Ernährung bei HNO- Tumorpatienten: Prä- und postoperativ worauf kommt s an?

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1 Ernährung bei HNO- Tumorpatienten: Prä- und postoperativ worauf kommt s an? Dr. med. Sarah Sigrist Klinik für Endokrinologie, Diabetologie, Osteologie und Stoffwechselerkrankungen KSSG Leiterin Klinisches Ernährungsteam

2 Agenda Ernährungszustand und Mangelernährung bei HNO- Tumorpatienten Prävalenz Ursachen und Folgen der Mangelernährung Erfassen des Ernährungszustandes Ernährungstherapie bei HNO-Tumorpatienten Ziele und Möglichkeiten Spezielle Aspekte: Refeeding-Syndrom, Immunonutrition

3 Agenda Ernährungszustand und Mangelernährung bei HNO- Tumorpatienten Prävalenz Ursachen und Folgen der Mangelernährung Erfassen des Ernährungszustandes Ernährungstherapie bei HNO-Tumorpatienten Ziele und Möglichkeiten Spezielle Aspekte: Refeeding-Syndrom, Immunonutrition

4 Mangelernährung bei HNO-Tumorpatienten Mangelernährung generell: Ca. 20 % der Patienten bei Spitaleintritt mangelernährt Risikofaktoren: Alter, Multimorbidität, Depression, Demenz, Malignome, Alkoholabusus Häufigkeit von Mangelernährung bei HNO-Tumorpatienten 1 : Vor Beginn der Radio- oder Chemotherapie: 3-52 % Während Radio-/Chemotherapie: % 1 Langius et al., Clinical Nutrition 2013, 32:

5 Ursachen und Folgen der Mangelernährung bei HNO-Tumorpatienten Häufige RF: Alkohol-, Nikotinabusus Tumor-bedingte metabolische Effekte (cancer cachexia) Kau- und Schluck- Schwierigkeiten Therapie-bedingte Probleme: z.b. Mucositis, Nausea Mangelernährung Mangelernährung Immunfunktion, Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen Muskel-, Körperfunktionen Schwere Radiotherapie-induzierte Toxizität, Ansprechen auf Chemotherapie Häufigere Rehospitalisationen, Lebensqualität, Mortalität

6 Einfluss von Ernährungsproblemen bei HNO-Tumorpatienten vor Therapie Kubrak et al., Head&Neck 2010: 341 Pat., prospektiv 14 «Nutrition impact symptoms (NIS)»: Anorexie, Schmerzen, Dysphagie, orale Ulzera, Zahnprobleme, Xerostomie, Dysgeusie, Völlegefühl, Obstipation, Diarrhoe, Nausea, Erbrechen 62.3% Übergewicht/Adipositas, nur 5.1% Untergewicht (BMI <18.5) Gewichtsverlust sehr variabel, am grössten bei Pharynx- und Mundhöhlen-Ca PG-SGA: 31% mit hohem Risiko für Mangelernährung ( 9 Pkte.) 0-10 NIS: 64% (Mundhöhle>Pharynx>Larynx), Nahrungszufuhr: 63%, funktionale Kapazität: 47% Anorexie, Dysphagie, orale Ulzera, Schmerzen waren sign. assoziiert mit Nahrungszufuhr, funktionaler Kapazität und Gewichtsverlust Ernährungsparameter mit stärkstem neg. Einfluss auf Überleben: BMI <18.5, funktionale Kapazität BMI <18.5: Überleben 519d vs. BMI > d (p<0.0001) Funktionale Kapazität: Überleben 1021d vs. 1383d (p<0.0001)

7 Erfassen von Mangelernährung Klinik + Anamnese: Gewicht, Grösse, BMI Gewichtsverlust Nahrungszufuhr Kachexie, Muskelatrophie Wundheilungsstörungen, Dekubitus Spezifische Mangelerscheinungen Labor: kein spezifischer Parameter Beurteilung im Kontext mit klinischer Einschätzung Screening-Instrumente (Bsp.): MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) Einschätzung des Ernährungszustandes Schweregrad der Erkrankung Alter 70 Jahre

