Umgang mit chronischen Krankheiten in der hausärztlichen Praxis Krankheitsverarbeitung, Emotionen und die Arzt-Patient-Beziehung

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1 Umgang mit chronischen Krankheiten in der hausärztlichen Praxis Krankheitsverarbeitung, Emotionen und die Arzt-Patient-Beziehung Iris Veit Dr.med.Iris Veit Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Bahnhofstr Herne Tel.: 02323/24245 Fax: 02323/ Zusammenfassung Wir wissen, dass Gefühle und Grundstimmungen den Verlauf chronischer Erkrankungen erheblich beeinflussen. Dennoch konzentrieren sich Disease Management Programme auf die Verwaltungsaspekte chronischer Krankheit und auf Psychoedukation der Patienten. Ärzte wiederum haben Angst, sich auf die Emotionen ihrer Patienten einzulassen. Sie befürchten, Zeit zu verlieren, die nicht bezahlt wird, und vor allem fürchten sie, dass sie ihren Patienten keine Lösungen bieten zu können. Die Verarbeitungsmodi der Patienten wie depressiver, ängstlicher, zwanghafter, histrionischer oder narzisstischer Modus bestimmen das Krankheitsverhalten bei chronischer Krankheit. Krankheitsverarbeitung, Motivation zur Lebensveränderung und Compliance sind abhängig von Verhaltensmodi und den damit einhergehenden Grundstimmungen wie Traurigkeit, Angst, Ärger, Scham. Auch die Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung ist davon abhängig. Nachfolgende Darstellung basiert auf Erfahrungen in langjähriger hausärztlicher Tätigkeit und der Auswertung von Fallbesprechungen mit Hausärzten im Rahmen der Weiterbildung Psychosomatische Grundversorgung. Es werden typische Arzt-Patient-Verstrickungen skizziert und Interventionstechniken abgeleitet im Umgang mit chronisch kranken Menschen. Es soll ein Diskussionsbeitrag sein zur Frage, welche Fertigkeiten in der Aus-und Weiterbildung von Allgemeinmedizinern in psychosomatischer Grundversorgung vermittelt werden sollen. Summary We know that emotions and modes influence the ongoing of chronic illness. Disease- Management-Programs concentrate on management and education. Doctors may be afraid of dealing with the emotions of their patients. They may expect to lose time, which is not paid at all and especially they are afraid of being unable to solve the emotional problems of their patients. The basic modes of behaviour like anxious, depressive, obsessive, hysterical or narcistic mode determine patients coping with their illness. Motivation for changing towards a healthier life-style and compliance are influenced by these basic modes and the linked emotions like sadness, fear, anger and shame.

2 The doctor-patient- relationship is also determined by basic modes of behaviour. The following text based on long time experiences as a general practitioner and on the results of case-discussions with general practitioners in teaching basic psychosomatic medicine. Typical collusions of behaviour are described and the resulting techniques of intervention as well. It should influence the discussion what the skills are which should be taught in the further education of general practitioners. Schlüsselwörter: Krankheitsverarbeitung Gefühle Verarbeitungsmodi - Arzt-Patient Beziehung Fertigkeiten in der psychosomatische Grundversorgung Keywords: Coping - emotions - basic modes of behaviour - doctor-patient-relationsship skills in basic psychosomatic medicine Was versteht man unter