Hämoglobin und Müdigkeit bei Tumorpatienten: Untrennbare Zwillinge?

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1 A. Glaus a, S. Müller b Schweiz Med Wochenschr 2000;130:471 7 Peer reviewed article a Zentrum für Tumordiagnostik und Prävention, St. Gallen b Schweizerisches Institut für angewandte Krebsforschung, Bern Hämoglobin und Müdigkeit bei Tumorpatienten: Untrennbare Zwillinge? Summary Haemoglobin and fatigue in cancer patients: inseparable twins? Tiredness is one of the most common symptoms in patients with cancer, and, because of its multifaceted manifestation in this population today, it is generally termed the fatigue syndrome. Causal relationships are complex and multidimensional. Research suggests that the type and stage of cancer play an important role, and that side effects of cancer treatment as well as psychological factors may be involved. A causal relationship between fatigue and a certain degree of anaemia has been suggested. Whilst it is acknowledged that severe anaemia causes fatigue, the influence of mild, chronic anaemia on quality of life is not yet clear. It is the aim of this prospective, descriptive study to investigate the correlation between fatigue in cancer patients and their haemoglobin levels. Haemoglobin was measured in 444 cancer patients with different types and stages of cancer and treatment modalities. Concurrently, fatigue was assessed with the new Fatigue Assessment Questionnaire (FAQ). In addition, the Karnofsky Index was assessed and depression and anxiety were measured with the Hospital Anxiety and Depression Scale. Results: Cancer patients with a haemoglobin level below 11 g/dl suffered from fatigue more than patients with higher haemoglobin levels (r = 0.196, p <0.001). The correlation of fatigue was most prominent with physical fatigue such as reduced physical performance or weakness. The Karnofsky Index correlated significantly with the haemoglobin concentration. Patients with lower haemoglobin levels showed more signs of depression than those with higher levels. Conclusions: The grade of anaemia correlates with intensity of fatigue in cancer patients and also with depression. Both can be related to the advanced disease situation. Data suggest that if levels of haemoglobin are lower than 11 g/dl, subjective fatigue should be specifically assessed to plan treatment according to the patients need. It remains to be substantiated when and which treatment is indicated to alleviate fatigue and to support quality of life in the individual anaemic cancer patient. Keywords: fatigue; tiredness; cancer; anaemia; haemoglobin; quality of life Zusammenfassung Müdigkeit ist eines der häufigsten Symptome bei Tumorpatienten und wird heute im Sinne eines Syndroms, nämlich des Fatigue-Syndroms, mit verschiedenen Komponenten diskutiert. Die Ursachen sind komplex und multidimensional. In diesem Zusammenhang wird auch die Rolle der Anämie diskutiert und erforscht. Es besteht Uneinigkeit darüber, wel- Korrespondenz: Dr. Agnes Glaus, PhD, MSc, RN Zentrum für Tumordiagnostik und Prävention Rorschacherstrasse 150 CH-9006 St. Gallen 471

