Nur eine Minderheit der Betroffenen erhält eine adäquate Behandlung Seule une minorité de patient reçoit un traitement adéquat

Transkript

1 CME-FORTBILDUNG P P M MEDIC Refresher zu Angsterkrankungen Rappel sur les troubles anieu Nur eine Minderheit der Betroffenen erhält eine adäquate Behandlung Seule une minorité de patient reçoit un traitement adéquat Stefan Vetter, Mario Müller, Rheinau An eine sollte man bei früheren en, somatischen Angstsymptomen, neueren traumatischen Erfahrungen oder bei Vermeidung sozialer Situationen denken. Das Assessment von en sollte Art, Dauer, Symptomschwere und funktionale Beeinträchtigung umfassen. Zusätzlich sollte das Vorliegen von Einfluss- und Risikofaktoren abgeklärt werden. Unabhängig der Erkrankung fordert NICE, dass die am wenigsten einschneidende, aber effektivste Therapie angeboten wird. Somit ist die evidenzbasierte Psychotherapie bei en die Therapie erster Wahl. Die deutschen Richtlinien erlauben bei gleichwertiger Evidenz für Psycho- und Pharmakotherapie sowie für die Kombination beider Verfahren einen individuellen Behandlungsplan gemäss Patientenpräferenz, vorangegangenen Behandlungsversuchen, Schweregrad, Komorbidität, Substanzgebrauch und Suizidrisiko. Das Ansprechen auf die Therapie sollte während jeder Sitzung evaluiert und dokumentiert werden. En présence d un trouble anieu, il faut penser à des troubles anieu antérieurs, des symptômes anieu somatiques, à de nouvelles epériences traumatisantes ou à l évitement de situations sociales. L évaluation des troubles anieu doit englober le type, la durée, l intensité des symptômes et la gêne fonctionnelle. La présence de facteurs d influence et de risque doit être évaluée. Indépendamment de la maladie, le NICE recommande que le traitement le moins radical mais cependant le plus efficace soit proposé. À cet effet, une psychothérapie factuelle est le traitement de première intention pour les troubles anieu. Les recommandations allemandes permettent en cas de données probantes équivalentes pour la psycho- et la pharmacothérapie ainsi que pour une association des deu approches un plan de traitement individuel conforme à la préférence du patient, au tentatives de traitement antérieures, au degré de sévérité, au comorbidités, à l utilisation de substances et au risque de suicide. La réponse au traitement doit être évaluée et documentée à chaque séance. Credits auf Einloggen, Fragen beantworten und direkt zum Zertifikat gelangen Obwohl die Schweizerischen Empfehlungen zur Behandlung von Angsterkrankungen [1], die Leit linien der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) [2,3], die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) [4] und die vom National Institute for Health and Care Ecellence herausgegebenen Standards [5 7] bereits vor mehr als zwei Jahren publiziert wurden, hat sich die Evidenzlage zwischenzeitlich nicht geändert. Dieser Artikel dient somit zur Wissensauffrischung. Epidemiologie Aktuellen Schätzungen zufolge gehören en mit einer Lebenszeitprävalenz zwischen 13% und 17% weltweit zu den am häufigsten auftretenden psychischen Erkrankungen [8]. Frauen sind mehr als doppelt so häufig betroffen wie Männer. Sie kommen bereits im Kindes- und Jugendalter vor. Bei Erwachsenen manifestieren sie sich meist zwischen 35 und 55 Jahren. Die 12-Monats-Prävalenz beträgt für spezifische Phobien 10%, Agoraphobie/Panikstörung 6%, soziale Phobie 3% und generalisierte 2%. Qualitätsmanagement Ein Qualitätsmanagement [7] zur Identifikation und Behandlung von en ist Basis einer guten Versorgung. Weil Angst auch eine regulativ physiologische Reaktion darstellt, ist die Erkennungsrate oft schlecht. Nur eine Minderheit der Betroffenen erhält deshalb eine adäquate Behandlung. Kommen und Depression zusammen vor, so wird oft nur die Depression erkannt und behandelt. Wird eine identifiziert, so wird sie meist pharmakologisch behandelt. Zur bestmöglichen Versorgung postuliert NICE vier Qualitätsstandards [7]: QS 1: Potentielle en benötigen ein ausführliches Assessment, um Diagnose, Symptomschwere und funktionale Beeinträchtigung zu klären. QS 2: Angstpatienten sollen primär mit evidenzbasierter Psychotherapie behandelt werden. QS 3: Angstpatienten sollen nur in Ausnahmen Benzodiazepine oder Antipsychotika verschrieben werden. 2

