bei Typ-2-Diabetes Behandlung ist von immenser Bedeutung

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1 Leitthema Diabetologe : DOI /s z Online publiziert: 16. September 2006 Springer Medizin Verlag 2006 K. Lange Medizinische Psychologie OE 5430, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Förderung der eigenverantwortlichen Therapie bei Typ-2-Diabetes Subjektive Einschätzungen, Risikomanagement und Verhaltensänderung Das ambitionierte Therapieziel normnahe Stoffwechseleinstellung sowohl bei der Volkskrankheit Typ- 2-Diabetes als auch beim Typ-1-Diabetes ist dauerhaft nur zu erreichen, wenn die Betroffenen ihre medikamentöse Therapie im Alltag eigenverantwortlich und sachkundig umsetzen [1, 10]. Gleiches gilt für Veränderungen des Lebensstils zur Prävention und Behandlung des Typ-2-Diabetes [24]. Die Verordnung einer gesünderen Lebensweise allein ohne die aktive Einbeziehung der Patienten führt zu unbefriedigenden Ergebnissen [12]. Gegenüber der bei akuten Krankheitsbildern oder Notfallmaßnahmen eher hierarchisch geprägten Arzt-Patient-Beziehung setzt die bei Diabetes angestrebte eigenverantwortliche Therapie eine partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen medizinischen Experten und Betroffenen (Experten für die eigene Lebenssituation) voraus. Dazu gehört auch die Überzeugung der Fachleute, dass sie ihren Patienten nicht die Sorge für die Gesundheit und die Behandlung der chronischen Krankheit abnehmen können [9, 13]. Relevanz des Selbstmanagements Die Bedeutung der eigenverantwortlichen Behandlung wird evident, wenn man 484 Der Diabetologe sich die Stunden eines Jahres vor Augen führt (mehr als 8740 h), in denen ein Patient seine Therapie selbstständig umsetzen und in seinen Alltag integrieren muss (. Abb. 1). In diesen Stunden muss er mehrfach täglich über seine Ernährung entscheiden, seine Stoffwechselkontrollen selbst durchführen und bewerten, dabei oft auch mit Misserfolgen kämpfen, die Medikation anpassen und nahezu alle anderen Alltagsaktivitäten mit den Anforderungen seines Diabetes abstimmen. Hinzu kommen Wünsche und Ratschläge von Seiten Angehöriger und anderer Sozialpartner, die nicht immer mit den Therapiezielen vereinbar sind. Auch hier sind ständig Vor- und Nachteile abzuwägen und verantwortliche Therapieentscheidungen zu fällen. Im Vergleich dazu sind die wenigen Stunden kaum sichtbar, die ein Patient pro Jahr im Gespräch mit seinem Arzt verbringt (selten mehr als 3 h während ambulanter Vorstellungen). Erst die zusätzlichen Stunden der Diabetesschulung lassen das Diabetesteam im Lauf eines Jahres in Erscheinung treten. > Die eigenverantwortliche Behandlung ist von immenser Bedeutung Dieses Team soll es nun in relativ wenigen Stunden schaffen (je nach regionaler Schulungsvereinbarung in 4 15 h), die Patienten mit neu entdecktem Typ-2-Diabetes zu motivieren, ihren gewohnten Lebensstil grundlegend zu ändern. Auch die-se Beratungszeit ist im Vergleich zu den Jahrzehnten, in denen sich Nahrungsmittelpräferenzen, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, Medienkonsum und ggf. Nikotinabhängigkeit herausgebildet und verfestigt haben, ausgesprochen kurz (. Abb. 2). Viele dieser Verhaltensweisen sind dabei so zur Routine geworden, dass Betroffene sie kaum noch bewusst wahrnehmen und steuern, z. B. die geringe körperliche Aktivität oder die Nahrungsaufnahme außerhalb von Mahlzeiten. Die Erwartung eines schnell zu erreichenden und bleibenden Erfolgs durch frühere, rein wissensorientierte Schulungsprogramme wie sie immer noch im Rahmen des Diabetes mellitus Typ 2 angeboten werden wird in der Regel enttäuscht. Die einzige Erfolgschance für das therapeutische Team besteht in dieser Situation darin, nicht nur Informationen anzubieten, sondern die Betroffenen zusätzlich in die Lage zu versetzen, die eigene Situation realistisch einzuschätzen und allgemeine Fertigkeiten des Selbstmanagements (Zielsetzung, Handlungsplanung, Problemlösung, Ergebnisbewertung) zu entwickeln. Erst auf dieser Basis ist eine langsame, aber nachhaltige Änderung des Lebensstils möglich [8, 12].