2 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 13 cher Grad an Anämie mit Müdigkeit verbunden und entsprechend behandlungsbedürftig ist, speziell im Zusammenhang mit der Lebensqualität. Ziel, Population: Prospektive, deskriptive Studie zur Klärung des Zusammenhangs zwischen Müdigkeit und Grad der Anämie bei 444 Tumorpatienten mit verschiedenen Arten und Stadien von Tumoren und Behandlungsmodalitäten. Methode: Messung der Müdigkeit mit dem Fatigue Assessment Questionnaire im gleichen Zeitraum wie die Messung des Hämoglobinwerts. Zusätzlich wurden Depression und Angst mittels der Hospital Anxiety and Depression Scale gemessen sowie der Karnofsky- Index eingeschätzt. Resultate: Patienten mit einem Hämoglobinwert von unter 11 g/dl weisen höhere Müdigkeitswerte auf (r = 0,196, p <0,001). Am ausgeprägtesten korrelierte die körperliche Müdigkeit, wie reduzierte körperliche Leistung oder Schwäche, mit dem niedrigeren Hämoglobin. Der Karnofsky-Index korrelierte signifikant mit dem Hämoglobinwert. Patienten mit niedrigen Hämoglobinwerten weisen höhere Depressionswerte auf. Schlussfolgerungen: Es besteht bei dieser Studienpopulation eine Korrelation von Hämoglobinwerten unter 11 g/dl mit vermehrter Müdigkeit. Dies kann jedoch nicht unabhängig von der Krankheitssituation gesehen werden. Bei einem Hämoglobin von 11 g/dl und weniger scheint eine differenzierte Messung der Müdigkeit zur Festlegung der Therapie indiziert. Es bleibt Gegenstand weiterer Forschungsarbeiten, zu klären, wann, wie, ob und bei wem eine Behandlung die Verbesserung der Lebensqualität erwirken kann. Keywords: Müdigkeit; Fatigue; Krebs; Anämie; Hämoglobin; Lebensqualität Einleitung Müdigkeit ist heute allgemein anerkannt als eines der häufigsten Symptome bei Tumorpatienten [1 4]. Einige Publikationen der letzten Jahre haben aufgezeigt, wie kompliziert es ist, dieses Phänomen wissenschaftlich zu untersuchen, insbesondere wegen des Zusammentreffens multipler Faktoren und aufgrund der linguistischen und kulturellen Eigenheiten des Konzepts [1, 5]. Während in den letzten Jahren in der internationalen Diskussion in onkologischen Fachkreisen durchwegs der Begriff «Fatigue» verwendet wurde, um die aussergewöhnliche Müdigkeit Krebskranker zu bezeichnen, existiert das Wort zum Beispiel in der deutschen oder italienischen Laiensprache nicht. Dennoch scheint es schwierig, mit dem einfachen Wort «Müdigkeit» zwischen der normalen Müdigkeit gesunder Menschen und der abnormen Müdigkeit kranker Personen zu unterscheiden. Unter dem Wort «Fatigue» wird heute ein Syndrom verschiedener Müdigkeitskomponenten verstanden, und die Bedeutung der hier im Text verwendeten Müdigkeit entspricht diesem Syndrom beziehungsweise der unüblichen, extremen Müdigkeit, die sich von der Müdigkeit gesunder Menschen unterscheidet und physische, psychische oder mentale Dimensionen der Lebensqualität in Mitleidenschaft zieht. Diese Komplexizität ist wohl der Grund dafür, dass die Analyse und Messung von Müdigkeit erst in den letzten Jahren wissenschaftlich vorangetrieben wurde. Inzwischen ist man sich einig, dass Müdigkeit ein multifaktorielles und multidimensionales Phänomen ist. Nebst der primären Auswirkungen des Tumors auf spezifische Organe wird eine sekundäre Müdigkeit diskutiert, die durch paraneoplastische Vorgänge verursacht wird. So wird angenommen, dass der Tumor selbst Substanzen produziert, sogenannte Asthenine, die zu pathologischer Ermüdbarkeit, Kraftverlust und Schwäche führen [6]. Die Freisetzung von Zytokinen, wie zum Beispiel Interferon oder Tumor-Nekrose-Faktoren, wird auch als Abwehrreaktion des Körpers gegen den Tumor