Patientenzufriedenheit in onkologischen Schwerpunktpraxen Walter Baumann, Alexandra Nonnenmacher, Bernd Weiß, Stephan Schmitz

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1 ORIGINALARBEIT Patientenzufriedenheit in onkologischen Schwerpunktpraxen Walter Baumann, Alexandra Nonnenmacher, Bernd Weiß, Stephan Schmitz ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Patientenbefragungen richten sich auf die patientenbezogene Qualität der medizinischen Versorgung. Sie werden empfohlen, um Stärken und Schwachstellen der Patientenversorgung aufzudecken und Verbesserungspotenziale aufzuzeigen. Methode: Im Herbst 2006 wurde eine deutschlandweite schriftliche Befragung von Patienten onkologischer Schwerpunktpraxen durchgeführt, an der Patienten teilnahmen (Rücklaufquote: 68,8 %). Der Fragebogen umfasste die Zufriedenheit mit Praxispersonal und -organisation sowie dem behandelnden Arzt. Ergebnisse: Praxis und Personal sowie die behandelnden Ärzte wurden in allen Aspekten der Patientenversorgung überwiegend mit mindestens gut bewertet. Die im Vergleich zur hohen Gesamtzufriedenheit schlechter bewerteten Merkmale betreffen im Bereich der Praxisorganisation die Wartezeiten im Verlauf der Behandlung und die Erreichbarkeit der Praxis im Notfall. Die Terminvergabe hingegen wird als gut bewertet. In ihrer Beziehung zum behandelnden Arzt sind Patienten insbesondere mit der verfügbaren Zeit zufrieden, weniger mit der Beratung bei Fragen zu schulmedizinischen Alternativen. Die Ärzte unterscheiden sich in der Einbindung des Patienten in den Behandlungsprozess sowie in der Intensität der psychosozialen Betreuung. Schlussfolgerungen: Insgesamt ist die Varianz der Gesamtbewertungen gering und belegt eine durchgängig hohe Gesamtzufriedenheit mit der Versorgung. Einzelne Merkmale trennen gut und schlechter bewertete Praxen/Ärzte, sodass hier Verbesserungspotenzial besteht. Dtsch Arztebl 2008; 105(50): DOI: /arztebl Schlüsselwörter: Patientenbefragung, ambulante Versorgung, onkologische Versorgung, Qualitätsmanagement, Praxisorganisation Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen, Köln: Dr. rer. med. Baumann Institut für Politische Wissenschaft, Leibniz Universität Hannover: Dr. rer. pol. Nonnenmacher Forschungsinstitut für Soziologie, Universität zu Köln: Dr. rer. pol. Weiß Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland e.v., Köln: PD Dr. med. Schmitz D ie Patientenzufriedenheit ist ein unmittelbar messbarer Parameter der kurzfristigen Ergebnisqualität von medizinischer Versorgung. Patientenbefragungen zählen zu den verpflichtenden Instrumenten, die der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Qualitätsmanagement-Richtlinie für Arztpraxen vorsieht, und sind Bestandteil einschlägiger Qualitätsmanagement-Systeme. Patientenbezogene Outcomes sind für das Qualitäts-Monitoring in der internistischen Onkologie wichtig, denn klinische Parameter oder Endpunkte stehen für die Routineversorgung nur bedingt zur Verfügung. Zufriedenheitsbefragungen haben sich international etabliert (1, 2). Nicht selten werden hohe Gesamtzufriedenheitswerte mit onkologischen Versorgungsangeboten berichtet, erst spezifische Fragen erschließen Problemfelder (3, 4). Die Arzt-Patient-Beziehung hat für die Patientenzufriedenheit hohe Bedeutung (5, 6), gerade in der Qualität der ärztlichen Information und Kommunikation werden immer wieder Unterschiede und Verbesserungspotenziale identifiziert (7, 8). Im Rahmen der gemeinsamen Qualitätssicherung hat das Wissenschaftliche Institut der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO) im Herbst 2006 eine Patientenbefragung in hämatologischen und onkologischen Schwerpunktpraxen durchgeführt. Die Untersuchung hatte drei Ziele: Erstens sollte sich jede Praxis auf Basis einer gesonderten Auswertung mit der Gesamtheit aller onkologischen Schwerpunktpraxen vergleichen können. Zweitens sollten Schwachstellen der Patientenversorgung ermittelt werden, die Verbesserungspotenziale enthalten. Drittens sollte festgestellt werden, welche Elemente gut und weniger gut bewertete Ärzte beziehungsweise Praxen unterscheiden. Der vorliegende Beitrag beschäftigt sich mit den beiden letztgenannten Fragen. Methode Die Erhebung wurde von Ende Oktober bis Dezember 2006 bundesweit durchgeführt. Alle (seinerzeit) 187 WINHO-Partnerpraxen wurden im Vorfeld zur Teilnahme eingeladen. Mit 145 Praxen wurde eine hohe Beteiligungsquote (77,5 %) erreicht. Aus Praktikabilitäts- und Kostengründen wurde eine Inhouse-Befragung durchgeführt. Die teilnehmenden Praxen erhielten Fragebögen (anonyme Selbstausfüller), Handzet- Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Dezember