Krankheitsverarbeitung und wovon wird sie beeinflusst? Unter Krankheitsverarbeitung versteht man alle Maßnahmen eines Individuums, um ein einschneidendes, das Leben veränderndes, bedrohliches Ereignis zu bewältigen und eine neue Wirklichkeit zu akzeptieren. Verschiedene Theorien und Modellvorstellungen beleuchten unterschiedliche Aspekte wie die Bindungstheorie, systemische Familientherapie, Verhaltenstherapie und Copingforschung, Stresstheorie, Psychotraumatologie. Bei der Krankheitsverarbeitung handelt sich um einen komplexen Anpassungsprozeß, der mit der Mitteilung der Diagnose beginnt. Es ist ein phasenhaft verlaufender Prozess ähnlich dem der Trauerarbeit, der abhängt von erprobten individuellen Bewältigungsstrategien, sozialem Umfeld und unbewußten (Abwehr)-vorgängen. (1,2,3). 1. Anpassungsprozeß an eine chronische Krankheit Wovon sind individuelle Bewältigungsstrategien abhängig? Sie sind abhängig von der subjektiven Bewertung der Krankheit im Hinblick auf den eigenen Lebensentwurf und den Vorstellungen von sich selber. (Selbstkonzept ) Welche Bedeutung erteilt der Patient der Erkrankung? Betrachtet er die Krankheit eher als gerechte oder ungerechte Bestrafung, als von außen kommenden Schicksalsschlag, als bedrohlichen Feind, als Herausforderung, als Beschämung? Dass die Bedeutungserteilung an Krankheit wichtig für die erfolgreiche Bewältigung ist, unterstreicht Antonovskys Modell der Salutogenese. Es stellt die Frage, was uns gesund erhält. Gesund macht und erhält die Überzeugung, dass die Lebensereignisse erklärbar und sinnvoll sind und Ressourcen vorhanden sind, um sie zu beeinflussen. (4) Chronische Krankheit verletzt menschliche Grundbedürfnisse. In der westlichen Welt bedeutet schwere, chronische Krankheit Verletzung des Selbstwertgefühls und Verlust der Selbstkontrolle Viele Patienten befürchten, die Kontrolle über ihr Leben zu verlieren und der Erkrankung ohnmächtig ausgeliefert zu sein. Sie können das Gefühl haben, die Dinge des Lebens nicht mehr beeinflussen zu können.

3 Chronische Krankheit gefährdet soziale Stellung, Partnerschaft, Beziehungen, körperliche Integrität und Attraktivität. Dies beeinflusst das Selbstwertgefühl negativ. Bewältigungsstrategien sind abhängig von frühen Beziehungserfahrungen Stressforschung und Ergebnisse der hirnbiologischen Forschung unterstreichen, dass ungünstige und unsichere Beziehungserfahrungen in den ersten Lebensjahren, die mit der Ausbildung grundlegender neuronaler Regulationsprozesse verbunden sind, zu einer Empfindlichkeit für Stress führen, die das Leben über bestehen bleibt.(5/6) Individuelle Bewältigungsstrategien werden von den familiären Vorerfahrungen beeinflusst. War Krankheit in der Herkunftsfamilie eine Form der Kontrollausübung über andere Familienmitglieder? Welcher Umgang mit Krankheiten herrschte in der Herkunftsfamilie; Wurde Krankheit eher tabuisiert und verleugnet oder existierte ein angemessener und offener Umgang Wurde eher katastrophisiert oder herrschte ein eher gelassener Umgang mit Krankheit? Wurden Gefühle und Wünsche über Krankheit ausgedrückt und diese einen lebensgestalterischen Wert? Das soziale Umfeld kann maladaptativen Anpassungsprozess fördern. Armut und/oder finanzielle Vorteile, die aus der Krankheit gezogen werden können, Vermeidungsverhalten, das durch die Krankheit gerechtfertigt wird, unterstützt durch Krankschreibung und Rentenbegehren, sind nur einige der Faktoren. 