2 InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016; Vol. 14, Nr. 4 CME-FORTBILDUNG QS 4: Das Ansprechen auf die Therapie soll während jeder Sitzung evaluiert und dokumentiert werden. Assessment und Diagnose Betroffene sprechen eher über Schmerzen, Schlafstörungen oder andere somatische Beschwerden als über ihre eigentlichen Angstsymptome. An eine sollten Sie deshalb bei früheren en, somatischen Angstsymptomen, neueren traumatischen Erfahrungen oder Vermeidung sozialer Situationen denken. Haben Sie den Verdacht einer, dann helfen Ihnen die Fragen in Tabelle 1 bei der Klärung. Differenzialdiagnostisch kommen psychiatrisch unterschiedliche en, Depression und somatoforme Störungen in Frage. Als ursächlich körperliche Leiden sind es Herzkreislauferkrankungen, Lungenerkrankungen, neurologische Erkrankungen oder endokrine Störungen. Bei hoher wechselseitiger Komorbidität wird auch zwischen primären und sekundären en unterschieden. Primären en liegen keine anderen Erkrankungen zugrunde, sekundäre haben eine solche als Ursache. Primäre en können eine komorbide Depression bedingen. Komorbidität ist prognostisch ungünstig wegen des schlechteren Ansprechens auf die Therapie, meist mehr Nebenwirkungen und schlechterer Remission. Das Assessment von en sollte Art, Dauer, Symptomschwere und funktionale Beeinträchtigung umfassen. Zusätzlich sollte das Vorliegen relevanter Einfluss- und Risikofaktoren abgeklärt werden: Anamnese psychischer und chronischer somatischer Störungen; Familien anamnese; bisherige Behandlungsversuche und -erfahrungen; Sozialanamnese; Beziehungsqualität; soziale Isolation; seueller Missbrauch; Gewalterfahrungen; sozioökonomische Situation und Migrationshintergrund. Bei Verdacht auf eine soziale sollte auch das Vorliegen einer vermeidenden Persönlichkeitsstörung, Substanzmissbrauch, affektive Störung, Psychose und Autismus abgeklärt werden. Ergänzende psychometrische Selbst- oder Fremdbeurteilungsinstrumente quantifizieren die Symptomatik und eignen sich zur Verlaufsdiagnostik oder Erfolgsmessung (Tab. 2). Die diagnostische Beurteilung wird mittels der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen ICD10 Kapitel V (F) [9] durchgeführt. Wir beziehen uns hier auf Agoraphobie/Panikstörung, generalisierte, soziale und spezifische Phobien als en im engeren Sinne (Tab. 3). Tab. 1: Fragebeispiele bei Verdacht auf Vorliegen einer Panikstörung/ Agoraphobie Generalisierte Soziale Phobie Spezifische Phobie Fragen Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in Angst und Schrecken versetzt werden, und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot, Todesangst u.a. leiden? Haben Sie in den folgenden Situationen Angst oder Beklemmungsgefühle: Menschenmengen, enge Räume, öffentliche Verkehrsmittel? Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst? Fühlen Sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben? Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren könnte? Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten, Ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als dumm, peinlich oder ungeschickt ansehen könnten? Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten (Gewitter, tiefes Wasser), Blut, Verletzungen, Spritzen oder Höhen? Therapieempfehlungen Unabhängig von der Erkrankung fordert NICE, dass die am wenigsten einschneidende, aber effektivste Therapie angeboten werden soll, bevor auf Therapieformen mit ungünstigerem Therapieerfolg/Nebenwirkungsprofil zurückgegriffen wird. Somit ist evidenzbasierte Psychotherapie bei en die erste Wahl. Die deutschen Richtlinien erlauben bei gleichwertiger Evidenz für Psycho- und Pharmakotherapie sowie für die Kombination beider Verfahren eine individuelle Behandlungsplanung gemäss der Präferenz des Patienten, vorangegangenen Behandlungsversuchen, Schweregrad, Komorbidität, Substanzgebrauch und Suizidrisiko (Tab. 4). Evidenzbasierte Psychotherapie Evidenzbasierte Psychotherapien sind bei weitgehend fehlenden Nebenwirkungen und besserer Rückfallprophylae die Therapie erster Wahl. Bei en reichen sie von Selbsthilfegruppen bis hin zu hochfrequenten Psychotherapien. In der Regel werden sie ambulant angeboten. Nur sehr schwere Störungen Tab. 2: Fremd- und Selbstbeurteilungsinstrumente für en Form der Fremdbeurteilung Selbstbeurteilung Panikstörung/ Agoraphobie Generalisierte Soziale Phobie Panik und Agoraphobie-Skala (PAS) (Bandelow 1999) * Panic Disorder Severity Scale (PDSS) (Shear et al. 1997) Hamilton-Angst-Skala (HAMA) (Hamilton 1959) ** Liebowitz Social Aniety Scale (LSAS) (Liebowitz 1987) PAS (Bandelow 1999) Beck Aniety Inventory (BAI) (Beck et al. 1961) LSAS (Liebowitz 1987) Spezifische Phobie Fear Questionnaire (FQ) (Marks 1987) * = Schweregradeinteilung: 7 17 Punkte leichtgradig; Punkte mittelgradig; Punkte schwergradig ** = Schweregradeinteilung: 9 17 Punkte leichtgradig; Punkte mittelgradig; Punkte schwergradig nach [4] 3

3 CME-FORTBILDUNG P P M MEDIC Tab. 3: Übersicht der häufigsten en nach ICD-10 ICD-10: Beschreibung Tipps für die Diagnostik Agoraphobie F40.0 ohne Panikstörung F40.00 Panikstörung F41.0 mit Panikstörung F40.01 Generalisierte F41.1 Soziale Phobie F40.1 Spezifische (isolierte) Phobie F40.2 Angst und depressive Störung, gemischt F41.2 Am häufigsten treten Angstanfälle in Menschenmengen, öv oder in engen Räumen (z.b. Fahrstühlen) auf. Angst vor dem Alleinsein ist ebenfalls häufig. Die Anwesenheit von Begleitpersonen reduziert die Angst. Bei der Agoraphobie mit Panikstörung tritt zu den unten beschriebenen Panikattacken die Angst vor Orten hinzu, an denen im Falle des Auftretens einer Panikattacke eine Flucht schwer möglich wäre oder peinliches Aufsehen erregen würde. Plötzlich auftretende Angstanfälle mit den körperlichen Ausdrucksformen der Angst (Herzrasen; unregelmässiger Herzschlag; Schwitzen; Zittern; Beben; Mundtrockenheit; Atemnot; Erstickungsgefühl; Enge im Hals; Schmerzen; Druck oder Enge in der Brust; Übelkeit oder Bauchbeschwerden; Schwindel-, Unsicherheits-, Ohnmachts- oder Benommenheitsgefühle; Gefühl, dass Dinge unwirklich sind oder dass man selbst «nicht richtig da ist»; Hitzewallungen oder Kälteschauer; Taubheits- oder Kribbelgefühle) sowie Angst, die Kontrolle zu verlieren, «wahnsinnig» oder ohnmächtig zu werden, und Angst zu sterben. Diese Panikattacken treten plötzlich auf und nehmen während ca. zehn Minuten an Stärke zu. Die Patienten leiden unter den körperlichen Ausdrucksformen der Angst (Zittern, Herzrasen, Schwindel, Übelkeit, Muskelverspannungen usw.) sowie unter Konzentrationsstörungen, Nervosität, Schlafstörungen und anderen psychischen Symptomen. In der Regel können die Patienten nicht angeben, wovor sie eigentlich Angst haben. Die Patienten werden aber auch durch ständige Sorgen gequält, z.b. dass ihnen oder ihren Verwandten Unfälle zustossen oder sie erkranken könnten. Zudem machen sich die Patienten meistens Sorgen über ihre permanente Besorgtheit («Meta-Sorgen»). Die Patienten haben vor Situationen Angst, in denen sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen z.b. haben sie Angst vor dem Sprechen in der Öffentlichkeit, vor Vorgesetzten, Behördengängen, Kontakten mit dem anderen Geschlecht und anderen Situationen. Dabei befürchten sie, sich peinlich oder ungeschickt