2 TABELLE 1 Merkmale der Patienten (n = ) Geschlecht Frauen 56,8 % Männer 43,2 % n Alter bis 40 Jahre 5,4 % 41 bis 50 Jahre 11,8 % 51 bis 60 Jahre 20,0 % 61 bis 70 Jahre 34,1 % 71 bis 80 Jahre 23,5 % 81 Jahre und älter 5,3 % n Zugangsweg zur Praxis Krankenhaus 29,5 % Haus-/Facharzt 46,3 % Bekannte/Freunde 9,1 % Krankenkasse 0,25 % Andere eigene Informationen 4,9 % Kombinationen mehrerer Zugangswege 8,4 % n Besuchshäufigkeit (letztes Halbjahr) 1 bis 2-mal 18,6 % 3 bis 5-mal 20,8 % mehr als 5-mal 60,6 % n tel zur Erläuterung für das Personal und eine Sammelbox. Die Ausgabe der Fragebögen an die Patienten erfolgte durch das Praxispersonal: Damit wurde gewährleistet, dass die Patienten auch in größeren Praxen den Bogen mit dem Namen ihres behandelnden Arztes erhalten. Ferner sollten nur Patienten befragt werden, die die Praxis vor der Befragung mindestens schon einmal aufgesucht hatten und folglich eine Bewertung abgeben können. Außerdem sollte die Befragung auf Patienten mit einer hämatologischen oder onkologischen Diagnose beschränkt werden. Das Praxispersonal wurde angewiesen, die Fragebögen an alle Patienten auszugeben, auf die die genannten Merkmale zutrafen. Die Sammelbox war so aufzustellen, dass die Fragebögen unbeobachtet eingeworfen werden konnten. Die Fragebögen wurden in der Regel im Wartezimmer ausgefüllt. Der vierseitige Fragebogen wurde unter Beteiligung von Vertretern der Praxen im Hinblick auf die besonderen Bedingungen der onkologischen Versorgung selbst entwickelt. Die Konzeption orientierte sich an vergleichbaren Instrumenten zur Messung der Patientenzufriedenheit (9). Außer einem Standardpretest wurde keine Validierung des Fragebogens vorgenommen. Der Hauptteil des Fragebogens umfasst 29 Fragen zur Praxis, zum Personal, zum behandelnden Arzt und zur Selbsthilfefähigkeit des Patienten. Darüber hinaus wurden Angaben zur Besuchshäufigkeit in den letzten sechs Monaten, zum Praxiszugang sowie zu Geschlecht und Alter (in Kategorien erhoben) erbeten. Auf die Erhebung weiterer soziodemografischer Merkmale wurde verzichtet, damit der Fragebogen während der Wartezeit in der Praxis vollständig ausgefüllt werden konnte. Für die Auswertungen, die die Autoren mit SPSS15.0 durchführten, liegen Antworten von Patienten vor, die sich 251 Ärzten in 145 Praxen zuordnen lassen. Die Untersucher prüften, ob sich die 42 nicht teilnehmenden WINHO-Partnerpraxen von den 145 Praxen der Stichprobe unterscheiden (zum Beispiel bezüglich Praxisgröße, Lage, Bundesland). Dabei konnte man keine Abweichungen feststellen, die gegen eine repräsentative Stichprobe für alle WINHO-Partnerpraxen sprechen. Die Rücklaufquote auf der Patientenebene ergibt 68,8 %. Die durchschnittliche Rücklaufquote auf der Ebene der Praxen beträgt 68,4 % (Standardabweichung: 23,6 %; Minimum: 12,1 %). In nur 7,6 % der Praxen beträgt die Quote weniger als 30 %. Die Berechnung des Anteils der befragten Patienten an allen Patienten einer Praxis im Befragungszeitraum ist nicht möglich, da die Gesamtzahl der Patienten nicht bekannt ist. Die Verteilung der soziodemografischen Merkmale (Tabelle 1) mit der Gesamtheit aller Patienten in onkologischen Schwerpunktpraxen stimmt aber weitgehend überein (10). Tabelle 1 zeigt die Verteilung der Patientenmerkmale. Der hohe Frauenanteil (56,8 %) unter den Befragten stimmt exakt mit dem Anteil weiblicher Patienten in den Praxen überein. Die Behandlungszahlen bei gynäkologischen Tumoren sowie die höhere Zahl von weiblichen Patienten bei benignen hämatologischen Diagnosen tragen dazu bei. Unter den Befragten sind ältere Patienten (> 70 Jahre) mit 29 % geringfügig seltener vertreten, als es ihrem Anteil