8 Mangelernährungs-Screening im ambulanten Setting Score 2 Risiko für Mangelernährung Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder > 10% in 6 Monaten Schweiz Med Forum 2011;11(44):

9 Agenda Ernährungszustand und Mangelernährung bei HNO- Tumorpatienten Prävalenz Ursachen und Folgen der Mangelernährung Erfassen des Ernährungszustandes Ernährungstherapie bei HNO-Tumorpatienten Ziele und Möglichkeiten Spezielle Aspekte: Refeeding-Syndrom, Immunonutrition

10 Ziele einer Ernährungstherapie Deckung des Nährstoffbedarfs Energie Proteine Mikronährstoffe Stabilisierung oder Verbesserung des Ernährungszustandes Vor/während/nach Therapie Abstimmung auf den Gesundheitszustand Berücksichtigung von Anatomie, Grundkrankheit, Komorbiditäten Gute Verträglichkeit Praktikabel Risikoarm Sicher Möglicher Benefit hinsichtlich Verträglichkeit der Tumortherapie Ansprechen auf die Tumortherapie Lebensqualität Morbidität und Mortalität

11 The patient s journey Allgemeine Schwäche, Depression, Angst, soziale Isolation, Inappetenz, Dysphagie, Odynophagie, Schmerzen Aspirationsgefahr Alkoholabusus Schlechter Zahnstatus Vor Therapie Dysgeusie, Soor Mukositis, Ulzera Xerostomie Hypersalivation Nausea, Emesis Infekte Während Radio- /Chemotherapie Dysgeusie Mukositis, Ulzera Xerostomie, Hypersalivation Kaustörungen Motilitätsstörungen Wundheilungsstörungen Infekte Postoperativ Nahrungszufuhr Gewichtsverlust, Verlust an lean body mass Vermehrte Komplikationen (z.b. Infekte) Längere Hospitalisationsdauer Schlechteres Ansprechen auf Therapie, höhere Therapietoxizität Schlechteres Überleben Schlechtere Lebensqualität Ernährungstherapeutische Massnahmen?

12 Ernährungstherapeutische Massnahmen beim HNO-Tumorpatienten Massnahmen gegen Inappetenz, Nausea Schluckabklärungen, logopädische Therapie Analgesie Lokale Massnahmen bei Mukositis, Xerostomie etc. Sicherstellung der benötigten Kalorien-, Eiweisszufuhr Optimierung der oralen Nahrungszufuhr Enterale Ernährung Parenterale Ernährung

13 Wahl der Ernährungstherapie - Stufenplan Optimierung der oralen Nahrungszufuhr Enterale Ernährung i.d.r. PEG-Einlage Parenterale Ernährung

14 Optimierung der oralen Nahrungszufuhr Anpassung der Kostform Konsistenz: z.b. weich, feingeschnitten, püriert Säurearm, Bläharm Häufige, kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt Energiereiche Lebensmittel und Getränke bevorzugen Ausreichende Proteinzufuhr Trinknahrungen Resource 2.0 fibre (400kcal, 18g EW), Resource Protein (250kcal, 18.8g EW), Fresubin Protein energy (300kcal, 20g EW) Anreicherung der Kost mit Kalorien, Eiweiss Eiweissreich-hochkalorische Kost (ca. 2400kcal, 130g EW) Verwendung von Maltodextrin, Resource Protein-Pulver Patienten-Merkblätter energie- und eiweissreiche Ernährung Multivitaminpräparat Ernährungsberatung