zu verhalten oder negativ bewertet zu werden. Hierbei beschränkt sich die Phobie auf einzelne, umschriebene Situationen, die sich meistens auf Gegebenheiten der Natur beziehen (z.b. Katzenphobie, Blutphobie oder Höhenangst). Gleichzeitiges Bestehen von Angst und Depression, wobei weder das eine noch das andere vorherrscht. Allerdings darf die Störung nicht so stark ausgeprägt sein, dass die Kriterien einer oder einer Depression erfüllt werden. Bei Vorliegen einer Agoraphobie muss immer auch an eine Panikstörung gedacht werden. Die Panikattacken können aus heiterem Himmel auftreten in der Mehrzahl der Fälle ist jedoch die Panikstörung mit einer Agoraphobie verbunden. Im Gegensatz zur Panikstörung treten die körperlichen Angstsymptome nicht gleichzeitig in Form eines Anfalls, sondern in wechselnder Kombination als Dauerzustand auf. Im Gegensatz zur Panikstörung machen sich die Patienten weniger Sorgen um ihre eigene Gesundheit als um die anderer, nahestehender Personen. Patienten berichten aus Scham oft nicht bereitwillig über ihre sozialen Ängste, so dass die Erkrankung häufig unerkannt bleibt. Patienten melden sich sehr selten zur Behandlung isolierter Phobien. Wenn die Kriterien einer oder einer Depression erfüllt werden, sollten stattdessen beide Störungen diagnostiziert werden. sollten stationär behandelt werden. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) verfügt bei allen vier en über eine gute Evidenz und ist somit Psychotherapie erster Wahl. KVT sollte nach empirischen Behandlungsmanualen durchgeführt werden. Bei hoher Vermeidung sollte eine Epositionstherapie durchgeführt werden. Im Vergleich zur KVT ist die Evidenzlage zu psychodynamischen Therapien bezüglich Studienzahl und methodischer Qualität weniger gut. Bei direkt vergleichenden Studien war die KVT den psychodynamischen Ansätzen in der Angstbehandlung überlegen. Eine psychodynamische Therapie 4

4 InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016; Vol. 14, Nr. 4 CME-FORTBILDUNG Tab. 4: Indikations-Stufenmodell zur Indikation KVT und Pharmakotherapie bei unterschiedlicher Ausprägung der Schweregrad der Leicht, d.h. ohne relevante Einschränkung der täglichen Lebensvollzüge Art der Therapie Selbsthilfeliteratur ( professionelle Beratung wenn kein Erfolg oder bei Chronifizierung: Kurzzeit-KVT, symptomorientiert, evtl. im Gruppensetting modifiziert nach Rufer Mittelgradig, d.h. mit Einschränkungen der täglichen Lebensvollzüge, z.b. durch Vermeidungsverhalten Schwer, d.h. mit ausgeprägter sozialer Isolierung oder anderweitiger schwerer Einschränkung der Lebensvollzüge Selbsthilfeliteratur ( Kurzzeit-KVT, symptomorientiert, evtl. im Gruppensetting evtl. zusätzlich Pharmakotherapie wenn kein Erfolg oder chronisch oder lange Wartezeit auf KVT: zusätzlich (vorübergehend) Pharmakotherapie Selbsthilfeliteratur ( Langzeit-KVT, multimodal, Einzelsetting, evtl. plus Gruppe evtl. zusätzlich Pharmakotherapie wenn die Ängste die KVT stark einschränken oder wenn Erfolg ausbleibt: zusätzlich Pharmakotherapie Tab. 5: Übersicht der S3-Medikamenten-Empfehlungen zur Behandlung von en ohne Angabe von, aber farblich hierarchisiert nach Evidenzkategorie und Empfehlungsgrad Tagesdosis SSRI & SNRI Medikament P/A GAD SPh Citalopram * mg Escitalopram ** mg Paroetin mg Sertralin mg Duloetin mg Venlafain mg Trizyklisches Antidepressivum Clomipramin (wenn Medikamente mit der Empfehlung A unwirksam waren oder nicht vertragen wurden) mg Kalziummodulator Pregabalin mg Trizyklisches Aniolytikum Opipramol (wenn Medikamente mit der Empfehlung A oder B unwirksam waren oder nicht vertragen wurden) mg Azapiron Buspiron (wenn Medikamente mit der Empfehlung A oder B unwirksam waren oder nicht vertragen wurden) mg nach [4] RIMA Moclobemid (wenn Medikamente mit der Empfehlung A oder B unwirksam waren oder nicht vertragen wurden) mg Aus