in der Patientenstatistik (32 %) entspricht. Bei den Patientenangaben zum Zugangsweg zur Praxis fällt auf, dass drei Viertel der Befragten durch ihren Haus-/Facharzt oder ein Krankenhaus an die Praxis überwiesen wurden und private Informationsquellen in nur geringem Umfang nannten. Tabelle 2 zeigt, dass insgesamt 54,5 % aller Praxen deutlich mehr als in anderen ärztlichen Fachgebieten (11) als Gemeinschaftspraxis geführt werden. Acht von zehn Praxen liegen in den alten Bundesländern, aber auf die Bevölkerungszahl bezogen haben sich in alten und neuen Bundesländern in vergleichbarem Umfang onkologische und hämatologische Schwerpunktpraxen beteiligt (12). Ein Übergewicht besteht auch bei Praxen in Großstädten mit mehr als Einwohnern (56,0 %). Von den 29 Items des Fragebogen-Hauptteils sind für den vorliegenden Beitrag 24 Items von Interesse, die zwei inhaltliche Bereiche abdecken: die Zufriedenheit mit der Praxis (10 Items) und mit dem behandelnden Arzt (14 Items). Der Wortlaut der Items wird in den Tabellen 3 und 4 wiedergegeben. Zur Überprüfung der Dimensionalität der Items führten die Autoren explorative Hauptkomponentenanalysen durch. Dieses Verfahren zur Dimensionsreduktion stellt auf 872 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Dezember 2008

3 der Basis der Korrelationen von Einzelitems fest, ob mehrere Items eine gemeinsame latente Dimension beziehungsweise Komponente abbilden (13). Die hier verwendeten Items verletzen eine Voraussetzung für die Durchführung einer Hauptkomponentenanalyse (Intervallskalierung). Aus diesem Grund wurden die Ergebnisse in einem zweiten Schritt mittels einer kategorialen Hauptkomponentenanalyse überprüft und bestätigt. Die Ergebnisse der Hauptkomponentenanalyse legten nach dem Kaiser-Kriterium die Aufteilung der zehn Items zur Messung der Zufriedenheit der Praxis in zwei Skalen nahe: Praxis-Ausstattung und Personal und Organisation (etabelle1). Die 14 Items zur Zufriedenheit mit dem Arzt bilden eine einzige gemeinsame Dimension ab (etabelle2). Für die folgenden Auswertungen fassten die Untersucher die Items einer Dimension mit gleichem Gewicht in Mittelwertindizes zusammen, wobei sie die Ausprägungen wie folgt kodierten: sehr gut = 1, gut = 2, weniger gut = 3 und schlecht = 4 (diese Kodierung wurde auch für die kategoriale Hauptkomponentenanalyse verwendet). Die interne Konsistenz der Skalen ist mit Cronbachs Alpha = 0,73 (Praxis-Ausstattung), Alpha = 0,81 (Personal und Organisation) beziehungsweise Alpha = 0,95 (Arzt-Patient-Beziehung) hoch (14). Um feststellen zu können, welche Einzelaspekte am stärksten zwischen insgesamt gut und schlecht bewerteten Praxen beziehungsweise Ärzten unterscheiden, wurden für die drei Indizes das erste und dritte Quartal bestimmt. Anschließend wurde für die Praxen (Indizes Praxis-Ausstattung sowie Personal und Organisation ) beziehungsweise Ärzte (Index Arzt- Patient-Beziehung ) des ersten und letzten Viertels die Differenz der durchschnittlichen Werte der Einzelitems berechnet. Je größer diese Differenz ist, desto größer ist der Unterschied zwischen insgesamt gut beziehungsweise schlechter bewerteten Praxen/Ärzten in Bezug auf den jeweiligen Aspekt der Patientenzufriedenheit, das heißt desto stärker bestimmt das jeweilige Item über die Gesamtnote. TABELLE 2 Merkmale der Ärzte und Praxen (Ärzte: n = 251, Praxen: n = 145) Ärzte nach Geschlecht weiblich 21,2 % männlich 78,8 % Praxen nach Ärztezahl 1 Arzt 45,5 % 2 Ärzte 42,1 % 3 und mehr Ärzte 12,4 % Praxen nach Region alte Bundesländer 80,9 % neue Bundesländer 19,1 % Praxen nach Gemeindegröße unter Einwohner 7,1 % bis < Einwohner 36,9 % bis < Einwohner 31,2 % Einwohner und mehr 24,8 % Ergebnisse Zufriedenheit mit Praxis-Ausstattung, Personal und Organisation Praxis-Ausstattung sowie Personal und Organisation wurden überwiegend mit sehr gut oder gut bewertet (Tabelle 3). In Bezug auf die Praxis-Ausstattung werden lediglich die Warteräume seltener als sehr gut und häufiger als weniger gut beurteilt. Die weitgehend identischen Differenzen zwischen dem ersten und letzten Viertel aller Praxen zeigen, dass alle drei Items in gleichem Maße zur Gesamtbewertung