Zentrum für Medizinische Ethik

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1 Zentrum für Medizinische Ethik MEDIZINETHISCHE MATERIALIEN Heft 177 Ethische Konflikte im Klinikalltag Ergebnisse einer empirischen Studie Gerald Neitzke August 2007

2 Dr. med. Gerald Neitzke, geb. 1965, arbeitet als Medizinethiker an der Abteilung Geschichte, Ethik und Philosophie der Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Nach dem Studium der Medizin, Philosophie und Soziologie an der Christian-Albrechts-Universität Kiel war er zunächst als Arzt in der Inneren Medizin am AK St. Georg in Hamburg tätig. Die Promotion erfolgte für eine experimentelle Arbeit am Institut für Immunologie in Kiel über die zellulären Grundlagen der Abstoßungsreaktion von transplantierten Nieren. Seit 1996 wissenschaftliche Tätigkeit im Bereich der Medizinethik. Forschungsschwerpunkte sind Ethikkommissionen und Klinische Ethikkomitees, didaktische und pädagogische Fragen der Ausbildung in Medizinethik, ethische Herausforderungen am Lebensende und die Ethik von Emmanuel Lévinas. Er leitet das Klinische Ethik-Komitee (KEK) der MHH seit seiner Gründung im Jahre Aufgrund des Arbeitsschwerpunktes Klinische Ethik und Ethikberatung wurde er 2004 in das Ethikkomitees der DRK- Kliniken Berlin berufen und hat eine Reihe von Kliniken bei der Implementierung von klinischer Ethikberatung unterstützt I. FRAGESTELLUNG 3 II. METHODE 4 III. ERGEBNISSE 5 IV. INTERPRETATION UND DISKUSSION DER ERGEBNISSE 16 V. SCHLUSSFOLGERUNGEN 19 Herausgeber: Prof. Dr. phil. Hans-Martin Sass Prof. Dr. med. Dr. phil. Jochen Vollmann Prof. Dr. med. Michael Zenz Zentrum für Medizinische Ethik Bochum, Ruhr-Universität Bochum, Gebäude GA 3/53,44780 Bochum, TEL /50, FAX Med.Ethics@ruhr-uni-bochum.de Internet: Der Inhalt der veröffentlichten Beiträge deckt sich nicht immer mit der Auffassung des ZENTRUMS FÜR MEDIZINISCHE ETHIK BOCHUM. Er wird allein von den Autoren verantwortet. Das Copyright liegt beim Autor. Gerald Neitzke 1. Auflage August 2007 Schutzgebühr: 6,00 Bankverbindung: Sparkasse Bochum Kto.-Nr BLZ: ISBN:

3 Ethische Konflikte im Klinikalltag Ergebnisse einer empirischen Studie Gerald Neitzke Seit den Anfängen der westlichen Medizin zur Zeit des Hippokrates von Kos sind ethische Erwägungen untrennbar mit dem Behandlungsprozess verbunden. Bereits im Hippokratischen Eid, dessen Ausformulierung den Nachfolgern von Hippokrates zugeschrieben wird, werden Themen wie Schweigepflicht, Verbot des Schwangerschaftsabbruchs oder das Prinzip des Nicht-Schadens aufgegriffen. Die Brisanz ethischer Konflikte hat aber in den westlichen Ländern insbesondere im 20. Jahrhundert deutlich zugenommen (Ach & Runtenberg 2002). Dafür sind vor allem drei Entwicklungen verantwortlich: der technische Fortschritt in der Medizin, das gewachsene Selbstbewusstsein von Patientinnen und Patienten sowie der ökonomische Druck auf das Gesundheitswesen. Die technische Entwicklung der medizinischen Möglichkeiten hat dazu geführt, dass heute durch Maßnahmen der Intensivmedizin Patienten in Situationen am Leben erhalten werden können, in denen nicht immer automatisch vorausgesetzt werden kann, dass diese Lebensverlängerung auch im Sinne der betroffenen Patienten ist. Viele Menschen machen sich Sorgen und fürchten, später einmal an Maschinen und Schläuchen hängen zu müssen und fremdbestimmt und abhängig, eventuell auch qualvoll, zu sterben. Nicht alles, was medizinisch-technisch machbar ist, wie etwa eine Beatmung, Dialyse oder umfangreiche OPs, entspricht auch in jedem Fall den individuellen Lebensvorstellungen der Patienten. Eine neue, moralisch zu verantwortende Entscheidungsebene ist Teil des Behandlungsprozesses geworden: die Frage, ob eine geplante Behandlungsmaßnahme nicht nur medizinisch möglich, sondern auch im Einzelfall gewünscht und angemessen ist. Hinzu kommt das gewandelte Selbstverständnis von Patientinnen und Patienten. Das Partizipationsbedürfnis von kranken Menschen an medizinischen Entscheidungsprozessen ist gewachsen. Das Selbstbestimmungsrecht ist wie in allen Lebensbereichen auch in der Medizin grundlegend geworden. Die Patientenautonomie ist juristisch und ethisch fest verankert und stellt in der Umsetzung nach wie vor eine Herausforderung an die Beschäftigten im Gesundheitswesen dar. Wie kann Aufklärung gestaltet werden, so dass Patienten eine autonome, informierte Zustimmung geben können? Wie soll mit Patienten umgegangen werden, die im Vertrauen auf das Behandlungsteam auf einen Teil ihres Selbstbestimmungsrechts verzichten möchten? Schränkt die unausweichliche Hilfsbedürftigkeit während des Krankheitsverlaufs die Befähigung zur Selbstbestimmung möglicherweise in manchen Fällen ein? 1

4 Darüber hinaus ist heute deutlicher denn je, dass nicht alles medizinisch Sinnvolle auch solidarisch finanziert werden kann. Der ökonomische Druck hat in den letzten zwei Jahrzehnten an deutschen Kliniken spürbar zugenommen. Der Alltag im Krankenhaus unterliegt nicht nur den Bedingungen strenger Rationalisierung, also der Effizienzsteigerung zur Entlastung der Krankenkassen, sondern auch Rationierung ist eine in vielen Gesundheitsbereichen vorzufindende Realität (Neitzke 2002). Den Beschäftigten im Gesundheitswesen wird ein hohes Maß an Gewissenhaftigkeit und Verantwortungsbereitschaft trotz immer kürzerer Verweildauern der Patienten und dadurch höherer Fallzahlen abverlangt. Die Herausforderungen an moralische Werte, persönliche Einstellungen und professionelle Haltungen sind für die in der Medizin Tätigen gewachsen. Technischer Fortschritt, Patientenautonomie und ökonomischer Druck haben dazu geführt, dass der Bereich der Klinischen Ethik seit Ende des 20. Jahrhunderts stärker akzentuiert wird (Vollmann 2006a). Es wird heute sehr viel mehr als früher explizit über Ethik und Medizinethik diskutiert. Ethik ist ein Dauerthema in den Medien und auf den Stationen geworden. In einem modernen Krankenhaus arbeiten Menschen unterschiedlicher Interessen, Herkunft und kultureller Prägung gemeinsam miteinander in den verschiedenen Berufsgruppen. Bedingt durch globalisierte Prozesse wie Migration und Tourismus unterliegen auch die Patientinnen und Patienten einer großen Heterogenität hinsichtlich ihrer moralischen und soziokulturellen Wurzeln. Die Pluralität der Wertvorstellungen der Beteiligten führt dazu, dass problematische Situationen in der Patientenversorgung unterschiedlich wahrgenommen und bewertet werden. Im Berufsalltag sind außerdem Grenzsituationen häufig, in denen schwierige Entscheidungen mit schwerwiegenden Konsequenzen getroffen werden müssen. Diese Konstellationen stellen unter den Bedingungen des Wertepluralismus insbesondere dann eine spezielle Herausforderung dar, wenn aus ihnen ethische Konflikte entstehen. Als Folge des gewachsenen Bedarfs nach medizinethischen Diskursen haben sich in Deutschland ein eigener Fachverband (die Akademie für Ethik in der Medizin, AEM) und wissenschaftliche Zeitschriften entwickelt, Ethik wurde zum Lehrfach im Medizinstudium (Biller-Andorno et al. 2003; Neitzke 2004a, Stöckel et al. 2005, Neitzke 2006) und an vielen Kliniken gibt es Gremien zur Ethikberatung auf den Stationen (Reiter-Theil 2001; Vollmann et al. 2004). Diese werden in Form von Konsilen (Reiter-Theil 1999; Eibach 2004), Liaison- Diensten (Gerdes & Richter 1999) oder Klinischen Ethik-Komitees (Simon 2000; Steinkamp 2