2. Verhaltensmodi und Bewältigung Aus meiner langjährigen hausärztlichen Tätigkeit und Betreuung chronisch Kranker scheint mir sinnvoll, Krankheitsverhalten bestimmt zu sehen von den grundsätzlichen Verhaltensmodi der Patienten, wie depressiver, ängstlicher, zwangsneurotischer, histrionischer oder narzisstischer Mechanismus Depressiver Modus in der Krankheitsbewältigung Depressiver Modus der Krankheitsbewältigung Viele chronische Krankheiten gehen mit Depressionen einher. Die Prävalenz der Depression beträgt für den Diabetes mellitus nach unterschiedlichen Studien von 6 % bis 27 %, bei Krebserkrankung bis 40 %, bei Darmkrebs 20%, bei der koronaren Herzererkrankung bis 19 %, bei der Hepatitis C bis 60 % (7). Die Depression gilt für die Krankheitsverarbeitung prognostisch als sehr ungünstig. Die der Depression entsprechenden Verarbeitungsstile sind irrationale Wunschphantasien, Grübeleien: Was wäre, wenn?, passiv hinnehmendes Verhalten und Selbstvorwürfe. Verschiedene Studien beweisen, dass diese Verarbeitungsstile mit einer herabgesetzten Lebensqualität für den Patienten, mehr Schmerzen und schlechterer Compliance einhergehen. Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit sagen einen schlechteren Krankheitsverlauf voraus. (8)

4 Darüber hinaus ist die Depression ein eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung des Herzinfarktes. Der Depressivkranke ist entscheidend charakterisiert durch sein herabgesetztes Selbstwertgefühl. Erteilen wir einem solchen Patienten den Ratschlag, betreiben Sie doch Sport, gehen Sie doch in eine Selbsthilfegruppe, dann werden sie dies eher als Vorwurf bewerten. Ihr Antrieb ist sowieso herabgesetzt. Ärztlichen Kontrollmaßnahmen wie Blutdruckmessen, Gewichtkontrollen gehen Depressive lieber aus dem Weg, denn sie beschämen den in seinem Selbstwert ohnehin beeinträchtigten Kranken. Viele präventive Maßnahmen und Hinweise zur Veränderung des Lebensstils scheitern an den Scham- und Schuldgefühlen der Patienten. Depressive schätzen ihre eigene Kompetenz als gering ein. Die Kompetenz der Behandler wird überhüllt. Sie zeigen ein regressives, passiv hinnehmendes Krankheitsverhalten. Es ist schwer, sie z.b. zu Schulungen zu motivieren. Sie neigen eher dazu den Arzt zu überfordern und erwarten alle Lösungen von ihm, aber doch nur um sie alsbald wieder zu unterlaufen. Kein Medikament wird vertragen. Die vorgeschriebene Medikation wird nicht eingehalten. Es ist die abgewehrte Wut der Depressiven, die sich auch in Non-Compliance äußert. Depressive sind ebenfalls gekennzeichnet durch latente Schuldzuweisung an sich selbst. Dieses Verhalten zeigt sich an der Bedeutung, die der Krankheit oft erteilt wird. Sie kann als Bestrafung gesehen werden, möglicherweise sogar als gerechte Bestrafung. Auch dies wird zu einem passiv hinnehmenden Krankheitsverhalten. Aggressive Verstrickungen in der Arzt-Patient-Beziehung Werden diese Vorgänge nicht beachtet, entstehen aggressive Verstrickungen in der Arzt- Patient-Beziehung. Der Arzt spürt den Ärger und abgewehrte Wut seines Patienten als eigenes Gefühl und reagiert autoritär. Er gibt noch mehr von den Ratschlägen. Jetzt aber mit der Schilderung eines bedrohlichen Szenarios: Sie werden im Rollstuhl enden! als Beispiel. Oder er setzt seine detektivischen Fähigkeiten ein, um den Patienten zu überführen und ihm anhand pathologischer Laborwerte