Gründen der Einfachheit wurde bei dieser Tabelle auf die Benennung entsprechender Evidenzkategorien und den jeweiligen Empfehlungsgrad verzichtet, dafür aber eine farbliche Hinterlegung gemäss dem gängigen Ampelsystem gewählt. Angaben dazu sind unter [4] einzusehen. P/A = Panikstörung/Agoraphobie; GAD = generalisierte ; SPh = soziale Phobie; KKP = klinischer Konsenspunkt; RIMA = reversibler Monoaminoidase-A-Hemmer * = Die Regeldosis darf wegen einer möglichen QT C -Zeit-Verlängerung nicht überschritten werden. Maimaldosis bei verminderter Leberfunktion 30 mg/d, bei älteren Patienten 20 mg/d ** = Die Regeldosis darf wegen einer möglichen QT C -Zeit-Verlängerung nicht überschritten werden. Maimaldosis bei Patienten über 65 Jahre 10 mg/d 5

5 CME-FORTBILDUNG P P M MEDIC Tab. 6: Stufenplan der medikamentösen Behandlungsalternativen bei Nichtansprechen oder Unverträglichkeit eines Medikaments in der Behandlung von en Stufe Wechsel von einem Standardmedikament zu einem anderen Vorgehen Umstellen von einem SSRI auf einen anderen Umstellen von SSRI auf SNRI oder umgekehrt Umstellen auf TZA Umstellen auf Pregabalin (nur GAD) Wechsel zu Nicht-Standardmedikamenten Umsetzen auf Medikamente, die bei anderen en zugelassen sind Umsetzen auf Medikamente, die nicht für die jeweilige zugelassen sind, sich aber in RCT als wirksam erwiesen Umsetzen auf Medikamente/Kombinationen, die sich in offenen Studien als wirksam erwiesen Umsetzen auf Medikamente/Kombinationen, die sich in Einzelfallberichten als wirksam erwiesen Umstellen auf Pregabalin Umstellen auf Moclobemid, Opipramol, Hydroyzin Umstellen auf Benzodiazepine (begründete Ausnahmefälle) Panikstörung: Mirtazapin, Quetiapin, Phenelzin, Valproat, Inositol GAD: Quetiapin. In therapieresistenten Fällen: Zugabe von Risperidon oder Olanzapin zu einer Antidepressivatherapie Soziale Phobie: Mirtazapin, Gabapentin, Pregabalin, Olanzapin Panikstörung: Kombinationen von SSRIs und TZAs, Olanzapin-Monotherapie, Kombination eines SSRIs mit Olanzapin oder TZAs, Augmentation eines SSRIs mit Pindolol, Kombination von Valproat und Clonazepam. In therapieresistenten Fällen waren Olanzapin, zusätzliche Gabe von Fluoetin zu einem TZA, Zugabe eines TZA zu Fluoetin und die Zugabe von Olanzapin zu einem SSRI in offenen Studien wirksam. GAD: Ziprasidon Soziale Phobie: Levetiracetam, Topiramat, Tranylcypromin. In therapieresistenten Fällen: Zugabe von Buspiron zu einem SSRI Panikstörung: In therapieresistenten Fällen war die Zugabe von Lithium zu Clomipramin oder die Kombination von Valproat und Clonazepam wirksam. nach [4] soll deshalb erst angeboten werden, wenn eine KVT nicht wirksam war. Die Therapiedauer bemisst sich individuell an der Krankheitsschwere, Komorbidität und den psychosozialen Rahmenbedingungen. Einzeltherapien sind denen in Gruppe überlegen. Nur bei Sozialphobie ist ein Selbstsicherheitstraining in Gruppe indiziert. Für andere Psychotherapieformen wie Applied Relaation, interpersonelle Therapie oder Klienten-zentrierte Gesprächstherapie als Haupttherapie ist die Evidenz unzureichend. Psychopharmakologische Interventionen Bei der Medikamentenauswahl sollten Schwangerschaft, schwere Herzerkrankungen oder hohes Alter mitberücksichtigt werden. Die Patienten sollten auf den verzögerten Wirkungseintritt von Antidepressiva (ein bis sechs Wochen) und die notwendige Einnahmedauer (mindestens sechs Monate) hingewiesen werden. Leitlinien-gestützt erste Wahl (A-Empfehlung: «soll»; in Tabelle 5 dunkelgrün hinterlegt) sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Eine B-Empfehlung («sollte»/ hellgrün hinterlegt) haben das trizyklische Antidepressivum Clomipramin (Panikstörung) und der Kalziummodulator Pregabalin (GAS). Der reversible Monoaminooidase-A-Hemmer (RIMA) Moclobemid kommt mit Epertenkonsens bei sozialen Phobien zum Einsatz, falls A- und B-Substanzen