2 Leitthema ca. 3 Std. ambulante Behandlung ca Std. eigenverantwortliche Therapie jährlich Ein Patientenjahr Lebensjahre Nahrungsmittelpräferenzen Essverhalten / Essstörungen Bewegungsverhalten im Alltag Medienkonsum / Inaktivität Lebensstiländerung ist schwierig Std. Std. ambulante Schulung Abhängigkeit (Nikotin, Alkohol) Medien: Fernsehen, Zeitschriften, Internet, Fachinformationen Kontakte: andere Menschen mit Diabetes, Familie, Laien Diagnose: Typ-2-Diabetes Abb. 1 9 Beratungszeit bei Diabetes im Verhältnis zu der Zeit, in der ein Patient seine Therapie eigenverantwortlich steuern muss Jahre... Ist eine Lebensstiländerung in 4 15 Stunden Diabetesschulung möglich? Abb. 2 8 Zeitraum, in dem sich Lebensstile herausgebildet und verfestigt haben, in Relation zu der Zeit für eine professionelle Intervention Moderatorvariablen: demografisch soziografisch strukturell krankheitsbezogen wahrgenommene Bedrohung durch die Erkrankung Handlungshinweise: Medien Schulung / Beratung Case-Management wahrgenommener Nutzen im Verhältnis zu den wahrgenommenen Barrieren wahrgenommene Krankheitsanfälligkeit wahrgenommene Schwere der Erkrankung Wahrscheinlichkeit präventiven Handelns Abb. 3 8 Modell zur Vorhersage gesundheitsbezogener Verhaltensweisen, abgewandelt nach [4] Diverse Metaanalysen belegen, dass Patientenschulungen, die nur der kognitiven Wissensvermittlung dienen, kaum Auswirkungen auf das Verhalten und die langfristige Stoffwechseleinstellung von Menschen mit Diabetes zeigen [6, 7, 12, 14]. Obwohl Wissen eine notwendige Basis der Diabetestherapie darstellt, reicht es bei weitem nicht aus, um substanzielle Veränderungen im Therapieverhalten hervorzurufen. Aber auch ambitionierte Konzepte wie die Finnische Diabetes-Präventions-Studie (DPS; [24]), die auf ein individuelles zeitintensives Case-Management zur Veränderung von Ernährung und Bewegung setzte, konnte trotz des weltweit anerkannten Erfolgs nur bei 21% der Studienteilnehmer erreichen, dass mindestens 4 von 5 Zielen der Lebensstiländerung umgesetzt wurden; 6% der Teilnehmer an diesem Programm haben sogar keines der moderat formulierten Ziele realisieren können. Vergleichbar limitiert waren die Langzeiterfolge beim Diabetes Prevention Programm (DPP) durch den hohen Anteil von Teilnehmern, denen eine Verhaltensänderung nicht ausreichend gelang [17]. Entsprechend formuliert Tuomilehto [23] die Notwendigkeit, Personen bei der selbstbestimmten Lebensstiländerung noch effektiver zu unterstützen: Improving the adherence to the lifestyle intervention would increase its costeffectiveness substantially. Hierbei stellt sich die Frage, ob es ein günstigerer therapeutischer Ansatz ist, die Motivation der Betroffenen im Sinn größerer Compliance zu stärken oder dem Empowerment-Ansatz folgend ihnen zu helfen, einen eigenen Weg zur Bewältigung des erhöhten Gesundheitsrisikos zu finden [2, 13]. Theoretische Modelle zum Selbstmanagement Ursprünglich wurden mit dem Begriff Selbstmanagement [16] v. a. im englischen Sprachraum psychologische Konzepte beschrieben, nach denen Patienten zu besserer Selbststeuerung angeleitet wurden. Ebenso wie beim Empowerment-Ansatz war dabei ein zentraler Gedanke, in Beratung und Behandlung von den Bedürfnissen der Betroffenen auszugehen [16]. Das health belief model [4] war in diesem Zusammenhang eines der ersten psychologischen Modelle zur Vorhersage präventiven Gesundheitsverhaltens. Es geht von der praktischen Erfahrung aus, dass eine sachliche allgemeine Information über ein Gesundheitsrisiko bei vielen Menschen nicht zu einem medizinisch rationalen Verhalten führt. Das health belief model geht davon aus, dass subjektive Einschätzungen ( health beliefs ) und nicht objektive Fakten das präventive und auch das selbstverantwortliche therapeutische Handeln von Menschen im Alltag bestimmen. Die. Abb. 3 fasst dazu die zentralen Komponenten des Modells zusammen. Bei Patienten mit Diabetes sind danach folgende subjektive Einschätzungen für das Engagement in der Therapie bedeutsam: 486 Der Diabetologe