5 & Gordijn 2005, Vollmann 2006b) angeboten. Angestoßen wurde diese Entwicklung in Deutschland durch eine Initiative der beiden konfessionellen Krankenhausverbände (Dt. Ev. Krankenhausverband & Kath. Krankenhausverband Deutschl. 1997). Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer unterstützt diese Entwicklung (ZEKO 2006). Derzeit gibt es in etwa 150 deutschen Krankenhäusern Klinische Ethik-Komitees. Außerdem bieten knapp 100 weitere Kliniken anders strukturierte Angebote zur Ethikberatung an (Dörries & Hespe-Jungesblut 2007). Damit reagieren die Krankenhäuser in Deutschland relativ spät auf eine langjährige internationale Entwicklung (Spicker 1998; Slowther & Hope 2000; Salathé et al. 2003; Gill et al. 2004). Welche Situation erwartet die sich in Deutschland entwickelnden Gremien zur Ethikberatung in Bezug auf ethische Konflikte auf den Stationen? Unter welchen Bedingungen und in welchem Umfeld findet der Moraldiskurs in deutschen Kliniken bislang statt? Wo findet professionelles Engagement für Ethik bereits in ausreichendem Maße statt und wo sollte es institutionell optimiert werden? Was lässt sich daraus für die Modalitäten eines Angebots für Ethikberatung ableiten? Empirische Daten zu Art und Umfang ethischer Konflikte auf den Stationen sind in der wissenschaftlichen Literatur selten bzw. nicht mehr aktuell (Lo & Schroeder 1981; Connelly & DalleMura 1988). Diese Situation stellt den Ausgangspunkt für die hier vorgestellte empirische Studie dar. I. FRAGESTELLUNG Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) hat im Jahre 2000 auf die gewachsenen ethischen Herausforderungen mit der Gründung eines Klinischen Ethik-Komitees (KEK) reagiert (Neitzke 2003a). Die satzungsgemäßen Aufgaben des KEK bestehen in der Sensibilisierung für die ethischen Aspekte der jeweiligen klinischen Tätigkeit, der Aus- und Weiterbildung in diesen Fragen, der Beratung in ethischen Konfliktfällen auf den Stationen und der Erarbeitung von Ethik-Leitlinien (Neitzke & Frewer 2005). Um sich einen Überblick über die Ethik im Stationsalltag machen zu können, beschloss das KEK, eine Umfrage unter den klinisch Tätigen durchzuführen. Die Ergebnisse sollten Aufschluss darüber geben, welches Engagement hinsichtlich ethischer Belange im Klinikum der MHH bereits besteht und wo zusätzliches professionelles Engagement von den Beschäftigten gewünscht wird. Die Ergebnisse der Befragung sollten dabei die empirische Grundlage schaffen, auf der Angebote zur Ethikberatung gezielt entwickelt und eingesetzt werden sollten. 3

6 Die Umfrage sollte Antworten geben auf folgende Fragen: Werden überhaupt ethische Konflikte erlebt, wie häufig sind sie und wie groß ist die daraus resultierende persönliche Belastung? Welche inhaltlichen Bereiche führen zu ethischen Konflikten und in Bezug auf welche Personengruppen werden diese erlebt? Welche Ursachen liegen diesen Konflikten nach Meinung der Befragten zu Grunde? Wie wichtig werden ethische Konflikte derzeit genommen und wie wichtig sollten sie idealiter genommen werden? Mit wem werden ethische Konflikte besprochen und gibt es darüber hinaus Kommunikationsbedarf? Was wird bezüglich der Funktionen und Aufgaben des Klinischen Ethik-Komitees von den Beschäftigten in erster Linie gewünscht? Gibt es in den genannten Fragen Unterschiede zwischen den einzelnen Berufsgruppen, insbesondere zwischen der Ärzteschaft und den Pflegenden? II. METHODE Es wurden alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der MHH befragt, die an ihrem Arbeitsplatz direkte Patientenkontakte haben. Insgesamt wurden Beschäftigte der Hochschulklinik angeschrieben. Der Fragebogen umfasste 17 Fragen zur Ethik in der Patientenversorgung auf den Stationen. In dem Fragebogen wurde bewusst darauf verzichtet, den verwendeten Begriff ethischer Konflikt näher zu definieren. Die Befragten sollten unbeeinflusst von fixierten und vorgegebenen Definitionen jedes als ethisches Problem wahrgenommene Thema benennen können. Nur so kann die Umfrage im Sinne einer Bestandsaufnahme ethischer Problem- und Konfliktfelder gelingen. Im Anschreiben zum Fragebogen hieß es deshalb explizit: Viele der Fragen beziehen sich auf ethische Konflikte. Darunter fällt alles, was Sie selbst als moralisches oder ethisches Problem im Zusammenhang mit der Krankenversorgung verstehen. Vier Wochen nach Aussendung der Fragebögen wurde allen Befragten ein Erinnerungsschreiben zur Steigerung des Rücklaufs zugeschickt. Der Rücklauf betrug insgesamt 20,15 % (n = 794). Der Rücklauf war in den einzelnen Berufsgruppen unterschiedlich hoch. 34,7 % der Ärzteschaft und 14,7 % der Pflegenden beteiligten sich an der Befragung. In beiden Berufsgruppen ist der Rücklauf bei den in leitender Funktion Tätigen überproportional hoch. Die Antworten zu einigen Fragen wurden nach Berufsgruppen getrennt ausgewertet. Dabei werden drei Gruppen unterschieden: Von 4