gesundheitsschädigendes Verhalten nachzuweisen, das er bislang leugnete. Oder er führt mit diesem Ziel Befragungen der Angehörigen durch. Oder führt einen überraschenden Hausbesuch durch. Der Arzt kann auch dem Patienten mit aggressiven Gegenmaßnahmen drohen. Bei nicht eingehaltener Gewichtsreduzierung droht er dem Diabetiker mit Insulintherapie als Strafe oder er droht mit invasiver Diagnostik und stationärer Einweisung, wenn der Patient sein noncompliantes Verhalten nicht ändert. Regressive Verstrickungen in der Arzt-Patient-Beziehung Es gibt auch die Variante einer regressiven Kollusion zwischen Arzt und Patient. Der Arzt lässt sich z.b. auf die regressiv versorgenden Bedürfnisse des Patienten zu sehr ein, bis er sich selbst überfordert und ausgenützt fühlt. Er hat Bescheinigungen, Anträge, Verordnungen ausgefüllt, er hat immer länger mit diesem Patienten gesprochen als eigentlich vom Praxisablauf her möglich war, er hat Hausbesuche auch zu Unzeiten erledigt. Es ist nie genug für den Patienten gewesen. Der Arzt ist enttäuscht und resigniert, möglicherweise verlässt ihn gerade dieser Patient wegen einer Kleinigkeit. Der Arzt kann sich nicht erklären, dass er ausgerechnet von dem Patienten verlassen wird, für den er sich am meisten eingesetzt hat. Enttäuschung, Resignation, Kränkung und Ärger bleiben beim Arzt und kann langfristig ein wesentlicher Stressor in seinem Berufsleben sein.

5 Angstneurotischer Modus der Krankheitsverarbeitung Ängste vor den Folgen einer Erkrankung, ihrem Verlauf, Angst vor Verlust und möglicherweise realer werdendem Tod werden bei den meisten Patienten bei Mitteilung der Diagnose einer chronischer oder gar bedrohlichern Erkrankung auftreten. Dies macht stabilisierende Interventionen in der Betreuung chronisch Kranker notwendig. Dies gilt anscheinend besonders für onkologische Patienten % der Brustkrebspatientinnen entwickeln relevante Angstprobleme.(9) Der Angstpatient erlebt die chronische Krankheit als übermächtigen Feind und existenzielle Bedrohung. Die ängstliche Erwartung in Bezug auf den Verlauf von Krankheiten und das Katastrophisieren steht daher im Vordergrund. Sie drängen auf wiederholte organmedizinische Abklärung und wünschen nicht gerechtfertigte Kontrolluntersuchungen. Angststörungen können die Ursache für eine schlechte Stoffwechseleinstellung beim Diabetes sein. Ängste machen sich fest an Diabetes bezogenen Themen wie Angst vor Folgekomplikationen und Angst vor der Hypoglykämie. Diabetiker mit Angststörung sind überdurchschnittlich belastet im Umgang mit dem Diabetes und in ihrer allgemeinen Lebensqualität. Ein bevorzugter Abwehrmechanismus ist der des Vermeidens und der des Identifizierens. Krankheitsverhalten wird durch Vermeiden bestimmt und von Abhängigkeitswünschen gegenüber dem Arzt und medizinischen System Dies kann sich zeigen z.b. in der Inkaufnahme schlechter Blutzuckereinstellungen durch niedrige Insulindosen zwecks Vermeidung von Hypoglykämien. Es kann sich zeigen im Drängen auf Entlastung in Konflikten z.b. durch Krankschreiben, Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes. Die Abhängigkeitswünsche zeigen sich im anklammernden Verhalten an den Arzt als Sicherheit gebendes Objekt. Sie wünschen, der Arzt sollte möglichst immer als Sicherheit gebendes Objekt verfügbar sein: nachts zum Hausbesuch kommen oder/und drängen auf Krankenhauseinweisung. Sie sind wütend und