Asthma bronchiale Vorstellungen und Konzepte von Hausärzten. Eva Hummers-Pradier, Inka Hinrichs, Maike Schroeter und Michael M.

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1 ZaeFQ RATIONALE DIAGNOSTIK UND THERAPIE Asthma bronchiale Vorstellungen und Konzepte von Hausärzten Eva Hummers-Pradier, Inka Hinrichs, Maike Schroeter und Michael M. Kochen Universität Göttingen, Abteilung Allgemeinmedizin Zusammenfassung Die Kluft zwischen der Behandlung von Asthmapatienten in hausärztlichen Praxen und den nationalen und internationalen Empfehlungen ist bislang weitgehend unerklärt. Subjektive Vorstellungen und Ideen nicht nur theoretisches Wissen beeinflussen ärztliche Entscheidungen. Mit Hilfe qualitativer Interviews mit Hausärzten wurden diese individuellen und durchaus komplexen Konzepte untersucht. Im Rahmen einer von der EU geförderten, internationalen Studie in 5 europäischen Ländern über die Verordnungsgewohnheiten von Hausärzten und ihre mögliche Beeinflussung wurden 20 Hausärzte in qualitativen Interviews befragt. Dabei wurden Ideen und Vorstellungen zur Krankheit Asthma bronchiale, den betroffenen Patienten und deren Behandlung thematisiert. Die Interviews wurden mit einem phenomenographischen Ansatz qualitativ ausgewertet, um eine strukturierte Beschreibung der verschiedenen Denkansätze und Konzepte der befragten Hausärzte zu erhalten. Bei hohem Bekanntheitsgrad der Therapieempfehlungen waren die subjektiven Konzepte der Ärzte sehr unterschiedlich. Psychosomatische oder am Erleben der Patienten orientierte Krankheitsvorstellungen wurden häufig betont, spezialärztliche Empfehlungen zur Pharmakotherapie teilweise kritisch beurteilt. Die Bedeutung individueller Therapieziele und der Arzt-Patient-Beziehung in der Langzeitbetreuung wurde offensichtlich. Es bestehen Zweifel an der hausärztlichen Relevanz von Empfehlungen, die durch Spezialisten erstellt und stark pathophysiologisch orientiert sind. Hausärztliche Belange sollten bei der Entwicklung von Leitlinien und Fortbildungsprogrammen stärker berücksichtigt werden. Sachwörter: Asthma bronchiale, qualitative Interviews, Allgemeinmedizin, Krankheitsvorstellungen, Arzt-Patient-Beziehung Aufgrund der Häufigkeit und des chronischen Verlaufs des Asthma bronchiale (1) ist eine qualitativ hochwertige Versorgung von Asthmapatienten von großer Bedeutung. (2). Aufgrund der kontinuierlichen Arzt-Patient-Beziehung haben die Hausärzte eine wichtige Rolle bei der Betreuung und Beratung von Asthmatikern. (3) Es gibt Hinweise, dass Hausärzte die Empfehlungen der nationalen (4) und internationalen (5) Literatur zur Asthmatherapie trotz hohem Bekanntheitsgrad nicht immer optimal umsetzen, und dass viele Asthmatiker nicht im Sinne einer rationalen Therapie behandelt werden. (6) Obwohl ähnliches auch aus anderen Ländern beschrieben wurde, ist über die Gründe dieses Verhaltens wenig bekannt. (7, 8, 9) Subjektive, individuelle Ideen und Krankheits- bzw. Gesundheitsvorstellungen ( Konzepte ) beeinflussen ärztliches Handeln und können (scheinbar) irrationales Vorgehen verständlich machen. (10) Um ärztliches Handeln zu ändern, müssen auch die Überzeugungen und Vorstellungen der Ärzte angesprochen werden (11), die klassischen Fortbildungsveranstaltun- gen, in denen nur Wissen vermittelt wird, bleiben oft ohne Auswirkung auf die tägliche Praxis (12). Ziel der vorliegenden Untersuchung war, mit Hilfe von ausführlichen Interviews die unterschiedlichen subjektiven Ideen und Vorstellungen, die Hausärzte mit Asthma bronchiale assoziieren, zu beschreiben. Mögliche Probleme in der hausärztlichen Versorgung von Asthmapatienten können so besser verstanden werden, und es bilden sich Ansatzpunkte für die Optimierung von Diagnostik und Therapie sowie die Umsetzung von Leitlinien. (13) Methoden Die Studie ist Teil des Drug Education Project (DEP), eines von der EU geförderten, in fünf Ländern (Niederlande, Norwegen, Schweden, Slovakien und Deutschland) durchgeführten internationalen Projekts, das die Förderung einer rationalen Pharmakotherapie zum Ziel hat. (14) Design und Instrumente der Untersuchung wurden gemeinsam von den Mitgliedern der DEP- Arbeitsgruppe entwickelt und getestet. Vorgestellt werden Ergebnisse des deutschen Studienteils. Teilnehmer In einem ländlichen Gebiet und einer mittleren Großstadt in Norddeutschland wurden Allgemeinärzte und praktische Ärzte nach bestimm- 379

2 ten Kriterien (s.u.) aus dem KV- Ärzteverzeichnis ausgewählt und um Teilnahme gebeten. Insgesamt wurden 54 Ärzte angesprochen, von denen 21 zusagten. Ausgeschlossen wurden Ärzte und Ärztinnen, die der Interviewerin (IH) persönlich bekannt waren, sowie diejenigen, die nicht kassenärztlich tätig waren. Nicht berücksichtigt wurden auch Ärzte und Ärztinnen mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie, die ausschließlich psychotherapeutisch arbeiteten, da ihr Arbeitsschwerpunkt nicht Gegenstand dieser Studie war. Die Geschlechterverteilung sollte dem bundesdeutschen Durchschnitt entsprechen, in jeder Region wurden daher 7 Männer und 3 Frauen befragt. Bezüglich der Zusatzbezeichnungen wurden möglichst viele verschiedene Konstellationen erfasst. Diese Stichprobenauswahl sollte die Verschiedenheit innerhalb der niedergelassenen Hausärzte repräsentieren, um eine große Variationsbreite an Konzepten zu erfassen und Einseitigkeit zu vermeiden. Interviews Im Rahmen eines persönlichen Termins wurden 21 Ärzte ausführlich befragt. Die Interviews (Dauer min) wurden auf Tonband aufgenommen (ein Interview konnte aufgrund eines Schadens am Aufnahmegerät nicht ausgewertet werden und wurde neu durchgeführt). Es wurde ein vorher von der DEP- Gruppe entwickelter und pilotierter semistrukturierter Interviewleitfaden verwendet (siehe Anhang). Subjektive Konzepte und Krankheitsvorstellungen sowie das Erleben der Beziehung zwischen Arzt und Asthmapatient (und nicht das Abfragen von Lehrbuch - oder Leitlinienwissen ) standen im Vordergrund. Zusätzlich wurde nach Therapiezielen und der subjektiven Bewertung von Verfahren zur Diagnostik und Behandlung gefragt. Ebenfalls angesprochen wurde