Abklärung Niereninsuffizienz

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1 Abklärung Niereninsuffizienz

2 Ziel: effizient und erfolgreich sein

3 1. Frage Niereninsuffizienz ja oder nein?

4 Definition Niereninsuffizienz GFR / Kreatinin Clearance < 60 ml/min/ 1,73m 2 Serum Kreatinin Anstieg > 50%

5 Bestimmung der Nierenfunktion Bestimmung Serum Kreatinin Berechnung Kreatinin Clearance Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Die Messung der Kreatinin Clearance im 24 Stunden Urin in der Praxis ist nicht notwendig!

6 Kreatinin oder Clearance?

7 Berechnung der Nierenfunktion CKD-EPI Gleichung (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) GFR = 141 * min(serumcreat/kappa, 1) alpha * max(serumcreat/kappa, 1) * Age * Sex * Race = egfr (ml/min/1.73m 2 )

8 Berechnung der Nierenfunktion Cockcroft Gault: Kreatinin Clearance (140 - Alter[Jahre]) x kg KG x 0,85 w Plasma Kreatinin (µmol/l) MDRD: glomeruläre Filtrationsrate 186 x Plasma Kreatinin (µmol/l) - 1,154 x Alter (Jahre) -0,203 x 0,742 w

9 Kreatinin ohne GFR Einschränkung Verminderte tubuläre Kreatinin Sekretion Trimethoprim Cimetidin Interferenz mit Serum Assay Acetoacetat in diabetischer Ketoazidose Flucytosin (Ancotil )

10 Und Cystatin?... Keine Indikation in der Primäranalyse Teuer!

11 2. Frage Akut oder chronisch?

12 Definition akutes Nierenversagen AKI = Acute kidney injury Sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelnd Kreatinin Anstieg 50% vom Ausgangswert Oligurie < 0.5 ml/kg / Stunde > 6 Stunden

13 Definition chronische Nierenerkrankung Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens Pathologischer Urinstatus / Sediment Bildgebend pathologische Niere Eingeschränkte Nierenfunktion GFR < 60 ml/min/1.73m 2 Während mindestens 3 Monaten

14 Kreatinin Dynamik? akut Acute on chronic chronisch Tage Zeit Monate/Jahre

15 DD akut - chronisch Anamnese Vergleich mit Kreatinin Vorwerten Akute Erkrankung? Nierengrösse? Sekundärkomplikation der Niereninsuffizienz?

16 Ursachen akutes Nierenversagen Prärenal 30% Postrenal 10% Renal 60%

17 Aetiologie renales AKI SIRS / Sepsis Ischämisch Medikamentös toxisch/allergisch Cholesterin Emboli Crush syndrom Glomerulonephritis/Vasculitis Interstitielle Erkrankung

18 Ursachen chronisches Nierenversagen Arterielle Hypertonie Diabetes Glomerulonephritis Tubulo interstitielle Erkrankung

19 3. Frage Prärenal renal postrenal?

20 Ursache Niereninsuffizienz Prärenal 30-40% Renal 50-60% Postrenal ~ 10%

21 Prärenal? Blutdruck? Hypovolämie/Überdiuretisierung? Infekt/akute Erkrankung? Harnstoff/Harnsäure überproportional hoch? Fraktionierte Harnstoffausscheidung tief? BNP tief? U Status unauffällig?

22 FE Harnstoff im Spontanurin Harnstoff Urin x Kreatinin Plasma FE Harnstoff = x 100 Harnstoff Plasma x Kreatinin Urin < 35% prärenal > 40% renal

23 Postrenal? Prostata? Blasentamponade? Tumor? Ambulant oder stationär

24 Renal? Medikamente? Nephrologe Kontrastmittel? Akute Erkrankung? Pathologisches Sediment?

25 Weitere Abklärung Niereninsuffizienz Urinuntersuchung Sonographie Nierenbiopsie

26 Urinuntersuchung 1. Urin Teststreifen 2. Urin Sediment 3. Proteindifferenzierung im Spontanurin

27 Screening Test Urin Teststreifen Protein Blut Leukozyten Glucose Proteindiff Sediment

28 Urin Teststreifen Geeignet als Screening Test Nicht erfasst werden: monoklonale Gammopathien renal tubuläre Erkrankungen kleinmolekulare Proteine nicht erfasst Mikroalbuminurie zu geringe Empfindlichkeit

29 Urinsediment

30 Proteindifferenzierung im Spontanurin Unkompliziert Unabhängig von Compliance Kein Sammelfehler Macht 24 Stunden Bestimmung überflüssig

31 Proteindifferenzierung im Spontanurin α-2-makroglobulin 720 Immunglobulin 150 Transferrin 90 Albumin 67 α-1-mikroglobulin 33 Retinolbindendes Protein 21 β-2-mirkoglobulin 12

32 Glomeruläre Proteinurie

33 Tubuläre Proteinurie

34 Proteindifferenzierung im Spontanurin Proteinkonzentration mg/ml wertlos! Quotient: Protein in mg / Kreatinin in mmol Gute und einfache vom Sammeln unabhängige Quantifizierung Beispiel: 200 mg/l Krea: 20 Quotient = 10 --> normal 200 mg/l Krea: 1 Quotient = > patholog.

35 Proteindifferenzierung im Spontanurin Protein Quotient x 10 ~ Proteinurie/24h (Quotient x 8,8 x KÖF/1,73m 2 )

36 Sonographie Spezielle Fragestellungen CT, MRI, Duplex, Szintigraphie

37 Nierenbiopsie Ambulant durchführbar Lokale Analgesie Diagnose in 99% der Biopsien möglich Komplikationsrate (USB; n=560) Schmerzen 2,7% Makrohämaturie 2,3% Blasentamponade 0,7% Hämatom 0,1% Schock/Transfusion 0,1%

38 Screening für Komplikationen Komplikation Hypertonie Hyperparathyreoidismus Renale Anämie Azidose Ca-P Stoffwechsel egfr immer < 50 ml/min < 40 ml/min < 40 ml/min < 50 ml/min

39 Screening Nierenerkrankung

40 Take home Message Keep it simple! Screening einer Nierenerkrankung Anamnese Blutdruck Kreatinin egfr Dipstick Urin Sediment Protein Differenzierung im Spoturin Sonographie Harnwege

41 Literatur UpToDate Online Release: C21.15 : Diagnostic approach to the patient with acute or chronic kidney disease Lameire N; Van Biesen W; Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365:

42 Frage Protein / Kreatinin Quotient im Urin: 110 mg/mmol Wie viel Eiweiss verliert der Patient ungefähr pro 24 Stunden A) 110 mg/24h B) mg/24h C) 1100 mg/24h D) 11 mg/24h E) 1,1 mg/24h

43 Frage Protein / Kreatinin Quotient im Urin: 110 mg/mmol Wie viel Eiweiss verliert der Patient ungefähr pro 24 Stunden A) 110 mg/24h B) mg/24h C) 110 x 10 = 1100 mg/24h D) 11 mg/24h E) 1,1 mg/24h

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