PRÄOPERATIVES ANÄMIEMANAGEMENT

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1 PRÄOPERATIVES ANÄMIEMANAGEMENT BEI ELEKTIVEN EINGRIFFEN Christian Cebulla

2 Ein elektiver Eingriff ohne entsprechende Vorbereitung des Patienten muss als Kunstfehler angesehen werden!

3 Standard

4 Einfluss von Anämie auf die postoperative Mortalität bei kardiovaskulären Erkrankungen Carson et al, Lancet 1996; 348: A low preoperative haemoglobinor a substantial operative blood loss increases the risk of death or serious morbidity more in patients with cardiovascular disease than in those without. Decisions about transfusion should take account of cardiovascular status and operative blood loss as well as the haemoglobin concentration.

5 Postoperative Anämie und 30-Tage-Mortalität Carson et al., Transfusion 2002

6 HK als Marker für postoperatives Sterberisiko Wu et al (JAMA 2007, 297: ) Patienten (US-Veteranen > 65 a / nichtkardiale Operationen, davon anämisch = % und 637 polyzytämisch= 0.2 %) Sterberate bis 30 Tage postoperativ pro Prozentpunkt außerhalb des optimalen Hämatokritbereichesvon nimmt um 1.6 % zu bei einem Hkvon 30 steigt die Sterberate um 14.4 %!

7 RiskAssociated withpreoperativeanemiain Noncardiac Surgery A Single-center Cohort Study Beattie, Anesthesiology, 2009; 110: Fig. 1. Unadjusted cubic spline relationship for men and women(95% confidence intervals are indicated by the shaded areas) showing the relationship between preoperative anemia and 90-day mortality. The x axis represents the preoperative hemoglobin level in g/dl, and the y axis represents the probability of death.

8 Präoperativ anämische PatientInnen Blood use in elective surgery: the Austrian benchmar study Gombotz et al., Transfusion 2007

9 EK pro PatientIn vs. Präop. Anämie Blood use in elective surgery: the Austrian benchmar study Gombotz et al., Transfusion 2007

10 GoodnoughLT, ManiatisA, Earnshaw P, et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemiain the elective orthopaedicsurgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011; 106: KarkoutiK, WijeysunderaDN, Beattie WS. Reducing Bleeding in Cardiac Surgery Investigators. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: a multicenter cohort study. Circulation 2008; 117: BoeningA, BoedekerRH, ScheibelhutC, RietzschelJ, Roth P, Schonburg M. Anemia before coronary artery bypass surgery as additional risk factor increases the perioperative risk. Ann ThoracSurg2011; 92: MusallamKM, TamimHM, Richards T, et al. Preoperative anaemiaand postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J SurgRes 2002; 102:

11 SalehE, McClelland DB, Hay A, SempleD, Walsh TS. Prevalence of anaemiabefore major joint arthroplasty and the potential impact of preoperative investigation and correction on perioperative blood transfusions. Br J Anaesth2007; 99: ShanderA, Knight K, ThurerR, Adamson J, Spence R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116 (Suppl7A):58S 69S. Monk TG. Preoperative recombinant human erythropoietin in anemic surgical patients. CritCare 2004; 8 (Suppl2):S AtherMH, FaruquiN, AbidF. Optimization of low pre-operative hemoglobin reduces transfusion requirement in patients undergoing transurethral resection of prostate. J Pak Med Assoc2003; 53: CushnerFD, Hawes T, Kessler D, Hill K, ScuderiGR. Orthopaedicinduced anemia: the fallacy of autologous donation programs. Clin Orthop Relat Res 2005 Feb; (431):

12 Anämiebehandlung/ anämische PatientInnen Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study Gombotz et al., Transfusion 2007

13

14 Wie sollte ein optimales präop. Anämiemanagement aussehen?

15 Anämie Für die Diagnose der präoperativen Anämie sollte die Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO herangezogen werden! Männer < 13 g/dl, Frauen < 12 g/dl.