3 Zusammenfassung Abstract F die subjektiv wahrgenommene Anfälligkeit für mögliche Folgen des Diabetes, F die subjektiv wahrgenommene Bedrohlichkeit möglicher Diabetesfolgen, F die subjektiv wahrgenommenen Vorteile therapeutischer Maßnahmen in Relation zu den wahrgenommenen Barrieren durch die Therapie. Konsequenzerwartung und Selbstwirksamkeit Erweitert werden diese subjektiven Einschätzungen durch das Konzept der Konsequenzerwartung [3], der Einschätzung darüber, ob das eigene Verhalten verlässlich zu den gewünschten Ergebnissen führt oder ob der Erfolg eher von unkontrollierbaren Faktoren abhängt. Lassen sich beispielsweise die Blutzuckerwerte durch eine ausgewogene Ernährung stabilisieren oder tun sie weiterhin, was sie wollen? Je mehr Betroffene in der Erprobungsphase einer neuen Therapie die Erfahrung machen, dass ihre Behandlungsbemühungen zum angestrebten Erfolg führen, umso größer ist die Chance, dass sie diese Therapie aus eigenem Antrieb beibehalten bzw. fortentwickeln. Die Einschätzung der Selbstwirksamkeit ( perceived self efficacy ; [3]) beschreibt schließlich, inwieweit sich eine Person zutraut, ein gewünschtes Verhalten im Alltag wirklich umsetzen zu können. Ist ein Patient nach ersten erfolgreichen Therapieversuchen zusätzlich überzeugt, dass er Barrieren, z. B. gegen regelmäßige körperliche Aktivität abbauen und sogar Freunde gewinnen kann, die ebenso Spaß an Bewegung haben, ist die Chance groß, dass diese Verhaltensänderung stabil sein wird. Das Zusammenwirken dieser verschiedenen Überzeugungen lässt sich nicht als einfache Summe günstiger Haltungen darstellen. Neueren theoretischen Modellen zum gesundheitlichen Handeln (z. B. dem health action process approach [21] folgend, greifen die verschiedenen subjektiven Einstellungen komplex ineinander und führen erst über mehrere qualitative Stufen zu einer stabilen Änderung des Verhaltens. Diabetologe : DOI /s z Springer Medizin Verlag 2006 K. Lange Förderung der eigenverantwortlichen Therapie bei Typ-2-Diabetes. Subjektive Einschätzungen, Risikomanagement und Verhaltensänderung Zusammenfassung Der Typ-2-Diabetes kann im Alltag nicht durch Diabetologen allein erfolgreich behandelt werden. In mehr als 99,9% der Zeit werden die Behandlungsergebnisse vom täglichen aktiven Selbstmanagement der Patienten bestimmt. Die Fähigkeit zur eigenverantwortlichen Therapie erfordert ein kooperatives Arzt-Patient-Verhältnis, in dem persönliche Einstellungen, Bedürfnisse und Ziele, mögliche Barrieren und Unterstützungen der Betroffenen berücksichtigt werden. Eine effektive Langzeitbetreuung und entsprechende Schulungsprogramme vermitteln schrittweise notwendige Informationen und Fertigkeiten, erfassen die persönlichen Risikobewertungen und unterstützen selbst gewählte Verhaltensänderungen der Patienten. Trainingsprogramme für Menschen mit Typ-2-Diabetes setzen systematische ereignisgesteuerte Blutglukosemessungen erfolgreich ein, um die persönlich erlebte Selbstwirksamkeit und damit die Fähigkeit zu kompetenten selbstbestimmten Entscheidungen zu fördern und die Qualität der Stoffwechseleinstellung zu verbessern. Schlüsselwörter Diabetes Lebensstiländerung Selbstmanagement Patientenschulung Empowerment Supporting the active participation of patients with diabetes type 2. Personal beliefs, risk management and behaviour modification Abstract Diabetes cannot be managed successfully by diabetologists alone. Treatment outcomes in more than 99.9% of the time depend on the active self-management of patients in their day-to-day care. Supporting self-management abilities requires a collaborative patient-caregiver relationship integrating patients personal health beliefs, individual needs and goals, barriers and support. Effective long-term care and patient education programmes gradually provide the necessary knowledge and skills, assess personal health risks and support patients selfselected behavioural changes. Training programmes (type 2 diabetes) incorporating systematic blood glucose self-control strategies ( event-controlled ) proved to strengthen patients perceived self-efficacy, their ability to make informed, self-directed decisions and to improve metabolic control. Keywords Diabetes Patient education Lifestyle modification Self-management Empowerment Der Diabetologe

