 49: Bach S, Noreng MF,Tjéllden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 1988; 33: Ballantyne JC, Carr DB, deferranti S et al.: The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analysis of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998; 86: Bardram L, Funch-Jensen P, Kehlet H: Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection. Br J Surg 2000; 87: Basse L, Raskov HH, Jakobsen DH et al.:accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002; 89: Basse L, Jakobsen DH, Billesbolle P et al.: A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000; 232: Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB: Epidural morphine reduces the risk of postoperative myocardial ischaemia in patients with cardiac risk factors. Can J Anaesth 1993; 40: Bianconi M, Ferraro L, Ricci R et al.: The pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after spine fusion surgery. Anesth Analg 2004; 98: Birkmeier JD, Siewers AE, Finlayson EVQ et al.: Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002; 346: Bisgaard T, Kehlet H, Rosenberg J: Pain and convalescence after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg 2001; 167: Block AR: Presurgical psychological screening in chronic pain syndromes: Psychosocial risk factors for poor surgical results. In: Gatchel RJ, Turk DC (eds.): Psychosocial factors in pain. New York, London: The Guildford Press 1999; Borgeat A, Ekatodramis G, Schenker CA: Postoperative nausea and vomiting in regional anesthesia. Anesthesiology 2003; 98: Breme K, Altmeppen J, Taeger K: Patientenkontrollierte Analgesie. Schmerz 2000; 14: Brodner G, Van Aken H, Hertle L et al.: Multimodal perioperative management combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and oral nutrition reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg 2001; 92: Brodner G, Mertes N, Van Aken H: What concentration of sufentanil should be combined with ropivacaine 0.2 % wt/vol for postoperative patient-controlled epidural analgesia? Anesth Analg 2000; 90: Bürkle H, Gogarten W, Van Aken H: Injizierbare Nicht-Opioid-Analgetika in der Anästhesie. Anästhesiol Intensivmed 2003; 44: Cali RL, Meade PG, Swansson MS, Freeman C: Effects of morphine and incision length on bowel function after colectomy. Dis Colon Rectum 2000; 43: Carli F, Trudel JL, Belliveau P: The effect of intraoperative thoracic epidural anesthesia and postoperative analgesia on bowel function after colorectal surgery: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2001; 44: Carney RM, Freedland KE, Miller GE, Jaffe AS: Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity. A review of potential mechanisms. J Psychosom Res 2002; 53: Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN et al.: Preoperative predictors of moderate to intense acute postoperative pain in patients undergoing abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Chelly JF, Greger J, Gebhard R et al.: Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthropl 2001; 16: Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM: Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89: Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ et al.: Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005 A 1

8 care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum 2003; 46: de Leon-Casasola O:When it comes to outcome, we need to define what a perioperative epidural technique is. Anesth Analg 2003; 96: de Leon-Casasola O, Lema MJ, Karabella D, Harrison P: Postoperative myocardial ischemia: epidural versus intravenous patient-controlled analgesia. A pilot project. Reg Anesth 1995; 20: de Leon-Casasola OA, Parker BM, Lema MJ et al.: Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia. Differences in the postoperative course of cancer patients. Reg Anesth 1994; 19: Di Fronzo LA, Cymerman J, O Connell TX: Factors affecting early postoperative feeding following elective open colon resection. Arch Surg 1999; 134: Flisberg P,Törnebrand K,Walther B, Lundberg J: Pain relief after esophagectomy: thoracic epidural analgesia is better than parenteral opioids. J Cardiothor Vasc Anaesth 2001; 15: Frantzides CT, Cowles V, Salaymeh B et al.: Morphine effects on human colonic myoelectric activity in the postoperative period. Am J Surg 1992; 163: Gbandi R, Jage J, Fichtner J, Hohenfellner R: The use of a questionnaire for improvement of postoperative analgesia after transurethral resection of the prostate. Acute Pain 2003; 5: Gehling M, Tryba M: Prophylaxe von Phantomschmerzen: Sind regionale Analgesieverfahren unwirksam? Schmerz 2003; 17: Gehling M, Scheidt C-E, Niebergall H et al.: Persistent pain after elective trauma surgery. Acute Pain 1999; 2: Gogarten W, Van Aken H, Büttner J et al.: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. Anästhesiol Intensivmed 2003; 44: Gould TH, Crosby DL, Harmer M et al.: Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. Br Med J 1992; 305: Gronau E, Pannek J, Benninghoff A et al.: Postoperative Schmerztherapie in der Urologie. Eine prospektive Studie. Urologe (A) 2002; 41: Halbert J, Crotty M, CAmeron ID: Evidence for the optimal management of acute and chronic phantom pain: a systematic review. Clin J Pain 2002; 18: Hall GM, Salmon P: Physiological and psychological influences in postoperative fatigue. Anesth Analg 2002; 95: Holte K, Kehlet H: Epidural analgesia and risk of anastomotic leakage. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: Holte K, Kehlet H: Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000; 87: Hyllestedt M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H: Comparative effect of paracetamol, NSAID or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002; 88: Jage J, Heid F, Roth W, Kunde M: Postoperative Schmerztherapie vor dem Hintergrund der DRGs. Anästh Intensivmed 2002; 43: Jin F, Chung F: Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001; 87: Jörgensen H, Wettersley J, Moiniche S, Dahl JB: Epidural local anaesthetic versus opoid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Library 2003, 1: info@chochranelibrary. com 60. Kehlet H, Werner MU: Role of paracetamol in the acute pain management. Drugs 2003; 63 (Spec 2): Kehlet H,Wilmore DW: Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362: Kiecolt-Glaser JK, Page GG; Marucha PT et al.: Psychological influences on surgical recovery. Perspectives from psychoimmunology. Am Psychol 1999; 53: Kreis ME, Kasparek MS, Becker HD et al.: Postoperativer Ileus: Teil II (Klinische Therapie). Zbl Chir 2003; 128: Kutzer K: Recht auf Schmerzbehandlung. Schmerz 1991; 5: Lehmann KA: Patientenkontrollierte Analgesie. In: Lehmann KA (ed.):analgetische Therapie mit Opioiden. Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag AG 2002; Leitlinien zur postoperativen Schmerztherapie: Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin (aktualisierte Leitlinie verschiedener chirurgischer und anästhesiologischer Fachgesellschaften). Anästhesiol Intensivmed 2003; 44: Liu SS: Evidence-based case report. Anesthesia and analgesia for colon surgery. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: Liu S, Carpenter RL, Mackey DC et al.: Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology 1995; 83: Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: Livingston EH, Passaro EP: Postoperative ileus. In: Steinbrook RA: Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg 1998; 86: Macario A, Horne M, Goodman S et al.: The effects of a perioperative clinical pathway for knee replacement surgery on hospital costs. Anesth Analg 1998; 86: Macintyre PE: Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J Anaesth 2001; 87: Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G et al.: Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology 2000; 92: McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Postoperative orthopaedic pain the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 1988; 33: Meißner A, Rolf N, Van Aken H: Thoracic epidural anesthesia and the patient with heart disease: benefits, risks, and controversies. Anesth Analg 1997; 85: Meissner W, Ullrich K, Zwacka S et al.: Qualitätsmanagement am Beispiel der postoperativen Schmerztherapie. Anaesthesist 2001; 50: Melbert RB, Kimmins MH, Isler JT et al.: Use of a clinical pathway for colon resections. J Gastrointest Surg 2002; 6: Miaskowski C, Crews J, Ready LB et al.:anesthesiabased pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain 1999; 80: Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB: A quantitative systematic review of incisional local anaesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations. Br J Anaesth 1998; 81: Myles PS,Williams DL, Hendrata M et al.: Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of patients. Br J Anaesth 2000; 84: Neugebauer E, Hempel K, Sauerland S et al.: Situation der perioperativen Schmerztherapie in Deutschland. Ergebnisse einer repräsentativen, anonymen Umfrage von 1000 chirurgischen Kliniken. Chirurg 1998; 69: Neugebauer E, Sauerland S, Keck V et al.: Leitlinien Akutschmerztherapie und ihre Umsetzung in der Chirurgie. Eine deutschlandweite Klinikumfrage. Chirurg 2003; 74: Norris EJ, Beattie C, Perler BA et al.: Double-masked randomized trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal surgery. Anesthesiology 2001; 95: Korrespondenz zu (85): Anesthesiology 2002; 97: Oderda GM, Evens RS, Lloyd J et al.: Cost of opioidrelated adverse drug events in surgical patients. J Pain Sympt Manage 2003; 23: Owen H, McMillan V, Rogowski D: Postoperative pain therapy: a survey of patient s expectations and their experiences. Pain 1990; 41: Phillips DM: JCAHO pain management standards are unveiled. JAMA 2000; 284: Park WY, Thompson JS, Lee KK et al: Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome. Ann Surg 2001; 234: Perkins FM, Kehlet H: Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 2000; 93: Peyton PJ, Myles PS, Silbert BS et al.: Perioperative epidural analgesia and outcome after major abdominal surgery in high-risk patients. Anesth Analg 2003; 96: Prasad M, Matthews JB: Deflating postoperative ileus. Gastroenterology 1999; 1127: Rawal N: Incisional and intra-articular infusions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 