unwirksam sind (gelb hinterlegt). Auf Benzodiazepine sollte wegen Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung verzichtet werden. Auch Antipsychotika sind wegen der Nebenwirkungen keine Dauermedikation. Beide Substanzklassen sollten einzig bei schwerer Herzerkrankung, Kontraindikation für Standardmedikation, schweren Angstkrisen oder Suizidalität gegeben werden. Medikamentenspiegelbestimmungen können die Dosisfindung unterstützen. Als Erhaltungstherapie muss die Dosierung unverändert beibehalten werden. Nach Remissionseintritt wird die Medikation sechs bis zwölf Monate fortgeführt. Tritt beim Absetzen erneut Angst auf, aber auch bei schwerer sowie einer anamnestisch langen Behandlungsnotwendigkeit, kann eine längere Behandlung Sinn machen. Um Absetzphänomene zu vermeiden, müssen Medikamente ausgeschlichen werden (Tab. 5). Vorgehen bei Therapieresistenz Bei Unwirksamkeit sollte nach vier bis sechs Wochen auf eine andere Standardsubstanz umgestellt werden. Bei Teil-Response ist eine Dosiserhöhung angezeigt. Hierzu empfiehlt sich der Stufenplan zur Medikamentenumstellung bei Nichtansprechen/Unverträglichkeit. Sind die Standardmedikamente nicht erfolgreich, so kann eines der zweiten Wahl verschrieben werden. Bei Off-Label-Behandlungen mit Medikamenten ohne Zulassung für en sind juristische Aspekte abzuwägen (Tab. 6). 6

6 InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016; Vol. 14, Nr. 4 CME-FORTBILDUNG Ergänzungen zu sekundären en Bei sekundären en soll zuerst die primäre Störung bestmöglich behandelt werden und damit der auslösende Faktor beseitigt/reduziert werden. Wenn immer sich eine Therapieresistenz unter Standardsubstanzen abzeichnet, sollte das Vorliegen einer ursächlichen Primärerkrankung überdacht werden. Kombinationstherapien Studien zur Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie zeigen bei Panikstörungen einen therapeutischen Vorteil. Zur generalisierten fehlen Studien und zu sozialen Phobien ist die Datenlage inkonsistent. Wenn also eine Therapieart allein nicht ausreicht, kann jeweils die andere oder eine Kombination beider gewählt werden. Evaluation und Dokumentation Patienten sollten ihr Ansprechen auf die Behandlung während jeder Behandlungssitzung festhalten. Dies ermöglicht, falls nötig, die Behandlung rasch anpassen zu können. Literatur: 1. Keck ME, et al.: Die Behandlung der Angsterkrankungen, Teil 1: Panikstörung, Agoraphobie, generalisierte, soziale Phobie, spezifische Phobien. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): Bandelow B, et al.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of aniety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders first revision. World J Biol Psychiatry 2008; 9(4): Hasan A, et al.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. World J Biol Psychiatry 2012; 13(5): Bandelow B, et al.: Deutsche S3-Leitlinie Behandlung von en National Institute for Health and Care Ecellence Guideline 113: Generalised aniety disorder and panic disorder in adults: management. 2011; revised uk/guidance/cg National Institute for Health and Care Ecellence Guideline 159: Social aniety disorder: recognition, assessment and treatment. 2013; revised National Institute for Health and Care Ecellence Quality Standard 53: Aniety Disorders guidance/qs53 8. Steel Z, et al.: The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis Int J Epidemiol 2014; 43(2): Dilling H, et al. (Hrsg): Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. Huber PD Dr. med. Stefan Vetter Chefarzt Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Zentrum für Integrative Psychiatrie Alleestrasse 61, 8462 Rheinau stefan.vetter@puk.zh.ch Dr. phil. Dipl.-Psych. Mario Müller Psychologe Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Zentrum für Integrative Psychiatrie Alleestrasse 61, 8462 Rheinau mario.mueller@puk.zh.ch 7