der Erwerb von Wissen. Alle Fragen waren offen formuliert und wurden nur gestellt, wenn der Arzt das Thema nicht von selbst zur Sprache brachte. Ziel war ein weitgehend freies Erzählen des Arztes zu den obengenannten Themen, bei minimalem bzw. neutralem Eingreifen des Interviewers. Insbesondere wurden keine therapeutischen Verfahren oder deren Bewertung abgefragt. Vom Interviewer wurde lediglich die Bitte um eine Bewertung der leitliniengerechten Arzneitherapie (ohne nähere Erläuterungen) vorgetragen. Alle Interviews wurden von der selben Person (IH) geführt, Leitfaden und Interviewtechnik waren vorher erprobt und in Workshops mit Experten optimiert worden. Die Interviewerin stellte sich als Medizinstudentin/ Doktorandin vor. Auswertung Wortwörtliche Transskripte der Interviews waren die Grundlage der Auswertung nach den Prinzipien der Phenomenographie (15, 16): Gegenstand der Analyse ist die Beschreibung subjektiven Denkens und Erlebens, es werden keine vorgefertigten Fragen oder Kategorien verwendet. Konzepte werden nicht bewertet; Ziel der Untersuchung ist vielmehr das Verständnis vorhandener Denkweisen. Die Auswertung wurde von drei Personen, einer Ärztin (EHP), einer Medizinstudentin (IH) und einer Sozialwissenschaftlerin (MS) nach folgendem Schema durchgeführt: (17) 1. Lesen und sich vertraut machen mit den Transskripten. 2. Auswahl von typischen Aussagen zu jedem der Themenkreise, um eine kürzere, aber charakteristische Version des Interviews zu erhalten. 3. Vergleich der Ärzte bzgl. ihrer Aussagen, Gruppierung ähnlicher Aussagen zu Konzepten. 4. Beschreibung der Charakteristika jedes Konzepts. Jede Auswerterin führte zuerst für alle Interviews die Arbeitsschritte 1 4 allein und unabhängig durch. Danach wurden in mehreren Diskussionsrunden zu dritt die Ergebnisse verglichen: Ziel war es, jedes Interview für jeden Themenkreis eindeutig einem Konzept zuzuordnen. Ausschlaggebend hierfür war das Konzept, das der jeweilige Arzt in den Vordergrund stellte. Hierzu wurde auf Grundlage der Originaltransskripte die Einteilung solange angepasst und diskutiert, bis Einstimmigkeit bestand. Abschließend wurden die Konzepte miteinander verglichen und Beschreibungen formuliert, um die zugrundeliegenden Unterschiede in der Denkweise zu charakterisieren. Ergebnisse Die von drei Autorinnen einzeln durchgeführte Auswertung der Interviews ergab sehr ähnliche Ergebnisse, so dass ohne größere Schwierigkeiten ein Konsens bezüglich der Zuordnung der einzelnen Interviews und der Beschreibung der Konzepte erreicht wurde. Die Ergebnisse werden nach Themenkreisen geordnet dargestellt. Typische Zitate werden zur Illustration der Konzepte verwendet, die Zuordnung erfolgte aber immer aufgrund des gesamten Interviews (Kürzungen der Zitate im Ergebnisteil sind mit... markiert). Vorstellungen vom Asthma bronchiale Bezüglich der Vorstellungen, die Ärzte mit der Krankheit Asthma bronchiale verbinden, fanden sich vier verschiedene Konzepte, die in etwa gleich häufig vertreten wurden. Bei zwei Konzepten wurden Vorstellungen zur Ursache des Asthma bronchiale betont: 1 Asthma ist eine Krankheit, die in erster Linie auf somatischen Ursachen beruht (4 Ärzte) Beschrieben wurde Asthma als eine Erkrankung mit allergischer oder 380

3 entzündlicher Genese, oft beeinflusst durch externe Faktoren wie berufliche Staubexposition, Umweltnoxen oder Krankheitserreger.... Es gibt ja zwei Ursachen beim Asthma, erst mal das exogen allergische und das Asthma ohne allergische Ursache, chronisch entzündlich oder ausgelöst durch grippale Infekte oder Viren... 2 Asthma ist eine Krankheit, die in erster Linie auf psychischen Ursachen beruht (5 Ärzte) Körperliche Symptome entstehen im Sinne einer psychosomatischen Erkrankung als Ausdruck seelischer Belastungen oder Konflikte.... wenn s Kinder sind, haben diese Kinder so overprotective mothers, so Mütter, die in den Arm nehmen und gleichzeitig wieder abstoßen. Und wenn sie erwachsen sind, dann leben sie sehr oft in Gemeinschaften, in denen sie ungern die Luft mit jemandem teilen... Zwei weitere Gruppen von Ärzten stellten vor allem die persönliche Perspektive des Arztes beziehungsweise des Patienten in den Vordergrund: 3 Asthma ist eine Krankheit, die in erster Linie den Arzt zum Handeln auffordert (6 Ärzte) Bei dieser Denkweise sind weniger die Krankheitsursachen oder die physiologischen Vorgänge von Bedeutung, Asthma wird als eine Herausforderung für den einzelnen Arzt, aber auch für das Gesundheitswesen oder die Gesellschaft im allgemeinen verstanden. Die Aufgabe Asthma wurde überwiegend als schwieriges Problem erlebt: von einem Gefühl der Bedrohung bis zur Herausforderung im positiven Sinne mit der Chance, die eigene ärztliche Kompetenz nutzbringend einzusetzen. Herausgestellt wird der Nutzen einer erfolgreichen Therapie für das Gesundheitswesen bzw. die Gesellschaft im allgemeinen....mir fällt ein, daß `ne regelmäßige Kontrolle und `ne ziemlich intensive Überwachung unheimlich viel bringt. Daß man damit viele Anfälle vermeiden kann... Für mich bedeutet es auch eine Bedrohung, also einfach dass alle Alarmglocken läuten und dass ich da einfach auch sehr gefordert bin. 4 Asthma ist eine Krankheit, die in erster Linie unter dem Gesichtspunkt betrachtet werden muss, wie der Patient sie erlebt (5 Ärzte) Diese Ärzte versetzen sich in die Rolle der Patienten und definieren das eigene Krankheitsverständnis über das Erleben ihrer Patienten. Es muss subjektiv ein sehr unangenehmer Zustand sein... wenn ich mir vorstelle, ich hätte es... der Lufthunger, das Problem, eine ganz normale Situation nicht mehr zu packen, wie das Atmen, das wird schnell auch zu einer Bedrohung... Die Arzt-Patient-Beziehung Gemäß den Prinzipien des qualitativen Studiendesigns sollten die Vorstellungen der Ärzte von Rollen und Aufgaben von Arzt und Patient in der Asthmabehandlung beschrieben werden. Es zeigte sich, dass sich die Konzepte der Ärzte vor allem in Bezug auf die Frage des Kräfteverhältnisses in der Arzt- Patient-Beziehung unterschieden. Obwohl alle Ärzte betonten, dass eine partnerschaftliche Beziehung