4 Selbstmanagement bei Diabetes Ansätze zum Selbstmanagement oder zum Empowerment haben in den letzten zwei Dekaden zusammen mit neuen Medikationen und verbesserten Technologien zu weitreichenden Verbesserungen der Prognose und Lebensqualität von Patienten mit Diabetes geführt. Zunächst vollzog sich der Paradigmenwechsel von der paternalistisch geprägten Arzt-Patient-Beziehung (Compliance-Modell) hin zu einem partnerschaftlichen Arbeitsbündnis bei der Behandlung von Menschen mit Typ-1-Diabetes [2]. Mittlerweile hat diese Haltung auch Eingang in die Langzeitbehandlung und Schulung von Menschen mit Typ-2-Diabetes gefunden. Alle entsprechenden Konzepte haben das Ziel, Betroffene darin zu unterstützen, ein selbstbestimmtes Leben mit Diabetes, orientiert an eigenen Bedürfnissen und Kompetenzen, zu führen. Leitgedanken zum Empowerment bei Diabetes sind dabei [13]: F Betroffene führen eine Therapie durch, für die sie überwiegend selbst Entscheidungen passend zu ihrem Alltag treffen. Sie entscheiden, welche Informationen sie aufnehmen und welchen therapeutischen Empfehlungen sie folgen. F Die Betroffenen tragen die kurz- und langfristigen Konsequenzen ihrer Entscheidungen. F Menschen ändern ihr Verhalten eher, wenn die Veränderungen persönlich bedeutsam und frei gewählt sind. Partnerschaftliche Haltung und Gesprächsführung Zur Förderung des Selbstmanagements ist eine Grundhaltung des Diabetesteams hilfreich, die Betroffenen und ihren Lebenszielen wohlwollend begegnet und deren Kompetenzen schätzt. Die Lebensziele vieler Menschen mit Diabetes konzentrieren dabei längst nicht immer auf die Normalisierung der Stoffwechselwerte, oft sind die Wünsche davon jedoch mehr oder weniger abhängig. Diese Bezüge können ehrlich und ohne verdeckte Schuldvorwürfe angesprochen werden, z. B. die berufliche Leistungsfähigkeit, die Versorgung von Angehörigen, geplante Reisen, erfüllte Partnerschaft etc. Mit etwas Aufmerksamkeit lassen sich bei fast allen Personen mit Typ-2-Diabetes Lebensbereiche, Fähigkeiten oder Kenntnisse finden, die sich als Ausgangspunkt für eine selbst gesteuerte Verhaltensänderung eignen. Der interessierte Blick auf die Lebensleistungen vieler Betroffener, z. B. die Erziehung mehrerer Kinder, die berufliche Kompetenz, soziales Engagement, außerberufliche Tätigkeiten etc., erleichtert es Therapeuten, ihnen zuzutrauen, dass sie ihr Diabetesproblem selbstverantwortlich bewältigen können. Warum sollte ein erfahrener Bilanzbuchhalter nicht in der Lage sein, die Insulinbilanz seines Körpers zu überwachen? Einem ehemals engagierten Freizeitsportler wird es relativ leicht fallen, sein Körpergewicht durch mehr körperliche Aktivität zu senken. Und eine überzeugte Hobbygärtnerin wird Möglichkeiten finden, um mehr Gemüse und Salat in ihren Speiseplan aufzunehmen. competact 15 mg/850 mg Filmtabletten Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: Eine Tablette competact 15 mg/850 mg enthält 15 mg Pioglitazon (als Hydrochlorid) und 850 mg Metforminhydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Povidon (K30), Croscarmellose- Natrium, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Hypromellose, Macrogol (8000), Talkum, Titandioxid. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus bei Patienten, insbesondere übergewichtigen Patienten, die unter einer oralen Monotherapie mit Metformin trotz der maximal verträglichen Dosen keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreichen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile; Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte (NYHA Klassen I bis IV); akute oder chronische Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können, wie Herz- oder respiratorische Insuffizienz, kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt, Schock; Leberfunktionsstörungen; akute Alkoholintoxikation, Alkoholismus; diabetische Ketoazidose oder diabetisches Präkoma; Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min); akute Zustände mit dem Risiko einer Veränderung der Nierenfunktion wie: Dehydratation, schwere Infektionen, Schock; intravaskuläre Gabe jodhaltiger Kontrastmittel. Schwangerschaft, Stillzeit. Kombination mit Insulin. Nebenwirkungen: Pioglitazon in Kombination mit Metformin: Häufig: Anämie, Sehstörungen, Gewichtszunahme, Arthralgie, Kopfschmerzen, Hämaturie, erektile Dysfunktion, Ödeme. Gelegentlich: Flatulenz. Pioglitazon Monotherapie: Häufig: Infektionen der oberen Atemwege, Hypästhesie. Gelegentlich: Sinusitis, Schlaflosigkeit. Selten: erhöhte Leberenzymwerte und hepatozelluläre Dysfunktion (ohne nachgewiesenen Kausalzusammenhang). Kann eine Flüssigkeitsretention mit Auftreten oder Verschlechterung einer Herzinsuffizienz hervorrufen. Nach Markteinführung Berichte über Auftreten oder Verschlechterung eines diabetischen Makulaödems mit Verminderung der Sehschärfe unter Behandlung mit Thiazolidindionen, einschließlich Pioglitazon, Kausalzusammenhang unklar. Metformin Monotherapie: Sehr häufig: gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Oberbauchbeschwerden, Appetitverlust (meistens zu Beginn der Therapie). Häufig: Geschmacksstörungen. Sehr selten: Abnahme der Vitamin B12-Resorption mit Senkung der Vitamin B12-Serumspiegel, Laktatazidose, Hautreaktionen wie Erythem, Juckreiz, Urtikaria. In Einzelfällen: Leberwertveränderungen oder Hepatitis, die nach Absetzen von Metformin abklingt. Vorsichtsmaßnahmen: Keine klinischen Erfahrungen mit Pioglitazon in einer Dreifachkombination mit anderen oralen Antidiabetika; aufgrund einer Kumulation von Metformin kann, primär bei diabetischen Patienten mit signifikanter Niereninsuffizienz, eine Laktatazidose auftreten, bei Verdacht Arzneimittel absetzen und umgehende stationäre Behandlung; Empfehlung der regelmäßigen Kontrolle des Serum-Kreatininspiegels, der Leberenzymwerte und des Gewichtes; bei Verschlechterung der Herzfunktion Arzneimittel absetzen; gleichzeitige Gabe nicht-steroidaler Antiphlogistika kann das Risiko eines Ödems erhöhen; geringfügige Reduktion der mittleren Hämoglobinwerte und des Hämatokrits als Folge einer Hämodilution möglich; die Therapie sollte 48 Stunden vor einem elektiven Eingriff unter Vollnarkose abgesetzt und in der Regel frühestens 48 Stunden postoperativ wieder fortgesetzt werden; vor oder zum Zeitpunkt einer intravaskulären Gabe jodhaltiger Kontrastmittel für radiologische Untersuchungen sollte die Therapie abgesetzt und erst 48 Stunden danach, nach erneuter Überprüfung der Nierenfunktion, fortgesetzt werden; bei polyzystischem Ovarialsyndrom Möglichkeit einer Schwangerschaft infolge der verbesserten Insulinwirkung. Nicht empfohlen bei Patienten unter 18 Jahren. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Dosierung: eine Tablette competact 15 mg/850 mg zweimal täglich. Die Einnahme von competact mit oder unmittelbar nach der Mahlzeit kann die mit Metformin verbundenen gastrointestinalen Symptome reduzieren. Darreichungsform: 98 Filmtabletten (N2), 28 Filmtabletten (AP). Verschreibungspflichtig. actos 45 mg / actos 30 mg / actos 15 mg Tabletten Wirkstoff: Pioglitazonhydrochlorid. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Tablette actos 45 mg / actos 30 mg / actos 15 mg enth. 45 mg / 30 mg /15 mg Pioglitazon als Hydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Carmellose-Calcium, Hyprolose, Lactose- Monohydrat und Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Zur oralen Monotherapie des Diabetes mellitus Typ 2, besonders bei übergewichtigen Patienten, deren Erkrankung nur unzureichend durch Diät und körperliche Bewegung kontrolliert wird und bei denen Metformin wegen Kontraindikationen oder Unverträglichkeit nicht angezeigt ist. Ebenfalls angezeigt für die orale Kombinationstherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, die unter einer oralen Monotherapie mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff trotz der maximal verträglichen Dosis keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreichen: in Kombination mit Metformin besonders bei übergewichtigen Patienten, in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff nur bei Patienten mit Metformin-Unverträglichkeit oder Patienten, bei denen Metformin kontraindiziert ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Pioglitazon oder einem der sonstigen Bestandteile; Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz in der Anamnese (NYHA I bis IV); eingeschränkte Leberfunktion; Kombination mit Insulin. Schwangerschaft und Stillzeit. Nebenwirkungen: Die Inzidenzen sind definiert als: häufig 1-10%; gelegentlich 0,1-1%; selten 0,01-0,1%; sehr selten < 0,01%. Monotherapie: häufig Sehstörungen, Infektionen der oberen Atemwege, Gewichtszunahme, Hypästhesie, Ödeme; gelegentlich Sinusitis, Schlaflosigkeit. Nach Markteinführung Berichte über Auftreten oder Verschlechterung eines diabetischen Makulaödems mit Verminderung der Sehschärfe: Kausalzusammenhang unklar. Kombination mit Metformin: häufig Anämie, Gewichtszunahme, Kopfschmerz, Sehstörungen, Gelenkschmerzen, Hämaturie, erektile Dysfunktion, Ödeme; gelegentlich Flatulenz. Kombination mit einem Sulfonylharnstoff: häufig Gewichtszunahme, Benommenheit, Flatulenz, Ödeme; gelegentlich Glykosurie, Hypoglykämie, erhöhte Lactatdehydrogenasewerte, Appetitsteigerung, Kopfschmerz, Schwindel, Sehstörungen, Schwitzen, Proteinurie, Müdigkeit. Nach Markteinführung seltene Fälle erhöhter Leberenzymwerte und hepatozellulärer Dysfunktion (ohne nachgewiesenen Kausalzusammenhang). Vorsichtsmaßnahmen: Keine Erfahrungen in Dreifachkombination mit oralen Antidiabetika; kann eine Flüssigkeitsretention mit Auftreten oder Verschlechterung einer Herzinsuffizienz hervorrufen; gleichzeitige Gabe nicht-steroidaler Antiphlogistika kann das Risiko eines Ödems erhöhen; Empfehlung zur regelmäßigen Kontrolle der Leberenzyme und des Gewichtes; geringfügige Reduktion der mittleren Hämoglobinwerte und des Hämatokrits als Folge einer Hämodilution möglich; bei polyzystischem Ovarialsyndrom (Möglichkeit einer Schwangerschaft infolge der verbesserten Insulinwirkung). Nicht anwenden bei Patienten mit Leberinsuffizienz und bei Dialysepatienten. Nicht empfohlen bei Patienten unter 18 Jahren. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Dosierung: Beginn der Behandlung mit Pioglitazon: einmal täglich 15 mg oder 30 mg. Stufenweise Erhöhung der Dosis auf bis zu 45 mg einmal täglich möglich. Bei Kombination mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff kann die bisherige Dosis von Metformin bzw. die des Sulfonylharnstoffs mit Beginn der Pioglitazonbehandlung beibehalten werden. Darreichungsform: 28 Tabl. 45 mg / 30 mg / 15 mg (N1), 98 Tabl. 45 mg / 30 mg / 15 mg (N2), 50 Tabl. 45 mg / 30 mg / 15 mg (AP). Verschreibungspflichtig. EU- Zulassungsinhaber: Takeda Global R&D Centre Ltd., London, Vereinigtes Königreich, Kontaktadresse des pharmazeutischen Unternehmers in Deutschland: Takeda Pharma GmbH, Viktoriaallee 3 5, D Aachen. Weitere Informationen erhalten Sie im Internet unter: Stand: Juli Der Diabetologe

5 Konkrete realistische Ziele Patientenzentrierte Gespräche setzen zunächst auf offene Fragen nach dem Ziel der Beratung und Behandlung aus Sicht des Patienten. Sie bilden den Rahmen zur Situationsklärung und Veränderungsplanung [13]. Abhängig davon werden Informationen zu den aktuellen therapeutischen Möglichkeiten, aber auch deren Grenzen wahrhaftig angeboten. Entscheidend sind hier weniger die wissenschaftlichen Details, z. B. zum genauen Wirkmechanismus einer oralen Medikation. Viel wichtiger sind sehr konkrete Angaben zu Erfolgserwartungen und Bedingungen der sachgerechten Einnahme. Dazu zählt z. B. auch die ehrliche Information, dass eine