7 Ärztinnen und Ärzten stammten 46,9 % der ausgefüllten Fragebögen, von den Pflegenden 36,7 %. Die übrigen 16,4 % der Antworten kamen weder von Pflegenden noch von Ärztinnen oder Ärzten. Sie wurden in der Auswertung als andere Berufsgruppen zusammengefasst. Diese Gruppe ist inhomogen und besteht zu gut 40 % aus Angehörigen anderer therapeutischer Berufe (Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie etc.), zu etwa 20 % aus technischen Assistentinnen, zu knapp 10 % Angehörigen des Sozialdienstes und zu etwa 30 % aus weiteren, nicht näher spezifizierten Berufsfeldern. III. ERGEBNISSE Konflikthäufigkeit und -bedeutung Der erste Fragenkomplex widmete sich der Häufigkeit von ethischen Konflikte und der daraus resultierenden Belastung. 90,1 % der Antwortenden gaben an, in ihrem Arbeitsbereich im zurückliegenden Jahr ethische Konflikte erlebt zu haben. Dieser hohe Prozentsatz findet sich in allen Berufsgruppen: Bei den Pflegenden sind es 93,1 %, in der Ärzteschaft 91,8 % und nur die übrigen Berufsgruppen liegen mit 78,9 % etwas niedriger (vgl. Abb. 1). Zirka die Hälfte der Antwortenden, die überhaupt Konflikte angaben, erlebten diese Konflikte wöchentlich oder häufiger. 93,4 % derjenigen, die im letzten Jahr ethische Konflikte erlebt hatten, gaben an, dass diese sie persönlich belastet haben. Auch hier gibt es keine Unterschiede zwischen den Berufsgruppen. Innerhalb der Untergruppe derer, die überhaupt eine Belastung angaben, wurde eine mindestens wöchentliche Belastung durch Konflikte mit 38,7 % etwas häufiger von den Pflegenden als von Ärztinnen und Ärzten (32 %) genannt (vgl. Abb. 2). Hochgerechnet auf die Gesamtheit der Antwortenden gaben immerhin 8,6 % der Ärztinnen/Ärzte und 11,7 % der Pflegenden an, dass sie jeden Tag durch ethische Konflikte belastet waren. Die Befragten wurden darüber hinaus gebeten, die Stärke der persönlichen Belastung durch ethische Konflikte auf einer Intervallskala von 1 bis 10 Punkten einzuschätzen. Unter denen, die überhaupt eine Belastung benannten, lag die durchschnittliche Belastung bei 5,6 Punkten. Darunter gaben die Pflegenden zu 60,8 % eine mittlere Belastung (4-7 Punkte) und zu 30,6 % eine hohe Belastung (8-10 Punkte) an, die entsprechenden Zahlen in der Ärzteschaft lag bei 50,6 % und 19,9 % (vgl. Abb. 3). 5

8 Ich habe im letzten Jahr ethische Konflikte erlebt: in % ,1 22,2 91,8 93,1 19,2 22,4 78,9 Ja, und zwar... seltener eher monatlich 60 25,1 24,9 23,4 30,7 eher wöchentlich eher täglich 40 26,0 30,0 27,7 30, ,7 17,7 19,6 9,9 7,7 Gesamt Ärzteschaft Pflegende Andere Abb. 1: Ethische Konflikte im Klinikalltag Die ethischen Konflikte haben mich belastet: in % ,4 93,0 34,5 33,4 28,1 29,8 94,4 30,8 27,1 91,9 48,1 Ja, und zwar... seltener eher monatlich eher wöchentlich eher täglich ,4 24,0 20,6 20,4 11,3 10,2 9,4 12,5 7,1 Gesamt Ärzteschaft Pflegende Andere Abb. 2: Belastung durch ethische Konflikte 6

9 Klinische Ethik: Belastung durch Konflikte 80 in % 60 54,8 50,6 60,8 Gesamt Ärzteschaft Pflege 40 29,4 30, ,2 23,0 19,9 8,6 0 leichte Belastung (1-3) mittlere Belastung (4-7) hohe Belastung (8-10) Abb. 3: Stärke der Belastung durch ethische Konflikte Auf die Frage, wie wichtig ethische Aspekte am eigenen Arbeitsplatz derzeit genommen würden, ergaben sich bei allen Antwortenden hohe Werte (vgl. Abb. 4). Auf einer Skala von 1 10 Punkten wird die Bedeutung im Median mit 6 Punkten (Mittelwert = 5,95 Pkt.) angegeben. Auf die sich anschließende Frage, wie wichtig ethische Aspekte in der Patientenversorgung genommen werden sollten, wurde ein Durchschnitt von 8,63 Punkten erreicht. Bei einer bereits hohen Sensibilität für ethische Fragen wird also von allen Berufsgruppen eine intensivere Beachtung der moralrelevanten Aspekte in ihrem Arbeitsumfeld gewünscht. Die Selbst- und Fremdwahrnehmung der an der Krankenversorgung beteiligten Berufsgruppen fiel dabei unterschiedlich aus. Die Ärzteschaft bewertete die Bedeutung von Ethik für sich selbst (6,03 Pkt.) und die Pflegenden (6,25 Pkt.) etwa gleich hoch. Ihrer eigenen Einschätzung nach nehmen also Ärzte Ethik in dem selben Maße ernst wie Pflegende. Eine andere Sichtweise hingegen äußerten die Pflegenden, die sich selbst im Durchschnitt 7,09 Punkte zuschrieben, der Ärzteschaft aber nur 4,36 Punkte. Aus Sicht der Pflegenden nehmen sie selbst also ethische Aspekte wichtiger als die ärztlichen Teammitglieder. Eine Interpretation dieser Ergebnisse wird im Abschnitt IV vorgenommen. 7

10 Klinische Ethik in der Patientenversorgung. Wie wichtig wird Ethik an Ihrem Arbeitsplatz derzeit genommen... Skala von Gesamt Ärzteschaft Pflege 6,03 5,37 4,36 6,56 6,25 7,09 8,63 8,50 8, von Ärzteschaft?... von Pflegenden? Wie wichtig sollte Ethik sein? Abb. 4: Bedeutung von Ethik Konfliktinhalte Der nächste Fragenkomplex widmete sich den Inhalten ethischer Konflikte. Eine umfangreiche Liste von möglichen Konflikten im klinischen Alltag wurde im Fragebogen vorgegeben. Die Liste war aufgrund der beruflichen Erfahrungen der Mitglieder des Ethik- Komitees und zusätzlich durch Aspekte aus der Fachliteratur zusammengestellt worden. Die Befragten wurden zu jedem Aspekt gebeten, drei Fragen zu beantworten: 1. ob sie diese Konflikte überhaupt erlebten, 2. welche der genannten Konflikte häufig auftraten und 3. ob sie das jeweilige Problem für schwerwiegend hielten oder nicht. Bei der Beantwortung waren Mehrfachnennungenmöglich. Da die Pflegenden insgesamt mehr Gebrauch von Mehrfachnennungen gemacht haben, sind in dieser Untergruppe die Prozentzahlen höher. Zur besseren Vergleichbarkeit der Auswertung wurde deshalb zusätzlich die Rangreihenfolge der einzelnen ethischen Aspekte untereinander ermittelt und verglichen. Von den Problemen, die überhaupt auf den Stationen erlebt wurden, lag die Qualität der medizinischen Versorgung mit 87,8 % der Nennungen an der Spitze, gefolgt von Wahrung der Menschenwürde (83,9 %), Aufklärung von Patienten (83,7 %), Aufklärung von 8