beitragen und kaum zwischen gut und schlechter bewerteten Praxen unterscheiden. In Bezug auf Personal und Organisation einer Praxis fällt die hohe Zufriedenheit mit der Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft des Personals auf. Vergleichsweise viele Befragte äußern sich kritisch zu den Wartezeiten in den Praxen. Die telefonische Erreichbarkeit im Notfall kann ebenfalls als kritischer Punkt betrachtet werden. Allerdings hat hier mehr als die Hälfte der Befragten keine Angabe gemacht. Das Kriterium, das in starkem Maße zwischen insgesamt gut und weniger gut bewerteten Praxen unterscheidet, ist die Wartezeit in der Praxis. Die größten Übereinstimmungen finden sich bei den Bewertungen von Freundlichkeit und Hilfebereitschaft des Praxispersonals sowie dessen Bereitschaft, auf Anliegen und Sorgen der Patienten einzugehen. Zufriedenheit mit dem behandelnden Arzt Die Unterschiede in der Bewertung der Arzt-Patient- Beziehung müssen sich ebenfalls an geringen Differenzen orientieren (Tabelle 4). Vergleichsweise kritisch wurde die Art und Weise bewertet, wie Ärzte Fragen nach Alternativen zur Schulmedizin beantworten. Allerdings hat auch in diesem Fall ein mit 37,2 % relativ hoher Anteil der Befragten keine Angabe gemacht. Weitere Punkte, die relativ schlecht abschneiden, betreffen die Aufklärung und Beratung über Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung, die Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung und die Einbeziehung von Angehörigen. Die Frage, ob der Arzt gut informiert und auf dem neuesten Stand ist, liefert den geringsten Beitrag zur Varianz der Gesamtbewertungen, hier sind sich fast alle Patienten in der positiven Einschätzung ihrer Ärzte einig. Die größten Differenzen ergeben sich bei den Items zur Messung der psychosozialen Betreuung ( Umgang des Arztes mit Fragen und Sorgen, Arzt nimmt sich Zeit, dem Arzt alles ansprechen können, was wichtig ist, insgesamt vom Arzt informiert ) und dem Umgang mit Fragen zu Alternativen zur Schulmedizin. Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Dezember

4 TABELLE 3 Verteilung der Patientenbewertungen zu Praxis-Ausstattung, Personal und Organisation Praxis-Ausstattung Sehr gut Gut Weniger Schlecht n Fehlende Differenz oberes / gut Werte unteres Viertel* Wie beurteilen Sie das allgemeine Erscheinungsbild der Praxis? 62,8 % 36,5 % 0,7 % 0,0 % ,5 % 0,35 Wie beurteilen Sie die Hygiene und Sauberkeit der Praxisräume und Toiletten? 64,7 % 34,1 % 1,0 % 0,2 % ,8 % 0,36 Wie beurteilen Sie die Ausstattung der Warteräume? 34,6 % 60,2 % 4,9 % 0,3 % ,2 % 0,39 Personal und Organisation Wie beurteilen Sie die Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft des Praxispersonals? 80 % 19,5 % 0,5 % 0,0 % ,0 % 0,20 Geht das Praxispersonal auf Ihre Anliegen und Sorgen ein? 65 % 34 % 1,0 % 0,0 % ,6 % 0,23 Sind Sie mit der Terminvergabe für Ihre Besuche zufrieden? 59,3 % 38,3 % 2,2 % 0,2 % ,5 % 0,31 Sind die Wartezeiten in der Praxis für Sie annehmbar? 32 % 58 % 9 % 1,0 % ,4 % 0,45 Wie beurteilen Sie die telefonische Erreichbarkeit der Praxis im Notfall? 51,5 % 42,4 % 5,1 % 1,0 % ,7 % 0,28 Wie würden Sie das Arbeitsklima in der Praxis einschätzen? 51,3 % 48,2 % 0,5 % 0,1 % ,2 % 0,29 Welchen Gesamteindruck haben Sie von den Arbeitsabläufen und der Praxisorganisation? 53,8 % 45,3 % 0,9 % 0,0 % ,3 % 0,24 *Differenz der mittleren Itemwerte im Bereich unterhalb des 25-%-Perzentils und oberhalb des 75-%-Perzentils der nach Gesamtindexwerten gruppierten Praxen Diskussion Die Ergebnisse drücken hohe Zufriedenheitswerte der befragten Patienten mit Ärzten und Praxen aus. Dies belegt erneut die hohe Wertschätzung, die niedergelassene Ärzte bei ihren Patienten besitzen (15, 16). Die hier vorgestellten Daten sind nichts Außergewöhnliches. Wie schon mehrfach gezeigt, können hohe Gesamtraten der Patientenzufriedenheit (5, 8) mit unbefriedigten Patientenwünschen einhergehen (4, 6). Eine höhere Zufriedenheit onkologischer Patienten gegenüber Patienten mit anderen Diagnosen und von ambulanten gegenüber stationären Patienten deuten Erhebungen an, genauere Vergleiche fehlen aber (4). Das höhere Alter von Krebspatienten (10) wirkt sich