beschrieben [7]. Da bekannt ist, dass Immuntherapien mit schweren Müdigkeitsgefühlen einhergehen [8], ist anzunehmen, dass diese im Körper selbst produzierten Zytokine eine Hauptursache der Müdigkeit bei Tumorpatienten darstellen. Abgesehen von diesen komplexen, eher körperlichen Faktoren sind die psychologischen Einflüsse auf das Entstehen und Erleben der Müdigkeit weitgehend unerforscht. Der Einfluss der Tumortherapie auf die Müdigkeit ist nicht zu unterschätzen [9]. Obwohl diese Zusammenhänge noch weitgehend ungeklärt sind, zeigen einige Studien auf, dass Müdigkeit das häufigste Symptom während einer Chemotherapie ist [10 12]. Der Zusammenhang zwischen dem Grad einer Tumoranämie und Müdigkeit ist heute umstritten. Viele Tumorpatienten entwickeln im Laufe der Krankheit irgendwann eine Anämie, sei es aufgrund einer Therapie-induzierten Knochenmarksuppression, einer Tumorinfiltration ins Knochenmark, sei es wegen einer Autoimmun- oder Medikamenten-induzierten 472

3 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 13 Hämolyse oder wegen einer Blutung [13]. In der Praxis bestehen grosse Unterschiede in der Indikationsstellung zur Behandlung der Anämie wie auch in der Art der Behandlung. Obwohl die klinische Erfahrung zeigt, dass Transfusionen im Lichte der heutigen potentiellen Risiken von Patienten nicht mehr vorbehaltlos akzeptiert werden, stellen sie, bei schwerer Anämie, immer noch eine Therapie zur rasch wirksamen Verbesserung der Lebensqualität dar. Gleesen und Spencer stellten fest, dass Bluttransfusionen bei palliativen Tumorpatienten die Lebensqualität leicht verbessern können [14]. In der Schweiz wird eine behandlungsbedürftige Anämie in der Regel mittels Bluttransfusionen korrigiert. In einigen Ländern, zum Beispiel in Deutschland und Österreich, ist es üblicher geworden, die Beschwerden einer Anämie mit Hilfe von Erythropoietin zu lindern, nicht zuletzt deshalb, weil diese Massnahme dort kassenpflichtig ist. Eine Anämie kann die Lebensqualität beträchtlich reduzieren. Während eine chronische, milde Anämie von den meisten Patienten kaum bemerkt wird, besteht bei schwerer Anämie eine spürbare Einschränkung des Transports von Sauerstoff ins Körpergewebe, was zu Symptomen wie extremer, unüblicher Müdigkeit, Schwäche, Leistungseinschränkung, Tachykardie, Dyspnoe, Kälteintoleranz, Schwindel, Kopfschmerzen, Konzentrationsproblemen, Irritiertheit, Schlafstörungen, Anorexie und Pallor führen kann [15]. Die Korrelation zwischen Müdigkeit und Anämie bei Tumorpatienten ist schwierig zu dokumentieren, weil sehr viele Einflussfaktoren eine Rolle spielen. Es stellt sich die Frage, ob es einen kausalen Zusammenhang zwischen Müdigkeitsempfindungen und milder Anämie bei Tumorpatienten gibt, ob eine Korrektur wirklich Linderung verschafft und bei welchen Hämoglobinwerten welche Korrektur sinnvoll ist. Das Ziel dieser Untersuchung ist es, die Korrelation der subjektiven Müdigkeit bei Tumorpatienten mit deren Hämoglobinwerten, unter Berücksichtigung der wichtigsten Einflussfaktoren zu analysieren. Für die Aspekte der Behandlung der Anämie wird auf die weiterführende Literatur verwiesen. Patienten und Methoden Forschungsstrategie, Studienpopulation Diese Arbeit stellt eine Folgestudie aus einer früher erfolgten Untersuchung dar, bei welcher bei 499 Krebspatienten die Korrelation zwischen Müdigkeit und Art sowie Stadium