15: Rawal N: 10 years of acute pain services achievements and challenges. Reg Anesth 1999; 24: Rawal N, Berggren L: Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain 1994; 57: Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS et al.: Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomized trial. Lancet 2002; 359: Korrespondenz zu (97). Lancet 2002, 360: Rogers A, Walker N, Schug S et al.: Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. B Med J 2000; 321: Romsing J, Moiniche S, Dahl JB: Rectal and parenteral paracetamol, and paracetamol in combination with NSAIDs, for postoperative analgesia. Br J Anaesth 2002; 88: Rosenberg J: Hypoxaemia in the general surgery ward a potential risk factor? Eur J Surg 1994; A 2 Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005

9 160: Roth W, Jage J, Hessmann MH et al.: Dissatisfaction with post-operative pain management a prospective analysis of patients. Acute Pain 2005, 6: im Druck Salmon P: Psychosocial factors in surgical recovery. In: Gibson HB, ed.: Psychology, pain and anaesthesia. London, Glasgow, New York: Chapman & Hall; Sandkühler J: Schmerzgedächtnis. Entstehung, Vermeidung und Löschung. Dtsch Arztebl 2001; 98: A [Heft 42] Schlemm S, Scriba PC: Stationläre und ambulante Versorgung: Leistungsberichte als Patientenwegweiser". Dtsch Arztebl 2004; 101: A [Heft 8] Schug SA, Fry RA: Continuous regional analgesia in comparison with intravenous opioid administration for routine postoperative pain control. Anesthesia 1994; 49: Seeling W, Bothner U, Eifert B et al.: Patientenkontrollierte Analgesie versus Epiduralanalgesie mit Bupivacain oder Morphin nach großen abdominellen Eingriffen. Kein Unterschied in der postoperativen Morbidität. Anaesthesist 1991; 40: Sielenkämper AW, Van Aken H: Thoracic epidural anesthesia: more than just anesthesia/analgesia. Anesthesiology 2003; 99: Singelyn FJ, Gouverneur J-M A: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: i.v.pca with morphine, patient-controlled epidural analgesia, or continuous "3-in-1-block":A prospective evaluation by our Acute Pain Service in more than 1,300 patients. J Clin Anesth 1999; 11: Stamer UM, Lehnen K, Hothker F et al.: Impact of CYP2D6 genotype on postoperative tramadol analgesia. Pain 2003; 105: Stamer U, Mpasios N, Stüber F et al.: Postoperative Schmerztherapie in Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage. Anaesthesist 2002; 51: Stamer U, Henn P: Ist der Würzburger Schmerztropf eine Alternative zur i.v.pca: Kontra. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000, 35: Steinbrook RA: Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg 1998; 86: Strassels SA, Chen C, Carr DB: Postoperative analgesia: economics, resources, and patient satisfaction in an urban teaching hospital. Anesth Analg 2002; 94: Troidl H,Angelini L, Klimek D et al.: Zur Situation der postoperativen Schmerzbehandlung aus operativer Sicht. Anästhesiol Intensivmed 1993, 34: Tsui SL, Law S, Fok M et al: Postoperative analgesia reduces mortality and morbidity after esophagectomy. Am J Surg 1997; 173: Ulsenheimer K: Ethisch-juristische Aspekte der perioperativen Patientenversorgung. Anaesthesist 1997; 46 (Suppl. 1): S Van Aken H, Bürkle H: Acute pain services: transition from the middle ages to the 21th century. Eur J Anaesth 1998; 15: a. Vereinbarung zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen. Anästhesiol Intensivmed 1993; 34: Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramèr MR: Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: Werner MU, Soholm L, Rothboll-Nielsen P, Kehlet H: Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg 2002; 95: Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 2001; 87: Wiebalck A, Brodner G, Van Aken H: The effects of adding sufentanil to bupivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia.anesth Analg 1997; 85: Wiebalck A, Vandermeulen E, Van Aken H, Vandermeersch E: Konzept zur Verbesserung der postoperativen Schmerzbehandlung. Anaesthesist 1995; 44: Williams BA, Kentor ML, Williams JP et al.: Process analysis in outpatient knee surgery. Effects of regional and general anesthesia on anesthesia-controlled time. Anesthesiology 2000; 93: Williams BA, DeRiso BM, Anders JW et al.: Benchmarking the perioperative process: III. Effects of regional anesthesia clinical pathway techniques recovery efficiency and recovery profiles in ambulatory orthopedic surgery. J Clin Anesth 1998; 10: Wulf H: Epidurale Analgesie in der Behandlung postoperativer Schmerzen. Eine Übersicht. Anaesthesist 1998; 47: Wulf H, Maier C: Postoperative Schmerztherapie auf allgemeinen Krankenpflegestationen. Praxis und Organisation eines anästhesiologischen postoperativen Schmerzdienstes (APS). Schmerz 1994; 8: Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnson T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66: Zügel N, Bruer C, Breitschaft K, Angster R: Einfluss der thorakalen Epiduralanalgesie auf die frühe postoperative Phase nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt. Chirurg 2002; 73: Deutsches Ärzteblatt Jg. 102 Heft Februar 2005 A 3