11 Angehörigen (83,3 %), Patientenwille (Selbstbestimmung) (82,2 %), allgemeiner/alltäglicher Umgang mit Patienten (80,4 %), Sterbenlassen (78,5 %), Umgang mit psychisch kranken Menschen (75,6 %), medizinische Forschung/Studien (75,3 %), Aufteilung knapper Mittel (72,4 %), Leben künstlich verlängern (71,7 %), ethische Probleme in der Pflege (63,7 %), Schweigepflicht (60,6 %), Apparatemedizin (59,1 %), Transplantation/Organspende (55,5 %), Probleme der Humangenetik (24,6 %), Schwangerschaftsabbruch (16,5 %), Fortpflanzungsmedizin (11,6 %). Zwischen den Berufsgruppen ergaben sich geringe Unterschiede in der Reihenfolge der Nennung der Konflikte. Die Pflegenden nannten häufiger als Ärzte Probleme bei der Wahrung der Menschenwürde (Rang 1) und mit dem allgemeinen/alltäglichen Umgang mit Patienten (Rang 5). Die Ärzte hingegen betonten anders als die Pflegenden, dass sie Probleme im Zusammenhang mit Aufklärung von Angehörigen (Rang 2) und Patientenwille (Selbstbestimmung) (Rang 4) hätten. Bei den übrigen Aspekten und Problembereichen stimmten die Antworten zwischen den Berufsgruppen in etwa überein. Die Probleme, die überhaupt auf den Stationen vorkommen, wurden nicht automatisch auch als häufig oder schwerwiegend eingeschätzt. Auf die Frage, welche der Probleme häufig aufträten, ergab sich die in Tab. 1 wiedergegebene Reihenfolge. In der Spalte Insgesamt werden neben den Antworten von Ärzten und Pflegenden auch die anderen Berufsgruppen aufgeführt, wodurch sich eine geringfügige Verschiebung einzelner Rangplätze erklärt. Probleme, die nur bestimmte Fachabteilungen betreffen, wie etwa Humangenetik, Reproduktionsmedizin oder Schwangerschaftsabbruch, wurden nur von wenigen als häufiges Problem angesehen. Qualität der medizinischen Versorgung als ein fächerübergreifendes Problem ist zwar von den meisten Antwortenden als Problem identifiziert worden, jedoch sahen nur 16,5 % dies als ein häufiges Problem an. Die Bedeutung und Wichtigkeit, die den einzelnen Konfliktfeldern zugeordnet wurde, folgt einer anderen Verteilung. Über die Reihenfolge der von den einzelnen Beteiligten am häufigsten genannten schwerwiegenden Probleme gibt Tab. 2 Auskunft: Ärzteschaft und Pflegende zeigten eine hohe Übereinstimmung in der Einschätzung, welche Probleme schwerwiegend sind. Hier wurden vor allem Probleme der Behandlung am Lebensende genannt (Schneiderman et al. 2003; Reiter-Theil et al. 2003; van Oorschot et al. 2005). Die zuvor als häufig benannten Probleme der Aufklärung von Patienten oder Angehörigen 9

12 wurden nur von 31,9 % bzw. 27,8 % der Befragten auch als schwerwiegend eingeschätzt, ebenso Fragen des allgemeinen Umgangs mit Patienten (20,0 %). Die Anzahl der Antwortenden, die Probleme der Humangenetik, Reproduktionsmedizin und des Schwangerschaftsabbruchs als schwerwiegend einschätzten, ist größer als die Zahl derjenigen, die solche Probleme selbst erlebt haben. Hier liegt also offenbar eine Sensibilisierung für ethische Probleme außerhalb des eigenen Arbeitskontextes vor. Problembereich Insgesamt Ärzteschaft Pflegende Rang (% der Nennungen) Rang (% der Nennungen) Rang (% der Nennungen) 1. Aufklärung von Patienten 1 (42,5 %) 1 (39,9 %) 2 (52,0 %) 2. Wahrung der Menschenwürde 2 (37,8 %) 6 (28,9 %) 3 (49,8 %) 3. Leben künstlich verlängern 3 (36,9 %) 5 (30,0 %) 1 (52,9 %) 4. Aufteilung knapper Mittel 4 (34,9 %) 2 (34,6 %) 9 (32,5 %) 5. Allgemeiner/alltäglicher Umgang mit Patienten (34,8 %) (27,5 %) (41,1 %) 6. Patientenwille (Selbstbestimmung) (33,0 %) (28,1 %) (39,4 %) 7. Aufklärung von Angehörigen 7 (32,6 %) 3 (32,3 %) 6 (39,4 %) 8. Sterbenlassen 8 (31,7 %) 4 (30,5 %) 4 (41,5 %) Tab. 1: Häufige ethische Konflikte im Krankenhaus 10

13 Problembereich Insgesamt Ärzteschaft Pflegende Rang (% der Nennungen) Rang (% der Nennungen) Rang (% der Nennungen) 1. Leben künstlich verlängern 1 (66,9 %) 2 (62,0 %) 1 (72,5 %) 2. Sterbenlassen 2 (62,7 %) 1 (63,2 %) 2 (63,1 %) 3. Qualität der medizinischen Versorgung (53,5 %) (50,4 %) (58,2 %) 4. Transplantation / Organspende 4 (46,5 %) 5 (46,1 %) 6 (45,1 %) 5. Wahrung der Menschenwürde 5 (44,7 %) 8 (30,8 %) 4 (58,2 %) 6. Aufteilung knapper Mittel 6 (43,1 %) 6 (39,8 %) 8 (42,0 %) 7. Patientenwille (Selbstbestimmung) (41,4 %) (35,2 %) (48,6 %) 8. Schwangerschaftsabbruch 8 (37,1 %) 4 (46,2 %) 15 (27,0 %) Tab. 2: Schwerwiegende ethische Konflikte im Krankenhaus Konfliktparteien Mit welchen Personenkreisen bestehen oder entstehen typischerweise die beschriebenen ethischen Konflikte (vgl. Abb. 5)? In der Auswertung wurden alle Nennungen zusammengefasst, die einen monatlichen oder häufigeren Konflikt (wöchentlich, täglich) mit Menschen der jeweiligen Gruppe angaben. Ärztinnen und Ärzte nannten zuerst Probleme mit Patientinnen, Patienten (50,4 % der Befragten) und deren Angehörigen (45,7 %). Die Konflikte mit ärztlichen Vorgesetzten (36,4 %) wurden etwas häufiger genannt als zwischen gleichrangigen Kolleginnen und Kollegen (32,2 %). Probleme mit anderen Berufsgruppen wurden von 33,2 % der Ärztinnen und Ärzte angegeben. Die Pflegenden hingegen nannten am häufigsten Konflikte mit Beschäftigten anderer Berufsgruppen (51,5 %), dabei vor allem mit Vorgesetzten aus anderen Berufen (49,0 %).Hierunter fallen vor allem Probleme mit der Ärzteschaft. Erst nachrangig wurden Probleme mit Angehörigen (39,1 %) und Patientinnen/Patienten (36,5 %) genannt, etwa gleich häufig wie Probleme der Pflegenden 11