frustriert, wenn der Arzt diesen Forderungen nicht nachkommt. Der zwanghafte Modus der Krankheitsbearbeitung Der zwanghaft strukturierte Patient wird seine Krankheit als Herausforderung betrachten oder als einen Feind, den es mit vereinten Kräften zu schlagen gilt. Dies gilt in der Forschung zur Krankheitsbewältigung (Copingforschung) als positiv zu bewertender Stil. Auch hier trügt der Schein. Der bevorzugte Abwehrmechanismus dieser Patienten ist der der Rationalisierung. Der Ausdruck von Gefühlen wie Ärger und Wut wird vermieden. Scheinbar sind dies die einfachen und nicht die schwierigen Patienten, die durch emotionale Dammbrüche den Praxis- oder Klinikalltag gefährden. Sie erscheinen einfacher, zeitsparender und vor allen Dingen kooperativer. Der angepasste Patient führt bereitwillig und eifrigst Blutzuckertagesprofile, er führt Blutdrucktagebücher und protokolliert ausführlichste Peakflowmessungen. Dieses Verhalten hat den Aspekt ritueller Abwehr von Emotionen. Beachtet der Arzt die Struktur des Patienten nicht, so kann er dem Gefühl gegen den Patienten Behandlungsmaßnahmen vorschreiben, die das Krankheitsmanagement zum einzigen Lebensinhalt werden lässt. So wurde die intensivierte Insulintherapie der einzige Lebensinhalt einer Patientin, die durch diese Therapie nicht einen Gewinn an Freiheit hatte sondern ihre Lebensqualität massiv beeinträchtigte. Der Einsatz von Protokollen und Tagebüchern verschiedener Zielrichtungen ist nicht bei jedem Patienten angebracht, sondern kann das angestrebte Ziel der Lebensqualitätsverbesserung konterkarieren.

6 Die Abwehr von Emotionen durch Rationalisierung nicht zu beachten, kann zu einer anderen Art aggressiver Verstrickung in der Arzt-Patient-Beziehung führen. Der zwanghaft strukturierte Patient versucht der bessere Experte zu sein als der Arzt. Er hat den Beipackzettel der Medikamente minutiös studiert. Er ist bestens durch Internet und Ähnliches informiert. Er taucht mit Bögen von Informationsmaterialien in Ihrer Sprechstunde auf. Er beweist Ihnen bereits an der Anmeldung möglicherweise vor versammeltem Publikum dass Sie Nebenwirkungen eines ihm verordneten Medikamentes nicht berücksichtigt haben oder es unterlassen haben, die Wechselwirkung mit anderen Medikamenten zu beachten. Der Arzt reagiert verletzt und verärgert und tritt den Gegenbeweis an. Er will den Beweis erbringen, doch der bessere Experte zu sein. Der negative Stress bleibt dann beim Arzt Narzisstischer Modus der Krankheitsverarbeitung Dieser Mechanismus tritt häufig auf bei älter werden Männern bei plötzlich auftretender Erkrankung wie z.b. ein Herzinfarkt Die Krankheit wird erlebt als beschämend und als Beschädigung eines phantasierten Größenselbst. Sie konfrontiert mit Alter und Tod. Die Beschädigung und die damit verbundene Scham muss verleugnet werden. Verleugnung ist ein Abwehrmechanismus, der in der ersten Phase der Krankheitsverarbeitung häufig auftritt und anfänglich auch Sinn gebend ist. Verleugnung ermöglicht Patienten die zunächst notwendigen, medizinischen Maßnahmen wie Chemotherapie und Bestrahlung bei onkologischen Patienten physisch durchzustehen. Wird Verleugnung im Krankheitsverlauf beibehalten, führt dies zu negativen Auswirkungen. Notwendige Kontrolluntersuchungen werden nicht durchgeführt, weil bei einem selbst alles anders ist als bei den anderen. Ein Ressourcen verzehrender, dem Alter und der