Akute HIV Infektion. Mutter-zu-Kind-Übertragung ohne HIV-Therapie. Mutter-zu-Kind-Übertragung mit HIV-Therapie <1%

Transkript

1 Aktuell betreute HIV-infizierte Patienten HIV Ambulanz Innsbruck (Alle) Tirol Österreich Mutter-zu-Kind-Übertragung ohne HIV-Therapie 79% Ohne Stillen 13% Antepartum Intrapartu, Uninfected 71% 6 Monate Stillen 13% Antepartum Intrapartum Nicht-infiziert 6 Mo Stillen Mutter-zu-Kind-Übertragung mit HIV-Therapie <1% Risiko für eine HIV Infektion pro Kontakt bei HIV infizierter Herkunftsperson Bluttransfusion Gemeinsamer Gebrauch von Injektionsbesteck Nadelstichverletzung Blut ins Auge/in den Mund Passiver Analverkehr Passiver Vaginalverkehr Aktiver Vaginalverkehr Aktiver Analverkehr Passiver Oralverkehr (Fellatio) Risiko pro Kontakt (%) (95 CI.2-.5).9 (95 CI.6-.5) Am J Epidemiol. 1999;15:36. NEJM.1997;336:197. Int J STD & AIDS. 26;17:81 Durchschnittlicher Verlauf der HIV-Infektion ohne antiretrovirale Kombinationstherapie Ansteckung Im Mittel 1 Jahre Akute HIV-Infektion Asymptomatische Phase Geringfügige/Mäßig schwere Erkrankung AIDS 2 Jahre Tod Akute HIV Infektion Beginn meist 14 Tage nach Infektion Variation der Inkubationszeit 7-28 Tage, extrem seltene Varianten der Inkubationszeit 4 -? Tage) Häufigstes Krankheitsbild ( HIV Mononukleose ) Fieber, Exanthem, Pharyngitis, Lymphadenopathie,... Aber: Art als auch der Schweregrad der Klinik können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein! Hospitalisierung bis zu 15%! Dauer der Symptome unterschiedlich; Fieber u. Exanthem durchschnittlich 1 Woche; Malaise 12 Tage 1

2 Manifestationen der akuten HIV-Infektion Allgemein Gastrointestinal Fieber 97% Diarrhoe 33% Lymphadenopathie 77% Übelkeit, Erbrechen 2% Pharyngitis 73% Arthralgien, Myalgien 5 Lethargie, Malaise Anorexie, Gewichtsverlust Dermatologisch Neurologisch Exanthem 7% Kopfschmerzen 3% Mukokutane Erosionen 35% Periphere Neuropathie<5% Oraler Soor 1% Meningoecephalitis <5% Abschuppen, Alopezie Radikuloneuritis <5% Urtikaria Differentialdiagnose der akuten HIV- Infektion ("HIV Mononukleose") Epstein-Barr Virus Mononukleose Zytomegalie Virus Mononukleose Toxoplasmose Röteln Varizellen Grippe Lues II andere z.b. Arzneimittelexanthem, Akute Rhabdomyolyse, Malaria Nachweis der HIV Infektion Indirekter Virus-Nachweis (Antikörpernachweis) ELISA ( HIV-Test ) Western Blot ( Bestätigungstest ) Rekombinanter Blot ( Bestätigungstest ) Immunfluoreszenz Test Direkter Virus-Nachweis p24 Antigen PCR b NASBA Viruskultur HIV Serokonversion Die mittlere Dauer von der Infektion mit HIV bis zum Auftreten von Antikörpern beträgt 4 Wochen. Nach einer Infektion ist die Wahrscheinlichkeit eines positiven HIV-Tests nach 1 Monat > 5% 3 Monaten > 95% 6 Monaten > 99% Diagnose der akuten HIV Infektion Testmethode Sensitivität (%) Spezifität (%) HIV PCR p24 Antigen HIV EIA Lindbäck S et al. AIDS 2,14:2333, Hecht FM et al. AIDS 22,16:1119 Monitoring der chronischen HIV Infektion: Spezifische Laborbefunde HIV-1 quantitativ (PCR) CD4+ T Lymphozyten unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose wichtig: CD38 auf CD8 (bester Marker, alle Stadien!) stnfr II (frühes Stadium AIDS) Neopterin (spätes Stadium Tod) 2