ebenfalls aus, denn ältere Patienten sind in der Regel zufriedener als jüngere (5, 8). Patientenbezogene Einflussfaktoren wurden abgesehen von etwas höheren Bewertungen in den östlichen Bundesländern ansonsten nicht gefunden. Kritisch anzumerken ist, dass ein Inhouse-Verfahren Effekte der sozialen Erwünschtheit begünstigen kann, die zu erhöhten Zufriedenheitswerten führen (16). Von einer postalischen Befragung sahen die Untersucher aus Kosten- und Praktikabilitätsgründen sowie im Hinblick auf die Teilnahmeraten ab. Die Stichprobe kann aus den im Abschnitt Methode genannten Gründen nicht sicher als repräsentativ für Patienten in onkologischen Schwerpunktpraxen gelten, allerdings gibt es Übereinstimmungen mit einigen Parametern von Patienten in diesen Praxen. Es können zwei Selektionseffekte vorliegen: Erstens wurden nur Patienten eingeschlossen, die die Praxis mindestens zum zweiten Mal aufsuchten; somit blieben Patienten, die nach einem für sie unbefriedigenden ersten Praxisbesuch einen Arztwechsel vorgenommen haben, unberücksichtigt. Allerdings dürfte diese Abstimmung mit den Füßen aufgrund ihrer Erkrankungssituation und des beschränkten Alternativangebots vergleichbarer Behandlungseinrichtungen in der Onkologie seltener praktiziert werden als zum Beispiel bei hausärztlichen Praxen. Dagegen spricht auch der geringe Anteil an Patienten, der nicht vom Haus-/Facharzt oder Krankenhaus direkt an den Onkologen überwiesen wurde. Bei selbstständiger Arztwahl (nach Unzufriedenheit mit dem ersten Arzt) wäre ein größerer Anteil an Befragten zu erwarten, die ihren Onkologen über Bekannte/Freunde oder andere eigene Informationen gefunden haben. Der zweite Selektionseffekt betrifft die Teilnahme an der Befragung. Trotz der Vorgaben zum Patienteneinschluss könnten zufriedene Patienten eine größere Mitwirkungsbereitschaft zeigen. Dazu wurde der Zusammenhang zwischen der Rücklaufquote pro Praxis und der durchschnittlichen Zufriedenheit der 874 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Dezember 2008

5 TABELLE 4 Verteilung der Patientenbewertungen zur Arzt-Patient-Beziehung Arzt-Patient-Beziehung Sehr gut Gut Weniger Schlecht n Fehlende Differenz oberes/ gut Werte unteres Viertel* Wie beurteilen Sie die Freundlichkeit des Arztes? 76,4 % 22,2 % 1,2 % 0,2 % ,6 % 0,33 Nimmt sich Ihr Arzt Zeit für Sie? 67,2 % 29,9 % 2,7 % 0,2 % ,1 % 0,37 Ist Ihr Arzt nach Ihrem Eindruck gut informiert und auf dem neuesten Stand? 70,7 % 28,15 % 1,0 % 0,1 % ,2 % 0,27 Wie verständlich sind für Sie die Erklärungen des Arztes? 52,9 % 44,5 % 2,3 % 0,2 % ,0 % 0,33 Wie hat Ihnen Ihr Arzt die Diagnose erläutert? 54,0 % 43,3 % 2,5 % 0,2 % ,4 % 0,34 Wie geht Ihr Arzt mit Ihren Fragen und Sorgen um? 53,8 % 43,2 % 2,5 % 0,4 % ,4 % 0,38 Können Sie gegenüber dem Arzt alles ansprechen, was Ihnen wichtig ist? 60,5 % 36,4 % 2,6 % 0,5 % ,1 % 0,37 Wie gründlich geht Ihr Arzt den von Ihnen genannten gesundheitlichen Beschwerden nach? 60,5 % 36,7 % 2,5 % 0,3 % ,5 % 0,35 Wie beurteilen Sie die Beratung zum weiteren Vorgehen in der Behandlung? 52,1 % 44,8 % 2,8 % 0,3 % ,9 % 0,33 Wie wurden Ihre Fragen zu Alternativen zur Schulmedizin berücksichtigt? 32,3 % 55,4 % 10,3 % 2,0 % ,2 % 0,37 Wie wurden Sie zu Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung aufgeklärt und beraten? 48,4 % 45,6 % 5,5 % 0,5 % ,4 % 0,31 Wie fühlen Sie sich insgesamt von Ihrem Arzt informiert? 55,2 % 41,8 % 2,7 % 0,4 % ,8 % 0,37 Wie fühlen Sie sich in die Entscheidungen über Ihre Behandlung einbezogen? 45,4 % 50,1 % 3,9 % 0,5 % ,7 % 0,36 Wie empfinden Sie den Umfang der Einbeziehung Ihrer Angehörigen? 43,7 % 49,2 % 5,9 % 1,1 % ,6 % 0,32 *Differenz der mittleren Itemwerte im Bereich unterhalb des 25-%-Perzentils und oberhalb des 75-%-Perzentils der nach Gesamtindexwerten gruppierten Praxen Patienten ermittelt. Bei einer Selbstselektion müssten Praxen mit besonders (vielen) zufriedenen Patienten eine höhere Verweigerungs- und somit eine geringere Rücklaufquote haben. Die Korrelation zwischen Rücklaufquote und Zufriedenheit sollte also negativ sein. Ein solcher Zusammenhang konnte für keine der drei Skalen (Praxis-Ausstattung, Personal und Organisation, Arzt-Patient-Beziehung) nachgewiesen werden. Dieser Test ist natürlich nicht aussagekräftig, wenn in allen Praxen ein identisches Ausmaß an Selbstselektion vorliegt. Ob gegebenenfalls auch eine geringe Validität der Items eine mögliche Ursache der hohen Zufriedenheitswerte darstellt, muss der weiteren Prüfung vorbehalten bleiben. Zu den relevanten relativen Ergebnisunterschieden, die auf Schwachstellen hindeuten, gehört die Ausstattung der Warteräume. Die PASQOC-Studie hatte dazu bereits Hinweise geliefert (unter anderem mangelndes Angebot an Unterhaltungs- und Informationsmaterialien) (17). Das betrifft viele Praxen ähnlich, Patienten kritisieren hier aber nur diesen einen Sachverhalt mit geringer Bedeutung für die Gesamtzufriedenheit mit der Versorgung. Ähnliches gilt für die telefonische Erreichbarkeit der Praxis im Notfall. Dazu haben offenbar insbesondere Patienten mit entsprechenden (negativen) Erfahrungen Bewertungen abgegeben, sodass diese Patientenkritik für den Verbesserungsbedarf von Gewicht ist. Die Terminvergabe schneidet dagegen allgemein gut ab, während die schlechtere Bewertung der Wartezeiten auf Ablaufprobleme einiger Praxen hindeutet, die andere Praxen nicht haben. Wartezeiten bei einem vereinbarten Termin sind wiederholt als besondere Störquelle benannt worden, die die Gesamtzufriedenheit von Krebspatienten erheblich beeinflussen (4, 5). In der Arzt-Patient-Beziehung spielen Fragen zur Alternativ- und Komplementärmedizin eine wichtige Rolle. Für mache Patienten ist dieser Punkt offenbar ohne Belang, aber viele Antworten offenbaren den Patientenwunsch nach mehr ärztlichen Informationen zu diesem Thema. Die Ergebnisse decken sich mit jüngsten Befunden über den Arzt als Informationsge- Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Dezember

6 ber für Krebspatienten (18). International belegt ist die breite Nutzung von Komplementär- und Alternativtherapien unter Krebspatienten ebenso wie deren Bedürfnis, darüber mit dem Arzt zu kommunizieren (19). Es gibt eine Reihe von Befunden über die Herausforderungen schulmedizinisch ausgebildeter Ärzte auf diesem Gebiet (20). Da in den onkologischen Praxen zahlreiche Ärzte gut beurteilt wurden, bieten sich genauere Erhebungen über ärztliche Voraussetzungen auf diesem Gebiet für eine gute Patientenberatung an. Trotz besserer Verträglichkeit belasten auch moderne Krebstherapien Patienten mit zahlreichen Nebenwirkungen (4, 17), deren Antizipation nicht einfach ist. Die Unzufriedenheit mit Aufklärung und Beratung über entsprechende Risiken macht das verbreitete Risiko von Missverständnissen bei komplizierten Sachverhalten zwischen Patient und Onkologe deutlich. Es bedarf weiterer Studien, wie der ärztliche Kommunikationsprozess auf den Patientenbedarf abgestimmt werden kann. Dabei geht es nicht nur um quantitative Aspekte, sondern auch um eine angemessene Berücksichtigung der verschiedenen kommunikativen Ebenen und Medien (7). Die Einbeziehung des Patienten in die Behandlungsentscheidungen beeinflusst die Gesamtbewertung einzelner Ärzte, und einzelne Ärzte schneiden hier besser ab als andere. Probleme einer angemessenen Erfassung der Beteiligungswünsche sind bekannt (21, 22). Allerdings ist das keineswegs die alleinige Basis für ein Vertrauensverhältnis (23), emotionale Aspekte sind ebenfalls wichtig. Die Befunde fordern mehr Aufmerksamkeit für die Beteiligung von Angehörigen. Krebspatienten in Schwerpunktpraxen leben großenteils mit Angehörigen, die sie beim Arztbesuch begleiten und wichtige Kommunikationsaufgaben übernehmen (eigene Erhebungen). Fazit Die Befragungsergebnisse von Patienten in 145 onkologischen Schwerpunktpraxen haben für die Beobachtung und den Vergleich der Praxen eine wichtige Referenzbasis geschaffen. Ohne den Befund hoher Gesamtzufriedenheit der Patienten mit ihren Praxen zu schmälern, ist festzustellen, dass die in vielen Instrumenten verbreiteten und auch hier herangezogenen Befragungs-Items nur begrenzte Schwachstellenanalysen erlauben. Eine Fortentwicklung muss sich auf praktikable Routineinstrumente richten, die Unterschiede und damit Informationen erzeugen. Zukünftig muss es nicht nur um die Patientenzufriedenheit als Prozessindikator gehen, sondern auch um genauere Zusammenhänge zwischen wahrgenommener Zufriedenheit, gemessener Ergebnisqualität und patientenbezogener Krankheitssituation (5, 24). Neben einer besseren theoretischen Durchdringung sind mehr systematische Interventionsstudien zu wünschen (25). Interessenkonflikt Dr. Baumann ist Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO). PD Dr. Schmitz ist Vorsitzender des Berufsverbands der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland e.v., Dr. Nonnenmacher und Dr. Weiß erhalten für ihre Tätigkeit bei der WINHO GmbH Honorare. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS). CAHPS Clinician & Group Survey; content/products/cg/prod_cg_cg40products.asp 2. Fitzpatrick R, Bowling A, Gibbons E et al.: A structured review of patient-reported measures in relation to selected chronic conditions, perceptions of quality of care and career impact. Patientreported Health Instruments Group, National Center for Health Outcomes Development, University of Oxford, November 2006; 3. Watson D, Mooney D, Peterson S: Patient experiences with ambulatory cancer care in British Columbia 2005/ ; 4. Kleeberg UR, Tews JT, Ruprecht T, Höing M, Kuhlmann A, Runge C: Patient satisfaction and quality of life in cancer outpatients: results of the PASQOC study. Supportive Care in Cancer, 2005; 13: Sandoval GA, Levinton C, Blackstien-Hirsch P, Brown AD: Selecting predictors of cancer patients overall perceptions of the quality of care received. Annals of Oncology 2006; 17: Davidson R, Mills ME: Cancer patients' satisfaction with communication, information and quality of care in a UK region. European Journal of Cancer Care 2005; 14: Bredart A, Bouleuc C, Dolbeault S: Doctor-patient communication and satisfaction with care in oncology. Current Opinion in Oncology 2005; 17: Waldmann A, Pritzkuleit R, Raspe H, Katalinic A: Wie werden Krebspatienten über die Diagnose aufgeklärt und wie stellt sich die Zufriedenheit mit dem Aufklärungsgespräch dar? In: Hey M, Maschewsky-Scheider U (Hrsg.): Kursbuch Versorgungsforschung. Berlin: MWV 2006: EQUAM-Stiftung, Patientenfragebogen. Q-M-A- Homepage, ZAP-Fragebogen (Dirks). Kölner Patientenfragebogen (Pfaff): QEP -Manual, Kernziel-Version, Köln 2005; Patientenfragebogen der Stiftung Gesundheit. Patientenfragebogen (Deutsches Ärzteblatt) 10. Qualitätsbericht der onkologischen Schwerpunkpraxen 2007, BNHO (Hrsg.). Köln, Kassenärztliche Bundesvereinigung: Zahlen, Daten, Fakten Statistisches Bundesamt: Datenreport Bonn, Handl A: Multivariate Analysemethoden. Heidelberg: Springer Bühner M: Einführung in die Test- und Fragebogenkonstruktion. München: Pearson Kassenärztliche Bundesvereinigung: Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Brinkmann A, Steffen P, Pfaff H: Patientenbefragungen als Bestandteil des Qualitätsmanagements in Arztpraxen: Entwicklung und Erprobung eines Instruments. Gesundheitswesen 2007; 69: Runge C, Kleeberg U, Tewe S et al.: Wird die gemeinsame Entscheidung in der Onkologie gelebt? Antworten aus Patientensicht. 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7 18. Oskay-Ozcelik G, Lehmacher W, Könsgen D et al.: Breast cancer patients' expectations in respect of physician-patient relationship and treatment management: results of a survey of 617 patients. Ann Oncol 2007; 18: Molassiotis A, Fernadez-Ortega P, Pud D et al.: Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Annals of Oncology 2005; 16: Evans M, Shaw A, Thomson EA et al.: Decisions to use complementary and alternative medicine (CAM) by male cancer patients: information-seeking roles and types of evidence used. BMC Complement Altern Med 2007; 7: Bruera E, Seeney C, Calder K, Palmer L, Benisch-Tolley S: Patient preferences versus physician perceptions of treatment decisions in cancer care. J Clin Oncol 2001; 19: Elkin EB, Kim SH, Casper ES, Kissane DW, Schrag D: Desire for information and involvement in treatment decisions: elderly cancer patients' preferences and their physicians' perceptions. J Clin Oncol 2007; 25: Ernst J, Claus S, Schwarz R, Kuhn U: Participation of cancer patients with solid and haematological tumors in medical decision making. Onkologie 2008; 31 (suppl 1): Bitar R, Bezjak A, Mah K, Loblaw DA, Gotowiec AP, Dewin GM: Does tumor status influence cancer patients' satisfaction with the doctor patient interaction? Support Care Cancer 2004; 12: Neumann M, Steffen P, Wirtz M, Ernstmann N, Ommen O, Pfaff H: Patientenzufriedenheit in der onkologischen Versorgung: Relevanz, Einflussfaktoren und Praxisbeispiele. Forum DKG 2007: Anschrift für die Verfasser Dr. rer. med. Walter Baumann Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen GmbH WINHO Vor den Siebenburgen Köln SUMMARY Patient Satisfaction With Care in Office-Based Oncology Practices Introduction: The purpose of patient surveys is to measure the quality of health care from the patient's point of view. They are recommended as a way to detect the strengths and weaknesses of patient care and to locate areas of potential improvement. Methods: In the autumn of 2006, patients undergoing care in subspecialty oncology practices across Germany were given a questionnaire to be answered in writing. A total of patients participated (response rate, 68.8%). The questionnaire addressed patient satisfaction with practice staff and organization as well as with the treating physicians themselves. Results: The practices, their staffs, and the doctors were generally rated at least "good" in all aspects of patient care. Less highly rated aspects of practice organization, despite overall satisfaction, were waiting times and accessibility in emergencies. Appointment scheduling was considered good. Patients were particularly satisfied with the time their doctors devoted to them, but less satisfied with their advice about "alternative" treatments. The doctors involved them in the treatment process to differing extents and gave a variable degree of psychosocial care. Conclusion: The questionnaires documented high overall satisfaction with oncology practices with little variation among the individual items. There were a few specific areas that accounted for the differences between well and poorly rated practices and physicians; in these areas, there is a potential for improvement. Dtsch Arztebl 2008; 105(50): DOI: /arztebl Key words: patient survey, ambulatory care, oncological care, quality management, medical practice The English version of this article is available online: etabellen unter: Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Dezember

8 ORIGINALARBEIT Patientenzufriedenheit in onkologischen Schwerpunktpraxen Walter Baumann, Alexandra Nonnenmacher, Bernd Weiß, Stephan Schmitz etabelle 1 Hauptkomponentenanalyse der Items zur Bewertung von Praxis und Personal, Faktorladungen nach orthogonaler Rotation, Kommunalitäten, erklärte Varianz Item-Formulierung K1: K2: Praxisausstattung Personal und Organisation h 2 Wie beurteilen Sie das allgemeine Erscheinungsbild der Praxis? 0,76 0,28 0,66 Wie beurteilen Sie die Hygiene und Sauberkeit der Praxisräume und Toiletten? 0,78 0,23 0,66 Wie beurteilen Sie die Ausstattung der Warteräume? 0,76 0,22 0,63 Wie beurteilen Sie die Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft des Praxispersonals? 0,16 0,72 0,54 Geht das Praxispersonal auf Ihre Anliegen und Sorgen ein? 0,15 0,79 0,64 Sind Sie mit der Terminvergabe für Ihre Besuche zufrieden? 0,32 0,64 0,51 Sind die Wartezeiten in der Praxis für Sie annehmbar? 0,38 0,53 0,43 Wie beurteilen Sie die telefonische Erreichbarkeit der Praxis im Notfall? 0,23 0,58 0,39 Wie würden Sie das Arbeitsklima in der Praxis einschätzen? 0,25 0,67 0,51 Welchen Gesamteindruck haben Sie von den Arbeitsabläufen und der Praxisorganisation? 0,23 0,57 0,38 Erklärte Varianz in Prozent 31,1 22,3 Ergebnisse einer Hauptkomponentenanalyse von zehn Items zur Messung der Zufriedenheit mit Praxis und Personal. Kodierung der Items: 1 sehr gut, 2 gut, 3 weniger gut, 4 schlecht. Dargestellt werden die Faktorladungen und der durch die jeweilige Komponente (K1, K2) erklärte Teil der Gesamtvarianz nach orthogonaler Rotation sowie die Kommunalitäten (h 2 ). Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Dezember

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