unabdingbar sei, wurde dieses Kräfteverhältnis sehr unterschiedlich beschrieben. Eigenverantwortung und Selbständigkeit der Patienten, obwohl allgemein für wichtig befunden, wurden verschieden definiert. Charakteristisch war auch die jeweilige Interpretation von Complianceproblemen. Es fanden sich drei Konzepte: 1 Der Arzt ist fürsorglich und entscheidet autoritär für seine Patienten (8 Ärzte) Macht, Entscheidungsbefugnis, aber auch die Verantwortung liegen ganz überwiegend beim Arzt. Die Aufgabe des Patienten ist es, den Anweisungen des Arztes Folge zu leisten. Gehorcht der Patient, übernimmt der Arzt, entsprechend seinem patriarchalischen Rollenverständnis (das durchaus auch bei Frauen zu finden ist) die Fürsorge für ihn. Andererseits äußern sich manche Ärzte frustriert über die mangelnde Compliance beziehungsweise Folgsamkeit ihrer Patienten.... wenn ein Patient sich hundertprozentig darauf verlassen kann, ich ruf jetzt da an und die ist dann auch innerhalb von ein paar Minuten da, ist das für den immer ein sicheres Gefühl.... der allzu kritische Asthmatiker ist ein noch schwierigerer Patient. Der relativ unkritische, der... kriegt geholfen, ist dankbar auch, der ist mir lieber als der allzu kritische. Der sagt, Ja und wie wirkt denn das? und so. Medizinische Halbbildung, das ist das Schlimmste, was es überhaupt gibt. 2 Der Arzt erzieht den Patienten zur Selbständigkeit (7 Ärzte) Auch bei diesem Rollenverständnis liegt die Autorität überwiegend beim Arzt, und gründet auf dessen Fachwissen. Aufgabe des Arztes ist es, dem (zumindest anfänglich unmündigen) Patienten Wissen zu vermitteln, um ihm dann mehr Entscheidungsbefugnis zuzugestehen. Beschrieben wird eine Art Lehrer- Schüler-Verhältnis. Schwierigkeiten bei der Compliance werden selten erwähnt, und dann als charakteristisch für die Schülerrolle des Patienten empfunden. Ich versuche ganz allgemein meine Patienten sehr mündig zu machen und zu halten, der gut informierte Patient kann seine Medikation auch ändern. Aber das setzt eben voraus, daß er gut informiert ist. Und das sprechen wir dann tunlichst bitte vorher ab. 381

4 Die lasse ich laufen an der langen Leine, bis sie alleine laufen können. 3 Der Arzt fungiert als Berater, der Patient entscheidet (5 Ärzte) In der Denkweise dieser Ärzte ist die Frage der Autorität von geringer Bedeutung. Die Patienten konsultieren den Arzt, um kompetente Beratung und Unterstützung zu erhalten. Der Arzt versteht sich als Anbieter einer Dienstleistung, er zeigt Möglichkeiten auf und bietet seine Mithilfe an. Die Entscheidungsbefugnis liegt beim Patienten, der Arzt respektiert das Verhalten seiner Patienten auch dann, wenn es den eigenen Vorstellungen nicht ganz entspricht. Die Compliance dient als Maß für die Qualität der Zusammenarbeit, Gründe für Schwierigkeiten sucht der Arzt vor allem bei sich selbst. Ich kann nicht jedem zumuten, das auch alles zu schlucken oder zu inhalieren, wenn er von innen heraus Widersprüche dagegen hat... der hat keine Compliance, der hat kein Vertrauen, und die Basis, die ich brauche für meine Arbeit, geht verloren Ich lasse sie einfach damit probieren. Damit sie ihre Selbsterfahrung machen. Und manchmal ist es auch so, dass die Patienten das gut im Griff haben... Sie arbeiten ja im Arbeitsbündnis. Und wenn der Patient neue Ideen mit reinbringt, müssen Sie die nicht negieren, sondern müssen die erst mal annehmen und überlegen vielleicht hat er recht... Betreuung und Behandlung von Asthmapatienten in der Praxis Ziele der Asthmatherapie Gerade in der hausärztlichen Versorgung ist das von Patient und Arzt angestrebte Therapieziel von Bedeutung: über die Lösung eines aktuellen, kurzzeitigen Beratungspro- blems hinaus charakterisiert es die Erwartung an eine längerfristige Betreuung. Es zeigten sich erhebliche Unterschiede in den längerfristigen Zielen, die Ärzte an eine Asthmatherapie stellen. Zwar stand erwartungsgemäß für alle Ärzte der Wunsch ihren Patienten zu helfen im Vordergrund. Über die Umsetzung dieses Ziels jedoch existierten vier verschiedene Konzepte. 1 Behandlungsziel ist die objektive und subjektive Verbesserung von Krankheitssymptomen (8 Ärzte) Diese Ärzte legen besonderen Wert darauf, dass jede medizinische Behandlung in erster Linie eine Behandlung von Symptomen ist. Das Erreichen einer auch längerfristigen Symptomfreiheit steht bei der Therapieplanung im Vordergrund. Für den Arzt soll diese Verbesserung der Krankheitszeichen möglichst auch mess- und dokumentierbar sein.... die Wiederherstellung der suffizienten Respiration. Also das Fehlen der subjektiven Atemnot. Und dann natürlich die Erreichung eines möglichst guten peak flow.... also im Grunde genommen eine messbare Verbesserung der Respirationsleistung. 2 Behandlungsziel ist die Akzeptanz der Krankheit durch den Patienten und der bessere Umgang mit der Krankheit (7 Ärzte) Ärzte mit diesem Therapieziel betonen eine ganzheitliche Sichtweise des kranken Menschen. Die Bekämpfung konkreter Krankheitssymptome wird zweitrangig, im Vordergrund steht der Umgang mit Asthma und dessen Auswirkungen auf das tägliche Leben. Der Patient soll lernen, die chronische Krankheit zu akzeptieren und selbständig mit ihr umzugehen. Aus dieser Fähigkeit, sich selbst und seine gesundheitlichen Probleme einzuschätzen, versprechen sich die Ärzte mehr Selbstsicherheit und Kontrolle für ihre Patienten sowie eine erhöhte Lebensqualität, die das vorrangige Behandlungsziel darstellt.... seine eigenen Fähigkeiten beurteilen zu lernen, seine Probleme kennen zu lernen und... so zu reagieren, dass man damit besser leben kann oder sie vielleicht auch in gewisser Weise lösen kann. 3 Behandlungsziel ist die Verhinderung von Spätfolgen (3 Ärzte) Vorrangiges Therapieziel ist bei diesen Ärzten die Verhinderung von Spätkomplikationen des Asthma bronchiale z. B. Lungenemphysem oder Ateminsuffizienz. Erreicht werden soll dies durch eine frühzeitig begonnene und dauerhaft fortgeführte medikamentöse Therapie. Ihren Patienten die Notwendigkeit dieser Dauertherapie auch bei Symptomfreiheit und deren langfristigen Nutzen zu vermitteln, ist für diese Ärzte von vorrangiger Bedeutung. Die frühzeitige Langzeittherapie eigentlich.... Ich will den Patienten möglichst lange beschwerdefrei halten. Und da denke ich, ist es notwendig, dass man wirklich frühzeitig diese Patienten einer Dauertherapie zuführt......letztendlich natürlich unter der Perspektive, die zunehmende Einschränkung der Lungenfunktion zu verhindern oder zu verlangsamen. 