Diplomiertes Pflegepersonal auf der Intensivstation

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1 Pflegedienst zhaw School of Management and Law MAS Managed Health Care Diplomiertes Pflegepersonal auf der Intensivstation Rahmenbedingungen zur Einführung des Skill-Grade-Mix auf der kardiologisch-kardiochirurgischen pädiatrischen Intensivstation des Kinderspitals Zürich F. von Arx-Strässler Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin / Jahrestagung Interlaken, 31. Oktober 2014

2 Inhalt 1. Einleitung 2. Relevanz für die Praxis 3. Fragestellungen / Hypothesen 4. Methodik 5. Resultate Kennzahlen Pflege-Patientenschlüssel Aufgaben- und Kompetenzprofil Vergleichbarkeit Einführung und Evaluation 6. Schlussfolgerungen SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

3 Kinderspital Zürich grösstes Kinderspital der Schweiz mit 218 Betten grösste Intensivstation für Neugeborene, Kinder und Jugendliche mit 18 Ips-Plätzen und 5 IMC-Plätzen SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

4 Einleitung Im Kinderspital Zürich können seit mehreren Jahren zunehmend weniger Fachkräfte für die Intensivstation und den Studiengang Intensivpflege rekrutiert werden. Dadurch reduziert sich die durchschnittliche Anzahl betriebener Betten, was Auswirkungen auf die Organisation und Wirtschaftlichkeit der Station und Klinik hat. Neue Personal- und Arbeitsmodelle entstehen aufgrund des rasch wandelnden und sich entwickelnden medizinischen Fortschritts oder bei einem bestehenden oder sich abzeichnenden, längerfristigen Personalnotstand. SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

5 Einleitung Die Qualifikation und/oder Kompetenzen des Pflegepersonals sind eng verknüpft mit Patientenoutcomes und -sicherheit, betriebswirtschaftlichen Ergebnissen, Teamzusammenarbeit und Arbeitszufriedenheit. Schubert et al., 2008; Butler et al., 2011 SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

6 Relevanz für die Praxis Die eingeschränkte Bettenzahl bedingt hohe organisatorische und zeitliche Ressourcen Der Personalmangel auf der Intensivstationen erschwert das Wachstum des pädiatrischen Herzzentrums Betriebswirtschaftlich weniger Personalkosten, aber auch weniger Einnahmen durch Patientenerträge Pflegende in WB oft überfordert Studienabbrüche Erfahrene Pflegende stark belastet Absenzenquote Fehlende Zeitressourcen für Entwicklung, Bildung und Management Pflegeaufwand für Nachfolgestationen Gefahr der Rehospitalisation SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

7 Hypothesen Durch einen veränderten Skill-Grade-Mix ist eine Betreibung von allen Betten auf der kardiologisch-kardiochirurgischen Intensivstation möglich. Das Herzzentrum hat die notwendigen Pflegekapazitäten, die eine zeitnahe Übernahme und Behandlung von allen elektiven und notfallmässigen Patienten gewährleistet. Die Nachwuchsförderung wird durch die Einführung des Skill-Grade- Mix für die Zukunft sicher gestellt. Das Pflegeteam wird durch die Besetzung aller Stellen sowie die gezieltere Arbeitsteilung entlastet und ist leistungsfähiger und effizienter. SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

8 Fachpersonal Ausschlusskriterium FaGe Benötigen eine ebenso aufwändige, auf sie zugeschnittene Einarbeitung, damit sie entsprechend eingesetzt werden können. Keine ganzheitliche, vollständige Übernahme von Patienten möglich. Hohe Fluktuation durch weiterführende Ausbildung (HF/FH). Durch die Dauer der Ausbildung und die notwendige Berufserfahrung ist eine Anbindung an den Betrieb für ein zukünftiges Nachdiplomstudium unrealistisch. SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

9 Definitionen Der Begriff Grade-Skill-Mix ist kein neuer Begriff, sondern wurde bereits früher unter den Namen Team-Mix, Personal-Mix oder Qualifikations-Mix genutzt. Zulehner, 2013 In der Literatur ist die kombinierte Definition nicht beschrieben. Skill-Mix beschreibt die Durchmischung spezieller Berufs- und Lebenserfahrung, Spezialisierungen in einem Teilbereich oder individuelle Fähigkeiten. Grade-Mix beschreibt die Durchmischung unterschiedlicher offiziell anerkannter Bildungsabschlüsse innerhalb des Berufsfeldes Pflege und Betreuung. Beck, 2013 SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

10 Methodik Buchan et al, 2000 SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

11 Resultate Literatur Literatur ist rar, insbesondere bei der Spezialisierung. Studien stammen vorwiegend aus den USA, so dass eine Übertragung auf den Schweizer Kontext erfolgen muss und die Schlussfolgerungen nur eine Annäherung darstellen. Studien erklären nicht, warum ein spezifisches Vorgehen zum jeweiligen Grade-Skill-Mix gewählt wurde. ungenügende Informationen über den Kontext der Organisation und deren Entscheidungsvorgänge. methodologische Studienmängel mit wenig Evaluation zu Qualität, Outcome und Kosten. Buchan et al., 2000; Buchan & Dal Poz, 2002; Negron & Cohen, 2013 SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

12 Resultate Kennzahlen Die Anzahl und Verteilung der häufigsten Diagnosen und Prozeduren zeigen bis auf die Herzkatheteruntersuchungen eine ähnliche Verteilung. >60% der kardiochirurgischen Eingriffe erfolgt vor dem 12. LM. Das Durchschnittsalter liegt bei ca. 4 Jahren, ca. 60% männlichen Geschlechts. Die Erkrankungsschwere nahm in den letzten Jahren zu, die schweregrad-korrigierte Mortaliät ab jedoch keine Aussage über potentielle Morbiditäten und Langzeitlebensqualität. SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

13 Resultate Kennzahlen Die Erkrankungsschwere (PIM) nahm in den letzten Jahren zu, die schweregrad-korrigierte Mortaliät (SMR) ab jedoch keine Aussage über potentielle Morbiditäten und Langzeitlebensqualität. Beobachtete Mortalität in % Erwartete Mortalität (PIM) in % SMR (beobachtet/erwartet) SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

14 Resultate Pflege-Patienten-Schlüssel Pflegestunden/Patient/Tag sind das valideste Messkriterium. McGahan et al., 2012 Outcomeindikatoren sind schwierig zu definieren und ebenfalls beeinflussbar. Buchan et al., 2000 Klassifikationen stehen oft in Konflikt zum generellen Leistungsauftrag. Penoyer, 2010 Eine adäquate Stellenbesetzung schützt auch nicht vor unerwarteten und unsicheren Situationen und einer rasch notwendigen Anpassung von Ressourcen. Zolnierek & Steckel, 2010 Eine Reduktion von Betten soll nur begründet und nach einer Evaluation aller an der Lösungssuche Beteiligten als letzte Massnahme ergriffen und kontinuierlich reevaluiert werden. Isfort, 2013 SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

15 Resultate Aufgaben- und Kompetenzprofil Kriterien sind Empfehlungen und Rahmenbedingungen: Standardmonitoring, inkl. Brainz, NIRS, Druckmessung (Art./ ZVD) zusätzliche Atemhilfe, inkl. nicht-invasive Beatmung Vasoaktive Medikamente: nur Prostin-, Corotrop-, Dobutamin-DT Alle intravenösen Medikamente und Infusionen Keine Nierenersatzverfahren Spezifische Interventionen in- und ausserhalb der Intensivstation Weitere Punkte ausserhalb der NEMS-Kategorisierung wurden festgehalten SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

16 Resultate Vergleichbarkeit 8 Kliniken angeschrieben, 3 Absagen Unterschiedliche Ausgangslagen (NICU, PICU, +/- IMC) Die Fragebogen wurden nicht vollständig ausgefüllt 4 von 5 Kliniken mussten temporär Plätze schliessen (im 1-4 Plätze) Die Umfrageresultate zeigen, dass die angefragten Kliniken und Stationen zu heterogen sind, um sich wirklich vergleichen zu lassen. Von den Erfahrungen mit ihrem bestehenden Skill-Grade-Mix kann aber profitiert werden. Die Massnahmen um Platzsperrungen zu vermeiden, sind sich ähnlich. SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

17 Resultate Wirtschaftlichkeit gesetzliche Vorgaben, die Umstellung der Finanzierung von Gesundheitsleistungen und die wachsende Bedeutung der Versorgungsqualität und des Leistungsauftrages haben zu einer kritischen Hinterfragung der bestehenden Strukturen beigetragen. Wichtiger als der reine Kostenaspekt ist v.a. die Perspektive des Managements und der korrekten Allokation der Ressourcen. beschränkte Ressourcen erfordern Güterabwägungen. Stemmer, 2008 Laport et al., 2008 Mit Prozessoptimierung kann Zeit gewonnen und Ressourcen gespart oder sinnvoll verteilt werden. Damit stimmt dann auch die Erlösseite durch die verringerte Verweildauer wieder. DBfK, 2011 SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

18 Resultate Wirtschaftlichkeit Eine verbesserte Personalbesetzung führt zu weniger Absenzen, hat weniger organisatorische und finanzielle Auswirkungen und verbessert die Erträge. Isfort, 2013 Am einfachsten wird Geld gespart, wenn die Fluktuation reduziert wird, da Rekrutierung und Einarbeitung teuer sind. Staggs & Dunton, 2012 das Ersetzen einer einzelnen diplomierten Pflegefachperson in den USA verschlingt zwischen und Dollar. Jones, 2005 Auch temporäre Fachkräfte helfen wenig, sondern erhöhen den Aufwand der festangestellten Mitarbeiter je spezialisierter, desto weniger sinnvoll. McKenna et al., 2011 SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

19 Schlussfolgerungen Fachpersonal muss so eingesetzt sein, um die Ressourcen optimal zu nutzen. Eine adäquate personelle Versorgung reduziert medizinische Zwischenfälle, Medikamentenfehler und Patientenkomplikationen zeigt eine tiefere Mortalität erhöht die Patientenzufriedenheit verringert Ermüdung und reduziert Burnouts reduziert die Fluktuation erhöht die Arbeitszufriedenheit SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

20 Schlussfolgerungen Mit der Massnahme des Skill-Grade-Mix wird primär ein Symptom behandelt es braucht parallel die Bekämpfung der Ursache. Jede Einführung eines Skill-Grade-Mix hat Chancen und Risiken. Jedes Modell muss individuell auf die Station und ihre Besonderheiten ausgelegt sein. Diese Rahmenbedingungen geben Sicherheit und ermöglichen zukünftige Evaluationsforschung. Trotzdem muss zu Beginn wie bei jeder anderen Veränderung mit Widerstand und Ängsten gerechnet werden. Der Skill-Grade-Mix ist also immer ein Führungsthema, welches ein starkes Leadership erfordert. SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

21 Literatur Beck, M. (2013). Diplomierte Pflegefachpersonen und Fachpersonen Gesundheit: die ideale Ergänzung. Mitgliederversammlung SBK Sektion St.Gallen, Thurgau und Appenzell. Buchan, J., Ball, J. & O May, F. (2000). Issues in health services delivery. Skill mix in the health workforce. Determining skill mix in the health workforce: guidelines for managers and health professionals. Discussion paper, 3, 1-31, WHO: Genf. Buchan, J. & Dal Poz, M. (2002). Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence. Bulletin of the World Health Organization, 80(7), Butler, M., Collins, R., Drennan, J., Halligan, P., O Mathuna, D., Schultz, T., Sheridan, A. & Vilis, E. (2011). Hospital nurse staffing models and patient and staff-related outcomes (Review). The Cochrane Library, 7, Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) (2011). Auf den Zuschnitt kommt es an. Skill Mix auf Krankenstationen-eine Bewertung aus Sicht der Praxis. Zugriff am , auf Isfort, M. (2013). Einfluss der Personalausstattung auf Pflege und Patientenversorgung in deutschen Intensivstationen. Deskriptive Studie zu Aspekten der Patientensicherheit und Belastungsindikatoren der Pflege. Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin, 108(1), Jones, C. (2005). The cost of nurse turnover. Part 2.Journal of Nursing Administration, 35(1), Laport, N., Sermeus, W., Vanden Boer, G. & Van Herck, P. (2008). Adjusting for nursing care case mix in hospital reimbursement: a review of international practice. Policy politics nursing practice, 9(2), SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

22 Literatur McGahan, M., Kucharski, G. & Coyer, F. (2012). Nurse staffing levels and the incidence of mortality and morbidity in the adult intensive care unit: A literature review. Australian Critical Care, 25(2), McKenna, E., Clement, K., Thompson, E., Haas, K., Weber, W., Wallace, M., Stauffer, C., Frailey, J., Anderson, A., Deascenti, M., Hershiser, L. & Inama Roda, P. (2011). Using a Nursing Productivity Committee to achieve cost savings and improve staffing levels and staff satisfaction. Critical Care Nurses, 31(6), Negron, B. & Cohen, E. (2013). Back to the Future: A standardized approach to delivering effective Nursing Care. Nurse Leader, 11(2), Penoyer, D. (2010). Nurse staffing and patient outcomes in critical care: a concise review. Critical Care Medicine, 38(7), Schubert, M., Glass, T., Clarke, S., Aiken, L., Schaffert-Witvliet, B., Sloane, D. & De Geest, S. (2008). Rationing of nursing care and its relationship to patient outcomes. The Swiss extension of the international hospital outcomes study. International Journal for Quality in Health Care, 20(4), Staggs, V. & Dunton, N. (2012). Hospital and unit characteristics associated with nursing turnover include skill mix but not staffing levels: An observational cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies, 49, Stemmer, R. (2008). Gutachten zu den zukünftigen Handlungsfeldern in der Krankenhauspflege. Katholische Fachhochschule: Mainz. Zolnierek, C. & Steckel, C. (2010). Negotiating safety when staffing falls short. Critical Care Nursing Clinics of North America, 22(2), Zulehner, C. (2013). Grade- and Skill-Mix. Perspektiven der Personalentwicklung im Krankenhaus. Inovator, 22, 3-5. SGI Jahrestagung / Franziska von Arx-Strässler / Zürich /

23 Pflegedienst Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Franziska von Arx-Strässler Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin / Jahrestagung

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