3 Verlauf der HIV Infektion: CD4 Lymphozyten ohne antiretrovirale Therapie CD4 + T Lymphozyten (Zellen/mmm 3 ) Akute HIV Infektion Wochen 1 Konstitutionelle Symptome Opportunistische Infektionen Jahre Tod Chronische HIV Infektion - prä-aids Jahrelang meist asymptomatisch ± Lymphadenopathie Charakteristisch, aber unspezifisch sind konstitutionelle Symptome, die einzeln oder kombiniert auftreten: Gewichtsverlust Nachtschweiß Müdigkeit Fieber Anorexie Diarrhoe dermatologisch: trockene Haut, seborrhoisches Ekzem, H. Zoster, orale haarige Leukoplakie, Soorstomatitis neurologisch/psychiatrisch: Minderung des Kurzzeitgedächtnisses, psychomotorische Verlangsamung, Polyneuropathie, epileptische Anfälle Frauen: stark erhöhtes Risiko von CIN (und Zervixkarzinom) Initiale Manifestationen von AIDS Häufigste initiale AIDS-definierende Erkrankungen bei Patienten, deren HIV-Infektion bislang nicht erkannt wurde: Soorösophagitis: Dysphagie, meist mit Soorstomatitis Pneumocystis carnii Pneumonie: subakuter Verlauf mit Fieber, trockenem Husten und Belastungsdypnoe; anfänglich normales Thoraxröntgen, Diagnose via BAL HIV-Auszehrungssyndrom: Verlust von >1% des KG mit konstitutionellen Symptomen, Diarrhoe Zerebrale Toxoplasmose: mentale Störung, fokale Zeichen, Fieber, Anfälle Tuberkulose: Fieber, Anämie, Nachtschweiß, atyp. Röntgen Rez. bakterielle Pneumonien Attachment Reverse transcriptase Sites of possible drug action during the life cycle of HIV RT RT Fusion Provirus Proteins Viral protease Provirus cannot be attacked by immune system or drugs Integrase Antiretroviral Drugs 28 Inhibitors of Kombinationen für die initiale antiretrovirale Therapie Attachment Fusion Enfuvirtide Maraviroc Reverse Transcriptase NRTI: Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Zidovudine NtRTI: Tenofovir NNRTI: Efavirenz Nevirapine Etravirine Integrase Raltegravir Protease Atazanavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir 1 PI und 2 NRTI 1 NNRTI und 2 NRTI In Zukunft? 3

