Konservative Therapie - Kyphoplastie oder Vertebroplastie?

Transkript

1 Konservative Therapie - Kyphoplastie oder Vertebroplastie? Jochen Meissner Wirbelsäulenzentrum Wien Speising - Abteilung für Wirbelsäulenchirugie und Abteilung für konservative Wirbelsäulenbehandlung Orthopädisches Spital Speising Wien Vorstand: Prim Prof M Ogon

2 Osteoporotische WK Fraktur: eine Bagatelle? % höhere Sterberate gegenüber gleichalter Bevölkerung Hauptursache : Erkrankung der Atemwege Browner, Lancet 1991; 338:335-8 Cooper, Am J Epidemiology 1993; 137,9: Kado, Arch Int Med 1999; 159:

3 Die 3 Säulen der Behandlung osteoporotischer Frakturen Frakturbehandlung operativ oder konservativ Funktionstherapie Physiotherapie, geriatrische Frührehabilitation Prävention von Folgefrakturen medikamentös, Muskel- und Koordinationstraining

4 Wirbelkörperfrakturen Probleme: Schraubenlockerung in 11% Anschlußfrakturrate bis zu 50% (Dickman C 1992; Essens S 1993) Op + 5 Mo Op + 2 Mo Op + 6 Wo

5 Vertebroplastie Galibert - A preliminary note on the treatment of vertebral angiomas by percutaneous vertebroplasty by acrylic cement Neurochirurgie. 1987;33(2): Patienten mit Hämangiomen Kaemmerlen, Thiesse [Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases. Technic and results].. J Radiol 1989 Oct;70(10): Patienten mit Metastasen Galibert P, Deramond H Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases Chirurgie. 1990;116(3):326-34

6 Studien Vertebroplastie versus Konservativ RCT: n= 202 (101 Vertebroplastie) (101 Konservativ) 6 Zentren in Niederlanden und Belgien Einschlußkriterien: > 50 Jahre Kompressionsfraktur >/= 15% Höhenverlust Oedem in STIR im MRT Back pain >/= 6 Wochen VAS > 5 Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010

7 VAS VAS Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010

8 Quality of Life/Physical function Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis Roland Morris Disability Klazen CA et al (Vertos II) Lancet 2010

9 F, 64 y, Fraktur vor 5 Wo, VAS>5 66% 100% WK Reduktion 32%

10 postoperatives Röntgen VAS 2 sehr zufrieden Methode: Vertebroplastie

11 Vertebroplastie n= 616 Patienten; 1100 Level lokale Komplikationsrate 50% Leckage in paravertebrale Weichteile : 20%.in paravertebrale Venen: 13% intradiskal : 8% pulmonale Embolie: 0,32 % in den Spinalkanal: 0,8% (1,46% Pat).

12 Embolie Angabe von pulmonalen Embolien : 2,5-23% Case reports und Studien mit insgesamt > 20000Pat. 86 Pat. mit pulmonaler Embolie = 0,43%.

13 Neurologisches Defizit PubMed search; Medline, Cochrane database: neurological deficit after cement treatment of a vertebral fracture : bis 2013 lediglich 25 Pat mit neurologischem Defizit. Neurological deficit due to cement extravasation following a vertebral augmentation procedure Sidhu GS et al : J Neurosurg Spine Jul;19(1):61-70

14 Risikofaktoren für Zementaustritt Frakturtyp Kortikale Läsion Deformität ( Kyphosewinkel) Viskosität des Zementes Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: identification of risk factors. Nieuwenhuijse et al Spine J Sep;11(9):

15 Gefahr Kyphose Refrakturrisiko hängt u.a. ab vom Kyphosewinkel Keilwirbel: 5.9 fach erhöhtes Risiko mehrere Wirbel : 7.7 fach erhöhtes Risiko Lunt et al. Bone 2003

16 Kyphoplastie Mark Reiley, Berkeley, Calif. 1998

17 Ergebnisse der Ballon KP Effizienz (Metaanalyse 100 Veröffentlichungen mit ~ 1000 Patienten) Schmerzreduktion: signifikante Verbesserung, VAS Reduktion 60% Allg. Funktionsverbesserung: signifikante Verbesserung (p<0.05) Lebensqualität: signifikante Verbesserung (p<0.05) Patientenzufriedenheit: % Taylor et.al. Eur Spine J 2007

18 Vertebroplasty, Kyphoplasty and NSM: A systematic review Studien, 27 zugelassen ( prct, n 20 /cohort) Kyphoplasty Vertebroplasty Non surgical p VAS <0.01 Anschlussfraktur Kyphosereduktion Zementaustritt 11% 11% 22% < % 41% <0.01 Papanastanassiou ID et al Eur Spine J 2012

19 Behandlungsrichtlinie Initial Röntgen nativ + MRT/ + CT? Osteoporotische WK Fraktur Fraktur < 3-6 w Keine Deformität Sinterung <20% Fraktur > 3-6 w Keine Kyphose Sinterung >20% Kyphose, Deformität Fraktur < 12 Wochen Thorakal > 15 Lumbal > 10 Schmerztherapie, Mieder, Physiotherapie VERTEBROPLASTIE Physiotherapie KYPHOPLASTIE Physiotherapie Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28

20 Behandlungsrichtlinie Initial Röntgen nativ + MRT/ + CT? Osteoporotische WK- Fraktur Fraktur < 3-6 w Keine Deformität Sinterung <20% Fraktur > 3-6 w Keine Kyphose Sinterung >20% Kyphose, Deformität Fraktur < 12 Wochen Thorakal > 15 Lumbal > 10 NU 1-2 Wo Klin. +Rö Schmerztherapie, Mieder, Physiotherapie VERTEBROPLASTIE Physiotherapie KYPHOPLASTIE Physiotherapie Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28

21 Magerl-AO Klassifikations-System Compression Tension band Rotational Magerl F et al. Eur Spine J 1994

22 Kassifikationen + Morphologische Beschreibung der Fraktur - Neurologische Symptome - Komorbiditäten, Narkoserisiko - Alter der Fraktur - Knochenqualität...Currently available clinical guidelines and recommendations, established by different medical societies*, reflect divergent perspectives, are sometimes contradictory, and often insufficiently detailed to the wide range of patients seen in day-to-day practice. Pain Physician 2013; 16:E519-E530 ISSN

23 OF Classification System - osteoporotische Frakturen OF 1 in situ Fraktur / Oedem OF 2 Fraktur einer Endplatte +/- mit geringer Hinterkantenbeteiligung (<1/5) OF 3 Hinterkanten-Fraktur (>1/5) OF 4 OF 5 Beide Endplatten,Rahmenstruktur zerstört,pincer # Distraktion / Rotation Schnake K et al. Eur Spine J 2013 Blattert T et al. Eur Spine J 2015

24 OF Score <6: nicht chirurgisch - >6: chirurgisch Parameter Grade Points Morphologie OF Classification Bone Density T-Score <-3 1 Progrediente Fraktur Ja, Nein 1, -1 Schmerz unter Analg. VAS 4, < 4 1, -1 Neurolog. Defizit Ja 2 Mobilisation mit Analg. Nein, Ja 1, -1 Allgemeinzustand ASA>3, Demenz, BMI <20, Pflegefall, Antikoagulation je -1, maximum -2 Blattert T et al. Eur Spine J 2015

25 Zeitpunkt der Intervention? Optimale Ergebnisse zwischen 0-8 Wochen Deutlich schlechtere Ergebnisse nach 120 Tagen Kyphosekorrektur VAS Reduktion Adverse prognostic factors and optimal intervention time for kyphoplasty/vertebroplasty in osteoporotic fractures Biomed Res Int Papanastassiou ID Filis A, Aghayev K, Kokkalis ZT Gerochristou MA, Vrionis FD

26 Osteonekrotische WK -Fraktur Osteonekrose vascular Necrosis Pseudarthrose Kümmell spondylitis Kümmel - Verneuil Syndrom

27 Hermann Kümmell ( ) Chirurg, Urologe ( Hamburg) Appendektomie Knochenheilung Blasenkrebs Choledocholithiasis Kümmellsche Krankheit: verzögerte WK Heilung Kümmellscher Punkt: zum klinischen Nachweis der Appendizitis

28 Kümmell sche Krankheit Verzögerte Knochenheilung mit Nekrose nach einem Wirbelkörperbruch Hermann Kümmell beschrieb eine schmerzhafte, langsam progrediente Kyphosierung nach einem Bagatelltrauma der Wirbelsäule Kümmell H. Deutsche Med 1895

29 Osteonekrose Röntgen: Gas sign, Vakuum Phänomen MRT / CT: Gas oder Flüssigkeit f, 72 y. L1# + 4Mo

30 Komplikation: progrediente Kyphose w, 76 J, L2 # + 4 W

31 m, 84 J. L1# Komplikation: Instabilität

32 Diagnostik

33 Osteonekrose

34 Literatur Jang 2003: 16 Patienten, Vertebroplastie Op Ø 13 weeks after fracture: Ø 8.5 Kyphosekorrektur Ø 7 mm Höhenzuwachs Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the treatment of intravertebral pseudarthrosis associated with noninfected avascular necrosis of the vertebral body. Jang JS, Kim DY, Lee SH. Spine Jul 15;28(14):

35 Eigene Untersuchung 08/ /2005: 315 Level WK Kollaps bei 15 Patienten (76 ±5.2 J, 12 w) prä- / post Op: Kyphosewinkel, WK Höhe (% Höhe in Relation zum Nachbarwirbel, 3 Messpunkte) Statistik: non-parametric Mann-Whitney Test J Orthop Surg 2008