4 Behandlungsziel ist das Auskommen ohne Medikamente (2 Ärzte) Das Ziel dieser Ärzte ist es, ihren Patienten ein Leben ohne dauernde Medikamenteneinnahme zu ermöglichen. Wie dieses Ziel konkret umgesetzt werden soll, ist nicht immer klar ersichtlich. Komplementäre Therapieverfahren stehen neben einem nicht näher erklärten Wunsch nach besseren Behandlungsmöglichkeiten. Deutlich wird aber, dass die Krankheitssymptome und auch zwischenzeitliche Verschlechterungen des Zustandes in Kauf genommen werden sollen, um das Ziel, ohne, oder aber mit möglichst wenig Medikamenten auszukommen, zu erreichen. Insbesondere die Behandlung mit Corticosteroiden wird abgelehnt. 382

5 ... Ich wünsche mir halt, dass es irgendwann wirklich Medikamente oder Möglichkeiten gibt, Asthmatikern auf Dauer oder über längere Strecken ein medikamentenfreies Leben zu ermöglichen.... Ich erkläre ihnen einfach, was für Nebenwirkungen diese Sachen haben und dass es zwar im Moment hilft und es ihnen im Moment besser geht, dass es aber günstiger ist, möglicherweise, dass es einem eine längere Zeit schlechter geht, aber man langfristig die Nebenwirkungen dieser Medikamente nicht hat. Einstellung zu Asthmamedikamenten Über die globalen Therapieziele hinaus wurde auch die Beurteilung von Asthmamedikamenten untersucht. Aus den Interviews war ersichtlich, dass die Empfehlungen zur (medikamentösen) Therapie des Asthma bronchiale allen Ärzten bekannt waren. Auch wenn manche Ärzte die Empfehlungen nicht bis ins Detail richtig zitieren konnten, wussten alle um die Empfehlung einer frühzeitigen Therapie mit inhalativen Corticosteroiden. Alle befragten Ärzte gaben auch an, dass Medikamente zur Therapie des Asthma bronchiale unumgänglich seien. Dennoch unterschied sich die persönliche Einschätzung der Asthmamedikamente erheblich. Es fanden sich drei verschiedene Konzepte. 1 Der Arzt hat Vertrauen in den Einsatz von Asthmamedikamenten (13 Ärzte) Diese zahlenmäßig stärkste Gruppe sieht den Einsatz von Medikamenten bei der Asthmabehandlung (mit Abstufungen) positiv und unproblematisch. Es besteht ein grundsätzliches Vertrauen in die vorhandenen therapeutischen Optionen, ihrer Wirksamkeit und ihrem Nutzen. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder Compliance-Probleme werden zwar manchmal erwähnt, jedoch nicht als grundlegende Schwierigkeit betrachtet. 2 Asthmamedikamente werden als unumgänglich, aber unbefriedigend angesehen (2 Ärzte) Auch diese Ärzte betrachten Medikamente als für die Therapie des Asthmas unbedingt notwendig und beurteilen die Wirkung der Medikamente positiv. Es wird jedoch die Ansicht in den Vordergrund gestellt, dass mit Medikamenten zwar eine Symptomlinderung, jedoch keine dauerhafte Heilung des Asthma möglich ist. Dies wird als ein Manko der bestehenden therapeutischen Optionen empfunden: die Ärzte wünschen sich einen therapeutischen Ansatz zur dauerhaften Heilung des Asthma bronchiale. Dieser Ansatz könnte auch ein innovatives Medikament sein. Wir können es nur aufhalten, aber wir können es nicht heilen. Nirgendwo erlebe ich das Dilemma der Schulmedizin so deutlich wie beim Asthma, ohne daß ich was grundsätzlich Besseres dagegen zu setzen habe. 3 Der Einsatz von Asthmamedikamenten wird grundsätzlich kritisch gesehen (5 Ärzte) Nicht alle Ärzte dieser Gruppe fordern, dass Asthmapatienten völlig ohne Medikamente auskommen sollten (s.o.). Die Pharmaka der Schulmedizin werden jedoch grundsätzlich kritisch betrachtet und als problematisch verstanden. Zugestanden wird, dass eine medikamentöse Therapie in vielen Fällen unverzichtbar ist, jedoch wird dies als ein unguter Zustand betrachtet. Alle Ärzte dieser Gruppe legen Wert darauf, dass es nicht möglich ist, Patienten ausschließlich mit Medikamenten zu behandeln. Es wird viel Wert auf psychotherapeutische Ansätze und/oder komplementärmedizinische Verfahren gelegt....quasi unter dem Schutz der Chemie, und wenn darunter eine langsam zunehmende Besserung zu erfahren ist, dann fahre ich mit der Chemie zurück und gehe in die Homöopathie rein. Das Ideal ist natürlich, dass man nachher bei der Homöopathie alleine endet....ich ungefähr ein Drittel aller Asthmatiker alternativ behandle und damit habe ich sehr gute Erfolge. Von den anderen zwei Dritteln habe ich 90 % cortisonfrei. Das finde ich eigentlich auch schon sehr gut. Erwerb von Fachwissen Das Ziel der Untersuchung war, Schwierigkeiten bei der Umsetzung von Empfehlungen zu identifizieren und mögliche Ansatzpunkte für effektive Fortbildungen zu finden, war es wichtig zu erfahren, wie die Ärzte sich selbst weiterbilden und mit neuen Entwicklungen vertraut machen. Direkte, geschlossene Fragen wurden jedoch vermieden, um Antworten nicht vorzugeben und das Interview wertneutral zu halten. Alle Ärzte gaben Fachlektüre als wichtige Informationsquelle an. Allerdings wurde oft nicht explizit genannt, welche Fachzeitschriften gelesen bzw. wie die Lektüre ausgewählt wurde; auch ungezieltes Lesen von Streuzeitschriften und Werbematerial wurde hier genannt. Die eigene ärztliche Erfahrung wird immer als sehr wichtige Informationsquelle geschätzt. Es fanden sich drei verschiedene Konzepte zum Wissenserwerb, wobei sich die ersten zwei Gruppen von Ärzten weitgehend isolieren und nicht das Bedürfnis nach Austausch empfinden: Ich bin noch so ne Art Einzelkämpfer.... Allgemeinmediziner an einen Tisch zu bekommen, kriegen Sie nicht hin. Ich hab auch nicht so das Bedürfnis. Unterschiede ergaben sich vor allem im Ausmaß an Aktivität, mit der Wissen gesucht wird: ❶ Fachwissen wird erlangt bzw. erneuert durch eigene Erfahrung und verschiedene Quellen, die dem Arzt zugetragen werden (4 Ärzte) Ärzte dieser Gruppe vertrauen vor allem auf ihre eigene praktische Er- 383