Körperbeschädigung nicht angemessener, gefährlicher Lebensstil wird beibehalten. Narzisstische Verstrickung in der Arzt-Patient-Beziehung Der Patient verführt den Arzt: Endlich habe ich Sie gefunden! Beeindruckend, wie schnell Sie meine Erkrankung erkannt und gemanagt haben! und überhöht ihn. Der Arzt ist für das Schmeicheln empfänglich und verleugnet eigenen, sonst ihm selbstverständlichen therapeutischen und diagnostischen Grundsätze. Er spürt, bei welch geringen Anlässen der Patient beschämt ist und fähig ist, das Arbeitsbündnis mit dem Arzt zu beenden und die Beziehung abzubrechen. Der Arzt versucht, solche Kränkungen zu vermeiden. Er ist bestürzt, wenn der Patient ihn dennoch entwertet und vom Thron stürzt. Für uns Hausärzte ist dies eine schwierige Gradwanderung zwischen Vermeidung von Beschämung und Bestehen auf realitätsgerechter Lebensweise. Histrionischer Mechanismus der Krankheitsverarbeitung Diese Patienten neigen zu theatralischem Auftreten, emotionaler Labilität, abrupten Stimmungsschwankungen und oft forderndem Handeln, das die Regeln einer Praxis verletzen kann. Es sind die schwierigen Patienten, die schon an der Anmeldung einen reibungslosen Ablauf erschweren. Auch hier gibt es ein Kontinuum von Verhaltensauffälligkeit bis hin zur Persönlichkeitsstörung. Sie schildern ihre Symptome oft affektiv sehr gefärbt (vernichtend, vergiftet, frisst mich auf). Es wird eine Vielzahl von Symptomen aneinandergereiht und demonstrativ dargestellt und sprunghaft Beschwerdekomplexe gewechselt. Die Krankheit ist eine Inszenierung und der

7 Arzt hat in der Gegenübertragung das Gefühl, es sei nicht echt, da wird übertrieben und dramatisiert. Manchmal werden auch Schamgrenzen nicht eingehalten. Es hilft dem Arzt, diese Patienten zu betreuen, wenn er ihre Lebensgeschichte kennt, die häufig von Gewalterfahrungen, auch sexualisierter Gewalt, bestimmt ist. Konsequenzen für die hausärztliche Anamnese und Intervention Nachfolgendes Schaubild fasst die einzelnen Verarbeitungsmodi zusammen und ordnet ihnen den vorherrschenden Abwehrmechanismus, die Bedeutungserteilung an die Krankheit und den entsprechenden Copingstil zu. 3. Die ärztlichen Interventionen lassen sich im Wesentlichen ableiten aus den Verarbeitungsmodi der Patienten. Es gibt es einiges Grundsätzliches für den Umgang mit chronisch Erkrankten. Diese Interventionen zielen auf die Wiedergewinnung von Selbstkontrolle und auf die Erhöhung des Selbstwerts der Patienten. 4. Der Hausarzt sollte die subjektive Bewertung der Krankheit durch seinen Patienten erfragen und nicht bewerten, er sollte die Selbstkompetenz erhöhen durch verständliche Informationen, dem Patienten Zeit geben für seine Entscheidungsfindung, er sollte die Sinnsuche nicht bewerten und auch Non-Compliance ertragen, er sollte Gefühle der Hoffnungslosigkeit, der Scham oder rigider Verleugnung ansprechen und nach den Ressourcen des Patienten suchen. Wenn der Arzt die Gefühle seiner Patienten wahrnimmt und seine eigenen als Indikator dafür benutzen kann, führt dies nicht nur zu einem positiven Verarbeitungsprozeß der chronischen Erkrankung und besserer Lebensqualität für den Patienten, sondern auch zur Verbesserung der Psychohygiene des Arztes. Literaturliste 1.Schüssler G. & Leibing Coping und Abwehr-Erste empirische Befunde einer multidimensionalen Erfassung. In:F.A.Muthny:Krankheitsverarbeitung.Heidelberg;Springer Gaus E. und Köhle K. Krankheitsverarbeitung bei körperlich Schwerkranken. In: Uexküll: Psychosomatische Medizin. Urban&Schwarzenberg 1990; Heim E. Krankheitsverarbeitung. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 10. Hogrefe Antonofsky A, Salutogenese. dgvt-verlag,tübingen Grawe K, Neropsychotherape. Hogrefe EgleUT et al. Fibromyalgie als Störung Psychotherap Psych Med 2004; 54: Anderson et al. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry 2001; 96 8.Faller H, et al. Beeinflussen psychologische Faktoren die Überlebenszeit bei Krebskranken? Ergebnisse einer empirischen Untersuchung mit Bronchialkarzinomkranken. Psychotherapie Psychosomatik medizinische Psychologie 1997; 47: AWMF-Leitlinie Brustkrebs Juni 2004

8 Anpassungsprozeß an eine chronische Erkrankung Krankheitsbewältigung ist ein lang andauernder Prozeß, vergleichbar dem der Trauerarbeit. Erprobte Bewältigungsstrategien, soziales und familiäres Umfeld und unbewußte Abwehrmechanismen beeinflussen sich gegenseitig Erprobte Bewältigungsstrategien (bewußt,willentlich) Unbewußte Abwehrmechanismen (innerpsychisch) Soziales Umfeld (Kultur,Gesellschaft,Familie, 2 Personenbeziehung) Nach Schüßler,Heim,Mayering) Janssen/Veit 1 Anpassung als psycho-sozialer Prozess Krankheitsverarbeitung Regulationsschleifen Wirkfaktoren Soziale und kulturelle Faktoren Nicht gewollte Gefühle Krankheitsverhalten Angst/Depression und Bewertung Frühe,unsichere Bindungen Frühe traumatische Erlebnisse Erlerntes Verhalten in der Familie Rückzug und mangelndes Selbstvertrauen Janssen/Veit 2.Verschiedene Wirkfaktoren beeinflusen in Regulationsschleifen den Anpassungsprozess

9 Krankheitsverarbeitung Modus Bedeutung der Erkrankung Bevorzugter Abwehrmechanis -mus Copingstil Depressiv Gerechte/ungerechte Bestrafung Irreparabler Verlust Regression Projektion Passive Grundhaltung Resignation Selbstbeschuldigung Ängstlicher Modus Feind Existentielle Bedrohung Vermeidung Identifizierung Katastrophisieren Sozialer Rückzug Zwanghafter Modus Herausforderung Rationalisieren Unterdrückung von Gefühlen Narzisstisch Schwäche Verleugnung Dissimulieren Histrionisch Unbewußte Inszenierung Emotionalisierung Dissoziation Dramatisierung So tun als ob 3. Verareitungsmodus, Bedeutungserteilung an Krankheit, Abwehrmechanismen und Copingstil Interventionen zum Aufbau und Stärkung von Bewältigungskompetenz Erfragen subjektiver Krankheitsbewertung Bewertungen seitens des Arztes nicht vorschreiben Stabilisieren Einsatz suggestiver Fähigkeiten Einflussnahme des Patienten auf den Krankheitsverlauf unterstreichen (Selbstwirksamkeit) Eigene Kompetenz und die des Teams vermitteln Kontinuierliche Betreuung zur Verfügung stellen Erhöhung der Selbstkompetenz durch verständliche Information Zeit lassen Sinnsuche nicht bewerten Ertragen von Non-Compliance Gefühle ansprechen insbesondere Hoffnungslosigkeit, rigide Verleugnung und Scham Ressourcen des Patienten aktivieren Wann ist es Ihnen schon einmal gelungen, etwas zu verändern? Wie haben Sie das gemacht? Wer hat Ihnen dabei geholfen? Was haben Sie dazu gebraucht? Wer und was kann Ihnen heute helfen? Zielvereinbarungen treffen mit dem Patienten Kontinuierliche Betreuung zur Verfügung stellen auch zur Bilanzierung des jeweils Erreichten Überweisung zum Facharzt für psychotherapeutische Medizin bei schwerwiegenden Anpassungsstörungen Veit

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