16 1. RECHTZEITIGE ANÄMIEDIAGNOSTIK

17 Rechtzeitig heißt, dass eine allfällige Korrektur der Anämie noch vor einer geplanten Operation möglich ist! d.h. 6 8 Wochen präop. We recommend that patients at risk of bleeding are assessed for anaemia 4 8 weeks before surgery. 1C

18 Empfehlung Blutungsfragen OEGARI, 2009 gezielte Suche nach unbewussten, erworbenen oder genetischen Gerinnungsstörungen Von Willebrand Defekt (in A ca. 1%) antithrombotisch wirksame Substanzen Clopidogrel- oder Aspirin-hyperresponder Schmerzmittelabusus Niereninsuffizienz chron. Alkoholismus

19 2. DIFFERENTIALDIAGNOSTISCHE ABKLÄRUNG

20 Bei festgestellter Anämie ist die Abklärung der Ursache präoperativ empfohlen z.b. Eisenmangel, Niereninsuffizienz, Entzündung. If anaemiais present, we recommend identifying the cause (e.g. iron deficiency, renal deficiency or inflammation). 1C

21 Anämiehäufigkeiten Hemolysis; 17,50% Others; 9% Acute bleeding; 17,50% Iron defiency; 29% Chronic disease; 27% Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684. Reprinted from Lambert JF, et al. In C Beaumont, P Beris, Y Beuzard, C Brugnara, eds. Disorders of iron homeostasis, erythrocytes, erythropoiesis. Forum service editore, Genoa, Italy, 2006 page 73 figure 1, by permission of European School of Haemotology.

22 Blutarmut Ausbreitung WHO 2005

23 Differentialdiagnostische Abklärung 1. Anamnese inkl. Blutungsanamnese 2. Blutbild inkl. Differentialblutbild 3. Erythrozytenindices 4. Nierenwerte 5. TSH 6. Ferritin+ CRP

24 Praktikabler Algorithmus

25 3. EFFIZIENTE THERAPIE

26

27 rechtzeitige Korrektur mittels Eisen Bei Tumorerkrankungen und bei chronischen Infektionen besteht bei Eisenmangelanämie keine Kontraindikation gegen Eisensubstitution Eine Anämie ohne Eisenmangel kann mit Stimulation der Erythropoiese(EPO) bzw. Vitamin B12/Folsäure korrigiert werden We recommend treating iron deficiency with iron supplementation (oral orintravenous). 1B

28 Update on erythropoiesis-stimulating agents. For patients undergoing spine surgery, patients with cancer chemotherapy-induced anaemiaand those with chronic kidney disease, adverse outcomes in these clinical trials were found, including death, thrombosis and/or cardiovascular events. Despite current regulations restricting ESA use, these agents are an effective treatment of anaemia, particularly for those who would be transfusion dependent without ESA therapy. GoodnoughLT, Shander; Best PractRes ClinAnaesthesiol Mar;27(1):121-9.

29 Empfehlungen Stufenplan Primär orale Therapie vorziehen (bis zu 3 x tgl.) Hptsl. Beschwerden: Magenschmerzen, Übelkeit, Diarrhöe, Obstipation, Blähungen Frage nach Einnahmeart (wann und wie) Dosis vermindern Umstieg auf Retardpräparate, dann auf Brausetablette Einnahme zu den Mahlzeiten Intravenöse Gabe

30 Ab wann Eisentherapie? Ferritin(µg/l) Transferrinsättigung (%) Eisenmangel beim Erwachsenen < 30 < 20 Eisenmangel bei chronischen Erkrankungen < 100 < 20 Cave Eisenüberladung > 800 > 50

31 Comment in Rev Med Suisse Jul 28;6(257):1469 Fehr J, Favrat B, Schleiffenbaum B, Krayenbühl PA, Kapanci C, von Orelli F. Iron deficiency(id) without anaemia frequently remains undiagnosedwhensymptomsareattributedtoid withanaemia. Serum ferritinistheprimarydiagnosticparameter, whereas < 10 microg/l representdepletedironstores, microg/l can confirm ID without anaemia and microg/l might indicate functional ID. In case of increased CRP, normal/elevated ferritin should be interpretedwithcaution. IV ironisindicatediforal ironisnot effectiveortolerated.