14 untereinander im Team (39,1 %). Konflikte von Pflegenden mit den Vorgesetzten der eigenen Berufsgruppe waren seltener (18,2 %). Konflikte mit gesetzlichen Betreuern (Neitzke 2004b) oder der Verwaltung wurden von allen Befragten als eher selten (21,4 % bzw. 15,0 %) angegeben. Mit diesen beiden Gruppen wurden Konflikte allerdings häufiger von der Ärzteschaft als von den Pflegenden erlebt. Mit welchen Gruppen bestehen ethische Konflikte? 60 in % ,3 50,4 36,5 40,2 33,2 51,5 38,9 45,7 33,3 32,2 29,5 16,5 49,0 25,8 36,4 18,2 21,4 25,2 19,8 15,0 21,4 9,7 39,1 39,1 Gesamt Ärzteschaft Pflege 0 Patient/innen Kolleg/innen anderer Berufe Angehörige Kolleg/innen eigener Beruf Vorgesetzte anderer Berufe Vorgesetze eigener Beruf Betreuer Verwaltung Abb. 5: Konfliktparteien Konfliktursachen Wodurch entstehen die beschriebenen ethischen Konflikte in der Patientenversorgung? Worin liegen nach Ansicht der Befragten die wichtigsten Ursachen der Konflikte? Übereinstimmend wurde Zeitmangel am häufigsten als Ursache angegeben (50,3 % der Antworten). Es folgten Hierarchiekonflikte (43,7 %), zu wenig Einfühlungsvermögen/Sensibilität (41,8 %), unklares Vorgehen, wie Entscheidungen getroffen werden (39,8 %), unterschiedliche Wahrnehmung/Einschätzung der Situation (39,4 %), Probleme durch Ablauf und Organisation der Krankenversorgung (37,2 %), mangelnde oder schwierige Kommunikation mit Patienten/Angehörigen (36,0 %), mangelnde oder schwierige Kommunikation im Team (35,6 %), schwierige/umstrittene Folgen von Entscheidungen (33,6 %), persönliche Überlastung (32,9 %), ungenügende Ausbildung/Schulung im Umgang mit ethischen Fragen (31,3 %), fehlende Übernahme von 12

15 Verantwortung (29,6 %), bestimmte Anforderungen stehen in Konflikt mit meinem eigenen Gewissen (25,5 %). Seltener genannt werden religiöse oder kulturelle Unterschiede, fehlendes Wissen oder mangelndes Vertrauen. Konfliktursache Insgesa mt Ärzteschaft Pflege Leitung Übrige Leitun g Übrig e Rang (%) Rang (%) Rang (%) Rang (%) Rang (%) 1. Zeitmangel 1 (50,3 %) 5 (29,9 %) 1 (51,0 %) 2 (58,7 %) 1 (56,0 %) 2. Hierarchiekonflikte 2 (43,7 %) 8 (21,8 %) 2 (40,3 %) 7 (41,3 %) 2 (54,3 %) 3. Mangelnde Sensibilität 3 (41,8 %) 6 (28,7 %) 7 (30,6 %) 10 (30,4 %) 3 (53,1 %) 4. Unklare Entscheidungsfindung (39,8 %) (21,8 %) (35,2 %) (50,0 %) (49,1 %) 5. Unterschiedliche Wahrnehmung der Situation (39,4 %) (37,9 %) (35,2 %). (60,9 %) (37,1 %) 6. Organisationsprobleme 6 (37,2 %) 2 (36,8 %) 3 (38,3 %) 5 (43,5 %) 10 (34,3 %) 7. Kommunikationsproblem e mit Patienten/Angehörigen (36,0 %) (36,8 %) (30,1 %) (37,0 %) (37,7 %) 8. Kommunikationsproblem e im Team (35,6 %) (19,5 %) (28,1 %) (47,8 %) (46,3 %) 9. Umstrittene Folgen von Entscheidungen (33,6 %) (34,5 %) (37,8 %) (26,1 %) (32,6 %) Tab. 3: Konfliktursachen Sowohl zwischen den Berufsgruppen als auch zwischen Personen mit oder ohne Leitungsfunktion lassen sich Unterschiede in Bezug auf die benannten Konfliktursachen feststellen (vgl. Tab. 3). Kommunikationsprobleme im Stationsteam, unklare Entscheidungsfindung, geringe Sensibilität und schlechte Ausbildung in Ethik wurden 13

16 von Pflegenden häufiger als von Ärztinnen und Ärzten als Konfliktursachen gesehen. Die Ärzteschaft nannte hingegen umstrittene Folgen von Entscheidungen, Organisationsprobleme und fehlende Übernahme von Verantwortung häufiger als die Pflegenden als mögliche Ursachen ethischer Konflikte. Hierarchiekonflikte, Zeitmangel, persönliche Überlastung und eigene Gewissenskonflikte wurden vor allem von den Ärztinnen, Ärzten und Pflegenden in untergeordneten Positionen als Konfliktursachen genannt. Von den ärztlichen Leitungspersonen wurden im Vergleich zu den anderen befragten Gruppen seltener die Aspekte Zeitmangel, Hierarchiekonflikte, unklare Entscheidungsfindung und Kommunikationsprobleme im Stationsteam genannt. Dafür traten aus Sicht ärztlicher Leitungspersonen eher die Ursachen Kommunikationsprobleme mit Patienten/Angehörigen, Organisationsprobleme und unterschiedliche Wahrnehmung der Situation in den Vordergrund. Ansprechpartner für Konflikte Mit wem besprechen die Befragten ihre ethischen Problemfälle? Für die Auswertung wurden alle Antworten zusammengefasst, die ein monatliches oder häufigeres (wöchentliches, tägliches) Gespräch mit der jeweiligen Personengruppe angaben. Ethische Konflikte werden durch alle Berufsgruppen hindurch vor allem mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie unter Freunden oder in der Familie besprochen. Dabei wurden Kolleginnen und Kollegen der eigenen Berufsgruppe am häufigsten (74,5 %) genannt, Familie und Freunde folgten bei 65,6 % der Antwortenden. Etwa gleichrangig wurden die Kolleginnen und Kollegen aus anderen Berufsgruppen mit 64,3 % angegeben. Das Gespräch mit Vorgesetzten nutzten nur 35,1 % der Antwortenden. Gespräche mit Fachleuten aus den Bereichen Psychologie, Supervision, Seelsorge o.ä. wurden selten genutzt, insgesamt von 14,6 % der Befragten. Zur Einschätzung des Bedarfs an professioneller Ethikberatung wurde konkret gefragt, wer von den klinisch Tätigen kompetente Ansprechpartner für ethische Probleme in der Klinik derzeit vermisst. Zwischen den Berufsgruppen und innerhalb der Berufshierarchien fielen die Antworten unterschiedlich aus (vgl. Abb. 6). Die Zahl derjenigen, die sich mehr kompetente Beratungsangebote wünschten, steigt von den Ärzten/Ärztinnen in Leitungspositionen (41,5 %) über die Ärzte/Ärztinnen ohne Leitungsfunktion (53,5 %) und die Pflegenden in Leitungspositionen (64,2 %) bis zu den Pflegenden an der Basis (70,2 %). Die eher zurückhaltende Einstellung von Ärzten zu Ethikberatung (Dörries 2003) resultiert vor allem 14

17 aus der unbegründeten Sorge vor ärztlichem Kompetenzverlust und können nach Erfahrungen des Klinischen Ethik-Komitees an der MHH nachhaltig zerstreut werden durch positive Erfahrungen mit prospektiven Fallberatungen auf ihren Stationen (Neitzke 2003b). Vor allem die Unkenntnis der konkreten Vorgehensweise und Methodik bei Ethikberatungen (Agich 2001; Reiter-Theil 2005) lässt sich am Einzelfall beseitigen. Pflegende versprechen sich von Ethikberatung offenbar, dass ihre Anliegen deutlicher gehört und wahrgenommen werden. Klinische Ethik: Bedarf für professionelle Ethikberatung 80 in % 60 Ärzte: Leitung Ärzte: übrige Pflege: Leitung Pflege: übrige 53,5 64,2 70, , "Ich vermisse kompetente Ansprechpartner" Abb. 6: Bedarf für Ethikberatung Eine weitere Frage betraf das Ethikberatungsangebot durch das Klinische Ethik-Komitee der Medizinischen Hochschule Hannover. Bezogen auf Aufgaben und Funktionen des KEK begrüßten 72 % der klinisch Tätigen eine Beratung in Konfliktfällen, und zwar sowohl im Nachhinein (retrospektive Beratung) als auch während bestehender und aktuell andauernder Konflikte (prospektive Beratung). Als nächst wichtige Aufgabe wurde die Information und Weiterbildung von 55,1 % der Antwortenden genannt. Die Erarbeitung von Leitlinien für ethische Probleme an der MHH erwarteten 51 %. Damit decken sich die drei am häufigsten genannten Bedürfnisse der Mitarbeiterschaft an das Ethik-Komitee mit den in der Satzung (zitiert in: Neitzke & Frewer 2005) festgeschriebenen Aufgabenbereichen. Eine Minderheit von 21,6 % der Beschäftigten wünschte sich über die Beratung hinaus eine Entscheidung 15

18 durch das KEK in Konfliktsituationen. Insgesamt wird das Beratungskonzept, das vom KEK angeboten wird, durch die Ergebnisse der Umfrage bestätigt (Neitzke 2003b). IV. INTERPRETATION UND DISKUSSION DER ERGEBNISSE Die Befragung zeigt, dass sich eine große Zahl von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Klinik in ihrem Arbeitsalltag mit ethischen Fragen auseinandersetzt. Die Antwortenden fühlen sich für diesen Bereich verantwortlich und nehmen ihn in der Berufsausübung ernst. Ethische Konflikte sind im Arbeitsalltag in der Hochschulmedizin allgegenwärtig. Es gibt kaum Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Bereich der Krankenversorgung, die keine ethischen Konflikte angeben (Abb. 1). Diese Konflikte werden als belastend beschrieben. Etwa 10 % der Antwortenden erleben sogar täglich belastende ethische Konflikte an ihrem Arbeitsplatz (Abb. 2). Von den Pflegenden geben etwa ein Drittel, von der Ärzteschaft etwa ein Fünftel eine hohe Belastung durch ethische Konflikte an (Abb. 3). Dabei sind sich alle Antwortenden einig, dass Ethik derzeit bereits einen wichtigen Stellenwert in ihrer Arbeit einnimmt, aber in Zukunft noch deutlich wichtiger genommen werden sollte (Abb. 4). Damit benennen die Befragten eine gemeinsame Konfliktbühne, auf der Konflikte in der Patientenversorgung z.b. durch Ethikberatung bearbeitet werden können. Eine Sensibilität hinsichtlich der ethischen Belange des jeweils eigenen Berufsalltags kann also durch Ethikberater vorausgesetzt werden. Auch über Inhalte und Gewichtung der Konflikte besteht Einigkeit bei den Befragten: Auf den Stationen werden häufig Probleme der Aufklärung von Patienten/innen, der Menschenwürde, der künstlichen Lebensverlängerung und der Mittelverteilung in der Medizin erlebt (Tab. 1). Als schwerwiegende Konflikte werden vor allem Entscheidungen am Lebensende und die Qualität der medizinischen Versorgung angegeben (Tab. 2). Diese Ergebnisse decken sich mit den Befunden einer europäischen Vergleichsstudie (Hurst et al., in press). Fragen der Ethik am Lebensende wurden auch von Ärztinnen und Ärzten aus Italien, Norwegen, Großbritannien und der Schweiz am häufigsten als schwerwiegend klassifiziert. Eine Besonderheit wurde für Italien konstatiert, dort wurde auch die Unsicherheit, ob eine Diagnoseaufklärung vorgenommen werden soll, als häufiger und schwerer Konflikt angegeben. In der vorliegenden Umfrage aus Deutschland benannten jedoch alle Befragten eine gemeinsame Konfliktbühne vorrangiger Problemfelder und schwerpunkte, ebenso wurde deren Dringlichkeit weitgehend einheitlich eingeschätzt. Es ist daher nicht zu erwarten, 16

19 dass im Zusammenhang mit Ethikberatung ein grundlegendes Unverständnis über die ethische Problematik, die die um Beratung nachsuchende Person einbringt, bestehen wird. Auf der oben beschriebenen Basis der gemeinsamen Problemwahrnehmung ist interessant, dass die Selbst- und Fremdeinschätzung von Pflegenden und Ärztinnen/Ärzten voneinander abweichen. Auf die Frage Wie wichtig werden ethische Gesichtspunkte an Ihrem Arbeitsplatz derzeit genommen? geben Ärzte/Ärztinnen an, dass Pflegende Ethik etwa so wichtig nehmen wie sie selbst. Aus Sicht der Pflegenden hingegen nimmt das Pflegepersonal Ethik deutlich wichtiger als die Ärzteschaft (Abb. 4). Welche Interpretationen können diese voneinander abweichenden Wahrnehmungen erklären? Der naheliegende Schluss, dass Ärzte ethische Belange schlicht ignorieren und es gemäß ihrer Selbsteinschätzung nicht einmal bemerken, erscheint zu vordergründig. Zunächst ist nämlich festzuhalten, dass die Ärzteschaft ihr Interesse an ethischen Fragen durch eine vergleichsweise hohe Beteiligung an der Umfrage deutlich gezeigt hat. Warum also wird das Engagement der Ärzteschaft von Pflegenden nicht in vollem Umfang wahrgenommen? Warum geben Pflegende häufiger Konflikte mit Ärzten an als umgekehrt (Abb. 5)? Als Ursache kommt am ehesten eine unzureichende und/oder missverständliche Kommunikation über ethische Fragen in Betracht. Möglicherweise erleben Pflegende zu wenig, wann und wie moralische Belange in die ärztliche Entscheidungsfindung eingehen. Dadurch wird die ärztliche Entscheidung als solche nicht weniger moralisch, problematisch erscheint eher die lückenhafte Transparenz der Entscheidungsfindung. Ein wichtiges Ziel von Ethikberatung sollte es daher sein, die Kommunikation über moralische Aspekte der Entscheidungsfindung qualifiziert zu fördern. Gerade der interprofessionelle Diskurs über ethische Fragen in der Patientenversorgung sollte bereits in der Ausbildung, also im Medizinstudium und an den Krankenpflegeschulen, gefördert und eingeübt werden (vgl. Neitzke 2005). Als Ursachen für die bislang unzureichende Kommunikation haben Zeitmangel und hohe Leistungsanforderung einen zentralen Stellenwert (Tab. 3). Jede Berufsgruppe muss innerhalb ihrer Dienstzeit ein hohes Maß an Leistung erbringen und es bleibt zu wenig Zeit für den Austausch zwischen Pflegenden und Ärzten/Ärztinnen. Zwar geben etwa zwei Drittel der Antwortenden an, regelmäßig Gespräche über ethische Fragen mit Kolleginnen und Kollegen aus anderen Berufsgruppen zu führen, aber solche (persönlichen) Einzelgespräche ersetzen 17