4 Initiale Therapie 28 A x B x C Überleben nach der Diagnose AIDS in Österreich Empfohlene Medikamente 75 A Efavirenz Lopinavir/r Alternative Medikamente Fosamprenavir/r Saquinavir/r Atazanavir/r Nevirapine B Abacavir Tenofovir Zidovudin C Lamivudin Emtricitabin Todesrate pro 1 Personenjahre Mann Frau Wie hoch ist Ihr Risiko, eine AIDS-Erkrankung nach Ansprechen auf die Therapie, zu entwickeln? Das Risiko einer AIDS-Erkrankung ist fast null, solange CD4+ T-Lymphzyten über 2/µl liegen, die Viruslast unter 2 Kopien/ml beträgt, der Hämoglobinwert normal ist und bisher kein Lymphom oder progressive multifokale Leukoenzephalopathie aufgetreten ist. Antiretrovirale Therapie: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Nukleosid-analoge RTI (NRTI): mitochondriale Toxizität Hypersensitivitysyndrom (Abacavir) Nukleotid-analoge RTI NtRTI): Nephrotoxizität Non-Nukleosid-analoge RTI (NNRTI): Exantheme, Hypersensitivitysyndrome (Nevirapine) ZNS Symptome (Efavirenz) Protease Inhibitoren (PI): Metabolische Störungen (Dyslipidämie, Lipoatrophie, Diabetes mellitus), Nephropathie (Indinavir), Retinoid-artige Effekte (Indinavir), Hepatotoxizität (Ritonavir) Risiko einer Infektion - ohne Intervention Hepatitis B sag+ und eag+ sag+ und eag- Hepatitis C HIV Nadelstich Mutter-Kind Sexuell 3 % 85-9 % % + 3 % 1-(5) %.3 % % + Maßnahmen bei Exposition mit Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten Exposition der intakten Haut: Sofort unter fließendem Wasser abspülen mit Wasser und Seife waschen Desinfektion (mindestens 3 Sekunden) Exposition der Schleimhaut: Sofortiges Ausspülen (Wasser oder NaCl-Lösung) Schleimhautverträgliches Desinfektionsmittel (wässrige PVP-Jodlösung 5%, Octenisept, Alternative: Betaisodona 1:1 mit Aqua verdünnt) Experten kontaktieren (medikamentöse PEP?) glaubwürdige Dokumentation, (evtl Meldung der beruflichen Exposition) 4

5 Maßnahmen bei Exposition mit Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten Stich- oder Schnitt-Verletzung oder Exposition nicht intakter Haut : sofort Blutung induzieren und auspressen (Minuten), nicht im Stichbereich drücken (Erregerverschleppung!) unter Desinfektionsmittel oder fließendem Wasser abspülen Desinfektion (Minuten, ohne Rücksicht auf Schmerzen) Experten kontaktieren (medikamentöse PEP?) glaubwürdige Dokumentation, (evtl Meldung der beruflichen Exposition) Postexpositionelle Prophylaxe (PEP) Basis- Behandlung Erweiterte Behandlung Combivir oder Truvada Basisbehandlung und Proteasehemmer: Kaletra oder Telzir /Norvir 2x1 (AZT/3TC) 1x1 (TDF/FTC) 2x2 (LPV/r) 2x1/2x1 (famp/r) Zeitlicher Ablauf für eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) Beginn: so rasch wie möglich Minuten bis wenige Stunden nach der Exposition. Dauer: 4 Wochen (optimale Dauer unbekannt) Serologie: Betroffene Person: HIV Ak, HCV Ak, HBV (HbsAk Titer, HbsAg): basal HIV Ak, HCV Ak: nach 3, 6 Monaten (falls Quelle infiziert) Herkunftsperson (Quelle): HIV Ag/Ak, HCV Ak, HBV (HbsAg, HbcAk) Kontrolle: Blutbild, Nieren- und Leberwerte basal und nach 4-6 Wochen Einige Indikatoren für HIV Test Symptome der akuten HIV Infektion Exanthem, Lymphadenopatie, Fieber,... AIDS definierende Erkrankungen Schwangerschaft Dermatologische Soorstomatitis, orale haarige Leukoplakie, seborrhoische Dermatitis, Herpes Zoster, Xerosis cutis, eosinophile Folliculitis, Psoriasis,... Neurologische aseptische Meningitis, psychomotorische Verlangsamung, epileptische Anfälle, Polyneuropathie,... Pneumonie (community acquired) Sexuell übertragbare Infektionen Laborveränderungen Zeichen chronischer Immunaktivierung Frühere Diagnose der HIV Infektion Ö + D: ~15% bei Diagnose bereits AIDS Ö + UK: ~3% bei Diagnose CD4 <2/µl Ö + UK: ~15% Mortalität bei späten Diagnosen Deshalb: Einsatz von HIV Test erleichtern (z.b. Indikationen erweitern, prä-test Beratung reduzieren) Akute HIV-Infektion: endlich die Diagnose stellen! Weitere Informationen unter: