Patientenaufklärung therapeutisch interpretiert

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1 REVIEW ARTICLE 151 Patientenaufklärung ist Arbeit an der Beziehung Patientenaufklärung therapeutisch interpretiert Julius Kurmann Luzerner Psychiatrie, Luzern, Schweiz Summary Comprehensive patient information interpreted from a therapeutic standpoint Comprehensive patient information was not invented by legal experts, but it is an integral part of our professional obligation as medical practitioners. The author goes even further. Besides the legal aspects of risk management, he emphasises the role of proper patient information as fundamental to relationship-building and thus as an element of treatment quality. The author holds the view that power relationships are reflected too little in psychotherapy. Aiming to create a space free of the exertion of power in psychotherapy is futile. It is only when power is exercised with little or no mediation that it is branded with negative connotations and perceived by the patient as violence or compulsion. If, however, the aim is open communication and mediation in which the patient can actively contribute, this power assumes a productive feature. Careful patient information is thus crucial at the start of any therapeutic relationship. This article outlines methods for the patient to be perceived in a position of self-determination and autonomy and for fostering such a position. Key words: Patientenaufklärung; Macht in der Psychotherapie Eine Eingriffsaufklärung orientiert die Patientin oder den Patienten vor der Behandlung über: Diagnose Behandlungsmöglichkeiten Mögliche Risiken der Behandlung Notwendigkeit (sachlich und zeitlich) des Eingriffes Entwicklung des Gesundheitszustands mit oder ohne Behandlung Die Eingriffsaufklärung dient dazu, dem Patienten die Entscheidung zu ermöglichen, ob und wenn ja, welche Behandlung er in Anspruch nehmen will. Dies ist nur möglich, wenn der Patient über alle Kenntnisse verfügt, die für seine persönliche Entscheidung wesentlich sind, um dann alle relevanten Umstände gegeneinander abwägen zu können. Der Patient muss eingewilligt haben, erst dann kann eine Behandlung rechtmässig vorgenommen werden. Die Sicherungsaufklärung auch therapeutische Aufklärung dient dazu, den Patienten zu beraten und ihn darauf aufmerksam zu machen, mit welchen Massnahmen der Erfolg einer Behandlung und die Erhaltung seiner Gesundheit sichergestellt werden kann. Einleitung Die Patientenaufklärung ist keine «Erfindung» einiger Juristen, sie gehört vielmehr zu unserer ärztlichen Berufspflicht. Der Autor geht aber weiter. Er stellt neben den juristischen Aspekten im Sinne eines Riskmanagements eine gute Patientenaufklärung als zentralen Teil der Beziehungsgestaltung und somit als Qualitätsaspekt einer Behandlung ins Zentrum [1]. Juristische Aspekte Die Patientenaufklärung hat zum Ziel, die Persönlichkeitsrechte der Patienten, ihr Selbstbestimmungsrecht und deren körperliche Unversehrtheit zu schützen. Das Bundesgericht hat sich nicht nur mit den juristischen Grundlagen der Aufklärungspflicht, sondern auch mit den Modalitäten der Aufklärung beschäftigt. Grundsätzlich wird zwischen einer Eingriffsaufklärung und einer Sicherungsaufklärung unterschieden. Patientenaufklärung im Sinne einer Qualitätsförderung Beschränkt man die Aufklärung auf das Riskmanagement im Sinne der Erfüllung von gesetzlichen Pflichten, wird das dem Zweck der Aufklärung nicht vollständig gerecht. Die Arzt-Patienten-Beziehung steht bei einer sorgfältigen und qualitativ hochstehenden Behandlung im Zentrum. Die Patientenaufklärung sollte ein integraler Bestandteil dieser Behandlung sein. Das paternalistische Modell (Arzt = Experte/Patient = Laie) muss überwunden werden, da es nicht mehr zeitgerecht ist. Die Ärzte begegnen heute in der Psychiatrie einem mündigen, informierten und eigenverantwortlichen Patienten. Wenn aber diese Eigenverantwortlichkeit und die Selbstbestimmung wirklich ernst genommen werden soll, so muss bei jeder Behandlung eine selbstbestimmte Entscheidung vorausgehen. Um als Arzt/Therapeut erkennen zu können, ob beim Gegenüber eine selbstbestimmte Entscheidung mög

2 REVIEW ARTICLE 152 lich ist, sind ein vorurteilsloses Sich-Öffnen und Sich- Einlassen Grundvoraussetzungen. Doch Vorurteile gegenüber Menschen mit einer psychischen Erkrankung finden sich nicht nur in der Allgemeinbevölkerung, sondern sind auch unter den Fachpersonen nicht selten vorhanden. Menschen mit einer psychischen Erkrankung werden in ihrer Person oftmals nicht ernst genommen und es wird ihnen eine generelle Einschränkung in der Selbstbestimmung unterstellt. Tatsache ist aber, dass nur bei einem sehr kleinen Teil der psychiatrischen Patienten die Selbstbestimmung tatsächlich eingeschränkt ist. Was bedeutet Selbstbestimmung? Die Beachtung der Selbstbestimmung ist in den letzten Jahrzehnten zunehmend wichtiger geworden [2]. Dazu beigetragen dazu hat neben der allgemeinen gesellschaftlichen Entwicklung, in der die Freiheit als wertvolles Gut angesehen wird, auch die Einführung des neuen Kindes- und Erwachsenenschutzrechts im Schweizerischen Zivilgesetzbuch sowie Bewegungen zur Förderungen der Patientenselbstbestimmung wie Recovery oder die zentralere Rolle von Patientenstellen, die sich mit einer kritischeren Haltung gegenüber der Ärzteschaft stark machen. Diese Entwicklungen sind grundsätzlich zu begrüssen. Sie beantworten aber die Frage, was eine selbstbestimmte Entscheidung wirklich ist, nicht. Ist eine selbstbestimmte, freie Entscheidung nicht einfach ein theoretisches Konstrukt, das in der Praxis kaum umsetzbar ist? Wie soll eine Arzt-Patienten-Beziehung gestaltet werden, damit eine Entscheidung des Patienten nicht fremdbestimmt wird? Stellt nicht jede Arzt-Patienten-Beziehung in einem gewissen Masse ein Abhängigkeitsverhältnis dar? Im juristischen Kontext wird die Selbstbestimmungsfähigkeit nicht mit Begriffen wie Geschäftsfähigkeit oder Schuldfähigkeit gleichgesetzt. Vielmehr dient Selbstbestimmung dem Schutz der eigenen Person und ist somit ein höchst persönliches Recht. Selbstbestimmung ist dann eingeschränkt, wenn die Fähigkeit zu entscheiden nicht mehr möglich ist und daraus ein Schaden für die eigene Person resultieren könnte. Basierend auf der juristischen Sichtweise werden heute allgemein folgende Kriterien für Selbstbestimmung anerkannt: Informationsverständnis: Der Patient muss genügende und für ihn verständliche, nachvollziehbare Informationen erhalten. Überinformation ist unangebracht, denn sie führt in der Regel zur Desinformation. Urteilsvermögen: Die Patientin oder der Patient muss die Informa tionen mit den eigenen Werthaltungen und Lebenseinstellungen in Beziehung bringen können, damit sie persönlich gewichtet und bewertet werden können. Einsichtsfähigkeit: Eine Einsichtsfähigkeit bedingt auch eine Krankheits- und Behandlungseinsicht. Ausdrucksfähigkeit: Der Patient muss seine Entscheidung verbal oder nonverbal ausdrücken und vermitteln können. Diese Kriterien könnten so interpretiert werden, dass die Selbstbestimmungsfähigkeit nur auf einer rationalen Entscheidung, einem rationalen Abwägen basieren kann und in einem privaten eigenen Raum vollzogen wird. Doch im Kontext einer Arzt-Patienten-Beziehung spielen vielmehr emotionale, situative und interaktionelle Aspekte eine bedeutende Rolle. Wenn diese Faktoren so entscheidend sind, ist auch die sich gegenseitige Beeinflussung jederzeit möglich und auch Der Arzt/Therapeut muss auch Entscheide akzeptieren können, die nicht seinen Über zeugungen entsprechen. natürlich. Beispielsweise muss urteilsfähig bzw. selbstbestimmt handeln nicht immer «vernünftig» sein. Der Arzt/Therapeut muss auch Entscheide akzeptieren können, die nicht seinen Überzeugungen entsprechen. Doch da ist er in seiner Person stark gefordert. Verführerischer und einfacher ist es in solchen Situationen, ein Vorgehen zu entwickeln, Entscheide von Patienten umzulenken, sie von den eigenen Entscheidungen zu überzeugen zu versuchen, sie auch Kraft der Arzt-Patienten-Beziehung zu etwas hinzulenken, das sie vielleicht gar nicht wollen. Genau hier kommt die Asymmetrie der Arzt-Patienten-Beziehung deutlich zum Ausdruck. Es wäre aber zu einfach, lediglich von Asymmetrie zu sprechen, vielmehr handelt es sich um Macht. Über diese Macht in der Behandlung, in der Arzt-Patienten-Beziehung oder überhaupt in der Psychotherapie wird zu wenig reflektiert. In kaum einer Psychotherapieausbildung erhält dieses Thema Gewicht. Macht ist omnipräsent Der Faktor Macht in der Psychotherapie oder in der Arzt-Patienten-Beziehung wurde und wird auch heute noch fast ausschliesslich vor dem Hintergrund des Machtmissbrauchs in der Psychotherapie diskutiert, definiert als Missbrauch der Verantwortung, die einem Psychotherapeuten übertragen wird. Dabei wird das

3 REVIEW ARTICLE 153 Abhängigkeitsverhältnis zwischen Patient und Arzt/ Therapeut sowie die daraus entstehende Macht-Ohnmacht-Dynamik betont. Dem Psychotherapeuten wird aufgrund seiner Rolle und seiner Auto rität Macht zugeschrieben. Sowohl von den Psychotherapeutenverbänden und -gesellschaften wie auch in den Diskussionen wird gefordert, dass der Therapeut diese Machtposition therapeutisch gezielt und verantwortungsvoll einsetzen soll. Die «gesichtslose» und anonyme Macht setzt sich in der Gesellschaft mehr und mehr durch. Eine Diskussion, die aber lediglich diese Definitionen und Zielsetzungen beinhaltet, greift meines Erachtens zu kurz. Im psychotherapeutischen Kontext können wir viel subtilere Formen von Macht beobachten. «Je mächtiger die Macht ist, desto stiller wirkt sie» [3]. Eine personale Macht, wie diese Max Weber [4] als «Chance, Fähigkeit und den Willen, seine eigenen Interessen auch gegen andere einzusetzen», definierte, wird von Michel Foucault kritisiert. Für ihn gibt es keine zentrale Macht-Instanz, kein isolierter Macht- Ort, keine Privilegien einer Person, Gruppe oder Klasse [5]. Für ihn existiert Macht als Eigenschaft oder als Trieb nicht. Vielmehr sei die Macht überall, wie ein Netzwerk, das alle Beziehungen durchläuft. Er spricht dabei von einem «offenen, mehr oder weniger koordinierten Bündel von Beziehungen» [3]. Daraus folgert er, dass in unserer Gesellschaft kein Macht-freier Raum existiert. Macht sei omnipräsent, «jeder von uns übt sie aus», es besteht ein immerwährender Kampf. Nie kann sich jemand «ausserhalb der Macht aufhalten» [5]. Foucault leitet diese Aussagen u.a. vom Panoptikum ab [2]. Das Panoptikum ist ein Gefängnisbau, den der Sozialphilosoph Jeremy Bentham 1791 entworfen hatte. Das Panoptikum ist ein ringförmiger Bau, in dessen Mitte ein grosser Turm steht, von dem aus in jede Gefangenenzelle eingesehen werden kann. Ein einzelner Aufseher hat die Möglichkeit, alle Gefangenen zugleich zu beobachten. Das Wichtigste daran ist, dass die Gefangenen nicht wissen, ob sie wirklich beobachtet werden oder nicht. Bentham forderte, dass diese Architektur auch in Schulen und Fabriken angewandt werden sollte. Foucault sieht in diesem «Idealtyp der Architektur» ein Beispiel, wie Macht-Techniken der Disziplinargesellschaft wirken können. Durch diesen «Panoptismus» werden die Menschen einerseits entindividualisiert und automatisiert, indem sie sich mehr und mehr so verhalten, wie es von ihnen erwartet wird, bzw. dass sie sich so verhalten, wie sie meinen, sich verhalten zu müssen, da sie der Meinung sind, fortwährend beobachtet zu werden. Andererseits werden diese Menschen zu «Subjekten», indem sie nach Hierarchien, Funktion und Rang genau einem Platz zugeordnet werden, sie werden kategorisiert und klassifiziert. Zudem wird der zeitliche Ablauf einer Tätigkeit genau überwacht und strukturiert. Dadurch können die Menschen, besser die «Subjekte», immer wieder neuen Sanktionen, Messungen, Beobachtungen oder Experimenten ausgesetzt werden. Foucault spricht in diesem Zusammenhang von der «Mikrophysik der Macht», die den ganzen Körper durchdringt und besetzt [5, 6]. Diese «gesichtslose» und anonyme Macht [5] setzt sich in der Gesellschaft mehr und mehr durch. Sie ist nicht nur im Rahmen der Gefängnisse als Disziplinar-Macht, bei der es im Wesentlichen um Schuld oder Nichtschuld geht, zu beobachten. Durch die zunehmende Bedeutung des Gesundheitswesens breitet sie sich auch ausserhalb der Gefängnisse in anderen Institutionen, wie Krankenhäusern und Psychiatrischen Kliniken, und von dort auch mehr und mehr in der ganzen Gesellschaft aus. Durch Ärzte, Psychologen, Sozial arbeiter und andere Medizinal- und Heilberufe werden die Menschen zunehmend kategorisiert. Symptome, Krankheiten und Mangelzustände werden beschrieben. Menschen werden in Normale und Anormale eingeteilt [7]. Neu entwickelte und praktizierte Heil verfahren sollen sie wieder auf die Bahn der Norm zurückbringen. Dadurch wird die Disziplinar-Macht zur Normalisierungs-Macht erweitert, bei der Normen und Regeln zur Macht werden. Das Bild vom «Panoptikum» dient überhaupt bei Foucault als Illustration für die Machtstrukturen in modernen Gesellschaften. Das Bild ist eine Art Rationalisierung von Orwells «1984». Das Individuum wird seiner letzten Privatsphäre beraubt und damit lebendig begraben. Macht ist omnipräsent und zur Struktur der Verwaltung wie auch der Kommunikation geworden. Normierungs-Macht bei Arzt/Therapeut, Patient und innerhalb der Beziehung Diesen Gedanken folgend lässt sich herleiten, dass schon lange bevor die Behandlung im engeren Sinne beginnt, viele Machtkonstellationen vorhanden sind, denen heute zu wenig Beachtung geschenkt wird. Der Arzt/Therapeut selbst ist durchtränkt von Normierungs-Macht. Seine sogenannte Autonomie ist trotz der psychotherapeutischen Selbsterfahrung, die ihm für eine psychotherapeutische Ausbildung auferlegt wird, in Frage gestellt. Welche Therapeuten setzen sich

4 REVIEW ARTICLE 154 schon intensiv damit auseinander, warum sie welche Psychotherapieausbildung absolvieren? Welche Motive, welche Gründe spielen eine Rolle, ob ein Therapeut eine psychoanalytische, eine verhaltenstherapeutische oder eine systemtherapeutische Ausbildung absolviert? Schon bei der Wahl der Psychotherapierichtung spielen Beziehungen, Interaktionen und Machtverhältnisse eine wichtige Rolle. Während der Ausbildung werden die Ausbildungskandidaten den sogenannten Wahrheiten und der Wissensvermittlung der Ausbildungsinstitute ausgesetzt. Die Ausbildungsverantwortlichen zitieren diejenigen Daten, Studien, Untersuchungen und Aussagen über ihre eigene Therapierichtung, die positiv sind und die ihre Effektivität beweisen sollen. Therapieschulenspezifische Theorien und Konzepte werden erarbeitet, um die Richtigkeit ihrer Aussagen zu beweisen. Andere Psychotherapierichtungen werden kritisiert, schlechtgemacht oder in Frage gestellt. Der Ausbildungskandidat muss sich an diese Wissensvermittlung und an diese Wahrheit adaptieren. Nur dadurch wird er ein guter Kandidat werden und kann somit auch das Zertifikat erlangen. Einmal ausgebildet, will sich der Therapeut in seiner therapeutischen Identifikation üben. Dabei ist es ihm wichtig, sich gegenüber anderen Therapierichtungen abzugrenzen. Er entwickelt einen übersteigerten Glauben an die Richtigkeit, Effektivität und Ausschliesslichkeit der eigenen Therapierichtung. Ein machtfreier Raum in der Psychotherapie ist eine Illusion. Gleichzeitig lernt der Therapeut, im medizinischen Kontext zu diagnostizieren, Symptome zu erkennen, Ordnung zu schaffen, Normales von Abnormalem zu unterscheiden. Er will damit versuchen, den Patienten besser zu verstehen, um ihm besser helfen zu können. Dass mit diesen diagnostischen Systemen keine absolute Wahrheit vermittelt wird, ist dem Therapeuten später oft nicht mehr bewusst. Die heutigen diagnostischen Systeme sind durch sogenannte Konsensuskonferenzen zustande gekommen. Diese sind aber wiederum lediglich eine Abbildung von Lehrmeinungen und gesellschaftlich bedingten Wahrheiten. Durch die Wiederholung dieser diagnostischen Systeme an verschiedenen Orten, sei es bei wissenschaftlichen Untersuchungen, sei es in Krankenakten, entsteht mehr und mehr die Meinung, es handle sich dabei um eine absolute Wahrheit. Es wird vergessen, dass es sich um Hypothesen und Modelle handelt. Auch auf der Patientenseite werden die strukturellen Machtverhältnisse sichtbar. Warum geht ein Patient in eine Psychotherapie? Wer sagt ihm, dass jetzt eine psychotherapeutische professionelle Hilfe angezeigt ist? Wann fühlt sich ein Patient krank und hilfsbedürftig? Welche Motive, welche Vorurteile führen ihn in die Therapie oder unter welchem gesellschaftlichen oder familiären Druck steht er, damit er sich veranlasst fühlt, in eine Therapie zu gehen? Nach welchen Kriterien wählt ein Patient seinen Therapeuten? Patienten selber wissen wenig über die verschiedenen Therapiemethoden. Sie entnehmen Informationen aus den Medien oder auch von Bekannten, die schon einmal eine Psychotherapie gemacht haben. Es ist somit kaum eine freie, autonome Entscheidung, denjenigen Therapeuten zu suchen, der ihm wahrscheinlich mit seiner Methode am besten helfen könnte. Schliesslich begegnen wir auch im therapeutischen Prozess diesen omnipräsenten machtvollen Kräfteverhältnissen. Welche Themen werden überhaupt angesprochen, welche Themen werden verschwiegen? Wie äussert sich der Patient dem Therapeuten gegenüber? Der Patient selber wird spüren, was dem Therapeuten behagt, was nicht. Er wird versuchen, den Therapeuten entweder zu provozieren, um herauszufinden, was der Therapeut verträgt, oder er wird versuchen, besonders angenehm zu sein, aus Angst, den Therapeuten zu verlieren und wieder alleine dazustehen. Solche unbewussten Inszenierungen, die der Patient immer wieder entwickelt, sind bedingt durch verschiedene strukturelle Mächte. Gleichzeitig bilden diese unbewussten Inszenierungen, je nachdem wie der Therapeut darauf reagiert, einen wichtigen Faktor, ob eine Therapie gelingt oder scheitert. Es entsteht ein interaktionelles Gefüge zwischen Patient und Therapeut, das von Mächten durchtränkt ist, die kaum mehr bewusst wahrgenommen werden können. Dies führt zu einem ersten Fazit Ein machtfreier Raum in der Psychotherapie ist eine Illusion. Wir müssen anerkennen, dass Mächte omnipräsent sind und wirken. Lediglich der Wille, Machtkonstellationen zu reflektieren und der Aufruf, als Therapeut verantwortungsvoll zu handeln, ist zu einfach und geradezu naiv. Es wäre illusorisch zu glauben, dies würde zu einem machtfreieren oder gar machtfreien Raum im psychotherapeutischen Kontext führen. Nur schon diese Absicht ist per se so moralisierend, dass ohne weiteres von neuen Machtbeziehungen gesprochen werden kann. Ist Macht per se negativ? Vor dem Hintergrund der gegenwärtigen Macht diskussion im Sinne eines Machtmissbrauchs im psycho

5 REVIEW ARTICLE 155 therapeutischen Kontext wird die Macht lediglich negativ bewertet. Macht soll vermieden werden. Der Wille, Kranke von Symptomen zu befreien, und die ethische Verantwortung in der Psychotherapie, Menschen zu autonomen Persönlichkeiten zu führen, stehen im Zentrum. Indem der Respekt vor dem Patienten und die Sorge um den Patienten hochgehalten werden, soll schliesslich in der Psychotherapie ein machtfreier Raum geschaffen werden. Wie oben ausgeführt, ist dies aber eine Illusion. Der Wille, einen machtfreien Raum herzustellen, entspringt aus dem Vorurteil, Macht sei per se negativ. Diese Voreingenommenheit übersieht, dass die Macht auch produktiv sein kann. Wie können wir die Macht in der Arzt- Patienten-Beziehung produktiv gestalten? Nach Foucault ist Macht viel mehr als nur zensierend oder verneinend. Sie ist im Gegenteil auch produktiv und Diskurs erzeugend. Das Positive an der Macht sei, dass durch Macht soziale Wirklichkeit erst geschaffen wird. Foucault beschreibt die Macht als produktiv dynamisch, als eine Macht, die die ganze Gesellschaft und die Individuen durchdringt. Für ihn sind die Gesten, Wünsche, das Verhalten der Individuen, die sich dadurch konstituieren und identifizieren, bereits eine Wirkung von Macht. «Man muss aufhören, die Wirkung der Macht immer negativ zu beschreiben, als ob sie nur ausschliessen, unterdrücken, verdrängen, zensieren würde. In Wirklichkeit ist Macht produktiv und sie produziert Wirkliches. Sie produziert Gegenstandsbereiche und Wahrheitsrituale: Das Individuum und seine Erkenntnisse sind Ergebnisse dieser Produktion.» [6] Wie können wir aber als Arzt/Therapeut die Macht in der Arzt-Patienten-Beziehung produktiv gestalten, ohne dass der Patient in seiner Selbstbestimmung, seiner Autonomie beeinträchtigt ist bzw. diese sogar gefördert wird? Um zu versuchen, diese Frage zu beantworten, müssen wir vorerst das Modell der Kausalität hinter uns lassen. Oft argumentieren wir bei der Machtdiskussion mit dem Modell der Kausalität. Der eine setzt seinen Willen durch, der andere muss sich unter Zwang diesem Willen beugen. Dabei kann aber der andere ein aktives Nein entgegensetzen und versuchen, die Handlung nicht auszuführen oder ein passives inneres Nein aufrechterhalten und die Handlung trotzdem ausführen oder die Handlung ausführen mit der inneren Haltung «ich muss ja ohnehin» oder die Handlung ausführen mit der Haltung «ja ich will, das ist auch meine Wille». Nur schon diese Ausführung zeigt, dass das Kausalitätsmodell bei komplexen Beziehungen an Grenzen stösst. Han versucht, die Logik der Macht im Sinne eines Kontinuums zu denken. Dabei seien die Gewalt und die Freiheit die beiden Endpunkte der Skala. «Eine steigende Vermittlungsstruktur generiert mehr Freiheit bzw. mehr Gefühl der Freiheit. So ist die Erscheinungsform der Macht durch deren innere Vermittlungsstruktur bedingt» [3]. Nur wenn Macht ohne Vermittlung oder in einem vermittlungsarmen Kontext ausgeübt wird, erhält sie eine negative Konnotation und wird vom anderen als Gewalt oder Zwang erlebt. Wird aber eine offene Kommunikation und eine Vermittlung angestrebt, in der der andere sich auch als aktiver Teil mit eingeben kann, kann die Macht einen produktiven Aspekt erhalten. Der andere kann sich gar durch einen Zuwachs an neuen Erfahrungen neu kennenlernen und sich damit auch seinen Raum erweitern. Han erläutert dies mit der Idee, dass die Lust an der Macht auf ein Kontinuitätsgefühl zurückgeht. Damit meint er, dass jeder sich im anderen wiedererblicken möchte, um so die Kontinuität seines Selbst erleben zu können. Für Han hat jeder Macht-Raum die Struktur des Selbst, das sich erleben und sich in Freiheit verwirklichen will. Wenn es durch einen hohen Vermittlungsgrad gelingt, sich im anderen als Kontinuum zu erleben, ohne beim anderen dabei Zwang auszuüben und der andere sich ebenfalls weiter als Kontinuum, als Ganzes erleben kann, dann fallen, gemäss Han, Macht und Freiheit zusammen. Konsequenzen für unsere psychotherapeutische Haltung Diesen philosophischen Gedanken folgend, müssen wir versuchen, in der Arzt-Patienten-Beziehung einen Raum zu schaffen, in dem sich jeder der Beteiligten einbringen kann, sich vom anderen inspirieren lassen kann und in einem spielerischen Mit einander versuchen kann, Neues zu erfahren. Eine Therapie könnte so als interaktiver, diskursiver Prozess verstanden werden. Die Psychotherapie schränkt aber oft den Diskurs durch den Willen zur Wahrheit, den Willen zur Objektivität, durch die gewünschte und gewollte Überprüfbarkeit der Therapie (Psychotherapiegesellschaften, Krankenversicherungen, Forschung) ein. Nur der diskursiv interaktive Prozess könnte versuchen, diese Einschränkungen aufzulösen, indem das Ereignishafte, was wirklich zwischen Therapeut und Patient passiert, zugelassen und nicht ausgeschaltet wird. Vielleicht ist gerade dieses Ereignishafte das tatsächlich Wirkungsvolle an der Psychotherapie. Dieser dis

6 REVIEW ARTICLE 156 kursive Prozess sollte wieder erwachen. Wie ist dies aber möglich, wenn wir selber als Therapeuten Teilnehmer dieses diskursiven Prozesses sind. Foucault macht dafür zwei Vorschläge: Einerseits das Prinzip der Umkehrung, andererseits das Prinzip der Diskontinuität [8]. Mit dem Prinzip der Umkehrung will Foucault zeigen, dass das Nichtgesagte untersucht werden sollte. Es sei das zu eruieren, was beschnitten wird. Falls jedoch dieses Prinzip der Umkehrung zu konsequent, zu zwanghaft und rigide verfolgt wird, kann es per se wiederum zu einer Einschränkung führen, was dann zu einer Machtfalle führen kann. Auch der Therapeut muss sich auf für ihn noch unbekannte Pfade einlassen. Mit dem Prinzip der Diskontinuität meint Foucault, dass man nicht alles logisch, monokausal ableiten kann, sondern dass es vernetztes diskontinuierliches Geschehen gibt. Wenn wir uns als Therapeuten auf diese Diskontinuität, auf diese Brüche und Sprünge achten und einlassen, können wir diese als kreative Möglichkeiten ausloten. Durch das Prinzip der Dis kontinuität wird gefordert, dass wir den anderen als anderen respektieren, dass der andere sich immer wieder ändern kann, sich neu und ungewohnt zeigen kann. Zweites Fazit Entscheidungen und Handlungen einer modernen Arzt-Patienten-Beziehung müssen das Ergebnis gegenseitiger zirkulärer Prozesse in der Inter aktion von Arzt und Patient sein. Dies erfordert An erkennung und Respektierung der Gegenseitigkeit in der Beziehung. Der Arzt/Therapeut ist gefordert, mit der bedingungslosen Grundhaltung der Offenheit, Neugierde, Zuwendung und Authentizität aktiv zu hörend und respektvoll auf den Patienten zu- und ein zugehen. Dies hat die Konsequenz, dass sich auch der Arzt/Therapeut auf für ihn noch unbekannte Pfade einlassen muss. Eine wirklich interaktive Be ziehung setzt eine gegenseitige Plastizität der Betei ligten voraus. Plastizität als Mittelweg: Es gilt, nicht einfach alles vom anderen ohne hinterfragen wie ein Schwamm aufzunehmen und auch nicht rigid widerständig alles vom anderen abzulehnen. Ohne Plastizität, die sich aktiv agierend, aber auch reaktiv aufnehmend verhält, droht ein Stillstand in der Entwicklung. Die Patientenaufklärung steht am Anfang jeder Arzt/Therapeuten- Patienten-Beziehung Die Patientenaufklärung steht am Anfang jeder therapeutischen Beziehung unabhängig davon, ob eine medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen wird oder nicht. Wenn wir diese Patientenaufklärung nicht als juristisches Übel oder juristische Aufforderung ansehen, sondern als ein Mittel, uns mit dem Patienten auf eine therapeutische Beziehung einzulassen, erhöhen wir meines Erachtens die Qualität unserer Arbeit und können für den Patienten hilfreicher sein. Wenn die Patientenaufklärung lediglich als juristisches Muss verstanden wird, wird sie zu einer Farce. Der Patient erhält zwar Informationen, erhält aber kaum Spielraum, anderes zu wünschen oder sich einzubringen. Der Arzt/Therapeut setzt ihm zwar in einer formal richtigen Art die Informationen vor, lenkt den Patienten aber gleichzeitig darauf hin, diesen Weg einzuschlagen. Was bleibt dem Patienten übrig, als den Willen des Arztes/Therapeuten zu übernehmen und für sich zu integrieren, es sei wohl das Beste für ihn selber? Ein entgegengesetzter Entscheid würde für den Patienten bedeuten, aus der Beziehung auszutreten und einen anderen Arzt/Therapeuten zu suchen. Wenn wir auf diese Art und Weise die Patientenaufklärung durchführen, verlieren wir unsere Patienten, wenn nicht physisch, so sicher emotional, als wirklich aktives Gegenüber. Wer das Individuum respektiert, will dem Abweichenden Raum geben. Jedes Individuum weicht als das Einmalige und nicht Ersetzbare von der Norm, von der moralischen Kohärenz und von der kulturellen Kontinuität ab. Das Individuum stört. Wenn diese Störung als kreativer Beitrag zur Beziehungsgestaltung aufgefasst wird und wir als Arzt/Therapeut diese Kreativität annehmen können, machen wir den ersten Schritt auf den Patienten zu. Die Arzt-Patienten-Beziehung soll auf einem dialogischen Beziehungsmodell basieren, indem Entscheidungen und Behandlungen als Ergebnis gegenseitig zirkulärer Prozesse in der Interaktion von Arzt und Patient getroffen werden. Ein dialogisches Arzt/Therapeut-Patienten-Beziehungsmodell erfordert Flexibilität und Gegenseitigkeit in der Beziehung. Die Grundhaltung des Arztes/ Therapeuten ist geprägt von Offenheit, Neugier, Zuwendung sowie von Authentizität (Echtheit). Durch aktives Zuhören und ein re spektvolles Annehmen des Gegenübers kommt es im dialogischen Modell zu einer partizipatorischen Entscheidungsfindung (shared de

7 REVIEW ARTICLE 157 Korrespondenz: Dr. med. Julius Kurmann Luzerner Psychiatrie Chefarzt Stationäre Dienste CH-6000 Luzern 16 Schweiz julius.kurmann[at]lups.ch cision making). So wird in einem dialogischen Modell die frühere Haltung von Compliance, verstanden als Ausmass mit dem die Pa tienten ärztliche Empfehlung befolgen, überwunden und durch den neuen Aspekt «Adherence» ersetzt. «Adherence» impliziert eine aktive Pa tien ten be teiligung. Sie ist das Ausmass, in welchem das Verhalten des Patienten mit den gemeinsam von Patienten und Arzt im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung beschlossenen Behandlungszielen übereinstimmt. Drittes Fazit Nur eine ernsthafte und gründlich durchgeführte Patientenaufklärung kann mehrere Aspekte der Arzt/ Therapeuten-Patienten-Beziehung erfüllen. Indem wir den Patienten ernst nehmen und respektieren, ist es Arbeit in der Beziehung. Indem wir auf den Patienten und seine Bedürfnisse, seine Belastungen eingehen und mit ihm ein gemeinsames Krankheitsmodell entwickeln, gemeinsame Zielsetzungen erarbeiten, ist es Arbeit mit der Beziehung. Indem wir dem Patienten eine Begegnung mit uns selbst, unserer eigenen Person anbieten, ermöglichen wir ihm neue emotionale Erfahrungen, das Erleben neuer Beziehungsmuster und fördern die Mentalisierung. Dies ist Arbeit an der Beziehung. Danksagung Ich bedanke mich ganz herzlich bei Dr. med. Alexander Zimmer, Solothurn, für die kritische Durchsicht des Manuskripts. Disclosure statement Der Autor hat keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Literatur 1 Kurmann J, Zimmer A. Patientenaufklärung und -dokumentation in der Psychiatrie. Schweizerische Ärztezeitung. 2014;95(9): Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.v. (DGPPN). Achtung der Selbstbestimmung und Anwendung von Zwang bei der Behandlung psychisch erkrankter Menschen. Nervenarzt. 2014;85: Han BC. Was ist Macht? Ditzingen: Reclam Verlag; Weber M. Wirtschaft und Gesellschaft. Grundriss der verstehenden Soziologie. 1. Halbband. Tübingen: Studienausgabe; 1921/ Foucault M. Dispositive der Macht. Berlin: Merve Verlag; Foucault M. Überwachen und Strafen. Berlin: Suhrkamp Verlag; Foucault M. Die Anormalen. Berlin: Suhrkamp Verlag; Portele GH, Roessler K. Macht und Psychotherapie ein Dialog. Bergisch Gladbach: Edition Humanistische Psychologie. Verlag Andreas Kohlhage; 1994.

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