36 Ergebnisse KP mit Osteonekrose Ø 9,62 weeks symptoms, n= 8 KP ohne Osteonekrose Ø 6,14 weeks symptoms, n=7 Kyphosewinkel + Ø 10,375 + Ø 3,71 (max 18 ) (max. 13 ) AVH + Ø 33,095% * + Ø 4.92% MVH + Ø 37,835% * + Ø 17.51% PVH + Ø 19,076 % * + Ø 1.83% *p< 0.01

37 Anschlussfraktur 2 mo after 1 st op 2 Mo post op

38 Vertebroplasty, Kyphoplasty and NSM: A systematic review Studien, 27 zugelassen ( prct, n 20 /cohort) Kyphoplasty Vertebroplasty Non surgical p VAS <0.01 Anschlussfraktur Kyphosereduktion Zementaustritt 11% 11% 22% (2-29%) < % 41% <0.01 Papanastanassiou ID et al Eur Spine J 2012

39 Percutaneous treatment of vertebral compression fractures. A Meta-analysis of complications n= 121 Studien Kyphplastie 33 Studien Vertebroplastie 82 Studien VP + BKP 6 Studien Pat. pro Studie F-u: 3 Mon -2 Jahre Anschlussfrakturrate: VP 17 % BKP 18% Lee MJ et al. Spine 2009

40 Adjacent level fracture after kyphoplasty and vertebroplasty Eigene Ergebnisse ( ) 476 Patienten (351 w, 125 m), 719 Wirbelkörper Alter : 71 Jahre (27 93 ) 40

41 Anschlussfraktur/ progrediente Kyphose 63 Patienten (13.2%) Anschlussfrakturrate : 50 Patienten (10.5%) Instabilität ; Sinterung im Index-Segment : 9 Patienten (1.9%) Progressive Kyphose mit Neurokompression : 4 Patienten (0.8%)

42 Repeated and multiple new vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty n= 852 Patienten (VP), 1131 Level F-u: 2 Jahre de novo Frakturen = 141 Patienten: 16.6 % 62 % direkt benachbarte Wirbel; > 80% innerhalb der ersten 3 Monate nach der Indexfraktur Risikofaktoren: Alter, niedrige BMD, vorbestehende Frakturen Tseng YY et al. Spine 2009

43 Primary and Secondary Osteoporosis Incidence of subsequent vertebral compression fractures after Kyphoplasty N= 115 (225 Level) F-u: 2 Jahre Primäre Osteoporose -> Frakturrate 11 % Sekundäre Osteoporose ( Steroidmedik.) -> 48% Harrop JS et al. Spine 2004

44 2 mo after 1 st op 2 Mo post op

45 Prophylaktische Zementaugmentierung? 2 mo 2 Mo after post 1 st op

46 Prophylaktische Vertebroplastie? KP KP + pvp N= Kyphose + ja Ja Anschlussfraktur 3 (16%) 9 (50%)

47 Prophylaktische Kyphoplastie? KP KP + pkp N= Kyphose + ja ja Anschlussfraktur 5 (21.7%) 7 (25.9%)

48 Anschlussfraktur: Andere Faktoren? Sagittales Profil

49 Risiko Dysbalance KP Konservativ N= Anschlussfraktur % Anteil 13,1 % 11,1% The relationship between the spinopelvic balance and the incidence of adjacent vertebral fractures following percutaneous vertebroplasty. Baek SW, Kim C Chang H Osteoporos Int.2015 May;26(5):

50 Risiko Dysbalance Sacral slope < 25 segmentaler Kyphosewinkel >11 SVA > 6 cm The relationship between the spinopelvic balance and the incidence of adjacent vertebral fractures following percutaneous vertebroplasty. Baek SW, Kim C Chang H Osteoporos Int.2015 May;26(5):

51 Risiko: Anschlussfraktur + BMD + BMI + Anzahl der Frakturen + Kyphosewinkel / Sagittale Dysbalance + Sekundäre Osteoporose Prophylaktische Zementaugmentierung ohne positiven Effekt?

52 Behandlungsrichtlinie Initial Röntgen nativ + MRT/ + CT? Osteoporotische WK- Fraktur Fraktur < 3-6 w Keine Deformität Sinterung <20% Fraktur > 3-6 w Keine Kyphose Sinterung >20% Kyphose, Deformität Fraktur < 12 Wochen Thorakal > 15 Lumbal > 10 NU 1-2 Wo Klin. +Rö Schmerztherapie, Mieder, Physiotherapie VERTEBROPLASTIE Physiotherapie KYPHOPLASTIE Physiotherapie Stufentherapie bei osteoporotischer Wirbelfraktur. J Miner Stoffwechs 2006; 13 (1): 27-28

53 Vielen Dank!