der Krebskrankheit analysiert wurde. Die Resultate zeigten, dass insbesondere Patienten mit Lungen- und Magen-Darm-Tumoren und Patienten in fortgeschrittenen Stadien unter starker Müdigkeit litten [16]. Es handelte sich dabei um eine prospektive, deskriptive Studie. Jeder neu eintretende Tumorpatient wurde angefragt, an dieser Studie teilzunehmen. Ausschlusskriterien waren die Diagnose einer Leukämie oder eines Hirntumors und sprachliche oder kognitive Probleme. In dieser nun vorliegenden Folgeuntersuchung wurde sekundär der Hämoglobinwert, wo vorhanden, der Krankengeschichte entnommen und die Korrelation zwischen dem Hämoglobinwert und der gleichzeitig gemessenen Müdigkeit errechnet. In dieser Arbeit beziehen wir uns nur auf die Untersuchung der Korrelation zwischen Müdigkeit und Hämoglobin, welche bei 444 von den insgesamt 499 Tumorpatienten analysiert werden konnte. Die Teilnahme an der Studie erfolgte nach eingehender Information und mündlicher Einwilligung der Patienten und die Auswertung unter den Konditionen der Vertraulichkeit. Die Studie wurde durch das kantonale ethische Komitee begutachtet und bewilligt. Instrumente Zur Messung der Müdigkeit wurde der Fatigue Assessment Questionnaire (FAQ) verwendet. Es handelt sich dabei um einen Selbstevaluationsfragebogen mit 20 Fragen (ursprünglich 23, weshalb in Abbildung 1 23 Themenbereiche dargestellt sind) und einer Linear- Analogskala bezüglich Müdigkeit, die in den Jahren entwickelt wurde [16]. Die Patienten füllten den Bogen nach einer kurzen Instruktion selbständig aus. Der Inhalt des Fragebogens wurde im Rahmen qualitativer Müdigkeitsforschung bei Tumorpatienten und Gesunden generiert und später in je einer Population von Tumorpatienten und Gesunden validiert. Der definitive Fragebogen enthält aktuell 11 Fragen bezüglich körperlicher und 9 Fragen bezüglich affektiver und kognitiver Müdigkeit. Im weiteren wurden Angst und Depression mittels der Hospital Anxiety and Depression Scale beurteilt (HADS-A und HADS-D) [17]. Zigmond und Snaith konzipierten dieses Messinstrument mit dem Ziel, affektive Störungen von körperlichen Symptomen zu differenzieren. Der Allgemeinzustand bzw. Aktivitätsindex der Patienten wurde durch den Karnofsky-Index beurteilt [18]. Die Hämoglobinwerte wurden bei diesen 444 Patienten im Zeitraum bis eine Woche vor oder nach der Müdigkeitsmessung bestimmt. Bei keinem dieser Patienten wurde in diesem Zeitraum eine Bluttransfusion durchgeführt. Weitere sozio-demographische und medizinische Daten wurden ebenfalls der Krankengeschichte entnommen. Statistische Berechnungen Die Ergebnisse werden als arithmetische Mittelwerte ± 1 Standardabweichung bzw. als relative Häufigkeit angegeben. Für Mittelwertsvergleiche wird bei stetigen Variablen der t-test bzw. der Chiquadrat-Test bei kategoriellen Variablen durchgeführt, soweit nicht anders aufgeführt, da bei diesem Stichprobenumfang eine genügend gute Approximation zur Normalverteilung gegeben ist. Für die Analyse wurden verschiedene Variablen wie Alter, Tumorbehandlung sowie regelmässige Einnahme anderer Medikamente (Psychopharmaka, Schmerzmittel, Kortikosteroide, und andere) 473