6 fahrung und suchen nur selten aktiv nach Informationen. Wenn ich Zeit und Lust hab werden Schriften gelesen, die unverlangt zugesendet oder zur Verfügung gestellt wurden. Die Lektüre erfolgt meist ungezielt, praktikable Informationen werden ausgewählt. ❷ Fachwissen wird erlangt bzw. erneuert durch aktive Fortbildung mit Hilfe von Fachzeitschriften, Patientenberichten und durch eigene Erfahrung (6 Ärzte) Diese Ärzte erklären, dass sie nur mit eigenem Engagement ihren Wissensstand aktuell halten können. Viele geben an, Fachzeitschriften zu abonnieren. Daneben ist auch diesen Ärzten die praktische Erfahrung und Rückmeldung durch die Patienten wichtig. Sie dürfen Fehler machen, aber sie müssen die Fehler in Grenzen halten, Sie müssen die Fehler erkennen und... das umsetzten und beim nächsten Mal besser machen können... Auch die dritte Gruppe von Ärzten bemüht sich aktiv, ihr Wissen auf einem aktuellen Stand zu halten. Im Gegensatz zu den beiden erstgenannten Konzepten hat für diese Ärzte die Kommunikation eine große Bedeutung. Besuch von Fortbildungsveranstaltungen oder Mitarbeit in Qualitätszirkeln werden häufig genannt. Es wurde jedoch selten deutlich, nach welchen Kriterien die besuchten Veranstaltungen ausgewählt oder wo Schwerpunkte gesetzt wurden. Interviewleitfaden Asthma als Krankheit 1. Was fällt Ihnen ein, wenn Sie an Asthma denken? (Alternativ oder zusätzlich: Was bedeutet Asthma für Sie?) 1b Was glauben Sie, warum bestimmte Leute Asthma bekommen? Die Begegnung mit dem Patienten 2. Was, glauben Sie, muß besprochen bzw. untersucht werden, wenn ein Patient mit bereits diagnostizierten Asthma in die Praxis bekommt? Überprüfung der Beschwerden und Befunde Umweltfaktoren (Rauchen, Allergene, Reizstoffe) psychologische Faktoren Aspekte, die der Patient anspricht Behandlung 3. Welche Ziele haben Sie, wenn Sie Asthma behandeln? 4. Wie beurteilen Sie die unterschiedlichen Behandlungsoptionen für Asthma? nicht-medikamentöse Behandlung Veränderungen von Umweltfaktoren medikamentöse Therapie Mittel der ersten Wahl erwünschte und unerwünschte Wirkungen Kosten Behandlung von Exazerbationen Notwendigkeit/von Wunsch nach Antibiotika 5. Was sagen Sie Ihrem Patienten über dessen Asthma- Medikamente? Symptome Bewältigung täglicher Aufgaben PEF-Werte zu Hause während der Konsultation Compliance Inhalationstechnik Gründe, warum der Arzt die Behandlung verändert. Patientenrolle 7. Wie sehen Sie die Rolle des Patienten bei der Behandlung des Asthmas? Selbstüberwachung selbständige Anpassung der Medikamente Aufmerksamkeit Verantwortlichkeit erzieherische Aspekte (Partner oder Schüler?) Information und Behandlung 8. Was hilft Ihnen am meisten, um bei der Behandlung des Asthmas auf dem Laufenden zu bleiben? Einstellung gegenüber Richtlinien Kollegen und Angehörige anderer medizinischer Berufe Fortbildung und ähnliche Aktivitäten 9. Erleben Sie irgendwelche Schwierigkeiten bei der Behandlung von Asthmapatienten? Überprüfung der Wirksamkeit 6. Was, glauben Sie, ist wichtig, um den Behandlungserfolg bei Asthmapatienten zu bewerten? Abschluß 10. Gibt es noch etwas, was Sie gerne über die Therapie von Asthma in der Hausarztpraxis sagen möchten? 384

7 ❸ Fachwissen wird erlangt bzw. erneuert durch aktiven Austausch mit Kollegen oder in Fortbildungsveranstaltungen, sowie durch Literaturstudium (10 Ärzte)... wir versuchen, das Angebot an Fortbildungen wahrzunehmen..., was zu lesen..., Gesprächskreise,... von Firmen angebotene Veröffentlichungen,... fachübergreifende Qualitätszirkel,... das Gespräch mit dem mitbehandelnden Facharzt... So im eigenen Saft zu brodeln, das bringt nichts. Diskussion Die Resultate unserer Studie belegen, dass die z. T. recht unterschiedlichen Ideen und Konzepte der interviewten Ärzte den (mit dem gleichen Instrument durchgeführten) Untersuchungen in den Niederlanden (19), Norwegen (20) und Schweden (21) ähneln. Als unterschiedlich erwiesen sich die Vorstellungen der deutschen Hausärzte in der stärkeren Betonung psychologischer Aspekte (22) und der teilweisen Wertschätzung komplementärmedizinischer Verfahren. Auch der gelegentlich sehr kritische Umgang mit den Möglichkeiten der Schulmedizin, insbesondere im Rahmen der Arzneitherapie charakterisiert die deutschen Ärzte und wurde in drei obengenannten Ländern nicht gefunden. Dennoch ist unübersehbar, dass auch im angloamerikanischen Kulturkreis ein wachsendes Interesse von Hausärzten und Patienten an Komplementärmedizin besteht. (23, 24) Viele Ärzte scheinen sich bei ihrem therapeutischen Vorgehen vor allem auf ihre subjektive Erfahrung oder aber auf die Lektüre frei verfügbarer, oft von Werbung durchsetzter Schriften zu verlassen. Zwar kann bei der geringen Anzahl interviewter Ärzte keine quantitative Aussage über die Repräsentativität der Konzepte und ihrer Häufigkeit gemacht werden (dies war auch nicht das Ziel der Untersu- daher nicht umsetzen. (26, 27) Gerade Hausärzte legen auf eine ganzheitliche Betreuung ihrer Patienten besonderen Wert: Sie sind dabei auch jenseits akuter Erkrankungsepisoden der Langzeitbetreuung verpflichtet und müssen mehr als andere Fachspezialisten auch Vorlieben, Ängste und die besonderen Bedürfnisse des individuellen Patienten berücksichtigen. (28) Empfehlungen, die diese komplexen Zusammenhänge vereinfachen bzw. außer Acht lassen und das Bild des Patienten auf die Pathophysiologie einer Erkrankung reduzieren, werden daher abgelehnt. Es ist leicht nachvollziehbar, dass Ärzte, denen die Berücksichtigung psychologischer Einflussfaktoren bei der Asthmabehandlung besonders wichtig ist, sich von rein somatisch ausgerichteten Therapieempfehlungen wenig angesprochen fühlen bzw. diese als für ihre Patienten nicht relevant empfinden. (22) Patienten, die ungern schulmedizinische Medikamente nehmen und auf komplementärmedizinische Verfahren Wert legen, werden sich Hausärzte suchen, die ähnliche Ansichten vertreten. Selbst wenn Zweifel an der Wirksamkeit solcher Therapieansätze bestehen, dürfen die Bedürfnisse, vielleicht auch Ängste dieser Patienten nicht unberücksichtigt bleiben. (29) Andererseits gibt es Hinweise, dass die Cortisonangst der Patienten von Ärzten überschätzt wird, bzw. dass Ärzte selbst (unberechtigte) Befürchtungen mit der Verwendung von Corticosteroiden verbinden. (30) Für die Überwindung dieser Wissens- bzw. Verständnisdefizite ist aber mehr erforderlich als die alleinige Verbreitung von Empfehlungen. Hinzu kommt, dass die Rolle des Patienten bei seiner Behandlung und der Aspekt seiner Zufriedenheit nur wenig Beachtung in den Therapieempfehlungen findet. (10) Zwar sehen die Ausführungen der Deutschen Atemwegsliga (4) die Schulung von Patienten vor, internationale Leitlinien auch die selbststänchung). Im Rahmen von qualitativen Studien wird jedoch die Anzahl von 20 Interviews von internationalen Experten als ausreichend angesehen, um einerseits mit genügender Sicherheit alle wichtigen Konzepte zu erfassen, und andererseits den Aufwand für Transkribierung und Auswertung in Grenzen zu halten. (18) Die Vergleichbarkeit der Interviews wurde durch ein und dieselbe Interviewerin (IH), und das standardisierte und trainierte Vorgehen gewährleistet. Es wurde deutlich, dass die Ärzte sich nicht scheuten, persönliche Überzeugungen zu äußern. Offenbar verspürten die Ärzte keine Notwendigkeit, sich zu rechtfertigen, und empfanden das Interview durch eine Studentin nicht als Prüfungssituation. (25) Trotz des weiten Spektrums an verschiedenen Vorstellungen und Ideen ergaben sich keine Schwierigkeiten, die Ärzte innerhalb der Themenkreise eindeutig zu kategorisieren. Anders als man es vielleicht vermuten könnte, war jedoch eine Typisierung über mehrere Themenkreise, d.h. ein konsistentes Muster von Konzepten nicht möglich. Ebenso gab es keine systematischen Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Ärzten. Alle befragten Hausärzte kannten zumindest die Kernaussagen der Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga (4). Abweichungen von den Empfehlungen sind nicht primär mit Wissensdefiziten begründbar. Aus den Krankheitsvorstellungen der Ärzte und den Konzepten zur Behandlung werden Schwierigkeiten bei der Umsetzung verständlich. (10, 11) Die Empfehlungen der Atemwegsliga wurden, ähnlich wie internationale Empfehlungen, von in Kliniken tätigen Fachspezialisten für Lungenheilkunde erarbeitet. Besonderheiten der hausärztlichen Versorgung finden keine Erwähnung. Aus der internationalen Literatur ist bekannt, dass Hausärzte spezialärztliche Leitlinien oft für ungeeignet bzw. unpraktikabel halten und 385

8 dige Modifikation der Therapie (5). Es wird aber nicht näher erläutert, wie diese Empfehlungen unter den Bedingungen einer Allgemeinpraxis umgesetzt werden können bzw. wie mit abweichenden Vorstellungen von Patienten umgegangen werden kann. Häufig implizieren solche Formulierungen die Vorstellung vom autoritären oder lehrerhaften Arzt. Andererseits wird zunehmend betont, dass ein patientenzentriertes Vorgehen die Zufriedenheit der Patienten, die Compliance mit dem verabredeten Therapieplan und möglicherweise auch die Gesundheit der Patienten fördert. (31, 32) Unsere Studie demonstriert die Vielfalt denkbarer Behandlungsziele und die Notwendigkeit einer gemeinsamen Definition des Therapieziels von Arzt und Patient. (33) Sicher ist es notwendig, dass Asthmapatienten eine ausreichende antientzündliche Langzeittherapie erhalten, um Spätschäden zu verhindern. Leitlinien zur Asthmatherapie sollten dieses Ziel explizit nennen und erklären, und Ärzten Argumentationshilfen für die Konsultation geben. (34) Ggf. müssten aber auch abweichende Vorstellungen berücksichtigt und Wege aufgezeigt werden, wie eine individuell optimale Versorgung erreicht werden kann. Der Komplexität und Vielfalt der Arzt-Patienten-Interaktion in der Primärversorgung können schematische Therapieempfehlungen nur schwer gerecht werden. (34) Die Reichweite konventioneller Fortbildungsveranstaltungen erscheint begrenzt. (35) Schlußfolgerungen Empfehlungen für hausärztliches Handeln sollten unter breiter Beteiligung von niedergelassenen Kollegen, möglichst auch von Patienten erstellt, vorhandene Vorstellungen berücksichtigt und explizit angesprochen werden. Leitlinien aus der Praxis für die Praxis, wie sie beispielsweise von den niederländischen Hausärzten herausgegeben werden, haben mehr Aussicht, Eingang in die tägliche Praxis zu finden, als eine zu starke Orientierung von Empfehlungen an Fachspezialisten und Kliniken. So kann eine Verbesserung der medizinischen Versorgung unter Berücksichtigung der Besonderheiten hausärztlichen Arbeitens erzielt und eine pauschale Verurteilung oder Abqualifizierung von hausärztlichen Konzepten und daraus resultierendem irrationalen Vorgehen vermieden werden. Eine stärkere Identifizierung von Hausärzten mit ihren Empfehlungen statt Abgrenzung von Spezialistenleitlinien wäre wünschenswert. Abstract Bronchial asthma expectations and concepts of general practitioners Discrepancies between asthma management in general practice and national as well as international guidelines and recommendations are currently not fully explained. Subjective conceptions, ideas and beliefs are likely to be as important as factual knowledge when physicians decide how to treat their patients. Our study is part of the European Drug Education Project, an international project promoting rational pharmacotherapy in 5 European countries. Interviews on asthma and its treatment were conducted with 20 general practitioners in Germany, emphasizing beliefs and ideas on the disease and its origins as well as treatment goals and options rather than factual knowledge. Qualitative analysis was performed using a phenomenographic approach. Phenomenography aims at describing subjective reality, as it is conceived by people to understand learning and reflection processes. Even though most physicians know the treatment recommendations for asthma, adherence is variable. Reasons can be found in the variability of disease conceptions, often emphasizing psychosomatic or patient-centered aspects. The importance of individual treatment goals and experience of the doctor-pa- tient relationship in a general practice setting is highlighted. Uneasiness concerning specialist recommendations on disease management and pharmacotherapy are commonly expressed. There are considerable variations in the physicians conceptions on asthma and its management. Understanding these attitudes can provide a rational basis for the development of guidelines and implementation strategies corresponding to the needs of primary care physicians. Key words: Asthma, qualitative interview, phenomenography, general practice, conceptions Danksagung Wir danken allen teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten für ihre Mitarbeit. LO Dahlgren danken wir für seine Unterstützung bei Interviewtraining und -auswertung. Das DEP-Projekt wurde unterstützt durch Spenden der Firmen Glaxo-Wellcome und Lilly sowie aus Mitteln der Europäischen Union (BIOMED I, Vertrag BMH1-CT ), und PECO- NIS (Vertrag ERB-CIPD-CT940231). Folgenden Mitgliedern der Europäischen DEP-Gruppe sind wir zu Dank verpflichtet: FM Haaijer-Ruskamp (internationale Koordination), P Denig, and CCM Veninga (Niederlande); V Diwan, R Wahlström und C Stalsby Lundborg (Schweden); M Andrew, I Matheson und P Lagerlov (Norwegen) Literatur 1. Heinrich J, Richter K, Magnussen H, Wichtemann HE (1998) Is the prevalence of atopic diseases in East and West Germany already converging? Eur J Epidemiol 14: Oedekoven C, Volmer T, Meyer A (2000) Indikatoren für das ambulante Qualitätsmanagement bei Patienten mit Asthma bronchiale. ZaeFQ 94: Pearson MG (1993) Asthma guidelines: Who is guiding whom and where to? Thorax 48: Wettengel R, Berdel D, Hofmann D et al. (1998) Asthmatherapie bei Kindern und Erwachsenen. Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. Med Klin 93:

9 5. British Thoracic Society, British Paediatric Association, Royal College of Physicians, King s Fund Centre, National Asthma Campaign, Royal College of General Practitioners, General Practitioners in Asthma Group, British Association of Accident and Emergency Medicine, British Paediatric Respiratory Group. (1993) Guidelines on the management of asthma. Thorax 48: Hummers-Pradier E, Kochen MM (1999) Hausärztliches Vorgehen bei Patienten mit Asthma bronchiale. Z Allg Med 75: Pinnock H, Johnson A, Young P, Martin N (1999) Are doctors still failing to assess and treat asthma attacks? An audit of the management of acute attacks in a health district. Respir Med 93: Roghmann MC, Sexton M (1999) Adherence to asthma guidelines in general practices. J Asthma 36: Lagerlov P, Veninga CC, Muskova M, Hummers-Pradier E, Stalsby Lundborg C, Andrew M, Haaijer-Ruskamp FM, DEP Group (2000) Asthma management in five European countries: doctors knowledge, attitudes and prescribing behaviour. Drug Education Project (DEP) group. Eur Respir J 15: Green J, Britten N (1998) Qualitative research and evidence based medicine. BMJ 316: Wahlström R, Dahlgren LO, Tomson G, Diwan VK, Beermann B. (1997) Changing primary care doctors conceptions a qualitative approach to evaluating an intervention. Adv Health Sci Ed 2: Freemantle N, Harvey EL, Wolf F, Grimshaw JM, Grilli R, Bero LA (1997) Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Library 13. Dahlgren LO, Diwan VK, Tomson G, Wahlström R (1992) On the variation in conceptions among primary care physicians regarding hypercholesterolaemia: a phenomenographic analysis. Scand J Prim Health Care 10: Veninga CC, Lagerlov P, Wahlstrom R, Muskova M, Denig P, Berkhof J, Kochen MM, Haaijer-Ruskamp FM, DEP Group (1999) Evaluating an educational intervention to improve the treatment of asthma in four European countries. Drug Education Project Group. Am J Respir Crit Care Med 160: Marton F (1988) Phenomenography : A research approach to investigating different understandings of reality. In: Sherman RR, Webb RB, Ed. Qualitative Research in Education: Form and methods. London: Falmer Press 16. Barnard A, McCosker H, Gerber R (1999) Phenomenography: a qualitative research approach for exploring understanding in health care. Qual Health Res 9: Dahlgren LO, Fallsberg M (1991) Phenomenography as a qualitative approach in social pharmacy research. J Soc Admin Pharmacy 8: Sandberg J (1995) Are phenomenographic results reliable? J Nordic Educ Research 15: Veninga CCM, Denig P, Heyink JW, Haaijer-Ruskamp FM (1998) Denkbeelden van huisartsen over de behandeling van asthma. Huisarts Wet 41: Lagerløv P, Leseth A, Matheson I (1998) The doctor-patient relationship and the management of asthma. Soc Sci Med 47: Lundborg CS, Wahlstrom R, Dall Alba G (1999) Ways of experiencing asthma management. Variations among general practitioners in Sweden. Scand J Prim Health Care 17: Fahrig H (1991) Psychological interpretation of organic diseases and psychoanalytic speculation on the past. Z Psychosom Med Psychoanal 37: Wearn AM, Greenfield SM (1998) Access to complementary medicine in general practice: survey in one UK health authority. J R Soc Med 91: Berman BM, Singh BB, Hartnoll SM, Singh BK, Reilly D (1998) Primary care physicians and complementary-alternative medicine: training, attitudes, and practice patterns. J Am Board Fam Pract 11: Richards H, Emslie C (2000) The doctor or the girl from the university. Considering the influence of professional roles on qualitative interviewing. Fam Pract 17: Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG, Weingarten SR (1997) The relation between systematic reviews and practice guidelines. Ann Intern Med 127: Langley C, Faulkner A, Watkins C, Gray S, Harvey I (1998) Use of guidelines in Ankündigung primary care-practitioners perspectives. Fam Pract 15: Abholz HH (1998) Theoretische Grundlagen der Allgemeinmedizin. In: Kochen MM: Allgemein-und Familienmedizin, 2. Aufl. Stuttgart: Hippokrates, Messerli-Rohrbach V, Schär A. (1999) Komplementär- und Schulmedizin: Vorurteile sowie Ansprüche an die Naturbzw. die Hausärztin. Schweiz Med Wochenschr 129: Deuchert M, Petermann F, Petro W (1996) Kortison-Angst von Ärzten und Patienten. Münch Med Wschr 25: Bertakis KD, Callahan EJ, Helms LJ, Azari R, Robbins JA, Miller J (1998) Physician