jahrelang bestehende Adipositas nur langsam und mit beträchtlichem Aufwand reduziert werden kann [11]. Lernen durch Erfahrung Die subjektive Überzeugung, dass eine neue Therapie erfolgreich ist, kann ein Patient nur durch systematische Erfahrungen in seinem Alltag aufbauen. Blutglukoseselbstkontrollen sind für Betroffene meist die einzige Möglichkeit, die Effekte ihrer Bemühungen wirklich zu beurteilen [20]. Weder die Anzeige einer Körperwaage noch die Bestimmung des HbA1c-Wertes spiegeln diese Erfolge so zeitnah wider, dass ein Patient sein konkretes Handeln danach ausrichten kann. Daher verwundert es aus psychologischer Sicht besonders, dass noch heute vergleichbar mit den Diskussionen bei der Einführung der intensivierten Insulintherapie bei Typ-1-Diabetes kritisch diskutiert wird, ob Patienten in der 1. Phase nach der Diagnose eines Typ-2-Diabetes Blutglukoseselbstkontrollen verordnet werden sollen. Wenig sinnvoll sind dagegen Blutglukoseselbstkontrollen, wenn sie nur der externen Überwachung von Patienten dienen, ohne dass diese ausreichend informiert sind, um aktiv handeln zu können [15]. Die Weichen bei Manifestation stellen 490 Der Diabetologe Leitthema In dieser nach persönlicher Risikoeinschätzung und Zielbestimmung hoch motivierten Phase sind Patienten am ehesten bereit, ihren Lebensstil zu ändern, wenn sie sich selbst von der positiven Wirkung überzeugen können. Dabei sind qualifizierte, persönlich zugeschnittene Informationen und Blutglukoseselbstkontrollen unverzichtbar [5, 15, 19]. Diese Veränderungsbereitschaft ist nach längerer Diabetesdauer mit unzureichender Therapie, Misserfolgserwartungen und ersten einschränkenden Folgeerkrankungen kaum noch vorhanden. Die umfassenderen Schulungen und die Finanzierung der Blutglukoseselbstkontrollen durch Kostenträger kommen für die Patienten mit Typ-2-Diabetes oft viele Jahre zu spät, um noch so erfolgreich zu sein wie eine initiale engagierte personenzentrierte Schulung und maßgeschneiderte Therapie. Patientenzentrierte Typ-2-Schulung Die oben beschriebenen verhaltensmedizinischen Grundlagen werden in neueren Schulungsprogrammen für Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne Insulinbehandlung (Medias 2; [18]) und mit Insulintherapie (Diabetes & Verhalten; [22]) nachweislich erfolgreich umgesetzt. Das Programm Medias 2 nutzt beispielsweise zu Beginn des Kurses ein einfaches, gut nachvollziehbares Ampelsystem zur Bewertung des persönlichen Gesundheitsrisikos (Blutglukose, Blutdruck, Gewicht, Blutfette, Rauchen). Damit können die für Patienten oft abstrakten Laborwerte in eine individuell bedeutsame Risikoeinschätzung überführt werden. Diabetesteam und Patient können so übertriebenen und oft lähmenden Ängsten vor Folgeerkrankungen ebenso entgegenwirken wie einem unrealistischen Optimismus. Ebenso werden persönliche Lebensziele, Lebensqualität und die Veränderungsbereitschaft in der Schulungsgruppe reflektiert, bevor grundlegende Kenntnisse zur Therapie erarbeitet werden. Ereignisgesteuerte Blutglukosebestimmungen Das Programm Diabetes & Verhalten [22] geht in seinem Stufenkonzept noch einen Schritt weiter und setzt zu Schulungsbeginn auf ein persönliches Gespräch zwischen Arzt und Patient, in dem individuelle Gesundheitsrisiken diskutiert und persönliche Handlungsmöglichkeiten erörtert werden. In der anschließenden Gruppenphase des Programms werden erste grundlegende medizinische Informationen vermittelt. Im Mittelpunkt des Kurses steht jedoch die systematische Sammlung eigener Erfahrungen und Erfolgserlebnisse durch sog. ereignisgesteuerte Blutglukosemessungen. Hier beobachten Patienten in ihrem Alltag, wie sich beispielsweise eine einstündige Radtour am Abend auf den Blutglukosespiegel spät und morgens auswirkt oder welche Folgen bestimmte Mahlzeiten oder Nahrungsmittel haben und wie sich die jeweiligen Medikamente auswirken. Insulin wird so zu einem aktiven Steuerungsinstrument und nicht zu einem unausweichlichen Schicksalsschlag. Aus den ersten konkreten