4 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 13 klassifiziert. Die Klassifizierung umfasste auch die Tumorart, das Stadium, die Therapie und den Karnofsky-Index. Die Korrelation zwischen Tumorkrankheit und Hämoglobinwert wurde mit Hilfe des Pearson-Korrelationskoeffizienten geschätzt. Die Ergebnisse variierten zwischen +1 (100% positive Korrelation) und 1 (100% negative Korrelation). Um die Korrelation des Hämoglobinwerts mit den einzelnen Müdigkeitsmanifestationen zu testen, wurden die Patienten in anämische Patienten (Hb 11g/dl) und nicht-anämische Patienten (Hb 11 g/dl) unterteilt. Resultate Demographische Daten Insgesamt nahmen 444 Tumorpatienten mit einem Durchschnittsalter von 60 ± 20 Jahren an dieser Untersuchung teil. 44,6% waren männlichen Geschlechts, 59,9% waren ambulante Patienten und 19,4% waren arbeitsunfähig. Die Dauer der Tumorerkrankung betrug 3,0 ± 2,2 Jahre (geometrischer Mittelwert). Die Patienten litten an diversen Krebsformen, am häufigsten an gastrointestinalen Tumoren (22%), an Brustkrebs (22%), an malignen Lymphomen (17%), an Lungentumoren (11%) und diversen anderen Krebsarten (39%). Die Charakteristika der Patienten in den beiden Gruppen mit einem Hämoglobin unter oder über 11 g/dl sind in der Tabelle 1 dargestellt. Der mittlere Hämoglobinwert betrug insgesamt 12,7 ± 1,7 g/dl. Etwa 2 von 5 Patienten wiesen einen Hämoglobinwert von 12 g/dl auf. Korrelationen Es besteht bei dieser Untersuchung eine signifikant negative Korrelation der Müdigkeitssymptome mit dem Hämoglobinwert (r = 0,196, p <0,0001). In der Abbildung 1 ist die Häufigkeit der verschiedenen Müdigkeitsmanifestationen, die im FAQ enthalten sind, von Patienten mit und ohne Anämie (d.h. Hb unter oder über 11 g/dl), dargestellt. Körperliche Müdigkeitssymptome werden eindeutig häufiger von den anämischeren Patienten erwähnt, z.b. «reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit; Energieverlust; sich zu üblichen Aktivitäten überwinden müssen; extreme, unübliche Müdigkeitsempfindungen; langsameres Reagieren; extremes, unübliches Bedürfnis sich auszuruhen und Schwäche». Im Gegensatz dazu zeigen Symptome, welche im FAQ den affektiven oder kognitiven Manifestationen entsprechen, keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen, so z.b. bezüglich Angst, Traurigkeit, Verlust an Interesse, Konzentrationsproblemen. In der Tabelle 2 sind die Korrelationen zwischen dem Hämoglobin und dem Karnofsky- Index, Angst und Depression sowie den FAQ- Müdigkeitsmanifestationen dargestellt. Die untersuchten Patienten weisen bei einem Hämoglobin von unter 11 g/dl einen signifikant tieferen Karnofsky-Index (p 0,0001), intensivere körperliche Müdigkeitsmanifestationen (p 0,0001) und erhöhte Depressions- Scores (p 0,003) auf. Die Angstgefühle sowie die affektiven und kognitiven Müdigkeitsmanifestationen korrelieren bei diesen Patienten nicht mit dem Hämoglobin. Weitere Auswertungen zeigen, dass der Karnofsky-Index bei Patienten mit der Diagnose Lymphom/Myelom in dieser Studie deutlich höher ist als bei solchen mit anderen Tumorarten. Chemotherapie, Schmerzmitteltherapie und Alter sind signifikant negativ mit dem Karnofsky-Index korreliert. In dieser Studienpopulation zeigt sich, dass die Müdigkeit bei denjenigen Patienten, die regelmässig Schmerzmittel und Schlafmittel einnehmen, am häufigsten auftritt. In geringerem Ausmass ist dies auch bei den Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, der Fall. Während das Ausmass der Angst mit zunehmendem Alter und Krankheitsdauer abnimmt Tabelle 1 Patientencharakteristika in Relation zum Hämoglobin (Hb) (n = 444). Charakteristikum Hb 11 g/dl Hb 11 g/dl n = 78 n = 366 durchschnittliches Hämoglobin 10,0 g/dl 13,2 g/dl Range Hämoglobin 7,8 10,9 g/dl 11 17,2 g/dl durchschnittliches Alter (Jahre) 57,8 56,8 Anzahl Patienten mit Metastasen 62 (79,5%) 177 (48%) Anzahl Patienten mit lokalisiertem Tumor und in Remission 16 (20,5%) 189 (52%) Chemotherapie: ja 45 (58%) 122 (33%) Chemotherapie: nein 33 (42%) 244 (67%) andere Medikationen: ja 27 (35%) 152 (42%) andere Medikationen: nein 31 (65%) 212 (58%) 474

5 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 13 Abbildung 1 Hämoglobin und «Fatigue» (Prozent positive Antworten), Patienten stratifiziert nach Gruppen mit Hämoglobin 11 g/dl (n = 78 bzw. 11 g/dl (n = 366). * p <0,05 Tabelle 2 Resultate in Relation zum Hämoglobin (Hb). Hb 11 g/dl Hb 11 g/dl p* Karnofsky-Index ,0001 HADS-A 4 5 0,47 HADS-D 5 3 0,003 FAQ total ,002 FAQ physisch 7 4 0,0001 FAQ affektiv 1 1 0,98 FAQ kognitiv 1 1 0,40 * Kruskal-Wallis-Test (negativ korreliert), führen folgende Faktoren zu einer Verstärkung der Angst (positiv korreliert): Behandlung mit Psychopharmaka, Schlafmitteln oder Schmerzmitteln. Dies ist damit erklärbar, dass die Patienten mit diesen Medikamenten mehrheitlich unter aktiver und fortgeschrittener Krankheit leiden. Der Depressions-Subscore korreliert signifikant positiv bei Patienten mit Einnahme von Schmerz- und Schlafmitteln. Zwischen dem Hämoglobinwert und dem Depressions-Subscore besteht eine hoch signifikante, negative Korrelation, d.h. auf niedrige Hämoglobinwerte folgen durchschnittlich hohe Depressionswerte. Diskussion Müdigkeit im Sinne der extremen, unüblichen Müdigkeit, heute meist «Fatigue» genannt, ist das von Tumorpatienten am häufigsten erwähnte Symptom und wird von etwa 75% der Patienten unter Chemotherapie erlebt. Diese Prävalenz hat sich in den letzten Jahren, im Gegensatz zu jener von Nausea/Erbrechen, praktisch nicht verändert [17]. Wie Studien an Mammakarzinom-Patientinnen gezeigt haben, kann Müdigkeit noch Monate nach Abschluss der Therapie ein erhebliches Problem darstellen, speziell nach Kombinationstherapie [18]. In dieser Studie dokumentierten insgesamt 444 Tumorpatienten die subjektive Müdigkeit mit Hilfe des Fatigue Assessment Questionnaire (FAQ) und die Angst und Traurigkeit mit Hilfe der Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). Die Korrelation zwischen der Müdigkeit und dem Hämoglobinwert wurde unter Berücksichtigung verschiedener Einflussvariablen mittels einer Regressionsanalyse untersucht. Bis zum heutigen Zeitpunkt liegen sehr wenige solche Untersuchungen vor. Ein grosser Teil der untersuchten Patienten wies mit einem Mittelwert von 90 einen hohen Karnofsky-Index auf. Dies weist auf einen relativ guten Allgemeinzustand hin, obwohl bei gut der Hälfte der Patienten eine metastasierte Tumorkrankheit vorlag. Das könnte so interpretiert werden, dass Tumorpatienten selbst bei fortgeschrittener Krankheit lange aktiv und selbständig bleiben und vielleicht gerade deshalb mit intensiver Müdigkeit konfrontiert 475

