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1 Normoglykämie mie: Kein Ziel mehr? Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH Wien

2 Umpierrez ; J Clin Endocrinol Metab 2002 Hyperglykämie und Mortalität George Baptist Medical Center. Atlanta n=1886; internistische/chirurgische Stationen

3 The relationship between admission blood glucose levels and hospital mortality 6187 Notfallpatienten in Australien mg/dl > 144mg/dl Cheung NW, Diabetologia 2008

4 Hyperglykämie und Outcome Akuter Myokardinfarkt: Korrelation zwischen Stress-Hyperglykämie und Entwicklung eines kardiogenen Schock und erhöhter Spitalsmortalität Kardiochirurgische Patienten: perioperative Hyperglykämie mit erhöhter Mortalität assoziiert Trauma Patienten: Hyperglykämie mit einer erhöhten Mortalität assoziiert Insult Patienten: Hyperglykämie: erhöhte Mortalität und schlechtere Rehabilitation Capes, Lancet 2000; Muhlstein, Am J Heart 2003; Vanhorebeek, Chest 2007; Capes, Stroke 2001

5 Systemische Effekte der Hyperglykämie auf unterschiedliche Zellsysteme Experimentelle und klinische Studien Hyperglykämie negative Auswirkungen auf: Endothelzellen Neuronen, Immunkompetente Zellen Hepatozyten Alveolarzellen toxische Auswirkungen auf Mitochondrien oxidativen Stress Monozyten- und Makrophagenfunktion Gerinnungskaskade mit Hyperkoagulopathie

6 Hyperglykämie Normoglykämie mie auf der ICU Offene Fragen: Ist die Höhe der Stress-Hyperglykämie Folge oder Ursache für den Schweregrad der Intensivpatienten und die erhöhte Mortalität? Kann durch eine Senkung der Blutzuckerwerte im Rahmen einer Insulintherapie die Prognose verbessert werden?

7 Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus NNT: 9! Malmberg, BMJ 1997

8 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Blutzucker mg/dl Blutzucker mg/dl Van den Berghe G ; N Engl J Med 2001

9 Blutzuckerspiegel bei Intensivpatienten: Auswirkung auf Mortalität > 150 mg/dl 110 and 150 mg/dl < 110 mg/dl Van den Berghe; Crit Care Med 2003

10 Intention-to-treat Gruppe n = 1200 : Spitalsmortalität: 40 vs 37.3 p = 0.33 Pat. mit Liegedauer > 3d; n = 767: Spitalsmortalität: 52.5 vs 43 p = Signifikante Morbiditätsreduktion bei allen Patienten: ANV Beatmungsdauer ICU-Liegedauer Spitalsliegedauer

11 Intensivierte Insulintherapie bei Intensivpatienten Bei Normoglykämie: Nosokomiale Infektionen Leberdysfunktion Critical Illness Polyneuropathie Erythrozytensubstitutionsbedarf Postoperative Infektionsrate Beatmungsdauer ICU-Liegedauer, Spitalsliegedauer ANV

12 Insulin therapy and acute kidney injury in critically ill patients a systematic review Thomas G, Nephrol Dial Transplant 2007

13 VISEP Studie Prospektive, randomisierte, multizentrische, offene Studie (geplant 600 Pat. mit schwerer Sepsis/ sept. Schock; 17 Zentren) 4 Gruppen: Kristalloide+konv. IT ( mg/dl); Kolloide+konv. IT Kristalloide+intens.IT (80-110mg/dl); Kolloide+intens.IT Hypoglykämierate: 12,1% vs. 2,1% (p<0.001) Kein Mortalitätsunterschied Abbruch der Studie nach 488 Patienten Brunkhorst, New Engl J Med 2008

14 VISEP Studie Intensive Insulintherapie Konvent. Therapie n = 247 n = 241 Zielbereich mg/dl mg/dl med.baseline-bz 130 (IQ: ) 138 (IQ: ) mittlere Morgen-BZ 112 ± ± 33 Brunkhorst, New Engl J Med 2008

15 GluControl Studie Prospektiv, randomisiert, multizentrisch (n=3500) BZ zw. 80 und 110 mg/dl vs. BZ zw. 140 und 180 mg/dl Hauptzielparameter: Mortalität Nebenzielparameter: LOS, Hypoglykämierate (BZ<40mg/dl) Abbruch 5/06 nach n=1101 (21 ICUs)

16 GluControl Studie Hypoglykämierate (BZ<40mg/dl): 8,6% vs. 2,4% (p<0,001) LOS gleich; Mortalität: 17% vs. 15% (n.s.) Mittlerer BZ 118 vs. 144 mg/dl (mean; p<0,001)

17 Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: : a meta-analysis analysis. 29 randomisierte, kontrollierte Studien; 8432 Patienten Spitalsmortalität: 21,6 vs 23,3% RR: 0,93 (95%CI 0,85 1,03) Blutzucker-Ziel: sehr eng (< 110mg/dL): Mortalität: 23% vs 25.2% moderate eng: (< 150 mg/dl): Mortalität: 17.3% vs 18.0% Wiener RS, JAMA 2008

18 Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: : a meta-analysis analysis. 29 randomisierte, kontrollierte Studien; 8432 Patienten Mortalität IIT konvent. Chirurgische Pat.: 8,8% vs 10,8% n.s Internist. Pat.: 26,9% vs 29,7% n.s Morbidität Dialyse 11,2% vs 12,1% n.s Septikämie 10,9% vs 13,4% RR: 0,76 CI: 0,59-0,97 Hypoglykämie 13,7% vs 2,5% RR: 5,13 CI: 4,09-6,43 Wiener RS, JAMA 2008

19 Intensivierte Insulintherapie und Hypoglykämierate im Jahr 2008 Computerunterstützte tzte Blutzuckerkontrolle BZ < 40mg/dl GRIP Studie (Vogelzang, Intensive Care Med 08) 0,86% CGMS Studie (Holzinger; in review 08) 0,5% empc Studie (Pachler, Intensive Care Med 08) 2% Computer based protocol in Trauma (Dortch JPEN 08) 0,2%

20 Kontinuierliche Blutzuckermessung

21 Kontinuierliche Glukosemessung bei Intensivpatienten Sensor blood glucose mg/dl Insulin titration grid analysis: 98.6% acceptable treatment zone. 0.7% unacceptable violation zone 0.7% major violation zone. 0% life threatening zone Arterial blood glucose (mg/dl) Holzinger et al. Crit Care Med 2008 Abstr.

22 Normoglykämie mie ( mg/dl) bei Intensivpatienten Weiterhin das Ziel wenn: Erfahrenes ICU-Team BZ-Messung direkt auf ICU Arterielle BZ-Messung (Blutgasanalyse) Therapie nach Algorithmus Therapie durch Pflegepersonen + Ärzte Risikofaktoren für Hypoglykämie bekannt (Sepsis, Ernährungsunterbrechung, Leberversagen, HF.) Hypoglykämierate der ICU bekannt (< 5%?)

23 Surviving Sepsis Campaign: : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: : 2008 Glucose Control: 1. Use intravenous insulin to control hypergycemia following stabilization in the ICU (grade 1B). 2. Aim to keep blood glucose < 150 mg/dl using a validated protocol for insulin dose adjustment (grade 2C) Dellinger RP, Crit Care Med 2008

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