20 offenbar nicht den fest institutionalisierten, interprofessionellen Dialog. Zeitmangel wird als Hauptursache ethischer Konflikte gesehen. Hinzu kommen Hierarchieprobleme, mangelnde Sensibilität von Beteiligten, unklare Prozesse der Entscheidungsfindung und unterschiedliche Wahrnehmung der kritischen Situationen. Die Auswirkungen der genannten Konfliktursachen im Stationsalltag lassen sich durch eine Verbesserung der Kommunikationsstrukturen mit Hilfe eines Klinischen Ethik-Komitees ebenfalls positiv beeinflussen. Da viele Befragte die Hierarchieproblematik als bedeutsam anführen, ist auch eine andere Interpretation der Daten denkbar: Möglicherweise werden von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Konflikte benannt, die aufgrund beruflicher Hierarchien entstehen, die aber nicht primär ethische Konflikte sind. Hier könnte die Medizinethik unbemerkt zu einem Ersatzschauplatz für Konflikte werden, die zwar über Fragen der Ethik ausgetragen werden, nicht aber dort entstanden sind. In dem Fall sollte jedoch zumindest untersucht werden, welche Auswirkungen Hierarchiekonflikte auf ethische Probleme und deren Lösung haben. Die Erfahrungen des KEK an der MHH haben gezeigt, dass Hierarchiekonflikte bei vielen Fallberatungen vorhanden sind und dass sie teilweise den Blick auf das eigentliche ethische Problem verhindern. Es trägt zu qualifizierter Ethikberatung bei, beide Ebenen im Blick zu behalten, um sie gegebenenfalls methodisch trennen zu können. Da auch mangelnde Sensibilität und unterschiedliche Wahrnehmung von Situationen häufig als Konfliktursache genannt werden, liegt die Interpretation nahe, dass die Befragten unterschiedliche Blickwinkel auf Ethik haben. Tatsächlich unterscheiden sich die Bereiche der Pflegeethik und der ärztlichen Ethik inhaltlich voneinander. Falls es zutrifft, dass eine unzureichende Wahrnehmung der ethischen Probleme der jeweils anderen Berufsgruppe vorliegt, sollte auch hier die interprofessionelle Kommunikation gefördert werden. Dadurch kann der eigene Blickwinkel auf Ethik um den Blickwinkel der jeweils anderen erweitert werden, um zu einem umfassenderen Verständnis von Ethik zu gelangen. Dabei sollten professions-spezifische Fragen der medizinischen Ethik der jeweiligen Berufsgruppe zugeordnet bleiben. Die gemeinsamen Fragen sollten dann aber auch gemeinsam in wechselseitigem Respekt diskutiert werden. Ärzte und Ärztinnen erleben ethische Konflikte am häufigsten in Bezug auf Patientinnen/Patienten und Angehörige. Das Pflegepersonal hingegen benennt am häufigsten Konflikte mit Kolleginnen/Kollegen und Vorgesetzten aus anderen Berufsgruppen und meint 18

21 damit die Ärzteschaft (Abb. 5). Während die Ärzteschaft bei ihrer Tätigkeit die Konflikte in der direkten Auseinandersetzung mit Patienten und Angehörigen erlebt (Aufklärung, Patientenwille, Sterbebegleitung etc.), sieht sich das Pflegepersonal mit den Folgen ärztlicher Entscheidungen konfrontiert. Es bedarf einer institutionalisierten Kommunikationsebene, damit diese Entscheidungen nachvollzogen und die Folgen mitgetragen werden können. Die Beschäftigten der MHH verfügen über ein ausgeprägtes Bewusstsein für ethischmoralische Konflikte. Diese sind Gegenstand von zahlreichen Gesprächen im professionellen Umfeld (vor allem mit Kollegen/innen, aber auch mit Vorgesetzten) und im privaten Bereich. Viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wünschen darüber hinaus zusätzliche qualifizierte Ansprechpartner, insbesondere die Pflegenden und Ärzte, die auf den Stationen an der Basis arbeiten. Es besteht ein deutlicher Bedarf an kompetenter Unterstützung und Beratung im Umgang mit ethisch schwierigen Situationen und Entscheidungen. Die Aufgaben, die ein Klinisches Ethik-Komitee nach Wunsch der Befragten übernehmen soll, sind vor allem Fallberatungen, Information und Weiterbildung sowie das Erstellen von Leitlinien für die Klinik. Diese Bedürfnisse der Mitarbeiterschaft decken sich mit dem Auftrag, den die Mitglieder des KEK in seiner Satzung definiert haben (Neitzke & Frewer 2005). V. SCHLUSSFOLGERUNGEN Was bedeuten die Ergebnisse und ihre Interpretationen für Klinische Ethik-Komitees und das Angebot von Ethikberatung? Die zentrale Aussage der Befragung liegt darin, dass die von allen gewünschten moralischen Verbesserungen nur realisierbar sind durch eine kontinuierliche, institutionalisierte und interprofessionelle Kommunikation über ethische Themen auf den Stationen. Nur so kann ein höheres Maß an Transparenz von Entscheidungen, mehr fachlicher Austausch über Entscheidungshintergründe und häufigere gemeinsame Entscheidungsfindung entstehen. Ethikberatung sollte versuchen, diese Prozesse durch gezielte Fortbildungs- und Gesprächsangebote zu fördern. Dabei kann es notwendig sein, dass der Ethikberatung zunächst eine Vermittlerrolle zwischen Pflege und Ärzteschaft zukommt. Um zu verhindern, dass der Gesprächsbedarf über ethische Konflikte in den privaten Bereich und damit in die Freizeit verlagert wird, sollten den Beschäftigten Angebote unterbreitet werden, das angemessene Kommunizieren über moralische Aspekte im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit zu erlernen. Die als schwerwiegend benannten Konflikte in den Bereichen Sterben lassen, Leben künstlich verlängern, Qualität der medizinischen Versorgung, Transplantation und 19