6 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 13 sind. In dieser Untersuchung ist die Korrelation zwischen Hämoglobin und Karnofsky-Index signifikant positiv. Allerdings muss die Ursache für einen erniedrigten Karnofsky-Index nicht nur oder alleinig im Zusammenhang mit dem Hämoglobin stehen. Die Korrelation von Müdigkeit mit einem niedrigen Hämoglobin von unter 11 g/dl konnte in dieser Studie dargestellt werden. In einer Studie von Cella [21] wurde der Zusammenhang von Müdigkeit und Anämie bestätigt. Er verwendete in seinen Untersuchungen die FACT- Scala [19]. Die Patienten mit einem Hämoglobin von über 12 g/dl hatten signifikant weniger Müdigkeitssymptome sowie ein besseres physisches und allgemeines Wohlbefinden. Während die Ergebnisse dieser beiden Studien für die Notwendigkeit einer therapeutischen Erhöhung des Hämoglobins sprechen, muss deren Interpretation ebenso vorsichtig erfolgen. Es stellt sich die Frage, ob die Korrelation der Müdigkeit mit dem Hämoglobinwert eine unter vielen Korrelationen darstellt und es sich dabei mehrheitlich um die Auswirkungen der fortgeschrittenen Tumorerkrankung handelt. Von grossem Interesse ist die Tatsache, dass bei dieser Untersuchung vor allem die körperlichen Manifestationen der Müdigkeit mit den Hämoglobinwerten korrelieren. Die untersuchten Patienten erwähnten ein Gefühl extremer, abnormer Müdigkeit, Schwäche, Verlust an Kraft, Energieverlust, reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit, Verlangsamung und das Bedürfnis, sich häufiger als normal auszuruhen. Diese körperlichen Müdigkeitsmanifestationen scheinen bei einem Hämoglobin von unter 11 g/dl ausgeprägter zu sein als die psychischen oder kognitiven Manifestationen. Interessant ist indessen die Tatsache, dass in dieser Studie die mittels HAD-Skala gemessenen Depressionsgefühle mit dem Hämoglobinwert korrelieren, was bedeutet, dass ein niedrigeres Hämoglobin mit mehr Depressionsgefühlen einhergehen kann. Dies widerspricht der fehlenden Korrelation zwischen den affektiven FAQ-Symptomen und dem Hämoglobin. Die sehr spezifische Depressionsmessung mittels HAD könnte den Unterschied erklären. Allerdings stellt sich die Frage, ob dies damit zusammenhängt, dass es sich um Patienten mit fortgeschrittener Krankheit handelt und deshalb im Rahmen der Krankheitsverarbeitung depressive Reaktionen auftreten. Diese Korrelation wurde schon bei der früheren Untersuchung bestätigt [16]. Es bleibt zu bestätigen, ob eine Anämie zur Inaktivität führt, welche wiederum eine sekundäre Müdigkeit auslöst. Inaktivität und sekundäre Müdigkeit wurden auch als ein möglicher Circulus vitiosus in der Entstehung der Müdigkeit postuliert [16]. Die Differenzierung zwischen Anämie und Depression als auslösenden Faktoren der Inaktivität bleibt weiter zu untersuchen. Obwohl Anämie ein häufiges und gut dokumentiertes Problem bei Tumorpatienten darstellt, ist ihre Bedeutung für den Patienten und seine Lebensqualität, insbesondere im Zusammenhang mit der Müdigkeit, eher unklar [22]. Betreuer in der Onkologie werden sich aber der Wichtigkeit des Themas zunehmend bewusst, und die nihilistische Einstellung dazu nimmt ab. Die Wahrnehmung des Symptoms ist der erste wichtige Schritt in der Betreuung [23]. Inzwischen sind in onkologischen Kreisen national und international «Fatigue»-Initiativen ergriffen worden. Der Faktor Anämie ist dabei eine unter vielen Einflussvariabeln. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie legen nahe, dass es sinnvoll ist, eine Anämie zu behandeln, wenn der Tumorpatient gleichzeitig über Müdigkeit klagt. Der Einsatz von Bluttransfusionen wird wegen der möglichen, immunosuppressiven Effekte nur für die Behandlung einer schweren Anämie empfohlen [24]. Die Anwendung von rekombinantem, humanem Erythropoietin bei behandlungsbedürftiger Anämie ist derzeit Gegenstand intensiver Diskussionen. Bei Patienten mit renaler Insuffizienz ist schon länger bekannt, dass die Korrektur der Anämie durch Verabreichung von Erythropoietin zur Besserung der «Fatigue»-Symptome und der Lebensqualität führt. Macdougall teilte in seinem zusammenfassenden Artikel über nephrologische Erfahrungen mit, dass jedoch noch weitere, klinisch relevante Aspekte mit der Anämiebehebung verbunden sind [25]. Auch in der Onkologie liegen Daten vor, die darauf hinweisen, dass der Anstieg des Hämoglobinwerts bei Patienten unter Chemotherapie Tumor- und Krankheitsverlauf-unabhängig zur Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität wie auch der Funktionsfähigkeit führt [26, 27]. In Anbetracht der multikausalen Zusammenhänge in bezug auf die Müdigkeit bei Tumorpatienten wird die Bedeutung der Anämie im Zusammenhang mit der Müdigkeitsentwicklung in klar definierten Populationen noch weiter untersucht werden müssen. Obwohl die vorliegende Arbeit das gleichzeitige Auftreten von Müdigkeit und einem Hämoglobinwert von unter 11 g/dl bei Krebskranken bestätigt, ist die Zwillingsschaft der beiden Komponenten zumindest kausal noch nicht geklärt. Zudem bleibt festzuhalten, dass auch 476

7 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 13 bei Tumorpatienten nicht-krebsbedingte Anämieursachen ausgeschlossen werden müssen. Schlussfolgerung Die Resultate der vorliegenden Studie haben gezeigt, dass die körperlichen Müdigkeitsgefühle bei Tumorpatienten mit einem Hämoglobin unter 11 g/dl intensiver sind als bei denjenigen Patienten, die einen Hämoglobinwert von über 11 g/dl aufweisen. Dies muss mit gewisser Vorsicht interpretiert werden, da die beiden verglichenen Gruppen zahlenmässig und in bezug auf Tumorstadium und Therapie der Patienten unterschiedlich sind. Die Ursachen unüblicher Müdigkeit bei Tumorpatienten sind vielfältig und multidimensional. Dass die Anämie dabei auch eine ursächliche Rolle spielen kann, wird durch die vorliegende Arbeit unterstützt. Die Bedeutung dieses Einflusses scheint in Anbetracht der Daten von Interesse für die Entwicklung von Behandlungsstrategien. Im Gegensatz zu vielen anderen Symptomen einer Tumorerkrankung ist die Anämie behandelbar. Wenn es gelingt, dadurch die körperliche Leistungsfähigkeit zu fördern, ist ein positiver Einfluss auf die Lebensqualität zu erwarten. Weitere Studien mit ausgewogenen Patientenzahlen werden aufzeigen, wie relevant der Grenzwert von 11 g/dl ist, welche Patientenpopulationen von einem erhöhten Hämoglobinwert profitieren können und welche Behandlungsmassnahmen dabei am wirksamsten sind. Dank: Wir danken Frau Magdalena Müller von der Firma Janssen Cilag, Baar, für die Unterstützung der statistischen Analyse dieser Arbeit. Ebenso danken wir Frau Christel Böhme, Forschungsschwester, Kantonsspital St. Gallen, für die Unterstützung bei der Datensammlung. Literatur 1 Piper B, Lindsey A. Development of an instrument to measure the subjective dimension of fatigue. In: Funk S, Tornquist E. Key Aspects of Comfort. New York: Springer Publishers; p World Health Organisation. Cancer pain relief and palliative care. Technical report series 804. Geneva; Irvine D, Vincent L. 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