32 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Iron deficiency Iron deficiencymaycontributetomuscledysfunctionin HF andcausesanaemia. In a singlerct, 459 patients withnyha classii oriii systolichf, a haemoglobin concentration between 9.5 and 13.5 g/dl, and iron deficiency were randomized 2:1 to i.v. ferric carboxymaltoseorsaline. In this trial, iron deficiency was diagnosed when serum ferritinwas < 100 m/l or whentheferritinconcentrationwas between100 and299 mg/l and transferrin saturation was < 20%.

33 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Over 6 months of treatment, iron therapy improved self- reported patient global assessment and NYHA class(as well as 6-min walk distance and health-related quality of life) andmaybeconsideredasa treatmentforthese patients Anker SD, CominColet J, FilippatosG, WillenheimerR, Dickstein K, Drexler H, LuscherTF, Bart B, BanasiakW, NiegowskaJ, KirwanBA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, PocockSJ, Poole-Wilson PA, PonikowskiP. Ferriccarboxymaltosein patientswithheartfailureandirondeficiency. N Engl J Med2009;361:

34 Fe (++) -Tabletten Fe ++ / Darreichung TD Galenik Kinder Preis (AVP) Eisenfumarat Ferretab Eisenglukonat 100 mg (+ 20mg Asc.sre) 1 / initial2-3 Kps. ab 6 J. 5,15 / 30 Stk. Loesferron fte. 80mg (+ 100mg Asc.sre) 1-3 Brausetabletten Ab 12 J. 6,40 / 30 Stk. Eisensulfat Aktiferrin 34,5 mg 2-3 Kps. Ab 6 J. 2,30 /20 Stk. Ferrogradumet 105 mg 1-2 Filmtbl. - 4,75 / 30 Stk. Tardyferon 80 mg 1-2 Retardtbl. ab 6 J. 5,15 / 30 Stk. NB: Floradix Kräuterblut, Hipp- oder Aletesäfte für Schwangere und stillende Mütter

35 i.v. Eisentherapie in Österreich Niedrigdosis bis 200mg Kassenstatus RE 2 Niedrig- und Hochdosis bis 1000mg Kassenstatus No Box Eingeschränkte Indikation Nicht in A zugelassen Produkt FerMed Venofer FerInject Monofer Rienso Ferrlecit Eisen(III)- hydroxid- Saccharose- Komplex Eisen(III)- hydroxid- Saccharose- Komplex Eisen(III)- Carboxymaltose Eisen(III)- Isomaltoside Polyglucose sorbitol carboxymethylether Eisenglukonat Preis für 100 mg (Kassenpreis) 10,14 13,64 31,15 29,65 46,19 Indikation Intravenöse Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisentherapie nicht möglich ist Eisenmangelanämie bei chronischer Nierenerkrankung IDA Komplexstabilität mäßig hoch hoch gering Testdosis 25 mg nein nein nein Max. Einzeldosis 200 mg 20 mg/kg KG (1.000mg) 20 mg/kg KG (1.000mg) 510 mg 62,5 mg Wochendosis 600 mg mg mg mg Infusionsdauer für 200mg 30 min 15 min (bis mg) 200mg 15 min 500mg 30 min mg 60 min Bolus mit 30 min. Observation Lebernekrosen nein fraglich Akute Toxizität mittel gering gering hoch

36 Präoperativer Eisenmangel - Korrektur OP geplant in 2 Wochen < 4 Wochen < 6 Wochen > 6 Wochen Form der Eisensubstitution IDA High Dose i.v. Ferritin < 30 µ/dl (funktioneller Eisenmangel) High Dose i.v. IDA High Dose i.v. Ferritin < 30 µ/dl Low oder High Dose i.v. IDA Low Dose i.v. Ferritin < 30 µ/dl Low Dose i.v. 2-4 x 1-2 x 2-4 x 3 5 x 5 8 x 3 5 x Hb-Anstieg: IDA Tabl. Ferritin < 30 µ/dl 500 mg 500 mg 500 mg 200 mg 200 mg 200 mg 1g/dl in 2 Wochen Berechnung des Eisenbedarfs entsprechend Fachinformation oder 100 akt. Ferr. X mg pro Hb bei validem Ferritin IDA: Iron Deficiency Anemia

37 Danke für die Aufmerksamkeit!

38 Survival of heart failure patients with and without anemia at the time of initial diagnosis of heart failure. Ezekowitz J A et al. Circulation 2003;107: Copyright American Heart Association

39

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