Erfahrungen werden gemeinsam mit dem Arzt individuelle Handlungs- und Therapieziele abgeleitet und durch weitere Blutglukosebestimmungen auf ihre Effektivität überprüft. Die Ergebnisse gehen in eine patientenzentrierte Stufentherapie ein, in der Selbstverantwortung und Selbstwirksamkeit sukzessiv gestärkt werden. > Insulin wird zu einem aktiven Steuerungsinstrument und nicht zu einem Schicksalsschlag Aber auch Grenzen der Behandlung werden im Gespräch spezifiziert und nicht wertend akzeptiert, z. B. das Weißbier, ohne das ein Biergartenbesuch kein Genuss ist. Letztlich wird auf diesem Weg schrittweise eine individuell maßgeschneiderte Insulintherapie entwickelt, die der Patient in seinem Alltag bestmöglich umsetzen und mit seinen Lebenszielen verbinden kann. Fazit für die Praxis Auch wenn es nicht in jedem Fall möglich ist, einen Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes sofort in ein entsprechendes Schulungs- und Behandlungsprogramm aufzunehmen, können mit einer strukturierten Beratung günstige Weichen für eine dauerhaft aktive Krankheitsbewältigung gestellt werden:

6 Leitthema F Der erste Schritt ist dabei eine für den Patienten persönlich nachvollziehbare Risikoeinschätzung, z. B. mit einer übersichtlichen schriftlichen Checkliste der Risiken und Schutzfaktoren. Quantitative wahrhaftige Angaben zur Prognose sind dabei günstiger als allgemeine qualitative Daten oder diffuse Drohungen. F Der Risikoeinschätzung sollten immer konkrete persönlich zugeschnittene Handlungsmöglichkeiten folgen, um Hilflosigkeit und Resignation vorzubeugen und das Gefühl der Selbstwirksamkeit zu fördern. F Die Effekte eigener Bemühungen müssen für Patienten direkt überprüfbar sein. Dazu sind Blutglukosekontrollen aus lerntheoretischer Sicht die beste Möglichkeit. Um Frustrationen vorzubeugen, sollten die zu erwartenden Effekte genau beschrieben und quantifiziert werden. Das gilt ebenso für realistische Ziele bei der Gewichtsreduktion, d. h. eine moderate Reduktion um 5 10% über mehrere Monate. F Vorschläge für strukturierte Überprüfungen im Sinne ereignisgesteuerter Blutglukosemessungen helfen Patienten, den Diabetes und seine Therapie aus eigener Anschauung zu verstehen. F Gerade während der ersten Erprobungsphase sollte das Verständnis des Stoffwechsels im Vordergrund stehen und nicht das sofortige Erreichen von Normalwerten. Hier ist es für den dauerhaften Erfolg sicher wichtig, die emotionale und oft schuldhaft erlebte Bewertung der Messergebnisse zu versachlichen und von der Bewertung der eigenen Person als Ganzes zu trennen: Der Wert ist noch zu hoch, er sagt aber nichts über den Betroffenen als Person aus. Wenn Menschen mit Diabetes auf diese Weise von Diagnose an den persönlichen Eindruck gewinnen, dass ihnen keine Therapie vorgeschrieben wird, sondern sie selbst an einem systematischen Veränderungsprozess hin zu einem individuell guten Leben mit Diabetes arbeiten, ist die Chance für ein langfristiges Selbstmanagement erhöht. Ein Beratungskonzept, das auch Gefühle, Wünsche und Stärken anspricht, kann Patienten helfen, eigene Motive zu entdecken und in den vielen Stunden der verantwortlichen Behandlung im Alltag zu nutzen. Korrespondierender Autor PD Dr. K. Lange Medizinische Psychologie OE 5430, Medizinische Hochschule Hannover Carl Neuberg Straße 1, Hannover Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf eine Verbindung mit folgender Firma/Firmen hin: Die Autorin wird in Beauftragung durch die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (AGPD) bei der Aktualisierung des Diabetesschulungsund Behandlungsprogramms für Jugendliche mit Typ 1 Diabetes von der Roche Diagnostics Deutschland GmbH durch die Finanzierung der Stelle einer wissenschaftlichen Mitarbeiterin unterstützt. Literatur 1. American Diabetes Association (2006) Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 29 [Suppl 1]: S6 S49 2. Anderson RM, Funnell MM (2000) The art of empowerment. 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