Genuss statt Muss Ernährung in der palliativen Lebensphase

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1 Weiterbildungskurs Palliativ-Care 2014/2015 Genuss statt Muss Ernährung in der palliativen Lebensphase Hausarbeit Kerstin Henrichmann Universitätsklinikum Münster

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... 2 Bildverzeichnis... 2 Tabellenverzeichnis Kurzfassung Einleitung Ernährung im gesundem Zustand Bedeutung der Ernährung Energiebedarf eines gesunden Menschen Bausteine einer gesunden Ernährung DGE Ernährungskreis Ernährung in der palliativen Lebensphase Anorexie und Kachexie Primäre Ursachen Sekundäre Ursachen Pflegerische Möglichkeiten Erschwerende Begleiterscheinungen bei der Nahrungsaufnahme Ziel in Bezug auf Ernährung und Flüssigkeit Unterstützende Maßnahmen Ernährungstherapie Ja oder Nein Negative Folgen der Ernährungstherapie Positive Folgen einer nicht weitergeführten Ernährungstherapie Ausschlaggebende Faktoren einer Ernährungstherapie Schlusswort Anhang Literaturverzeichnis Bildverzeichnis Bild 1: DGE-Ernährungskreis... 5 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Checkliste

3 1 Kurzfassung Essen und Trinken sind für einen gesunden Menschen selbstverständlich. Sie sind Ausdruck von Genuss und Lebensqualität und stehen für das Leben. Bei Schwerstkranken und Sterbenden stellt die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme jedoch häufig ein großes Problem dar. Oft steht Appetitlosigkeit einhergehend mit Ekel, Übelkeit, Erbrechen und den daraus resultierenden Gewichtsverlust im Vordergrund. Die Ernährung in der palliativen Lebensphase hat dabei andere Schwerpunkte als im gesunden Verlauf. Es treten erschwerende Begleiterscheinungen auf und auch die Ziele in Bezug auf Essen und Trinken ändern sich. Es steht nicht mehr der Erhalt des Körpers im Vordergrund, sondern das Wohlbefinden des Betroffenen und durch welche Maßnahmen erreiche ich dies. 2 Einleitung In der ambulanten Pflege von Schwerstkranken habe ich schon oft den Satz Nun iss doch etwas von Angehörigen gehört. Aber auch viele Patienten setzen sich oft selber unter Druck, noch essen zu müssen. Oft verstärkt dies aber die schon vorhandenen Symptome. Die Nahrungsaufnahme, die früher ein Genuss war, wird jetzt zum quälenden Muss. Bei der Hausarbeit war mir wichtig zu zeigen, dass die häufige Appetitlosigkeit und starke Abmagerung zum Sterbeprozess dazu gehören und der Druck Essen zu müssen zu nehmen. Die Ziele in Bezug auf Ernährung verändern sich. Es gibt unterstützende Maßnahmen und sollte es zu einer Ernährungstherapie kommen, wann ist sie sinnvoll. 3

4 3 Ernährung im gesundem Zustand Zur Aufrechterhaltung der Lebensfunktionen müssen wir essen und trinken. Durch eine ausgewogene Ernährung bleibt der Mensch leistungsfähig. 3.1 Bedeutung der Ernährung Durch eine ausgewogene Ernährung ist der Erhalt unsers Organismus gesichert. Sie steigert das geistige, seelische und soziale Wohlbefinden. Im Verdauungstrakt werden die aufgenommenen Nährstoffe in eine lösliche Form gebracht und dadurch resorbiert. Durch die Verbrennung wird Energie frei gesetzt und es entsteht Wärme. Durch diesen Prozess fallen Abfallprodukte wie Urin, Stuhl und Atmung an, welche ausgeschieden werden müssen [1]. 3.2 Energiebedarf eines gesunden Menschen Für die benötigte Menge an Energie sind verschiedene Faktoren wichtig. Dazu gehört zum einen das Geschlecht, die Größe, das Gewicht und zum Anderem die körperliche Aktivität. Ausschlag gebend für die benötigte Energie ist der Grundumsatz, d.h. die Menge an Energie, welche der Körper in völliger Ruhe im Liegen zur Aufrechterhaltung der Körperfunktionen benötigt. Der Tagesbedarf bei Frauen liegt etwa bei 2000kcal, Männern benötigen etwa 2500kcal [1]. 3.3 Bausteine einer gesunden Ernährung Zu einer ausgewogenen Ernährung gehören die Grundnährstoffe Eiweiß, Kohlenhydrate und tierische sowie pflanzliche Fette. Wichtig sind aber auch Spurenelemente, Vitamine, Ballaststoffe und ausreichend Flüssigkeit [1]. 4

5 3.4 DGE Ernährungskreis Leistung und Wohlbefinden werden durch vollwertige Ernährung und Trinken gefördert. Der DGE Ernährungskreis zeigt dies anschaulich. Er beinhaltet die lebensnotwendigen Nährstoffe und unterteilt sie in sieben Gruppen, aus denen jeden Tag neu gewählt werden sollte. Jede Lebensmittelgruppe liefert verschiedene Nähstoffe. Die Größe des Feldes bestimmt die Menge die zu verzehren ist. Je größer ein Segment ist, desto mehr sollte auch von ihm gegessen werden und je kleiner der Abschnitt desto sparsamer ist er zu verwenden. Die Trinkmenge beträgt pro Tag ca. 1,5 Liter. [3] Bild 1: DGE-Ernährungskreis 5

6 4 Ernährung in der palliativen Lebensphase Essen und Trinken gehört zu den Grundbedürfnissen des Menschen. Ohne dieses sind wir auf Dauer nicht lebensfähig. Es spricht unsere Sinne an und kann Freude, Vergnügen, Fest, Genuss und Frust sein. Manchmal dienen sie als Ersatzbefriedigung, z.b. bei mangelnder Zuwendung und Geborgenheit. Im Volksmund heißt es Essen und Trinken hält die Sinne zusammen. Der Umgang mit der Nahrung verändert sich deutlich bei fortschreitender Erkrankung, sowohl beim Erkrankten selbst als auch bei den Angehörigen. Viele leiden unter fehlenden Appetit, Übelkeit und Erbrechen. Gleichzeitig machen sich Angehörige wegen des veränderten Äußeren (starker Gewichtsverlust) große Sorgen. Im Sterbeprozess ist dies, aber der normale Verlauf, da der Grund hierfür die veränderte Stoffwechselbilanz ist. Ein zu viel kann jetzt eher belasten. Es sind keine Speicher mehr auf zufüllen, und deswegen kein Gewichtsverlust zwanghaft zu verhindern [5]. 5 Anorexie und Kachexie Anorexie oder Inappetenz stehen für den unfreiwilligen Verlust von Appetit und Körpergewicht, wodurch es zu einer starken Abmagerung, der Kachexie, kommt. 5.1 Primäre Ursachen Zu den primären Ursachen gehören Erkrankungen wie Krebs oder Aids, die im fortgeschrittenen Stadium Entzündungsprozesse auslösen. Es kommt zu katabolen Stoffwechselprozessen mit Abbau der Fettdepots und der Muskulatur. Im weiteren Verlauf zu generalisierter Atrophie und schrittweisem Ausfall der Organfunktionen. Tumormarker können Auskunft über die Aktivität der Erkrankung geben [8]. Beim Anorexie-Kachexie-Syndrom ist die Gewichtsabnahme nicht Resultat einer verminderten Nahrungsaufnahme, sondern Folge des Fortschreitens der Erkrankung. Daher kommt es bei einer erhöhten Kalorienzufuhr auch nicht zu dem erwünschten Erfolg [9]. Wichtig ist es, dem Patienten und den Angehörigen diesen Zusammenhang zu erklären und damit auch den Druck zu nehmen, essen zu müssen. Das Angebot sollte 6

7 sich nach den Wünschen und der momentanen Situation des Erkrankten richten. Lieblingsgerichte als kleine Mahlzeit appetitlich angerichtet, können hierbei helfen. 5.2 Sekundäre Ursachen Zu den Sekundären Ursachen gehören Begleiterscheinungen, welche durch die Erkrankung ausgelöst werden. Dies sind zum Beispiel Nebenwirkungen durch Therapien wie Übelkeit und Erbrechen, aber auch Tumorschmerzen, Fatigue Depressionen oder Infektionen. 5.3 Pflegerische Möglichkeiten Eine Checkliste kann helfen die Gründe für eine Anorexie / Kachexie heraus zu finden, sodass pflegerisch entsprechend darauf eingegangen werden kann. Durch das Miteinbeziehen der Angehörigen wie zum Beispiel das Kochen von Lieblingsgerichten, kann das Gefühl der Machtlosigkeit entgegen wirken. Auch das Essen in geselliger Runde kann helfen. Häufige kleine Mahlzeit belasten weniger, als drei große Mahlzeiten. Sherry, Wein oder Wermut vor dem Essen getrunken regen den Appetit an. [8]. Ich habe keinen Appetit Überhaupt nicht Wenig Mäßig Sehr 1 Weil ich an einer Entzündung im Mund leide (Stomatitis): Weil mein Geschmackssinn gestört ist (Dysgeusie): Weil ich an einer Schluckstörung leide (Dysphagie): Weil ich Schmerzen im Magen habe: Weil ich Schmerzen im Bauch habe: Weil ich verstopft bin (Appetit ist besser nach Stuhlgang): Weil ich Durchfall habe: Weil ich direkt nach dem Essenn (zu) viel Stuhlgang habe: Weil ich starke Schmerzen habe und nicht essen kann: Weil ich starke Atemnot habe und nicht essen kann: Weil ich starke Müdigkeit habe und nicht essen kann: Weil ich traurig (depressiv) bin oder Angst habe: Weil Weil Tabelle 1: Checkliste 7

8 6 Erschwerende Begleiterscheinungen bei der Nahrungsaufnahme Zu den häufigsten Ursachen einer verminderten Aufnahme von fester und flüssiger Nahrung gehören Übelkeit und Erbrechen. Des Weiteren kann es zu Mund- Schleimhautentzündungen z.b. mit Soor in Folge von Abwehrschwäche nach Chemotherapie oder Entkräftung durch Tumore kommen. Aber auch schwere Obstruktion ausgelöst durch Morphin Gabe ist hinderlich, um mit Appetit zu essen. Viele leiden unter Schluckstörung, Hypersalivation oder aber Kaustörungen durch schlecht sitzenden Zahnersatz, ausgelöst durch den Gewichtsverlust. Erschwert werden kann das Ganze durch Schmerzen, Depressionen und Verwirrtheit. Je nachdem wie die Nahrung präsentiert wird wie zum Beispiel zu große Portionen, unattraktiv angerichtet, Hektik, soziale Isolation machen das Essen noch quälender. Aber auch Diätfehler wie zum Beispiel zu wenig Protein oder Fett und alternative Krebsdiäten sind nicht förderlich [6]. 7 Ziel in Bezug auf Ernährung und Flüssigkeit Oberstes Ziel sollte es sein, die Wünsche des Betroffenen zu respektieren und seine Bedürfnisse, aber auch Ablehnung wahr zunehmen. Des Weiteren sollte auch eine Ursachenforschung oberstes Gebot sein, um entsprechend auf die Symptome zu reagieren. Es sollte nicht das Ernährungsdefizit im Vordergrund stehen, sondern die zwischenmenschliche Begleitung und Gewährung von Ruhe. Der Patient und die Begleiter sollten beim Lösen von alten Essgewohnheiten und Mengenvorstellungen hin bis zum zwanglosen Genuss unterstützt werden. Geäußerte Ängste in Bezug auf Verhungern sollten ernst genommen und noch einmal durchgesprochen werden [6]. 8 Unterstützende Maßnahmen Es gibt viele Möglichkeiten, die letzte Lebensphase so angenehm wie möglich zu gestalten. 8

9 Eine wichtige Maßnahme ist die Mundpflege. Ausgelöst durch die vermehrte Mundatmung, aber auch durch das verminderte Kauen und somit weniger Speichelfluss, kommt es zur Mundtrockenheit was oft als Durstgefühl wahrgenommen wird. Die Xerostomie lässt sich gut durch eine ausführliche Mundpflege verbessern. Eisgekühlte Getränke oder Eiswürfel gewonnen aus leeren Pralinenschachteln können da gute Hilfe leisten. Das mit Einbeziehen der Angehörigen hat sich gerade in der ambulanten Pflege sehr bewährt. Zum einen sichert es die regelmäßige Anwendung, zum anderen gibt es den Begleitern das Gefühl etwas Sinnvolles zu tun und wieder gebraucht zu werden. Gemeinsam zu essen in ruhiger Umgebung schafft Nähe und Zeit. Der Patient sollte essen und trinken wann und worauf er Appetit hat. Seine Selbständigkeit sollte dabei berücksichtigt und auch gefördert werden. Trinkhalme und spezielle Trinkbecher erleichtern dies. Die Zeit sollte jetzt keine Rolle spielen. Lieblingsspeisen und Getränke können gekaut und dann aber wieder ausgespukt werden, wenn der Schluckvorgang nicht mehr möglich ist. Eingefrorene Nahrung kann den schnellen Zugriff ermöglichen und eine lange Vorbereitungszeit verkürzen. Auch die Konsistenz wie zum Beispiel pürierte Nahrung kann die Nahrungsaufnahme erleichtern. Fenchel, Anis, Hopfentee Pepsinwein oder Sherry vor dem Essen regen den Appetit an. Liebevolle Zuwendung wie zum Beispiel vorlesen, ein Gespräche oder auch nur die Anwesenheit eines Begleiters kann jetzt weitaus sinnvoller sein, als maßlos Kalorien zu zuführen [6]. 9 Ernährungstherapie Ja oder Nein Ob es zu einer künstlichen Ernährungstherapie wie zum Beispiel über eine perkutane endoskopische Gastrostomie die so genannte PEG oder intravenös über ein liegendes Port-System kommt, sollte immer vorrangig am Patientenwillen und seiner Lebensqualität festgemacht werden. Oberstes Ziel sollte die Ernährung auf natürlichem Wege sein. Bei nicht heilbaren und weitfortgeschrittenen Krankheiten sind Schwäche, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust ein häufiges Begleitsymptom. Die wenigsten verspüren Hunger oder Durst. Ziel der künstlichen Nähstoffzufuhr sollte dabei sein, die Lebensqualität zu fördern und zu verbessern. Der Patientenwille ist dabei handlungsweisend. 9

10 Am Anfang sollte kritisch der Wunsch des Patienten in Bezug auf die Ernährung hinterfragt werden. Dabei ist eine frühzeitige Abklärung wichtig, sodass der Betroffene seine Vorstellungen noch im relativ stabilen Zustand äußern kann. Bei einer künstlichen Nährstoffzufuhr kann das stufenweise Vorgehen zur Entscheidungsfindung helfen. Wichtig sind hierbei die Gründe, die gegen den natürlichen Weg der Nährstoffaufnahme sprechen abzuklären und warum der Bedarf nicht gedeckt werden kann. Aber auch, ob es eine zeitliche Begrenzung gibt, ist sie reversibel oder besteht sie für immer, ist entscheidend. Ausschlaggebend ist auch ob schon eine Kachexie durch Mangelernährung besteht und wie ausgeprägt diese ist. Weitere wichtige Aspekte sind, wie belastend sind die Symptome für den Patienten, was ist im wichtig in der verbleibenden Zeit und wie weit fortgeschritten ist seine Erkrankung. Ob die künstliche Ernährung fortgesetzt wird, sollte immer wieder neu hinterfragt werden und jederzeit reversibel sein. Dabei spielen akute Verschlechterung, Komplikationen während der Erkrankung, Abnahme der Lebensqualität, als auch eine Stabilisierung des Zustandes eine wichtige Rolle. [2] 9.1 Negative Folgen der Ernährungstherapie In der Finalphase gehen die Herzleistung, Nierentätigkeit und die Funktionstätigkeit des Magen-Darmtraktes zurück. Verabreichte Flüssigkeiten, ob oral oder intravenös können nicht mehr verwertet werden und verstärken so die schon vorhandenen quälenden Symptome. Wassereinlagerungen in den Extremitäten sind eine häufige Komplikation. Das Lungenödem kann eine Folge hiervon sein. Durch den Verlust von Organfunktionen kann die Nahrung nicht mehr verwertet werden und die schon vorhandene Übelkeit wird noch verstärkt [5]. 9.2 Positive Folgen einer nicht weitergeführten Ernährungstherapie Dagegen führt die verringerte Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr zu Veränderungen im Flüssigkeitshaushalt, so dass vermehrt körpereigene Endorphine ausgeschüttet werden. Eine Verringerung der Schmerzen und eine Stimmungsaufhellung sind die Folgen [5]. 10

11 9.3 Ausschlaggebende Faktoren einer Ernährungstherapie Ausschlaggebend für eine Ernährungstherapie sollte immer das bewahren und steigern des subjektiven Wohlbefindens und der Lebensqualität sein. Dagegen spricht auf jeden Fall, wenn dadurch der Sterbeprozess qualvoll verlängert wird. In der Finalphase sollte die subkutane Flüssigkeitsgabe individuell erfolgen und immer wieder aufs Neue überdacht werden, um Komplikationen wie verstärkte Schleimbildung in der Lunge, Aszites, Pleuraerguss und Lungenödem zu vermeiden [4]. Entsteht durch den Flüssigkeitsmangel Verwirrtheit oder kommt es zu einer vorübergehenden Verschlechterung durch Fieber oder Gastroenteritis mit Diarrhoe, können subkutan gegebene Infusionen eventuell Abhilfe schaffen [5]. Bei Menschen mit progressiver Demenz lässt sich das Auftreten von Aspirationspneumonie über PEG-Sonde nicht verhindern und auch dadurch länger zu leben konnte nicht festgestellt werden [6]. Bei schwerkranken Menschen, die am Ende des Lebens Essen und Trinken verweigert haben, konnte eine Studie zeigen, dass sie überwiegend ruhig und friedlich nach zwei bis drei Wochen eingeschlafen waren ohne über Hunger oder Durstgefühl zu klagen[5]. 10 Schlusswort Am Anfang dieser Hausarbeit steht der Satz Genuss statt Muss. Durch den Sterbeprozess verändert sich jedoch der Stellenwert der Ernährung. Ernährungsprobleme lösen sowohl auf Seiten des Patienten wie auch auf Seiten der Angehörigen große Belastung aus. Das Gefühl, der Betroffene verhungert oder verdurstet doch, steht dann oft im Mittelpunkt. Das Wissen, wie kommt es zu dem veränderten Essverhalten, wie gehe ich damit um und was habe ich für Alternativen ist wichtig, um von dem Druck Ich muss doch essen wegzukommen und dem Genuss wieder eine Chance zu geben. Dabei sollte das Bewahren und Steigern des subjektiven Wohlbefindens des Patienten immer im Vordergrund stehen. Getroffene Entscheidungen müssen flexibel und je nach Situation verändert und neu angepasst werden. 11

12 Anhang Literaturverzeichnis Zeitschriften: [1] Sylvia Beneke, Grundlagen der Ernährung, Pflegen: palliativ, 17 / 2013, 4,5 [2] Elke Steudter, Natürliche oder künstliche Ernährung?, Pflegen: palliativ, 17 / 2013, 34,35 Internet: [3] Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. 2015: (02. Januar 2015) [4] Dr. med. Elisabeth Albrecht: Flüssigkeitszufuhr und Ernährung aus palliativmedizinischer Sicht. (10. Februar 2015) [5] Herbert Kaiser: Essen und Trinken am Lebensende: (15. Februar 2015) [6] Leitlinien der DGP Sektion Pflege: pdf (22. März 2015) Bücher: [7] Florian Strasser, Ernährung und Appetitlosigkeit. Cornelia Knipping (Hrsg.). Lehrbuch Palliative Care. Bern: Hans Huber, 2007: [8] Florian Strasser, Anorexie und Kachexie. Cornelia Knipping (Hrsg.). Lehrbuch Palliative Care. Bern: Hans Huber, 2007: 238 [9] Johanna Anneser, Palliativmedizin. München: Urban & Fischer, 2013: 28 Weitere Literatur: Kränzle, Schmid, Seeger, Palliativ Care. Berlin: Springer