15 Wahl der Ernährungstherapie - Stufenplan Indikationen für enterale Ernährung Oral keine Bedarfsdeckung möglich Gewichtsverlust 10 % des Ausgangsgewichtes Orale Nahrungszufuhr < 500kcal/d erwartet für 5-7 d: EN bei schwerer Malnutrition erwartet für > 7 d: immer EN Orale Nahrungszufuhr < % des errechneten Bedarfs erwartet während > 14 d Optimierung der oralen Nahrungszufuhr Enterale Ernährung i.d.r. PEG-Einlage Parenterale Ernährung Indikationen für parenterale Ernährung Kontraindikationen für EN Komplikationen der EN Keine Bedarfsdeckung möglich durch EN

16 Ernährungsberatung und orale Supplemente erhöhen die Energie- und Eiweisszufuhr Ravasco et al., Head&Neck 2005: 75 Pat. vor Radiotherapie 3 Gruppen: 1. EB+normale Nahrung, 2. normale Ernährung+Supplemente, 3. Nahrungszufuhr ad lib. Beurteilung bei Abschluss der Radiotherapie und nach 3 Monaten Energie- und Eiweisszufuhr: s. unten Lebensqualität: in Gr. 1+2, in Gr. 3 bei Abschluss RT, nach 3 Mtn. Gr. 1 stabil od. besser vs. stabil od. schlechter in Gr. 2+3 Verbesserung von Anorexie, Nausea/Erbrechen, Xerostomie, Dysgeusie (nach 3 Mtn.): Gr. 1 90% vs. Gr. 2 67% vs. Gr. 3 51%!

17 Ernährungstherapie führt zu einer Gewichtsstabilisierung bzw. geringerem Gewichtsverlust und verbessert den Outcome Capuano et al., Head&Neck 2008: 40 Pat., Radiochemotherapie, Ernährungstherapie, prospektiv 90% der Pat. mit guter Compliance (21 Pat.): stabiles Gewicht 100% der Pat. mit schlechter Compliance (19 Pat.): Gewichtsverlust (9±4kg) > 20% Gewichtsverlust korrelierte sign. mit Therapieunterbruch, Infektionen, Frühmortalität, Re-Hospitalisation, Überleben

18 Effekt von Ernährungsinterventionen auf Ernährungszustand, Lebensqualität und Mortalität bei HNO-Tumorpatienten Langius et al., Clinical Nutrition 2013, 32: : systematischer Review und Metaanalyse (10 RCT, total 536 Pat.) Individuelle Ernährungsberatung (4 Studien) Orale Nahrungssupplemente (3 Studien) Nasogastrische Sonde vs. Optimale orale Ernährung (1 Studie) PEG vs. Nasogastrische Sonde (1 Studie) Prophylaktische PEG-Einlage (2 Studien) Nahrungszufuhr Ernährungszustand Lebensqualität Mortalität k.a. + +/- + k.a. Sonde > oral Gewicht nach 6 Wochen: PEG > NG, kein Unterschied nach 6 Mtn. Keine Unterschiede bzgl. Gewicht/BMI am Ther.ende und nach 6, 12, 24 Mtn., Pat. mit Gew.verlust: PEG + (Gew.verlust kleiner) Sonde neg. bzgl. Inzidenz/Dauer von schwerer Therapietoxizität (Dysphagie, Xerostomie, Mukositis etc.) n.u. +/- Kein Unterschied im Überleben n.u. Kein Unterschied

19 Refeeding-Syndrom Pathophysiologie und Klinik Stanga et al., European Journal of Clinical Nutrition 2008; 62:

20 Refeeding-Syndrom Risikofaktoren Ungewollter Gewichtsverlust Erhöhte Verluste u./od. verminderte Absorption von Nährstoffen Verminderte Kostaufnahme > 5% des KG in 1 Monat Massiv Erbrechen u./od. Durchfall Nüchternphase > 7d > 7.5% des KG in 3 Mtn. Dysfunktion, Entzündung des GIT Prolongiertes Fasten > 10% des KG in 6 Mtn. Chronische Pankreatitis Chron. Schluckstörungen Chron. Einnahme von Antazida Chron. hohe Diuretikadosen St.n. bariatrischer Chirurgie Anorexia nervosa Chron. Alkoholabusus Depression bei geriatrischen Patienten Tumorpatienten Chronische Infekte (Aids, Tbc) Entgleister Diabetes mellitus Hungerstreikende Stanga et al., European Journal of Clinical Nutrition 2008; 62:

21 Refeeding-Syndrom Management Langsamer Aufbau der Ernährung Start mit ca. (5-) 10 kcal/kg KG/d Steigerung auf den Gesamtbedarf über 4-10 Tage Flüssigkeits- und Salzrestriktion Elektrolytsubstitution (v.a. K, Ph, Mg) Supplementation von Vitaminen und Spurenelementen Thiamin-Gabe vor Beginn der Ernährung: mg iv od. po dann weiter für 3d Engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen Gewicht, Vitalparameter, Hydrierungszustand, kardiopulmonal, Diurese Evtl. Überwachung an Telemetrie (schwere E lytstörungen) Woche 1: tägliche Laborkontrollen (E lyte, Krea, BZ) Danach: ca. 2x/Woche Laborkontrollen Stanga et al., European Journal of Clinical Nutrition 2008; 62:

22 Immunonutrition Prinzip: Operation = metabolischer Stress immunologische und inflammatorische Reaktionen Therapeutische Modulation des Immunsystems durch spezifische Nährstoffe Nährstoffe mit immunmodulierenden Eigenschaften: Glutamin: essentiell für Gewebe mit hoher Zellteilungsrate (z.b. Darmmukosa, lymphatisches Gewebe) Arginin: proteinogene AS, stimuliert Produktion von GH/IGF-1, fördert postoperative Wundheilung n-3-pufa (DHA, EPA): vermindern Bildung von stark proinflammatorischen Lipidmediatoren Nukleotide: mögliche immunmodulatorische Effekte bei Säuglingen Präparate (Bsp.): Oral Impact, Impact Enteral ; Impact Glutamin (Nestlé); Oxepa (Abbott) Einsatzgebiete: Trauma- und Verbrennungspatienten (v.a. Glutamin) Präoperative Immunonutrition bei Tumorchirurgie, evtl. auch postoperativ

23 Immunonutrition bei HNO- Tumorpatienten Immunonutrition perioperativ Vidal-Casariego et al., Clinical Nutrition 2014: Systematischer Review und Metaanalyse 6 Studien, 397 Patienten mit head&neck cancer Signifikante Reduktion von Fisteln (OR=0.36, 95% CI , p=0.039) Signifikante Reduktion des Spitalaufenthaltes (-6.8 Tag, p=0.023) Keine Reduktion von Wundinfekten oder anderen Infekten Immunonutrition bei Radio-/Chemotherapie Vasson et al., Clinical Nutrition 2014 (33): 37 Pat. (HNO-, Oesophagus-Ca), doppelblind randomisiert 5 Tage vor Beginn RT bis Ende RT: immunmodulierende EN (IEN) od. isoenergetische Standard-EN (SEN) IEN: sign. Gewichtszunahme (2.1±3.1kg), Malnutritionsindex verbessert, Serumalbumin, erhaltene funktionale Kapazität (vs. SEN: sign. Abnahme)

24 Immunonutrition bei HNO-Tumorpatienten Richtlinien der GESKES über Künstliche Ernährung zuhause:

25 Ernährung bei HNO-Tumorpatienten: Prä- und postoperativ worauf kommt s an? Zusammenfassung (Risiko für) Mangelernährung erkennen Anamnese + Klinik Screening-Instrumente Frühzeitig Ernährungsberatung einschalten Optimierung der oralen Nahrungszufuhr Evaluation enterale Ernährung Refeeding-Syndrom: Prävention! Start low, go slow

26 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!