22 Organspende sollten zusätzlich zu den prospektiven Fallberatungen gezielt durch klinikweite Fortbildungsmaßnahmen diskutiert und geklärt werden. Aus diesen Bereichen stammt auch die Mehrzahl der Anfragen für Fallberatungen. Somit ergibt sich für diese Themen auch ein deutlicher Bedarf für die Erarbeitung von Ethik-Leitlinien. Ethikberatung stellt ein relativ neues Paradigma der stationären Medizin dar. Die genaue Kenntnis von Art und Umfang ethischer Konflikte im Stationsalltag kann dazu beitragen, dass Angebote zur Ethikberatung präzise den jeweiligen Bedarf treffen. Die durch diese Studie nachgewiesene hohe Sensibilität für ethische Aspekte der Patientenversorgung eint die daran beteiligten Berufsgruppen und stellt eine der Voraussetzungen für den Erfolg von Ethikberatung an deutschen Kliniken dar. 20

23 Literaturverzeichnis 1. Ach, J.S. & Runtenberg, C.: Bioethik: Disziplin und Diskurs. Zur Selbstaufklärung angewandter Ethik. Kultur der Medizin, Bd. 4. (Frewer, A. (Ed.)) Campus: Frankfurt, Agich, G.J. (2001): The question of method in ethics consultation. AJOB 1(4), Biller-Andorno, N.; Neitzke, G.; Frewer, A. & Wiesemann, C. (2003): Lehrziele "Medizinethik im Medizinstudium". Ethik Med. 15(2), Connelly, J.E. & DalleMura, S. (1988): Ethical problems in the medical office. JAMA 260, Deutscher Ev. Krankenhausverband e.v. & Katholischer Krankenhausverband Deutschlands e.v.: Ethik-Komitee im Krankenhaus. Freiburg, Dörries, A. (2003): Mixed feelings: physicians concerns about clinical ethics committees in Germany. HEC Forum. 15(3), Dörries, A. & Hespe-Jungesblut, K. (2007): Die Implementierung Klinischer Ethikberatung in Deutschland. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage bei Krankenhäusern. Ethik Med. 19(2), Eibach, U. (2004): Klinisches "Ethik-Komitee" und "ethisches Konsil" im Krankenhaus. Zeitschr. med. Ethik 50(1), Gerdes, B. & Richter, G. (1999): Ethik-Konsultationsdienst nach dem Konzept von J.C. Fletcher an der University of Virginia, Charlottesville, USA. Ethik Med. 11(4), Gill, A.W.; Saul, P.; McPhee, J. & Kerridge, I. (2004): Acute clinical ethics consultation: the practicalities. Med J Aust. 181(4), Hurst, S.A.; Perrier, A.; Pegoraro, R.; Reiter-Theil, S.; Forde, R.; Slowther, A.-M.; Garrett-Mayer, E. & Danis, M. (in press): European physicians experiences with ethical difficulties in clinical practice. J Med Ethics (in press). 12. Lo, B. & Schroeder, S.A. (1981): Frequency of ethical dilemmas in a medical inpatient service. Arch. Intern. Med. 141, Neitzke, G.: Zur Moral des Diskurses über Prioritäten im Gesundheitswesen. In: Brand, A.; von Engelhardt, D.; Simon, A. & Wehkamp, K.-H. (Hrsg.): Individuelle Gesundheit versus Public Health? Ethik in der Praxis - Kontroversen. Lit-Verlag: Münster, 2002, S Neitzke, G.: Ethik im Krankenhaus: Funktion und Aufgaben eines Klinischen Ethik- Komitees. In: Wiesing, U. (Hrsg.): Diesseits von Hippokrates. 20 Jahre Beiträge zur Ethik in der Medizin im Ärzteblatt Baden-Württemberg. Gentner: Stuttgart, 2003a, S Neitzke, G.: Ethikberatung in der Pädiatrie. In: Wiesemann, C.; Dörries, A.; Wolfslast, G. & Simon, A. (Hrsg.): Das Kind als Patient. Ethische Konflikte zwischen Kindeswohl und Kindeswille. Kultur der Medizin, Bd. 7. Campus: Frankfurt, 2003b, S Neitzke, G. (2004a): Ethik im Medizinstudium. Erfahrungen und innovative Entwicklungen an der Medizinischen Hochschule Hannover. Zeitschr. med. Ethik 50(1), Neitzke, G. (2004b): Ethikberatung zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Betreuten. BtPrax 13(5), Neitzke, G. (2005): Interprofessioneller Ethikunterricht. gms Z. Med. Ausbild. 22(2), Doc24, Neitzke, G. (2006): Ethik im Medizinstudium Entwicklungen und Herausforderungen. Ethik Med. 18(4), Neitzke, G. & Frewer, A.: Beratung in Krisensituationen und Klinische Ethik-Komitees. Zum Umgang mit moralischen Problemen in der Patientenversorgung. In: Frewer, A. &

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25 Zentrum für Medizinische Ethik Medizinethische Materialien Eine vollständige Hefteliste senden wir Ihnen auf Anfrage zu. Heft 152: Ilkilic, Ilhan: Gesundheitsverständnis und Gesundheitsmündigkeit in islamischen Traditionen. 3. Auflage März Heft 153: Omonzejele, Peter F.: African Concepts of Health, Disease and Treatment [A Future for Traditional Medicines and Spiritual Healings? A Postscript on Peter F Omonzeleje by Hans-Martin Sass]. April Heft 154: Lohmann, Ulrich: Die neuere standesethische und medizinrechtliche Entwicklung in Deutschland Wandel des Menschenbildes? Mai Heft 155: Friebel, Henning; Krause, Dieter; Lohmann, Georg und Meyer, Frank P.: Verantwortungsethik. Interessenkonflikte um das Medikament - Wo steht das Medikament? Juni Heft 156: Kreß, Hartmut: Sterbehilfe - Geltung und Reichweite des Selbstbestimmungsrechts in ethischer und rechtspolitischer Sicht.1. Auflage September 2004, 3. Auflage März Heft 157: Fröhlich, Günter und Rogler, Gerhard: Das Regensburger Modell zur Ausbildung in klinischer Ethik. Dezember Heft 158: Ilkilic, Ilhan; Ince, Irfan und Pourgholam-Ernst, Azra: E-Health in muslimischen Kulturen. Dezember Heft 159: Lenk, Christian; Jakovljevic, Anna-Karina: Ethik und optimierende Eingriffe am Menschen. 2.Auflage Februar Heft 160: Ilkilic, Ilhan: Begegnung und Umgang mit muslimischen Patienten. Eine Handreichung für die Gesundheitsberufe. 1. Auflage Juli 2003 (Tübingen), 5. Auflage April Heft 161: Hartmann, Fritz: Vom Diktat der Menschenverachtung 1946 zur "Medizin ohne Menschlichkeit" 1960; Zur frühen Wirkungsgeschichte des Nürnberger Ärzteprozesses. 1. Auflage Februar 2005, 2. Auflage März Heft 162: Strätling, Meinolfus u.a.: Die gesetzliche Regelung der Patientenverfügung in Deutschland. Juni Heft 163: Sass, Hans- Martin: Abwägungsprinzipien zum Cloning menschlicher Zellen. Januar 2006.