practice styles and patient outcomes: differences between family practice and general internal medicine. Med Care 36: Bertakis KD, Azari R, Callahan EJ, Helms LJ, Robbins JA (1999) The impact of physician practice style on medical charges. J Fam Pract 48: Stevenson FA, Barry CA, Britten N, Barber N, Bradley CP (2000) Doctorpatient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Soc Sci Med 50: Britten N, Stevenson FA, Barry CA, Barber N, Bradley CP (2000) Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study. BMJ 320: Ely JW, Burch RJ, Vinson DC (1992) The information needs of family physicians: case-specific clinical questions. J Fam Pract 35: Korrespondenzadresse: Dr. med. Eva Hummers-Pradier, Universität Göttingen, Abteilung Allgemeinmedizin, Humboldtallee 38, Göttingen Tel , Fax Von der Originalliteratur zum Health Technology Assessment Studienreihe Evidenz-basierte medizinische Versorgung (Prof. Dr. Dr. H. Raspe und Prof. Dr. W. Knopp) Vom 13. bis 14. Juni 2000 Ort: Bad Segeberg Auskunft: Frau Blech Tel.: 04 51/ ; Fax: 04 51/

10 ZaeFQ AUS DER ARBEIT DER COCHRANE COLLABORATION Cochrane Library Operative Behandlung von Meniskusverletzungen des Kniegelenks bei Erwachsenen (Original: Surgical treatment for meniscal injuries of the knee in adults) Howell, J.R., Handoll, H.H.G. Letzte gründliche Überarbeitung: 05. Oktober 1998 Ziel Ziel war es, die Wirksamkeit üblicher operativer Interventionen zur Behandlung von Meniskusverletzungen des Kniegelenks zu bewerten. Untersucht wurden folgende vier Vergleiche: a) operative vs konservative Behandlung, b) partielle vs totale Meniskektomie, c) Exzision vs Reparation von Meniskusrissen, d) operativer Zugang, insbesondere arthroskopischer vs offener Zugang. Suchstrategien Unter Verwendung einer allgemeinen Suchstrategie der Musculo-skeletal Injuries Group wurden relevante Studien bis einschließlich August 1998 identifiziert. Darüber hinaus wurde eine themenspezifische MEDLINE-Suchstrategie entwickelt und angewandt. Die Bibliographien relevanter Artikel wurden gesichtet. Es gab keine sprachlichen Einschränkungen. Auswahlkriterien Einbezogen wurden alle randomisierten und quasi-randomisierten kontrollierten Studien, die die vier oben erwähnten Vergleiche umfaßten oder andere chirurgische Interventionen zur Behandlung von Meniskusverletzungen verglichen. Datensammlung und -analyse Zu den untersuchten Zielgrößen gehörten a) Wiederherstellung der Aktivität, Therapieversagen und funktionelle Zielgrößen, b) Operationsdetails, c) intra- und postoperative Komplikationen, d) langfristige Komplikationen und Veränderungen und e) ökonomische Zielgrößen. Die Studienauswahl wurde von beiden Gutachtern im Einvernehmen getroffen. Datenerhebung und methodologische Bewertung der Studienberichte aufgrund einer 12 Item-Skala wurde von jedem Gutachter unabhängig durchgeführt. Bei Studien über Gruppen mit Mischverletzungen, mit ungenau beschriebener Methodik oder unvollständigen Ergebnissen werden über die Prüfärzte zusätzliche Informationen angefordert; diese Studien werden vorerst als noch zu bewertende Untersuchungen eingestuft. Sofern möglich und sinnvoll, wurden die Studiendaten graphisch und gepoolt dargestellt. Hauptresultate Sechs randomisierte bzw. quasi-randomisierte Studien wurden identifiziert. Wovon drei mit insgesamt 260 Patienten einbezogen wurden. Von den vier zu untersuchenden Vergleichen wurden nur zwei berücksichtigt: partielle versus totale Meniskektomie und operativer Zugang. Die partielle Meniskektomie ist möglicherweise mit einer leicht erhöhten Heilungsrate wie auch einer unter Umständen verbesserten Gesamtfunktion verbunden, einschließlich einer langfristig besseren Kniestabilität, und geht vermutlich mit einer kürzeren Operationsdauer einher. Dabei ließen sich bezüglich Frühkomplikationen oder Reoperationsrate zwischen partieller und totaler Meniskektomie keine Unterschiede erkennen. Der langfristige Vorteil der partiellen Meniskektomie, der durch Symptomfreiheit (Symptome bzw. weitere Operation nach sechs oder mehr Jahren: 14/98 vs 22/94; Odds Ratio 0,55; 95% Konfidenzintervall 0,27 1,14) oder durch das radiographische Ergebnis gekennzeichnet ist, konnte nicht nachgewiesen werden. Die Ergebnisse der einzigen randomisierten Studie, in der arthroskopische mit offener Meniskektomie verglichen wurde, waren im Hinblick auf Patientenzahl sowie die kurze Nachbeobachtungsdauer (nur acht Wochen) von sehr eingeschränker Aussagekraft. Es ist jedoch wahrscheinlich, daß die arthroskopisch geführte, partielle Meniskektomie mit einer kürzeren Operationsdauer und einer schnelleren Heilung assoziiert ist. Schlussfolgerungen Da entsprechende randomisierte Studien fehlen, lassen sich zur operativen versus nicht-operativen Behandlung von Meniskusverletzungen oder zur Reparation von Meniskusrissen versus Exzision keine Schlußfolgerungen ziehen. Aus kurzfristiger Sicht wäre hinsichtlich Heilung und funktionellem Gesamtergebnis die partielle Meniskektomie (einschließlich Entfernung der Meniskusrisse und einer Glättung unter Erhaltung der Randstruktur) einer Totalentfernung des Meniskus vorzuziehen. Die langfristige Überlegenheit der partiellen Meniskektomie konnte allerdings hier aufgrund von Ergebnissen randomisierter Studien nicht nachgewiesen werden. Zum Nutzen oder zu anderen Aspekten des arthroskopischen Zugangs gegenüber dem offenen Zugang lassen sich aus den randomisierten Studien keine Schlußfolgerungen ziehen. Es liegt jedoch nahe, daß ein Nutzen eher mit der partiellen Meniskektomie als mit der totalen Exzision des Meniskus einherzugehen scheint. Es bedarf einer weitergehenden Bewertung der Behandlung von Meniskusverletzungen im Rahmen von methodisch fundierten randomisierten Studien mit ausreichenden Patientenzahlen und hinreichender Nachbeobachtungsdauer. The Cochrane Library Rechte der deutschen Übersetzung beim Verlag Hans Huber. Dieser Artikel ist erstmals erschienen in PRAXIS-Schweizerische Rundschau für Medizin 88 (1999), Z. ärztl. Fortbild. Qual.sich. (ZaeFQ) (2000) 94: 388

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